ÖU 04/2007

Nötropenik Olmayan YBÜ Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Hastasında CandidaCandida

İnfeksiyonlarına Yaklaşımİnfeksiyonlarına Yaklaşım

Dr. Ömrüm UzunDr. Ömrüm Uzunİç Hastalıkları Anabilim Dalıİç Hastalıkları Anabilim Dalı

İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesiİnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

ÖU 04/2007

67 yaşında erkek hasta.KOAH akut alevlenme nedeniyle YBÜ’e yatırılıyor.Non-invaziv MVSefuroksim iv

3. gün trakeal intübasyonAteş (+), lökositozSekresyon artışı (pürülan)

ÖU 04/2007

Akciğer grafisi: Bilateral bazallerde konsolidasyon

Derin trakeal aspirat yayma:Bol PNL, Gram-negatif basillerPip-tazo iv

3. gün ateşsizAkciğer grafisinde ilerleme yokSolunum parametrelerinde değişiklik yok.

ÖU 04/2007

4 ateşsiz günden sonra yeniden ateşProkalsitoninde yükselmeFIO2 gereksiniminde artışAkciğer grafisinde kötüleşme

Derin trakeal aspirat: Bol PNL, maya (+)

ÖU 04/2007

BAL kültürü: 100,000 cfu/mL BAL kültürü: 100,000 cfu/mL CandidaCandida spp. spp.

ÖU 04/2007

564 YBÜ564 YBÜ

Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde CandidaCandida (+) Hastalarda Uygulamalar (+) Hastalarda Uygulamalar

Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384 Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384

Anket FormuAnket Formu

●Candida pnömonisi tanısı için ne gerekir?Candida pnömonisi tanısı için ne gerekir?

ÖU 04/2007

%83.3 kolonizasyon%83.3 kolonizasyon

%66.7 %66.7 ek test isterimek test isterim%56.5 %56.5 birden çok bölgeden kültür alır, kolonizasyon birden çok bölgeden kültür alır, kolonizasyon

indeksini hesaplarımindeksini hesaplarım

Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde CandidaCandida (+) Hastalarda Uygulamalar (+) Hastalarda Uygulamalar

Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384 Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384

●Hava yolu örneklerinde Hava yolu örneklerinde CandidaCandida izolasyonu ne anlama gelir?izolasyonu ne anlama gelir?

●Ne yaparsınız?Ne yaparsınız?

ÖU 04/2007

Solunum Solunum sekresyonlarından sekresyonlarından fungal kültür isteğifungal kültür isteği

Tür düzeyinde tanımlamaTür düzeyinde tanımlama

Üreaz testi ile Üreaz testi ile kriptokok aramakriptokok arama

Maya, kriptokok değilMaya, kriptokok değil

Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi

Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645

ÖU 04/2007

Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi

Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645

%

ÖU 04/2007

Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi

Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645

Antifungal Antifungal tedavi tedavi başlanmasıbaşlanması

Doku tanısıDoku tanısı

%14.2 %7.8

0 0

n=267n=267 n=77n=77

ÖU 04/2007

Tam Kısıtlı

Ort. hastanede kalış, günOrt. hastanede kalış, gün

Ort. maliyet (USD)Ort. maliyet (USD)

Antifungal RxAntifungal Rx

% mortalite% mortalite

12.112.1 10.110.1

9,4079,407 6,9736,973

38.638.6 20.820.8

18.718.7 14.314.3

n=267n=267 n=77n=77

Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi

Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645

ÖU 04/2007

≥≥101033 cfu/mL cfu/mL

12 hastaBir başka odakta Candida +

Kantitatif kültürKantitatif kültür

Kan kültürleri tümünde (-)

Nötropenik Olmayan Hastada Bronkoskopik Örnekte Candida spp.

Rello J, et al. Chest 1998;114:146.

ÖU 04/2007

Olası Olası kontaminasyonkontaminasyon

11 hasta AYH nedeniyle ex.

19 hasta tedavi almadı ve yaşadı.

Nötropenik Olmayan Hastada Bronkoskopik Örnekte Candida spp.

Rello J, et al. Chest 1998;114:146.

ÖU 04/2007

≥≥72 saat MV 72 saat MV exitusexitus

Akciğer biyopsi Akciğer biyopsi kültüründe kültüründe CandidaCandida

Histopatolojik Histopatolojik incelemede incelemede sadece 2 sadece 2 hastada hastada CandidaCandida pnömonisipnömonisi

25 hasta25 hasta

10 hasta10 hasta

Nötropenik Olmayan Hastada Solunum Sekresyonlarında Candida spp.

EL-Abiary M, et al. AM J Respir Crit Care Med 1997;156:583.

ÖU 04/2007

●Kritik hasta- mekanik ventilasyon uygulanan nötropenik Kritik hasta- mekanik ventilasyon uygulanan nötropenik olmayan yoğun bakım hastasında sekresyonlardan veya olmayan yoğun bakım hastasında sekresyonlardan veya akciğer dokusundan akciğer dokusundan CandidaCandida spp. izolasyonu sıktır. spp. izolasyonu sıktır.

●Ancak Ancak CandidaCandida pnömonisi seyrek rastlanan bir tablodur. pnömonisi seyrek rastlanan bir tablodur.

●Solunum sekresyonlarının kantitatif kültürünün Solunum sekresyonlarının kantitatif kültürünün kontaminasyon-kolonizasyon-infeksiyon ayırımında yeri yoktur.kontaminasyon-kolonizasyon-infeksiyon ayırımında yeri yoktur.

●CandidaCandida pnömonisi tanısı sadece histopatolojik inceleme ile pnömonisi tanısı sadece histopatolojik inceleme ile güvenilir bir şekilde konulabilir. güvenilir bir şekilde konulabilir.

●Klinik pratikte Klinik pratikte CandidaCandida pnömonisi tanısı için yeni yöntemlerin pnömonisi tanısı için yeni yöntemlerin geliştirilmesi ve bu hasta popülasyonunda geçerliliğinin geliştirilmesi ve bu hasta popülasyonunda geçerliliğinin araştırılması gerekir.araştırılması gerekir.

SonuçSonuç

ÖU 04/2007

46 yaşında kadın hasta.Akut nekrotizan pankreatit tanısıyla YBÜ’ne yatırılıyorSulbaktam-sefoperazon

6. gün hala ateşli, BT’de intraabdominal koleksiyonPü drenajı

Kültür: ESBL (+), sul/sefoper R E.cloacae, Amp ve AG R E.fecalis

ÖU 04/2007

İmipenem + Teikoplanin

Tedavi değişikliğinin 5. günü ateş devam.Karında koleksiyon yok.Kan kültürlerinde üreme yok.

Boğaz, idrar, rektal sürüntü kültürlerinde maya.İdrar sondası var!

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

İnvaziv Kandidiyazis İnvaziv Kandidiyazis

Tanı Sorunları

●Non-spesifik klinik tablo

●Derin doku yerleşiminde kültür alma sorunu

●Kan kültürlerinin düşük duyarlılığı (%55-70)

●Post-mortem incelemede tanı yüksekliği

ÖU 04/2007

Kan Dolaşımı İnfeksiyonlarında Kan Dolaşımı İnfeksiyonlarında Yetersiz TedaviYetersiz Tedavi

İbrahim EH et al. Chest 2000;118:146İbrahim EH et al. Chest 2000;118:146

ÖU 04/2007

Kandidemi Mortalitesinde Etkili Faktörler:Kandidemi Mortalitesinde Etkili Faktörler:Çoklu-değişkenli analizÇoklu-değişkenli analiz

OR %90 CI

●Tedavi (-)●YBÜ●Dahiliye Servisi●Kanser●Kortikosteroid tedavisi

4.025 5.9 7.2 2.4

1.7-9.26.7-94.11.7-21.32.6-20.11.2-5.0

Macphail GLP, et al. Mycoses 2002;45:141.Macphail GLP, et al. Mycoses 2002;45:141.

ÖU 04/2007

Yüksek-Riskli Hastalarda Empirik Anti-Yüksek-Riskli Hastalarda Empirik Anti-CandidaCandida Tedavi Tedavi

Sağkalımda artışSağkalımda artış

Gereksiz maliyet ve direnç artışıGereksiz maliyet ve direnç artışı

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

RİSK ALTINDAKİ HASTAYI TANIYIN

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

KAN KÜLTÜRLERİNİ ALIN

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

FİZİK MUAYENE YAPIN

William OslerWilliam Osler

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

Antikorlar Antikorlar Umut kırıcı

MetabolitlerMetabolitlerD-arabinol: Yararlı ama pratik değil

Fungal hücre duvarı komponentleriFungal hücre duvarı komponentleriBeta-glukan: 60 pg/ml eşik değerde duyarlılık %81

Fungal PCRFungal PCRPrimerler ve en uygun teknik için sonu gelmez arayışlar

Van Burik J et al. JCM 1998;36:1169.Van Burik J et al. JCM 1998;36:1169.Ostrosky-Zeichner, et al. CID 2005;41:654Ostrosky-Zeichner, et al. CID 2005;41:654

SEROLOJİK TESTLER?

ÖU 04/2007

1699 YBÜ hastası

Haftalık idrar, trakeal Haftalık idrar, trakeal ve mide kültürlerive mide kültürleri

719719Kolonize değilKolonize değilİnfekte değilİnfekte değil

883883≥≥1 bölge 1 bölge kolonizekolonize

9797İnvaziv İnvaziv

infeksiyoninfeksiyon

YBÜ’nde “Candida Skoru”YBÜ’nde “Candida Skoru”Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730

ÖU 04/2007

YBÜ’nde “Candida Skoru”YBÜ’nde “Candida Skoru”Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730

ÖU 04/2007

YBÜ’nde “Candida Skoru”YBÜ’nde “Candida Skoru”Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730

ÖU 04/2007

YBÜ’nde “Candida Skoru”YBÜ’nde “Candida Skoru”Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730

Eşik değer: 2.5 (duyarlılık %81, özgüllük %74): Sepsis + 3 risk faktöründen herhangi biriSkor >2.5 olan hastada kanıtlanmış İK riski 7.75 kat daha fazla.

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

Kan kültüründe üremeGram boyası: Maya

ÖU 04/2007

Germ tüp sonucunu beklerken (24 saat)

NE ZAMAN ve HANGİ İLAÇ başlanmalı?

ÖU 04/2007

ÖU 04/2007

FLCZ başlama gün gün 00 gün gün 2 2

güngün 33

güngün 4 4

FLCZ Tedavisinin Başlanması ve SonuçFLCZ Tedavisinin Başlanması ve SonuçGerey et al. CID 2006;43:25.Gerey et al. CID 2006;43:25.

N=230

mor

talit

em

orta

lite

ÖU 04/2007

SEÇENEKLER

●FlukonazolFlukonazol

●VorikonazolVorikonazol

●KaspofunginKaspofungin

●AnidulafunginAnidulafungin

●MikafunginMikafungin

●Amfoterisin BAmfoterisin B

●Amfoterisin B lipid formülasyonlarıAmfoterisin B lipid formülasyonları

ÖU 04/2007

A

B

C

I II III

Continue therapy for 2 weeks after

disappearance of signs and symptoms

Lower doses suffice inLower doses suffice in less critically illless critically ill

patientspatients

First line•Fluconazole•Ampho B•Candins•Voriconazole

Combination of Combination of

antifungals antifungals •Biological response modifiers

FFlu-resistancelu-resistance

• CCombinationombination therapytherapy

-Early start therapy-Flu-resistant strains •AmphoB formulations•Candins•Voriconazole

Ben DePauw’dan

ÖU 04/2007

Merkeze ilişkin:Merkeze ilişkin:CandidaCandida türlerinin dağılımı türlerinin dağılımı

ve ve duyarlılığıduyarlılığı

ÖU 04/2007

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

C.albicansNon-albicans Candida

A.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiA.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiTrick WETrick WE, et al., et al. CIDCID 2002,35:627.2002,35:627.

A.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiA.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiTrick WETrick WE, et al., et al. CIDCID 2002,35:627.2002,35:627.

ÖU 04/2007

0

20

40

60

80

100

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

C. albicans

non-albicans

Hacettepe 1999-2004Hacettepe 1999-2004CandidaCandida İzolatları-Tüm Örnekler İzolatları-Tüm Örnekler

Arıkan S, 2005Arıkan S, 2005

%%

ÖU 04/2007

0

20

40

60

80

100

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

C. albicans

diğerleri

Hacettepe 1999-2006Hacettepe 1999-2006CandidaCandida İzolatları- Kan İzolatları- Kan

%%

Sancak B & Arıkan S, 2006Sancak B & Arıkan S, 2006

ÖU 04/2007

Etkene İlişkin:Etkene İlişkin:C. krusei C. krusei ve ve C. glabrata C. glabrata (FLCZ, (FLCZ, C. glabrata‘C. glabrata‘da VRCZ?)da VRCZ?)C. parapsilosis C. parapsilosis (Ekinokandinler?)(Ekinokandinler?)

ÖU 04/2007

Hastanın durumu stabil mi?Hastanın durumu stabil mi?

ÖU 04/2007

FLU vs. FLU+AmBFLU vs. FLU+AmBRex et al. CID 2003Rex et al. CID 2003

ÖU 04/2007

FLU vs. FLU+AmBFLU vs. FLU+AmBRex et al. CID 2003Rex et al. CID 2003

FLU + AmBFLU + AmB FLU + plaseboFLU + plasebo

ÖU 04/2007

Daha önceden azol kullanımı var mı?Daha önceden azol kullanımı var mı?

ÖU 04/2007

0

1

2

3

4

1988 1989 1990 1991 1992

C.albicans

C.tropicalis

C.glabrata

C.krusei

FLUFLU

M.D.A.C.C.’da KandidemiM.D.A.C.C.’da KandidemiAbi-Said et al. CID Abi-Said et al. CID 1997;24:11221997;24:1122

M.D.A.C.C.’da KandidemiM.D.A.C.C.’da KandidemiAbi-Said et al. CID Abi-Said et al. CID 1997;24:11221997;24:1122

1,00

0 h

asta

ne

yatı

şı b

aşın

a ep

iso

d s

ayıs

ı1,

000

has

tan

e ya

tışı

baş

ına

epis

od

say

ısı

ÖU 04/2007

FLCZ KullanımıFLCZ Kullanımı VRCZ??VRCZ??

ÖU 04/2007

C.glabrataC.glabrata suşlarında FLCZ ve VORI suşlarında FLCZ ve VORIPfaller MA, Diekema DJ. JCM 2004;42:4419.Pfaller MA, Diekema DJ. JCM 2004;42:4419.

ÖU 04/2007

Konağa İlişkin Diğer Faktörler:Konağa İlişkin Diğer Faktörler:Böbrek yetmezliği (AmB ve Böbrek yetmezliği (AmB ve

lipid formları)lipid formları)İlaç etkileşimleri (Azoller)İlaç etkileşimleri (Azoller)Uzun süreli tedavi (AmB)Uzun süreli tedavi (AmB)