1. LOKASI PEMERIKSAAN JANTUNG DAN PARU
Pemeriksaan Thorax
a) memperkenalkan diri pada pasien dan jelaskan tindakan yang akan dilakukan *minta
persetujuan pasien
b) minta pasien melepas baju, perhiasan, dan alat lain yang terbuat dari logam (misalnya,
ikat pinggang)
Pemeriksaan Thorax saat pasien duduk
Inspeksi
melihat bentuk dada anterior dan posterior
melihat ada tidaknya deviasi
melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada
Palpasi
NOTE : Mulai dari palpasi hingga auskultasi, Posisi kedua skapula harus dalam
keadaan terbuka untuk memperluas lapang pemeriksaan. *minta pasien untuk
meletakkan kedua tangannya pada bahu
membandingkan gerakan dada posterior kanan - kiri
merasakan fremitus taktil suara dengan cara meminta pasien mengucapkan "tujuh -
tujuh"
posisi kedua tangan pada pemeriksaan dada posterior :
1
Perkusi
Tujuan dari perkusi adalah berusaha menangkap getaran suara yang dihasilkan dari
phalange (tulang jari). ada beberapa jenis suara yang mungkin dihasilkan dari perkusi
NOTE : Jurnal Kedokteran di Indonesia menggunakan istilah dull sebagai "pekak",
karena itu pekak hati bukan di terjemahkan menjadi liver flatness melainkan liver
dullness.
Prosedur perkusi
Tempatkan jari pleksimeter pada dinding dada yang akan diperiksa *untuk
menghasilkan bunyi perkusi yang lebih keras, tekan jari dengan kuat. Cara ini lebih
baik daripada melakukan pengetukan lebih keras
pada tangan lainnya, lakukan pengetukan tanpa pergerakan siku (lakukan pengetukan
dengan cepat dan seperti refleks)
2
pengetukan dilakukan di bagian paling ujung (pada gambar), kemudian pindahkan jari
dengan cepat agar getaran tidak teredam.
Pemeriksaan :
membandingkan bunyi perkusi paru kanan dan kiri secara berurutan
Pemeriksaan :
menentukan batas bawah paru
NOTE (secara normal : orang Indonesia batas bawah pulmo
dextra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal IX atau thoracal X,
batas bawah pulmo sinistra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal
VIII atau IX)
3
Auskultasi
Auskultasi dinding dada posterior kurang kuat terdengar dibandingkan auskultasi
anterior. (kecuali di triangle of auscultation) walau begitu biasanya, pemeriksaan ini
tetap dilakukan oleh para dokter muda.
Posisi steshoscope sewaktu auscultasi adalah sama seperti pada palpasi fremitus suara
Pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien berbaring
ada dua jenis pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien berbaring, yaitu :
1. Pemeriksaan Paru anterior
2. Pemeriksaan Jantung
1. Pemeriksaan Paru Anterior
Inspeksi
melihat keadaan sela iga sewaktu bernafas (secara normal : sela iga akan ekspansi
atau meregang saat inspirasi dan kembali ke posisi semula sewaktu ekspirasi)
Palpasi
membandngkan gerakan dinding dada sewaktu bernafas
merasakan getaran fremitus suara
Posisi kedua tangan sewaktu palpasi thorax anterior
4
Perkusi
membandingkan bunyi perkusi paru kanan - kiri anterior secara berurutan
menentukan batas paru - hepar
perkusi dilakukan di sepanjang garis midklavikula dextra. Batas paru hepar ditentukan
setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke pekak
menentukan batas paru - lambung
5
perkusi dilakukan di sepanjang garis axilla anterior sinistra. Batas paru - lambung
ditentukan setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke timpani. (secara normal : batas
paru - lambung orang Indonesia berada di Intercostae VII atau intercostae VIII)
menentukan batas peranjakan paru
perkusi dilakukan di batas paru - hepar. setelah pasien diminta untuk menahan nafas,
batas paru- hepar yang semula berbunyi perkusi "pekak" akan berganti menjadi
"sonor". Perkusi dilanjutkan sampai ditemukan batas paru - hepar yang baru, kemudian
tentukan seberapa besar batas peranjakan paru. (secara normal : batas peranjakan paru
adalah 2 cm atau sebesar 2 jari orang dewasa)
Auskultasi
membandingkan bunyi nafas dasar paru anterior dan bronkial pada pasien
.
2. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada
Melihat pulsasi iktus cordis
Palpasi
6
mencari pulsasi iktus cordis (secara normal : iktus cordis terletak di garis
midklavikula sinistra Intercostae V)
denyut jantung dapat dihitung pada iktus cordis (walaupun cara ini tidak lazim
dilakukan)
Perkusi
menentukan batas kanan jantung
Batas kanan jantung ditentukan setelah batas paru hepar ditemukan
menentukan batas kiri jantung
Batas kiri jantung ditentukan setelah batas paru - lambung ditemukan
Auskultasi
mendengarkan bunyi jantung I (saat katup mitral dan trikuspidal menutup) dan bunyi
jantung 2 (saat katup aorta dan pulmonal menutup) pada masing - masing katup
jantung.
NOTE :
katup mitral terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V
katup trikuspidal terletak di garis parasternal sinistra intercostae IV
katup aorta terletak di garis sternalis dextra intercostae II
katup pulmonal terletak di garis sternalis sinistra intercostae II
2. SUARA NAFAS ABNORMAL
1. Wheezing
Kondisi yang disertai dengan wheezing
Wheezing adalah suara pernapasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengar di akhir ekspirasi.
Hal ini disebabkan penyempitan saluran respiratorik distal. Untuk mendengarkan wheezing,
7
bahkan pada kasus ringan, letakkan telinga di dekat mulut anak dan dengarkan suara napas
sewaktu anak tenang, atau menggunakan stetoskop untuk mendengarkan wheezing atau
crackles/ ronki.
Pada umur dua tahun pertama, wheezing pada umumnya disebabkan oleh infeksi saluran
respiratorik akut akibat virus, seperti bronkiolitis atau batuk dan pilek. Setelah umur dua
tahun, hampir semua wheezing disebabkan oleh asma. Kadang-kadang anak dengan
pneumonia disertai dengan wheezing. Diagnosis pneumonia harus selalu dipertimbangkan
terutama pada umur dua tahun pertama.
Anamnesis
Sebelumnya pernah terdapat wheezing
Memberi respons terhadap bronkodilator
Diagnosis asma atau terapi asma jangka panjang.
Pemeriksaan
wheezing pada saat ekspirasi
ekspirasi memanjang
hipersonor pada perkusi
hiperinflasi dada
crackles/ronki pada auskultasi.
Respons terhadap bronkodilator kerja cepat
Jika penyebab wheezing tidak jelas, atau jika anak bernapas cepat atau terdapat tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam selain wheezing, beri bronkodilator kerja cepat dan
lakukan penilaian setelah 20 menit. Respons terhadap bronkodilator kerja cepat dapat
membantu menentukan diagnosis dan terapi.
Berikan bronkodilator kerja-cepat dengan salah satu cara berikut:
Salbutamol nebulisasi
Salbutamol dengan MDI (metered dose inhaler) dengan spacer
Jika kedua cara tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin) secara subkutan.
8
Lihat respons setelah 20 menit. Tanda adanya perbaikan:
distres pernapasan berkurang (bernapas lebih mudah)
tarikan dinding dada bagian bawah berkurang.
Anak yang masih menunjukkan tanda hipoksia (misalnya: sianosis sentral, tidak bisa minum
karena distres pernapasan, tarikan dinding dada bagian bawah sangat dalam) atau bernapas
cepat, harus dirawat di rumah sakit.
Tabel 10. Diagnosis Banding Anak dengan Wheezing
DIAGNOSIS GEJALA
Asma
Riwayat wheezing berulang, kadang tidak
berhubungan dengan batuk dan pilek
Hiperinflasi dinding dada
Ekspirasi memanjang
Berespons baik terhadap bronkodilator
Bronkiolitis
Episode pertama wheezing pada anak umur
< 2 tahun
Hiperinflasi dinding dada
Ekspirasi memanjang
Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai
Respons kurang/tidak ada respons dengan
bronkodilator
Wheezing berkaitan
dengan batuk dan pilek
Wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan
pilek
Tidak ada riwayat keluarga dengan
asma/eksem/hay fever
Ekspirasi memanjang
Cenderung lebih ringan dibandingkan
dengan wheezing akibat asma
Berespons baik terhadap bronkodilator
9
Benda asing
Riwayat tersedak atau wheezing tiba-tiba
Wheezing umumnya unilateral
Air trapping dengan hipersonor dan
pergeseran mediastinum
Tanda kolaps paru
Pneumonia
Batuk dengan napas cepat
Tarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam
Demam
Crackles/ ronki
Pernapasan cuping hidung
Merintih/grunting
2. Ronchi
a. Ronchi basah (rales)
Merupakan suara nafas seperti vibrasi putus-putus dan tidak terus menerus. Yang
terjadi karena adanya getaran pada cairan dalam jalan nafas yang didahului udara.
Terdengar diatas trakea dan bronkus
b. Ronchi kering (ronchi),
Merupakan suara terus menerus yang terjadi karena udara melalui jalan nafas yang
menyempit karena penyempitan jalan nafas, dan lebih terdengar saat ekspirasi
daripada inspirasi.
3. S1
Bunyi jantung pertama (S1) muncul akibat 2 penyebab yaitu : penutupan katub
atrioventrikular (katub mitral dan trikuspidalis) dan kontraksi otot-otot jantung. Bunyi
jantung pertama memiliki frekuensi yang lebih rendah dan waktu yang sedikit lebih
lama dibandingkan dengan bunyi jantung kedua. Suaranya :” lup”…..
4. S2
10
Bunyi jantung kedua disebabkan dari penutupan katub semilunaris (katub
aorta dan pulmonal). Bunyi jantung kedua memiliki frekuensi nada yang lebih tinggi
dan memiliki intensitas yang maksimum di daerah aorta. Suaranya : “dup”…..
3. INTERVENSI PASIEN SIAP MENYUSUI
1. Pengertian Puting Susu Terbenam
Puting susu terbenam adalah kelainan anatomis pada puting susu dimana puting susu
tidak menonjol keluar.
2. Cara Mengetahui Puting Susu Tenggelam
Untuk mengetahui apakah puting susu datar atau terbenam yaitu dengan cara menjepit
areola antara ibu jari dan telunjuk di belakang puting susu. Bila puting menonjol berarti
puting tersebut normal, namun bila puting tidak menonjol berarti puting susu datar atau
terbenam.
3. Cara Mengatasi Puting Susu Tenggelam
a. Sejak kehamilan trimester terakhir, ibu yang tidak mempunyai resiko kelahiran
prematur, dapat diusahakan mengeluarkan puting susu datar atau terbenam dengan:
1) Teknik atau gerakan Hoffman yang dikerjakan 2 x sehari.
2) Dibantu dengan jarum suntik yang dipotong ujungnya atau dengan pompa ASI.
b. Setelah bayi lahir puting susu datar atau terbenam dapat dikeluarkan dengan cara :
1) Susui bayi secepatnya segera setelah lahir saat bayi aktif dan ingin menyusu.
2) Susui bayi sesering mungkin (misalnya tiap 2 – 2,5 jam), ini akan
menghindarkan payudara terisi terlalu penuh dan memudahkan bayi untuk
menyusu.
3) Massage payudara dan mengeluarkan ASI secara manual sebelum menyusui
dapat membantu bila terdapat bendungan payudara dan puting susu tertarik ke
dalam.
Pengurutan :
a) Basahi kedua telapak tangan dengan minyak , letakan antara kedua
payudara.
b) Kedua telapak tangan diurutkan dari tengah, ke atas, ke samping dan ke
bawah. Payudara diangkat terus dilepas. Lakukan 20 – 30 kali pada setiap
payudara.
11
c) Telapak tangan kiri menopang payudara kiri, dengan jari-jari tangan kanan
sisi kelingking urut payudara ke arah puting, lakukan 20- 30 kali setiap
payudara.
d) Sama dengan pengurutan yang kedua tadi, tetapi tangan kanan digenggam
dan dengan tulang sendi jari, payudara diurut dari pangkal payudara kearah
puting susu lakukan 20 – 30 kali setiap payudara.
Perangsangan
Selesai pengurutan diteruskan dengan penyiraman payudara dengan air hangat
kuku dahulu, lalu dengan air dingin bergantian selama 5 menit. Setelah itu
pakailah BH yang menopang.
4) Dengan menggunakan pompa puting. Puting susu yang terbenam dapat dibantu
agar menonjol dan dapat dihisap oleh mulut bayi. Upaya ini dapat dimulai sejak
kehamilan trimester III dan biasanya hanya perlu dibantu hingga perlu dibantu
hingga bayi berusia 5 – 7 hari.
5) Puting juga bisa ditarik keluar secara teratur hingga puting akan sedikit
menonjol dan dapat dihisapkan ke mulut bayi, puting akan lebih menonjol lagi.
4. Manfaat Perawatan Puting Susu Tenggelam
- Menjaga kebersihan putting susu agar terhindar dari infeksi
- Melunakkan serta memperbaiki bentuk putting susu sehingga bayi dapat menyusu
dengan baik
- Merangsang kelenjar-kelenjar air susu sehingga produksi asi lancar
- Mengetahui secara dini kelainan putting susu dan melakukan usaha-usaha untuk
mengatasinya
- Persiapan psikis ibu menyusui
- Melancarkan sirkulasi darah
- Mencegah tersumbatnya saluran susu sehingga memperlancar pengeluaran ASI
5. Langkah – langkah Perawatan Puting Susu Tenggelam
Menurut Hoffman :
1. Dengan jari telunjuk / ibu jari mengurut disekitar puting susu ke arah
berlawanan sampai merata.
2. Basahi kedua telapak tangan dengan minyak kelapa. Tarik kedua puting
bersama-sama dan putar ke dalam kemudian keluar selama 20 kali.
12
3. Puting susu dirangsang dengan ujung waslap / handuk kering yang digerakan
ke atas bawah beberapa kali.
4. TERMINOLOGI DALAM KEHAMILAN
a) Partus Immaturus : Proses pengeluaran hasil konsepsi < 28 minggu dengan berat janin
500-1000 gram
b) Partus Prematurus : Proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum
aterm (cukup bulan) pada usia kehamilan 28-36 minggu, dengan berat janin 1000-2500
gram
c) Partus Postmaturus/Serotinus : Proses pengeluaran hasil konsepsi yang terjadi 2 minggu
atau lebih dari waktu persalinan yang diperkirakan
d) Partus Presipitatus : Persalinan yang berlangsung sangat cepat (<3jam)
e) Partus Biasa/Spontan/Normal : Bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa
memakai alat-alat istimewa dan tidak melukai ibu dan bayi, umumnya berlangsung <24
jam
f) Partus Luar Biasa/Abnormal : Bila bayi dilahirkan pervaginam dengan menggunakan
cunam/forcep, ekstraktor vakum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi dsb
g) Partus Aterm : Terjadinya persalinan pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan berat
janin di atas 2500 gram.
h) Gravida (G) : seorang wanita yang sedang hamil
i) Primigravida : Seseorang wanita yang sedang hamil untuk pertama kalinya
j) Para : Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable) (P)
k) Nullipara : Seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang viable untuk
pertama kalinya
l) Multipara/Pleuripara : Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi viable < 5 kali
m) Grande Multipara : Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi aterm > 5 kali
n) Abortus : Penghentian kehamilan sebelum janin viable dengan berat janin dibawah 500
gram atau tua kehamilan < 20 minggu
o) In Partu : Seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan
p) ANC (ante natal care) : asuhan yang diberikan untuk ibu sebelum persalinan; prenatal
care
q) Kehamilan Ektopik : suatu kehamilan yang terjadi diluar Rahim
r) Gestasi : usia kehamilan. Lamanya waktu sejak konsepsi sampai janin berkembang.
s) Gravida : jumlah berapa kali seseorang wanita hamil
13
t) IUFD (Intrauterine Fetal Death) : kematian janin dalam Rahim
u) IUGR (intrauterine growth retardation) : pertumbuhan janin yang terlambat di dalam
Rahim
v) Multigravida : seorang wanita yang sudah pernah hamil dua kali atau lebih
w) Multipara / Pleuripara: seorang wanita yang sudah mengalami hamil dengan usia
kehamilan minimal 28 minggu dan telah melahirkan buah kehamilannya dua kali atau
lebih(< 5 kali)
x) Neonatal : 28 hari pertama setelah bayi lahir (0-28 hari )
y) Paritas/para : jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang mampu hidup diluar
rahim (28 minggu)
z) Parturient : seorang wanita yang sedang dalam proses persalinan
5. ADAPTASI PERSALINAN
Pada persalinan normal, persalinan dibagi menjadi 4 kala :
1. Persalinan Kala I (Pembukaan Serviks)
Menurut azwar (2004), persalinan kala I adalah pembukaan yang berlangsung
antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap.
Dengan ditandai dengan : Penipisan dan pembukaan serviks.,Kontraksi uterus yang
mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit),
Keluarnya lendir bercampur darah.
a. Adaptasi Fisiologis
Kantraksi uterus sedang terjadi setiap 2,5-5 menit dan berlangsung 30-45
detik
Pembukaan serviks kira-kira 4-7 cm
Terdapat “bloody show” dalam jumlah yang sedang
Bayi turun 1-2 cm di bawah spina iliaca
b. Adaptasi psikologis
Pada kala I fase aktif, klien akan tampak lebih serius, dan terhanyut pada
proses persalinan
Ketakutan pada klien tentang kemampuan mengendalikan pernafasan
dan atau melakukan tekhnik relaksasi.
Menurut Wiknjosasto, kala pembukaan di bagi atas 2 fase yaitu :
a. Fase laten
14
Pembukaan serviks berlangsung lambat, di mulai dari pembukaan 0 sampai
pembukaan 3 cm, berlangsung kira – kira 8 jam.
b. Fase aktif
Dari pembukaan 3 cm sampai pembukaan 10 cm, belangsung kira – kira 7 cm.
Di bagi atas :
1) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4.
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm
3) Fase deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10
cm.
Kontraksi menjadi lebih kuat dan sering pada fase aktif. Keadaan
tersebut dapat dijumpai pada primigravida maupun multigravida, tetapi pada
multigravida fase laten, fase aktif das fase deselerasi terjadi lebih pendek.
1) Primigravida
Osteum uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan
mendatar dan menipis. Keadaan osteum uteri eksternal membuka,
berlangsung kira – kira 13 – 14 jam.
2) Multigravida
Osteu uteri internum sudah membuka sedikit sehingga osteum uteri internum
dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam waktu
yang bersama
2. Kala II (kala pengeluaran)
Persalinan kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua disebut juga kala pengeluaran bayi
(JNPK-KR Depkes RI, 2008).
a. Adaptasi fisiologis
Terjadi kontraksi setiap 1,5-2 menit dan berlangsung 60-90 detik
Dilatasi serviks penuh (10cm) dan penonjolan 100%
Rata-rata kecepatan turunnya janin adalah 1 cm/jam untuk nulipara,
sedangkan untuk multipara 2 cm atau lebih per satu jam
Peningkatan penumpukan perdarahan di vagina
Membrane mungkin rupture pada saat ini, terutama bila masih utuh
15
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
Crowning terjadi, caput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi
vertex
Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
Keinginan defekasi involunter pada kontraksi disertasi tekanan intra
abdomen dan tekanan uterus
Peningkatan frekuensi pernafasan
Peningkatan produksi keringat, terlihat pada bibir atas.
Adanya mual dan muntah
b. Adaptasi psikologis
Klien gelisah, biasanya mengatakan “saya tidak tahan “
Dapat merasa kehilangan control/kebalikannya, klien terlibat mengeran
secara aktif
Setelah serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. His terjadi tiap
2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi
gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus
uteri, mempunyai ampitudo 40-60 mmHg, berlangsung 60-90 detik dengan
jangka waktu 2-4 menit dan tonus uterus saat relaksasi kurang dari 12
mmHg. Pada primigravida kala II berlangsung kira-kira sau setengah jam dan
pada multi gravida setengah jam.
Tanda obyektif yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai
berikut:
a. Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir
b. Adanya muntah
c. Aliran darah ( show ) meningkat
d. Ekstremitas bergetar
e. Semakin gelisah
f. Usaha ingin mengedan
Tanda-tanda ini seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap.
Pemantauan yang kontinyu pada tahap kedua dan mekanisme persalinan, respons
fisiologis dan respons emosi ibu serta respons janin terhadap stres.
16
3. Kala III (kala uri / kala pengeluaran plasenta)
Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengluaran uri (mochtar, 1998). Di
mulai segera setelah bayi baru lahir samapi lahirnya plasenta ysng berlangsung tidak
lebih dari 30 menit (saifudin, 2001)
a. Adaptasi fisiologis
Pengeluaran darah yang berwarna hitam dari vagina, terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 15 menit setelah melahirkan bayi.
Kontraksi uterus kuat, terjadi 5-7 menit setelah bayi lahir
Perluasan episiotomy dan laserasi jalan lahir jika ada
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali
ke tingkat normal dengan cepat
Hipertensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesic dan anastesi
Frekuensi nadi melambat sebagi respon terhadap perubahan curah jantung
Dapat mengeluh tremor pada kaki, dan jari menggigil
Klien terlihat letih
b. Adabtasi psikologis
Ekspresi ibu ketika melihat bayinya yang baru lahir dengan tertawa,
berbicara dan kadang-kadang menangis
Klien juga terlihat kecewa ketika melihat bayinya yang baru lahir karena
ternyata tidak sesuai dengan harapannya, dan dapat juga ditunjukkan dengan
tidak adanya kontak mata dengan bayi, marah, berpaling dari bayi dan
kadang-kadang membuat komentar yang buruk
Berlangsung 6-15 menit setelah janin dikeluarkan. Tahap ketiga persalinan
berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir, tujuan penanganan kala
III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman.
4. Kala IV (observasi )
Menurut saifudin (2002), kala IV dimulai dari saat lahirnya plasena sampai 2
jam pertama post partum. Merupakan fase pengawasan hingga satu jam setelah
plasenta lahir
a. Adaptasi fisologis
Fundus keras, berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
Klien tampak kelelahan dan keletihan dan mengantuk
Nadi biasanya lambat karena hiversensitifitas vagal.
17
Tekanan darah bervariasi, mungkin lebih kecil terhadap respon analgesia /
analgetik atau meningkat pada respon pemberian oksitoksin atau
hipertensiakarena kehamilan
Merasa haus, lapar atau mual
Kemungkinan terdapat haemoroid
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan tenaga, dehidrasi )
b. Adaptasi psikologis
Reaksi emosional bervariasi, dan dapat berubah-rubah, misalnya eksitasi atau
kurangnya pendekatan, kurang minat karena kelelahan atau kecewa.
Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf atas sikap dan perilaku
selama intrapartum atau saat kehilangan control
Dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi dan perawatan
segera pada neonatal
Kala ini sangat penting untuk menilai perdarahan (maks 500 ml) dan baik
tidaknya kontraksi uterus. Hingga lahirnya uri sampai dengan 1-2 jam setelah
uri lahir. Tanda kala IV adalah banyaknya darah yang keluar.
6. PENGKAJIAN KALA I, II, III, IV
1. Kala I (kala Pembukaan)
Permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah
karena serviks mulai mendatar dan membuka. Kala pembuka dibagi menjadi du
fase (mochtar, 1994).
a. Fase laten: pembukaan serviks berlangsung lambbat, sampai pembukaan 3 cm
yang berlangsung dalam tujuh sampai delapan jam.
b. Fase aktif: berlangsung selanma enam jam yang dibagi atas tiga subvase, antara
lain.
a. periode akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm yang berllangsung selam dua
jam.
b. periode dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 9 cm.
c. periode deselerasi, yaitu pembukaan berlansung llambat kembali dalam waktu
dua jam pembukaan dari 9 cm mencapai lengkap 10 cm. Lamanya kala I untuk
primigravida berlangsung selama 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8
18
jam. Bardasarkan kurva Friedman diperhitungkan pembukaan primigravida
adalah 1 cm tiap jam dan untuk multigravida 2 cm tiap jam. Dengan
perhitungan tersebut, maka waktu pembuaan lengkkap dapat diperkirakan.
Pengkajian Kala I
a. Riwayat ANC
b. Status fisik dan enpsi ibu
c. Dilatasi serviks
d. Membran amnion
e. Pola kontraksi
f. Pemeriksaan Fisik
g. Pemeriksaan laboratonum
h. Respon klien dan keluarga terhadap persalinan
2. Kala II (kala Pengeluaran)
Menurut mochtar (1994), pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir,
kuat, interval 2-3 menit dengan durasi 50 sampai 100 detik. Pada akhir kala I
ketuban akan pecah disertai pengeluaran cairan mendada, kepala janin turun masuk
ruang panggul, sehingga terjadi tekanan pada otot dasar panggul yang akan
menimbulkan keinginan untuk mengejan. Oleh karena tertekannya fleksus Franken
Hauser, ibu merasa seperti ingin buang air besar karena adanya tekanan pada
rektum. Tanda-tanda kala II (Farrer, 2001) antara lain:
a. Pemeriksaan vaginal serviks sudah dilatasi penuh.
b. Selaput amnion biasanya sudah pecah.
c. His atau kontraksi uterus yang berlangsung panjang kuat, dan tidak begitu sering
bukan 2-3 menit lagi, melainkan sekitar 3-5 menit sekali.
d. Mungkin terdapat tetesan darah dari vagina.
e. Ibu mengalami desakan kuat untuk mengejan.
f. Sfingter ani terlihat berlilatasi.
19
g. Perineum tampak menonjol.
Pengkajian Kala II
a. Vital sign
b. Bladder
c. Urine
d. Hidrasi
e. Keadaan umum
f. Tenaga mengejan ibu
g. Kebutuhanakananalgetik atau anestesi
h. Integritas perineum
Penilaian kemajuan kala II meliputi :
a. Keadaan kontraksi uterus
b. Lama persalinan kala II
c. Penunrnan bagian presentasi
d. Kemajuan dari mekanisme persalinan
3. Kala III (Pelepasan Uri)
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit.
Lepasnya plasenta secara Schultze yang biasanya tidak ada perarahan sebelum
plasenta lahir dan banyak mengeluarkan darah setelah plasenta lahir. Sedangkan
pengeluaran plasenta cara Duncan yaitu plasenta lepas dari pinggir, biasanya darah
mengalir keluar antara selaput ketuan (Mochtar 1994). Lepasnya plasenta sudah
dapat diperkirakan dengan memerhatikan tanda-tanda:
20
a. uterus menjadi bundar;
b. fundus uterus mengalami kontraksi kuat;
c. uterus terdorong ke atas karena plasenta lepass ke segmen bawah rahim;
d. tali pusat bertambah panjang;
e. terjadi perdarah
4. Kala IV (Observasi)
Pengkajian Kala III
a. Keadaan kontraksi uterus
b. Lama pengeluaran plasenta
4. Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk observasi pendarahan postpartun. Paling sering
terjadi pendarhan pad dua jam pertama, yang perlu diobservasi adalah:
a. Tingkat kesadaran;
b. Tanda tanda vital;
c. Kontrasi uterus;
d. Terjadinya pendarahan pendarahan dikatakan normal jika jumlahnya tidak lebih
dari 500 ml.
Pengkajian Kala IV
a. Pengkajian pada jam pertama :
1) Fundus uteri : kontraksi dan tinggi fundus
2) Perdarahan per vaginam : jumlah, warna, dan konsistensi
b. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah :
1) Vital sign
2) Perineum
3) Distensi bladder
21
4) Interaksi keluarga
7. BAGIAN-BAGIAN PANGGUL
OS PELVIS (TULANG PANGGUL)
Selama ini kita tahu bahwa bidan merupakan tenaga kesehatan yang memegang peranan
penting dalam pelayanan maternal dan perinatal. Keberadaan bidan memiliki posisi strategis,
mengingat sebagian besar persoalan reproduksi berhubungan dengan kaum perempuan. Salah
satu tantangan yang harus dihadapi adalah tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
berkualitas. Untuk dapat memberikan pelayanan berkualitas, bidan harus terlebih dahulu
terampil serta memiliki kompetensi yang luas termasuk dalam anatomi khususnya wanita
dalam memberikan asuhan kebidanan yang bekualitas.
Untuk dapat memberikan asuhan persalinan, terlebih dahulu bidan harus menguasai anatomi
panggul.
KERANGKA PELVIS
Pada manusia dewasa, panggul terbentuk di punggung posterior (belakang) olehsakrum dan
tulang ekor (bagian ekor dari kerangka axial), lateral dan anterior oleh sepasang tulang
pinggul (bagian dari kerangka apendikularis). Pada manusia dewasa,panggul normal terdiri
dari tiga tulang besar dan tulang ekor (3-5 tulang). Namun,sebelum masa pubertas tulang
pinggul terdiri dari tiga tulang yang terpisah yaitu ilium, ichium, dan pubis.
Jadi, sebelum pubertas panggul dapat terdiri dari lebih dari sepuluh tulang, tergantung pada
komposisi tulang ekor. Pinggul ini dibagi menjadi 2, satu di sebelah kanan dan satu di
sebelah kiri tubuh. Kedua tulang pinggul yang terdiri dari 3 bagian, ilium, ichium dan pubis.
22
Bagian-bagian ini digabungkan bersama selama pubertas, yang berarti di masa kanak-kanak
mereka adalah tulang terpisah.
Tulang sacrum merupakan penghubung tulang belakang ke panggul dan juga menjadi tempat
yang memungkinkan bagi sepasang pinggul kita untuk melekat.
Pelvis merupakan cincin cekung berbentuk tulang yang menghubungkan kolomvertebral ke
femurs. Fungsi utamanya untuk menyangga berat tubuh bagian atas ketikakita sedang duduk,
berdiri dan beraktivitas. Fungsi sekundernya adalah untuk mengandung (pada wanita) ketika
hamil dan melindungi viscera pelvis dan abdominopelvic viscera (bagian inferior saluran
kemih,organ reproduksi internal). Tulang pinggul saling terhubung satu sama lain pada
anterior pubis symphysis,dan posterior dengan sacrum pada sendi sacroiliac untuk
membentuk cincin panggul. Cincin ini sangat stabil sehingga menyebabkan sedikitnya
mobilitas/pergerakan.
Ligamen yang paling penting dari sendi sacroiliac adalah ligamen sacrospinous dan
sacrotuberous yang menstabilkan tulang pinggul pada sacrum dan mencegah promonotory
dari miring ke depan. Sendi antara sacrum dan tulang ekor, sacrococcygeal symphysis.
diperkuat oleh serangkaian ligamen.
Ligamen sacrococcygeal anterior merupakan perpanjangan dari anterior longitudinal ligament
(ALL) yang berjalan di sisi anterior dari badan vertebra. Serat tidak teratur tersebut menyatu
dengan periosteum. Setiap sisi panggul terbentuk sebagai tulang rawan, yang mengeras
sebagai tiga tulang utama yang tinggal terpisah melalui masa kanak-kanak:: ilium, ichium,
pubis. Saat kelahiran seluruh sendi pinggul (area acetabulum dan bagian atas femur) masih
terbuat dari tulang dan otot. Gerakkan trunk/batang (bending forward) pada dasarnya adalah
sebuah gerakan dari otot-otot rektus, sementara flexi lateral (bending menyamping) dicapai
oleh kontraksi obliques bersama dengan lumborum kuadratus dan otot punggung intrinsic.
Dasar panggul memiliki dua fungsi: Salah satunya adalah untuk menutup ronggapanggul dan
perut, serta menanggung beban dari organ visceral, yang lain adalahuntuk mengontrol bukaan
rektum dan organ urogenital yang menembus dasar pangguldan membuatnya lebih lemah.
Untuk melakukan keduanya, dasar panggul terdiri daribeberapa lembar otot dan jaringan ikat.
A. Panggul wanita terdiri dari :
1. Panggul besar (Pelvis Mayor)
23
Panggul besar dibentuk oleh 4 buah tulang :
a. 2 tulang pangkal paha (Os Coxae), terdiri dari tiga buah tulang :
1. Tulang Usus (Os. Ilium)
- Merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian
atas dan bagian belakang tulang panggul
- Batas atasnya merupakan penebalan tulang yang disebut crista
iliaca
- Ujung depan dan belakang crista iliaca menonjol : spina iliaca
anterior superior dan spina iliaca posterior superior
2. Tulang Duduk (Os. Ischium)
- Terdapat disebelah bawah tulang usus
- Pinggir belakang menonjol : spina ischiadica
- Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal, yang mendukung badan
saat duduk disebut tuber ischiadicum
3. Tulang Kemaluan (Os. Pubis)
- Terdapat disebelah bawah dan depan tulang usus
- Dengan tulang duduk dibatasi foramen obturatum
- Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus:
ramus superior ossis pubis
b. 1 tulang kelangkang (Os. Sacrum)
Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk tulang
berbentuk baji yang cekung kearah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacri
bersendi dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os
coceygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk ar
24
ticulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis pertama menonjol ke
depan sebagai batas posterior apertura pelvis superior, disebut promontorium os
sacrum, yang merupakan bagian penting bagi ahli kandungan untuk menentukan
ukuran pelvis. Foramina vertebralia bersama-sama membentuk canalis sacralis.
Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan
coccygeus filum terminale dan lemak fibrosa.
Tulang ini berbentuk segitiga dengan lebar dibagian atas dan mengecil
dibagian bawahnya. Tulang kelangkang terletak di antara kedua
tulang pangkal paha. Terdiri dari lima ruas tulang yang berhubungan
erat.
c. 1 tulang tungging (Os. Coccygis)
Os coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior. Tulang ini terdiri dari
empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang
basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.Vertebra coccygea hanya terdiri atas
corpus, namun vertebra pertama mempunyai pr ocessus transverses rudimenter dan
cornu coccygeum. Cornu adalah sisa pediculus dan processus articularis superior yang
menonjol ke atas untuk bersendi dengan cornu sacrale.
Berbentuk segitiga dengan ruas tiga sampai lima buah dan bersatu.
Pada saat persalinan tulang tungging dapat didorong ke belakang
sehingga memperluas jalan lahir
2. Panggul kecil (Pelvis Minor) terbentuk oleh 4 buah tulang
Panggul kecil dalam ilmu kebidanan mempunyai arti yang penting
karena merupakan tempat alat reproduksi wanita yang membentuk
jalan lahir. Panggul kecil dibentuk oleh 4 buah bidang yaitu :
a. Pintu atas panggul (PAP)/ Inlet
25
Pap dibentuk oleh :
1. Promontorium
2. Sayap Os. Sacrum
3. Linea terminalis/ I
nominata kanan dan kiri
4. Ramus superior Ossis
Pubis kanan dan kiri
5. Pinggir atas simfisis
pubis
b. Pintu tengah panggul
(PTP)/ Midlet
PTP dibentuk oleh 2 buah
bidang yaitu :
1. Bidang luas panggul
Bidang luas panggul
dibentuk oleh pertengahan
simfisis menuju pertemuan
Os. Sacrum 2 dan 3.
2. Bidang sempit panggul
Bidang sempit panggul
dibentuk oleh tepi bawah simfisis menuju kedua spina ischiadica dan memotong
Os. Sacrum setinggi 1-2 cm diatas ujungnya.
c. Pintu bawah panggul (PBP)/ Outlet
26
Pintu bawah panggul bukanlah merupakan satu bidang tetapi terdiri dari dua segitiga
dengan dasar yang sama. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan
dibatasi arcus pubis, sedangkan segitiga belakang dasarnya tuber ossis ischiadica
denga dibatasi oleh ligamentum sacrotuberosum kiri dan kanan.
B. Fungsi Panggul Wanita
Fungsi umum panggul wanita adalah :
a. Panggul besar (Pelvis Mayor)
Fungsi dari panggul besar adalah menyangga isi abdomen
b. Panggul kecil (Pelvis Minor)
Fungsi panggul kecil adalah :
1. Membentuk jalan lahir
2. Tempat alat genitalia
C. Bentuk-bentuk Panggul Wanita
bentuk panggul
Menurut Caldwell-Moloy ada 4 bentuk panggul :
a. Panggul Gynecoid : bentuk panggul
27
ideal, bulat dan merupakan jenis
panggul tipikal wanita
b. Panggul Android : bentuk PAP seperti
segitiga, merupakan jenis jenis panggul
tipikal pria
c. Panggul Antropoid : bentuk PAP
seperti elips, agak lonjong seperti
telur
d. Panggul Platipeloid : bentuk PAP
seperti kacang atau ginjal, picak,
menyempit arah muka belakang.
C. Perkiraan Ukuran Rata-rata Panggul Wanita Normal
1. Pintu atas panggul (pelvic inlet)
Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-
rata kedua diameter minimal 22.0 cm.
2. Pintu tengah panggul (mid pelvis).
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0
cm. .Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm
3. Pintu bawah panggul (pelvic outlet)
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm
28
D. Otot – otot pelvis
1. M. piriformis
insersi : trokhanter mayor femur
origo : bagian depan sacrum
persyarafan : pleksus sakralis. Fungsi : memutar keluar femur pada artikulatio koksa
2. M. obturatorius
origo : membran obturatoria dan bagian tulang panggul
insersi : trokhanter minor femur
persyarafan : nervus obturatorius internus fleksus sakralis
fungsi : memutar keluar femur pada sendi koksae
3. M. levator ani
origo : korpus pubis, fasia
insersi : korpus periniale, korpus ano koksigis kanalis ani.
persyarafan : nervus sakralis IV
fungsi : menyokong visera pubis spingter anorektal dan vagina
4. splingter ani ekterus
a.pars subkutanea,
b. pars duperfisialis
29
c. pars profunda
insersi : os kogsigis
persyarafan : nervus rektalis interior
fungsi : membentuk splingter kanalis ani
5. M. koksigeus
insersi : ujung bawah os sakrum dan os kogsigeus
origus : spina ikadia
persarafan : nervus sakralis IV – V
fungsi : membantu muskulus elevator ani menyokong visera
6. M. pubo reektalis
insersi : sekitar perbatasan rektum dan kanalis ani
origo : os pubis
persarafan : nervus sakralis IV
fungsi : bersama splingter ani membentuk splingter volunter kanalis ani
7. otot urogenital pria
a.muskulus bulbo spengosus,
b. muskulus iskiokavernosus
c. muskulus splingter uretra
d. muskulus tranvesus perenei profundus
e. otot urogenital wanita
f. bulbo spengosus
g. iskiokavernosus
8. ANATOMI KEPALA JANIN
Kepala janin terdiri dari bagian muka dan bagian tengkorak
1. Bagian muka terdiri dari :
a. Tulang hidung (os. Nassal)
b. Tulang pipi (os. Zigomatikum)
c. Tulang rahang atas (os. Maxillare)
d. Tulang rahang bawah (os. Mandibulare)
30
Susunan tulang muka dan dasar kepala sangat rapat sehingga tidak dapat melakukan atau
terjadi moulage. Kedudukan tulang muka ditentukan dengan meraba hidung, dagu, mulut,
dan rongga mata.
2. Bagian tengkorak
Tengkorak merupakan bagian terpenting dalam persalianan, yang terdiri dari:
a. Tulang dahi (os. Frontale) 2 buah
b. Tulang ubun-ubun (os. Parietale) 2 buah
c. Tulang pelipis (os. Temporal) 2 buah
d. Tulang belakang kepala (os. Occipital)
3. Hubungan antara tulang tengkorak
Hubungan tulang tengkorak janin belum rapat
sehingga kemungkinan mendekat saat persalinan
tanpa membahayakan jaringan otak, disebut
moulage. Celah-celah diantara tulang tengkorak
yang ditutup dengan jaringan ikat disebut sutura.
1. Sutura sagitalis (selah panah) antara tulang
parietal.
2. Sutura koronaria (sela mahkota) antara tulang
frontalis dan tulang parietalis.
3. Sutura lamboidea antara tulang occipitalis dan tulang parietalis.
4. Sutura frontalis : antara kedua frontalis.
Disamping itu terdapat pertemuan antara sutura-sutura yang membentuk ubun-ubun
(fontanella).
1. Ubun-ubun besar (fontanella mayor)
31
a. Bentuk segi empat laying merupakan pertemuan antara sutura sagitalis, dan sutura
koronaria, dan sutura frontalis.
b. Sudut lancipnya terletak di sutura sagitalis.
c. Sebagai petunjuk letak puncak kepala.
2. Ubun-ubun kecil (fontanella minor)
a. Dibentuk oleh sutura sagitalis dan sutura lamboidea.
b. Sebagai petunjuk letak belakang kepala.
4. Ukuran Tulang Kepala Bayi Aterm
a. Ukuran muka belakang
1. Diameter suboksipito-bregmatika
2. Antara foramen magnum ke ubun-ubun basar.
3. Jaraknya 9,5 cm
4. Akan melalui jalan lahir pada letak belakang kepala, dengan lingkaran sirkumferensia
suboksipito-bregmatika dengan ukuran 32cm.
b. Diameter suboksipito-frontalis
32
1. Antara foramen magnum ke pngkal hidung
2. Jaraknya 11cm
3. Ukuran yang melalui jalan lahir sirkumferensia suboksipito-frontalis dengan
kedudukan fleksi sedang, belakang kepala.
c. Diameter fronto-oksipitalis
1. Antara titik pangkal hidung ke jarak terjauh pada belakang kepala
2. Jaraknya 12cm
3. Lingkaran fronto-oksipitalis dengan sirkumferensia 34cm melalui jalan lahir pada letak
puncak kepala.
d. Diameter mento-oksipitalis
1. Antara dagu ke titik terjauh belakang kepala.
2. Jaraknya 13,5cm
3. Dengan sirkumferensia 35cm. melalui jalan lahir pada letak dahi.
e. Diameter submento-bregmatika
1. Antara os hyoid ke ubun-ubun besar.
2. Jaraknya 9,5cm.
3. Dengan sirkumferensia 32cm. melalui jalan lahir pada letak muka.
4. Ukuran Melintang
a. Diameter biparietalis, antara kedua parietalis dengan ukuran 9cm.
b. Diameter bitemporalis, antara kedua tulang temporalis dengan ukuran 8cm.
5. Persendian Tulang Leher
Dalam persalinan letak kepala persendian tulang leher berperan penting karena
33
1. Bentuk kepala ovale (telur) sehingga setelah bagian besar lahir maka bagian kepala
lainnya mudah melalui jalan lahir.
2. Persendian tulang leher dalam bentuk persendian kogel sehingga dapat berputar
kesegala arah yamg memberikan kemungkinan untuk melakukan putaran paksi
dalam, dan letak persendian leher agak kebelakang di tulang oksipitalis sehingga
memberikan kemungkinan fleksi kearah dada.
9. CARA MENENTUKAN UBUN-UBUN, SUTURA SAGITALIS, SPINA ISIADIKA
1. Ubun-ubun besar (fontanella mayor)
a. Bentuk segi empat laying merupakan pertemuan antara sutura sagitalis, dan sutura
koronaria, dan sutura frontalis.
b. Sudut lancipnya terletak di sutura sagitalis.
c. Sebagai petunjuk letak puncak kepala.
2. Ubun-ubun kecil (fontanella minor)
a. Dibentuk oleh sutura sagitalis dan sutura lamboidea.
b. Sebagai petunjuk letak belakang kepala.
3. Sutura sagitalis (selah panah) antara tulang parietal.
10. PUTAR PAKSI
Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian
terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi
belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang
akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan
persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala
dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
Putar paksi dalam- internal rotation
• Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi dalam
pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul).
34
• Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang kearah
posterior).
• Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.
Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali
ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran
paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu
akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul
setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala
berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
DAFTAR PUSTAKA
Mochtar R. 2001.Sinopsis obstetri. Jakarta : EGC.
Manuaba. 2005 .Ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan keluarga berencana. Jakarta :
EGC
35
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Prawirohardjo
Kusyati, Eni.dkk.(2006). Keterampilan dan Prosedur Laboratorium.Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Bicklei S, Lynn. (2008).Pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Niluh Gede Yasmin Asih, S.kep dan Christantie Effeendy, S.kep (2006). Keperawatan
Medikal Bedah Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta.
Sulistyowati, A. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika.
http://bidanrianasudibyo.blogspot.com/2012/01/proses-adaptasi-fisiologi-ibu-hamil.html
36
Recommended