Upload
trinhdien
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Diyaliz Hastasında
Diyabete Bağlı Ayak Sorunlarının
Önlenmesi ve Tedavisi
Dr. Kübra Kaynar
Korkunun
kendisinden
başka korku yoktur
Sen
Diyabetik
değilsin
galiba!
Diyaliz Hastasında
Diyabetik Ayak Epidemiyoloji
Game FL, Nephrol Dial Transplant 2006;21:3207–10.
Diyabetik Ayak Risk Faktörleri
• Ayak amputasyonu öyküsü
• Ayak ülseri öyküsü
• Ayak deformiteleri
• Periferik nöropati
• Görme kaybı
• Diyabetik nefropati (özellikle diyaliz hastaları)
• Glisemik kontrolün kötü olması
• Sigara kullanımı
ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)
DDH ve Ayak Ülseri Risk Faktörü
Prevalansı
Kaminski M. Internal Medicine Journal 2012 Jun;42(6):e120-8
Diyabetik Diyaliz Hastalarında
Ayak Sorunları
Ndip A. Diabetes Care 2010;33:1811-16.
Diyabetik Diyaliz Hastası
(DDH)
• Diyaliz, Diyabetik Ayak (DA) gelişimi için
bağımsız risk faktörü
Ndip A, Diabetes Care 2010;33:1811–16.
Ayak Ülserleri Diyaliz Hastasında
Ölümü En Belirleyici Risk
Faktörü
Koch M, Nephrol Dial Transplant. 2004 Oct;19(10):2547-52.
Ayak Ülserleri
• İskemik
• Venöz yetmezlik
• Nöropatik
• Malign
• Basınç (travmatik)
Ülser
İskemi
infeksiyon Nöropati
Basınç / darbe / travma
Deformiteler
Ischemic foot problem İskemik Ayak Ülseri
Belirgin sınırlı ülserler
Topuk veya parmakta yerleşim
Venöz yetmezlik Ayak Ülserleri
Ülser etrafında dermatit
Malleol ülserleri
Neuropathic ulcers Nöropatik Ayak Ülserleri
Plantar yüzde Metatarsal yerleşimli http://surgstudent.org/lectures/legulcers.ppt#280,46,Management issues
Diyabetik Ayaktan Korunma
• Kan şekeri kontrolü – HbA1c
• Kalsiyum-fosfor denge bozukluklarının engellenmesi
• Etkin diyaliz reçetelemesi
• Sigaranın bırakılması
• Yürüyüş veya ayak hareketleri
• Diyabetik ayakkabı
• Günlük ayak bakımı
• Yıllık ayak kontrolleri
ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)
Günlük Ayak Bakımı-1
• Ayak sırtına ve tabanlarına bakılması
• Rahat görülmüyorsa ayna kullanılması
• Her gün tahriş etmeyen sabun ve ılık su ile
yıkanması
• Ayakların özellikle parmak aralarının iyi
kurulanması
• Her gün temiz gevşek pamuklu çorap giyilmesi
• Ayak tırnakları banyo sonrası ve düz kesilmesi
• Nasırların kesici alet ile alınmaması
ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)
Günlük Ayak Bakımı-2
• Çıplak yürünmemesi
• Evde dahi terlik giyilmesi
• Ayakkabılar giyilmeden önce içinin kontrol
edilmesi
• Ayak hareketleri yapılması
• Ayakları ısıtmak için sıcak su şişeleri gibi ısı
kaynaklarını kullanılmaması
• Topuklarda çatlaklar olmaması için akşamları
vazelinli kremler ile nemlendirilmesi
ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)
Günlük Ayak Bakımı-3
• Ayakta yara olduğu zaman üzerine
basılmaması ve erken uzmana
başvurulması
• Diyabetik ayakkabı giyilmesi
– Dışı deri, içi kauçuk dar olmayan tabanı kalın
(anti şok taban)
– Deformite varsa özel yapım olmalı
ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)
Ayakkabı Biçimi
Ayağın Biçimine Uygun Olmalı
Tabanı Kalın
Topuk Ve Ön Ayak Altı Boşluklu
(Tabanı Beşik Ayağı -Rocker Sole Shoe-)
Öykü
• Yara varlığının süresi
• Fiziksel ya da mekanik hasar varlığı
• İskemik semptomlar – Ayakta kıl kaybı, Yukarı kaldırmakla ağrı, Ayak
aşağıda iken rahatlama, Aralıklı yürürken gelen ağrı
nedeniyle topallama veya durma ihtiyacı, Soğukluk
• Nöropati semptomları – Yanma, uyuşma, karıncalanma, istirahatte ağrı
• Eski amputasyonlar ve/veya yaralar
• Kullanılan tedaviler
Fizik Muayene-1
• İnspeksiyon
– Kas iskelet deformiteleri
• Deformite (pençe ayak parmağı, Charcot
deformiteleri)
• Kas erimesi (metatarsallar arasında oluklaşma)
– Kıl kaybı
– Ciltte incelme
Charcot Ayak Deformitesi
Charcot Eklemi
Charcot Ayak Deformitesi ve Ayak Ülseri
http://www.cmcendovellore.org/DFID%20PPT%20Jan%202011/20.%20Diabetic%20foot-PPT1.ppt#279,10,Slayt 10
Pençe Ayak
Valabhji J. (2011). Journal of Renal Care 38(Suppl. 1), 99-108.
Fizik Muayene-2
• Cilt durumu: kalınlığı rengi, kuruluğu • Eritem
• Nasır
– Uygun olmayan ayakkabı kullanımı
• Parmaklar arası mantar infeksiyonu
• Isı artışı
• Şişlik
• Hassasiyet
• İnfekte sinüs
• Ülser
Fizik Muayene - 3
• İskemi
– Nabız muayenesi
– Ayak bileği-brakiyel indeks
(ABI) • Dopler probu ile
• Brakiyal, posterior tibial, dorsalis pedis arter sistolik basınç ölçümü
• >1 üzeri N
• <0.9 ise obstrüktif arter hastalığı
• >1.3 distal arter kalsifikasyonu
Adragao T. Nephrol Dial Transplant 2012;27:318-325.
Ayak Bileği-brakiyal İndeks
(ABI)
• >50 yaş
• <50 yaş
– Sigara içiciliği
– Hipertansiyon
– Hiperlipidemi
– Diyabet varlığının >10 yıl
ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)
http://www.cmcendovellore.org/DFID%20PPT%20Jan%202011/20.%20Diabetic%20foot-PPT1.ppt#381,30,Slayt 30
Fizik Muayene
• Nörolojik
– Koruyucu hislerin
kaybı (LOPS)
• Titreşim hissi -128 hz
akord çatalı ile-
• Basınç Hissi -10 g
monofilament ile-
• Ağrı hissi -İğne
batırma-
• Isı hissi
• Ayak bileği refleksleri http://www.cmcendovellore.org/DFID%20PPT%20Jan%202011/20.%20Diabetic%20foot-PPT1.ppt#379,8,Assessment of Neuropathy
http://web.missouri.edu/~brownmb/pt415/case/burnett/misiewicz.ppt
ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)
Laboratuvar Tetkikleri
Tam kan sayımı
Kan şekeri -HbA1c-
ESH
CRP
Procalcitonin
Kültürler
Rontgen
Gerekirse
Magnetik
Resonans İnceleme
ABI
Diyabetik Ayak Ülser Sınıflaması
(Wagner)
• Evre 0 Risk yüksek ülser yok
• Evre 1 yüzeyel ülser –tüm cilt tabakaları-
• Evre 2 derin ülser -kas dahil, kemik hariç-
• Evre 3 derin ülser –selülit, abse,
osteomiyelit-
• Evre 4 lokal gangren
• Evre 5 tüm ayakta gangren
Evre 0 ve Koruma
• Doğru beslenme
• Glisemik kontrol
• Eşlik eden hastalıkların tedavisi
• Etkin diyaliz reçetelenmesi
• Hastanın eğitimi
• Sigaranın bırakılması
• Koruyucu ayak bakımı
• Yıllık ayak kontrolü
• Ca-P metabolizma kontrolü
An WS, Kim SE, Kim KH, Bae HR, Rha SH - J. Korean Med. Sci. (2009)
Dorsalis Pedis Arterde Kalsifikasyon
İstirahat Ağrısı ve İliak Stenoz
Wagner Evre 1 Ülser
Wagner Evre 2 Ülser
Evre 1-2 ve Tedavi
• Yara bakımı
• Ağırlıktan kurtulma
• İnfeksiyon varsa tedavisi
Yara Bakımı
• Nekrotik dokunun debridmanı – Cerrahi
– Mekanik • Keskin (bistüri)
– Enzimli debridman • Kollejenaz
• Yara Pansumanı – Kuru yaralar
• Hidrojel
– Islak yaralar • Hidrokolloid
• Yara irigasyonu – Steril serum fizyolojik
http://www2.sunysuffolk.edu/borrerj/nursing/NUR101%20Documents/Lect8%20Skin%20Integrity.ppt#256,1,Stressors that Affect Skin Integrity Wound Care
Ek Yardımcı Tedaviler
http://www.uphs.upenn.edu/pennorl/education/documents/ERRHBO2Final.ppt#300,33,Chronic Wound Data
Cilt Nakli
Citation: Diabetic Foot & Ankle 2012, 3: 18978 - http://dx.doi.org/10.3402/dfa.v3i0.18978
Kama Ayakkabı
Çıkartılabilir Kalıp Ve Biçim Verilebilen
Pnömotik Yürüteç
Ağırlıktan Kurtulma Ve Tüm Yüzey Alçı
Yürüteci
http://www.cmcendovellore.org/DFID%20PPT%20Jan%202011/20.%20Diabetic%20foot-PPT1.ppt#288,12,Slayt 12
Ayak Tabanındaki Basınç Değişimi
Normal Yürüyüş / Alçı Yürüteci
Journal of Rehabilitation Research and Development 1995;32:205-209.
Diz Yürüteci ve Bütünüyle Temas Eden Alçı Yürüteci
DDH Ayak Ülseri Genelde İyileşir
http://calgaryneuropathy.com/articles/Offloading%20the%20High%20Risk%20Foot%20changes.ppt
Wagner Evre 3 Ülser
Evre 3 ve Tedavi
• Yara bakımı ve debridman
• Ağırlıktan kurtulma
• Osteomiyelitin tedavisi
• Periferik arter hastalığının tedavisi
5. Ayak Parmağında Osteomiyelit
Osteomiyelit Tanı Kriterleri
• Gözle görülebilen kemik dokusu varlığı
• Ülser boyutu>2cm2
• Ülser öyküsü >1-2 hafta
• ESH>70mm/st
• 1 klinik kriter+radyolojik görüntü
• Tanı şüpheli ise kemik biyopsisi
Uygun Antimikrobik Tedavi
• İnfeksiyonun şiddeti
• Kültür
– Aerobik ve anaerobik bakteri kültürleri
– Antibiotik başlanmadan önce
– Abse aspirasyonu ya da ülser tabanından
kazıma
– Kemik biyopsi kültürü
Değerlendirme
Mikrobik etkenin tanınması
– Polimikrobik (5-7 etken)
– Sellülit/ülser (antibiyotik almamış hastalar) • Aerobik gram pozitif kok S. Aureus gibi
– Derin ülserler (kronik antibiyotik alımı var ise) • Polimikrobik enterobakter, pseudomonas ve
anaeroblar
– Nekroz, kötü kokulu direnaj, gangren varsa • Anaerobik streptokok, bakteroides ve klostridyum
türleri
Hafif–Orta Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında
Ampirik Olarak Verilen Oral İlaçlar
• Streptokok ve MSSA – Sefaleksin 250 mg/gün DS ek doz
– Dikloksazilin 4 × 500 mg
– Amoksisilin klavulonat 250-500 mg DS ek doz
• Streptokok ve MRSA – Klindamisin 4 ×300 mg
– Linezolid 2 × 600 mg
– Penisilin V potasyum 4 × 500 mg
• Streptokok, MRSA, gram (-) basil ve anaeroblar – Trimetoprim sulfametaksazol +amoksisilin klavulanat
– Klindamisin+ciprofloksazin
Şiddetli Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında
Verilen Parenteral İlaçlar
• Betalaktam/betalaktamaz – Ampisilin sulbaktam 1.5-3g /gun
– Piperasilin tazobaktam 2.25 g DS 3/7
• Karbapenem – İmipenem-silastatin 2×500 mg
– Meropenem 3 ×0.5 g
– Ertapenem 1 ×0.5g
• Floroqinolon – Moksifloksazin 1 ×400mg
• Öteki rejimler – Metranidazol+ seftriakson, seftazidim, sefepim, siprofloksazin
• MRSA kapsamı isteniyorsa – Vankomisin 5-10mg/kg DS 3/7
– Linezolid 2 ×600 mg
– Daptomisin 1 ×4-6 mg/kg DS 3/7
Osteomiyelit Tedavisi
• Kemik kültürü duyarlılık testleri
• Cerrahi rezeksiyon
– Başka kaynak olmaksızın devam eden sepsis
– Uygun antibiyotik alımında sorun olması
– Uygun antibiyotik tedavisine rağmen kemik tutulumunun ilerlemesi
– Ayak mekaniğinde düzeltme gereken bozukluklar
• Debridman + uzun antibiyotik (4-6 hafta)
Antibiyotik Tedavi Süresi
• Yara açık olduğu süre boyunca (2-4 hafta)
• Cerrahi debridman boyunca parenteral
• Amputasyonla tüm infeksiyon bölgesi
temizlendi ise post-op 1 hafta
Revaskülarizasyon
• Endovasküler revaskülarizasyon
– Balon Anjiyoplasti
– Stent
• Cerrahi
– Baypass
• Graft
• Safenöz ven
Yonsei Med J http://www.eymj.org Volume 54 Number 2 March 2013
C:\Documents and Settings\FRB-BIM\Desktop\h9991467_001b.jpg
Femoral Arterde Ateroskleroz Ve
Cerrahi Graft İle Revaskülarizasyon
Wagner Evre 4 Ülser
Uzvu Tehdit Eden İnfeksiyon
Varlığı İşaretleri
• Gangren
• Ciddi derecede iskemi
• Doku nekrozu
– Ciltte bül varlığı
– Yumuşak dokuda gaz
– Ciltte renk değişikliği
– Kötü koku
Ayak Baş Parmağında Nekroz
Valabhji J. (2011). Journal of Renal Care 38(Suppl. 1), 99-108.
Amputasyon Sonrası Görünüm
Valabhji J. (2011). Journal of Renal Care 38(Suppl. 1), 99-108.
2 ve 3. Ayak Parmağında
Kuru Gangren
Fanny Marre, Clinical Nuclear Medicine & Volume 38, Number 4, April 2013
Ayak Amputasyonları
Takım çalışması
• Podiatrist
• Nefrolog
• Diyaliz Doktoru
• Dermatolog
• Endokrinolog
• İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı
• Bakım Hemşiresi
• Damar Cerrahı
• Plastik ve rekonstrüktif Cerrah
• Radyoloji Uzmanı
• Mikrobiyoloji Uzmanı
• Ortopedist
• Fizyoterapist
Sonuç
• DDH = Ayak Ülseri Öyküsü Olma
http://sciotocountymedicalsociety.org/documents/Lichtenstein.Foot.Ulcers_000.ppt#297,40,Patient Education
Sonuç
Sonuç
Sonuç
http://isp.swanih.org/elearning_modules/Diabetic_foot.ppt#265,21,Slayt 21
Diyabetik Ayak Bakımı İçin
Öneriler • Genel kişisel bakım eğitimleri
• Yıllık ayak kontrolleri
• Ayak uzmanı hekimlere (podiatrist) erken yönlendirme – Sigara içicisi
– Amputasyon öyküsü
– Nöropati
• Anjiyografi – Topallama
– Pedal nabız alınmaması
– ABI<0.9
• Ayak ülserlerine multidisipliner yaklaşılması
Diabetes Care 2012; 35:37
DDH Ayak Sorunlarının
Tedavisi
• Ülserin derinliği
• İnfeksiyon varlığı
• İnfeksiyonun yayılımı
• İnfeksiyondan sorumlu patojen
• İskemi varlığı
• Nekroz varlığı
• Nöropati varlığı
Sonuç
• Diyabetik ayak ülser gelişimi, uzuv kaybı
olmaksızın yönetilebilir
– Koruma, Koruma, Koruma