__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Leadership  with  Horses  Session  Registration      

Participant  Information            Name    Address    

City     State     Zip    Home  Ph.     Work  Ph.     Cell  Ph.    Email        

Health  and  Safety  Information        

Year  of  last  tetanus  shot:                

Are  you  allergic  to  bee  stings?:                

List  known  allergies:                

List  any  medications  you  are  taking  that  we  should  be  aware  of:                

Any  injuries  we  should  be  aware  of?:                

Name  of  emergency  contact:                Phone  #:                 Relationship:                

Name  of  contact  person  #2:                Phone  #:                 Relationship:                  

   Other  Information    

• No  horse  experience  is  necessary  and  no  riding  is  involved.    • Safe  horse  handling  practices  are  thoroughly  reviewed  with  participants.    • We  will  spend  a  great  deal  of  time  outdoors,  so  dress  for  the  weather.    We  recommend  layers,  a  hat  and  

sunscreen.  • It  is  best  to  wear  comfortable  clothing  that  you  do  not  mind  getting  a  little  bit  dusty,  perhaps  even  dirty.    • Wear  protective  footwear.    This  means  sturdy,  closed-­‐toe  and  closed-­‐heel  sneakers  or  boots.    Do  not  wear  flip-­‐

flops  or  bare  feet.  • Do  not  wear  anything  that  dangles  and  can  get  caught  or  tied  up.    • Please  bring  your  own  water  bottle.