Leseanleitung für die Abrechnungsunterlagen der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
Bitte beachten Sie die Hinweise zum Beratungsangebot Ihrer Bezirksstelle am Ende dieser Leseanleitung
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Hinweise zur Nutzung der Leseanleitung
Rosa gefärbte Bereiche mit numerischer Kennzeichnung zeigen Abschnitte in der jeweiligen Unterlage an und enthalten Erläuterungen zu den Zeilen.
Grau gefärbte Bereiche mit alphanumerischer Kennzeichnung hingegen kennzeichnen Spalten und erläutern die einzelnen Felder.
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Inhaltsverzeichnis
Unterlage Seite Anlage
Quartalskonto/Abrechnungsbescheid 3 Muster 1
Quotierung 5 Muster 2
Nachweis zur RLV/QZV – Berechnung 7 Muster 3
Anlage zum Nachweis zur RLV/QZV – Berechnung 9 Muster 4
Gesamtübersicht vor Prüfung 13 Muster 5
Frequenztabelle 15 Muster 6
Häufigkeitsstatistik Sonstige / Besondere Kostenträger 17 Muster 7
Summenliste Sonstige / Besondere Kostenträger 19 Muster 8
Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus Teil 1 und 2 21 Muster 9
Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus Teil 3 und 4 23 Muster 10
Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus Teil 5 und 6 25 Muster 11
Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus Teil 7 und 8 27 Muster 12
Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus Teil 9 und 10 29 Muster 13
Beratungsangebot der Kassenärztlichen Vereinigung – Bezirksstelle Düsseldorf / Köln
Wichtige Links zu Ihrer Abrechnung
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Quartalskonto/Abrechnungsbescheid – Muster 1
Die Unterlage zeigt die Zusammensetzung des Gesamthonorars für das ausgewiesene Quartal. Hierbei werden die einzelnen Bestandteile unter Angabe des jeweiligen Bezugsquartals aufgelistet.
Wichtig: Die Zahlungen, bzw. Einbehalte, sind nicht zwingend quartalsgleich!
Ferner ist ersichtlich, wie ein Teil des Gesamthonorars verwendet wurde bzw. welche zusätzlichen Zahlungen erfolgten.
Aufbau
Grundsätzlich orientiert sich der Aufbau an der buchhalterischen Darstellung eines Kontos. Zu – bzw. Abgänge werden in jeweils einer eigenen Spalte angegeben und die Gesamtsummen beider Spalten sind ausgeglichen.
1 Auflistung der Honorarkontobewegungen im Ausgabequartal.
2 Im Quartal geleistete Aufwendungen oder Zahlungen, die honorarunabhängig sind, werden hier ausgewiesen
3 Angabe des Gesamthonorars für das Ausgabequartal
A Die vorgenommenen Buchungen haben interne Nummern, diese werden in der ersten Spalte angegeben.
B Zeigt die Belegnummer der jeweiligen Buchung. Die Belegnummern sind für Rückfragen hilfreich.
C Angabe des Buchungsdatums.
D Gibt das Bezugsquartal der Buchungen an. Es ist ersichtlich, aus welchem Quartal der Buchungsgrund stammt.
E Sofern eine Buchung auf eine Fallzahl bezogen ist, wird hier die Menge der betroffenen Fälle angegeben.
F Der Wert der Buchung, getrennt nach Belastung oder Gutschrift, wird in diesen Spalten angegeben
gungs
KO
NTO
* 2
0131
007
Bezirksstelle: Muster 1 Körperschaft des öffentlichen Rechts
QUARTALSKONTO / ABRECHNUNGSBESCHEID
Seite: 1
Betriebsstättennummer: Abrechnungsquartal: x/xxxx
A B C D E Ausferti
F datum: 22.10.2013
Buchungstext Beleg-Nr.
Datum Bezugs-quartal Fallzahl Belastungen
EUR Gutschriften
EUR
001 VKK Honorar x/xxxx 1800 75.500,00 001 VKK Förderungswürdige Leistungen *) x/xxxx 100 500,00 001 VKK Honorar 12345 zz.zz.zz z/zzzz 30 293,50 001 VKK Nachvergütung XYZ 23456 yy.yy.yy y/yyyy 1.150,00 040 Besonderer Kostenträger 1 34567 x/xxxx 12 321,00 060 Besonderer Kostenträger 2 x/xxxx 6 235,50
Gesamthonorar-Saldo 1848 78.000,00
701 Verwaltungskosten 2,7% x/xxxx 2.106,00
757 Beitrag Ärzteversorgung 99991 Oktober x/xxxx 1.427,40 757 757 777
Beitrag Ärzteversorgung Beitrag Ärzteversorgung A.Konto/Monatliche Rate
99992 99993
Novemb. März
x/xxxx x/xxxx x/xxxx
1.427,40 1.460,25
20.000,00 777 A.Konto/Monatliche Rate xx.xx.xx x/xxxx 22.000,00 777 A.Konto/Monatliche Rate xx.xx.xx x/xxxx 15.000,00 779 Sonderzahlung XYZ 34567 yy.yy.yy y/yyyy 1.118,95
783 Restzahlung xx.xx.xx x/xxxx 13.460,00
78.000,00 78.000,00
*Nicht in Gesamtfallzahl enthalten
Weist das Quartalskonto einen nicht ausgeglichenen Belastungsbetrag auf, werden Sie hiermit verpflichtet, diesen Betrag zurückzuzahlen. Gegen diesen Abrechnungsbescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang schriftlich oder zur Niederschrift der Geschäftsstelle Widerspruch einlegen bei der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Bezirksstelle Düsseldorf bzw. Köln
1
2
3
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Quotierung – Muster 2
Die Quotierung zeigt die im Bezugsquartal erwirtschafteten Honorare, unterteilt in die einzelnen Vergütungsbereiche.
1 Ausweis der budgetierten Leistungen in Summe und aufgeteilt nach nicht
abgestaffelten Leistungen (bis zur Höhe des RLV/QZV) und
nach abgestaffelten Leistungen (Überschreitungen des RLV/QZV).
2
Angabe der extrabudgetären Leistungen nach Leistungsbereichen. Jeder Bereich ist für sich summiert.
Die Gesamtsumme über alle Bereiche findet sich unter dem Punkt „Kontoauszug“
3 Angabe der Gesamtsumme der Leistungsanforderung in Punkten, Euro
sowie dem daraus errechneten Wert pro Punkt aus der Abrechnung
A Angabe interner Buchungsschlüssel
B Namentliche Nennung der Honorarbereiche sowie deren Unterpunkte
C Angabe der im jeweiligen Bereich angeforderten Leistungsmenge in Punkten oder Euro
D Punktwert oder Quote, mit denen die angeforderte Leistungsmenge bewertet wurde
E Honorarbetrag nach Anwendung der Punktwerte/Quoten auf die angeforderte Leistungsmenge in Euro
RLV= Regelleistungsvolumen QZV= Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen
1
2
3
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Bezirksstelle :
Datum/Uhrzeit : Muster 2 Abrechnungsquartal : x/xxxx
Quotierung Vertragskassen
Name Straße/Ort
BSNR.: Seite : 1
A B C D E
Buch. Schl.
Vorg. Nr.
Leistungsart Differenzierung anerkannter Leistungsbedarf
in PZ / EUR
Punktw. / Quote
Honorar in EUR
001 001
001 001
001 001 001
Leistungen, die einer Mengenbegrenzung unterliegen RLV/QZV Leistungen (nicht abgestaffelt)* abgestaffelte RLV/QZV Leistungen*
Summe
Freie Leistungen mit Kontingentierung Leistungsbereich1* Leistungsbereich 2*
Summe
Freie Leistungen ohne Kontingentierung Laborwirtschaftlichkeitsbonus* Leistungsbereich 2* Kosten
530.000,0 100,000,0
150.000,0 5.000,0
16.000,0 4.000,0
1.370,00
10,00000 1,00000
9,00000 10,00000
10,00000 10,00000 100,00000
53.000,00 1.000,00
54.000,00
13.500,00 500,00
14.000,00
1.600,00 400,00 1.370,00
001 Laborkosten Kap. 32.2 quotiert 141,95 91,58000 130,00 Summe
Einzelleistungen
3.500,00
001 001 001 001 001
Leistungsbereich 1* Leistungsbereich 2* Leistungsbereich 3* Leistungsbereich 4 Leistungsbereich 5
3.880,7 900,0
3.500,0 2.500,00
650,00
10,56500 10,00000 10,00000 100,00000 100,00000
410,00 90,00
350,00 2.500,00 650,00
Summe
Förderungswürdige Leistungen Arztgruppe**
4.000,00
Summe
Kontoauszug
Punktanforderung mit *: Gesamthonorar f. Punkte in EUR mit *: Punktwert Patientenquittung in Cent:
32.220,6
813.280,7
71.350,00 8,77310
1,55180 500,00 500,00
76.000,00
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Nachweis der abgerechneten RLV / QZV-Leistungen – Muster 3
Diese Unterlage zeigt die angeforderte Menge der RLV/QZV-Leistungen im Verhältnis zum zugestandenen Regelleistungsvolumen. Hierbei wird die Unter- oder Überschreitung sowie die jeweilige Bewertung ausgewiesen.
Die Spalte “A” zeigt zur besseren Orientierung im Dokument die Zeilennummern an.
Die Spalte “B” zeigt die Bezeichnungen der berechneten Werte.
1 Ermittlung des RLV/QZV-Honorars unter Angabe der angewandten Punktwerte
2 Vergleich des zugeteilten RLV/QZV mit dem
angeforderten RLV/QZV – Leistungsbedarfs zur
Ermittlung der Über-/Unterschreitung
3 Detaillierte Darstellung des RLV/QZV - Leistungsbedarfs
1c Angabe der verwendeten Punktwerte
1d Eurobeträge der jeweiligen Bereiche aus Spalte B
2c Angabe der Punktmengen
2d Angabe der verwendeten Punktwerte
2e Eurobeträge der jeweiligen Bereiche aus Spalte B
3c Angabe der Punktmengen
3d Eurobeträge der jeweiligen Bereiche aus Spalte B
Datum : XX.XX.XXXX
Abrechnungsquartal : X/XXXX
Nachweis der abgerechneten RLV- / QZV-Leistungen
Name Straße/Ort
BSNR:
Seite: 1
Diese Unterlage zeigt das ausgezahlte Honorar für RLV- / QZV- Leistungen.
1. Ermittlung Ihres RLV- / QZV- HonorarsIhre RLV- / QZV- Leistungen werden bis zum Erreichen des zugeteilten RLV / QZV mit dem regional vereinbarten Punktwert vergütet. Leistungen die darüber hinausgehen, werden mit dem abgestaffelten Punktwert vergütet.
Punktwert Betrag
1.01 RLV- / QZV-Honorar
10,00000
54.000,00 €
1.02 Vergütung innerhalb des RLV / QZV mit dem regional vereinbarten Punktwert 53.000,00 €
1.03 Vergütung der Überschreitung des RLV / QZV mit abgestaffeltem Punktwert 1,00000 1.000,00 €
2. Ermittlung der Über-/UnterschreitungDas errechnete RLV / QZV gem. "Anlage zum Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV- Leistungen" wird dem angeforderten Leistungsbedarf der Praxis gegenübergestellt.
Punktzahl Punktwert Betrag
2.01 zugeteiltes RLV / QZV 530.000,0 10,00000 53.000,00 €
2.02 angeforderter RLV- / QZV- Leistungsbedarf aus dem aktuellen Quartal 630.000,0 63.000,00 €
2.03 Überschreitung des RLV / QZV 100.000,0 1,00000 1.000,00 €
3. Angeforderter RLV- / QZV- Leistungsbedarf aus dem aktuellen Quartal
Punktzahl Betrag
3.01 Gesamt Leistungsbedarf 630.000,0 63.000,00 €
3.02 Regelleistungsvolumen 580.000,0 58.000,00 €
3.03 QZV Leistungsfallbezogen 1 15.000,0 1.500,00 €
3.04 QZV Leistungsfallbezogen 2 15.000,0 1.500,00 €
3.05 QZV Behandlungsfallbezogen 1 20.000,0 2.000,00 €
1
2
3
A B C D
A B C D E
A B C D
Muster 3
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Anlage zum Nachweis der abgerechneten RLV / QZV-Leistungen – Muster 4 und 4.1
Die Unterlage entspricht der Mitteilung zum RLV/QZV. Allerdings enthält die Mitteilung bei Fachärzten, die kürzer als vier Jahre niedergelassen sind, keine Fallzahlen. Hausärzte erhalten keine Mitteilung zum RLV. Ursache ist, dass deren RLV/QZV auf der Basis aktueller Fallzahlen ermittelt wird.
Die hier dargestellte Anlage zum Nachweis der abgerechneten RLV / QZV- Leistungen wird nach Bearbeitung der Abrechnungen erstellt und zeigt nun auch Fachärzten in den ersten vier Jahren ihrer Niederlassung und Hausärzten ihr RLV/QZV-Budget.
Die beiden Unterlagen gibt es seit dem Quartal I/2014 in Kurz- und Langform. Die RLV-Mitteilung weist regelmäßig nur die Daten für die gesamte Betriebsstätte auf. Die arztbezogene Aufschlüsselung (Langform) versendet die KV Nordrhein auf Antrag, wenn alle Praxispartner zustimmen.
1 Enthält den Fallwert der Arztgruppe
2 Zeigt die individuelle Fallzahl
3 Darstellung des berechneten RLV mit der individuellen Fallzahl
sowie Angabe des Kooperationszuschlages
4 Anpassung des RLV anhand der Versichertenstruktur sowie Aufrechnung der QZV
5 Detaillierte Ermittlung der QZV
A Die Nummerierung der Zeilen zur besseren Orientierung und zur Erklärung von Berechnungen
B Bezeichnung der Zeileninhalte mit der jeweiligen Berechnungs-methode unter Bezugnahme auf die Nummerierung
C Angabe der jeweiligen Beträge, die sich aus Vorgaben oder
Berechnungen ergeben
Muster 4
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Datum :
Abrechnungsquartal : Seite : 1
xx.xx.xxxx x/xxxx
Anlage zum Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen X. Quartal XXXX
Betriebsstätten-Nr. (BSNR) Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) der Betriebsstätte in EUR
53.000,00
-/Prakt. Ärzte
Name der Betriebsstätte Betriebsstätten-Nr. (BSNR):
1 Arztbezogene Angaben
1.1 Name, Vorname Arztnummer (LANR):
1.2 Niederlassungsdatum x.xx.xxxx
1.3 RLV-Arztgruppe XYZ
2 Ermittlung des RLV
2.1 Fallwert der Arztgruppe in EUR 25,00
2.2 individuelle RLV-relevante Fallzahl 1.600,001.800,00
2.3 vorläufiges Regelleistungsvolumen (2.1 x 2.2) 45.000,00
2.4 Standortbezogener Kooperationszuschlag 1,0
2.5 Regelleistungsvolumen inkl. Kooperationszuschlag (2.4 x 2.5) 45.000,00
3 Berücksichtigung der Versichertenstruktur und QZV
3.1 Gewichtungsfaktor Versichertenstruktur (GFVS) 1,0089
3.2 Regelleistungsvolumen inkl. GFVS in EUR (2.5 x 3.1) 45.400,00
3.3 Regelleistungsvolumen Arzt in EUR (3.2) 45.400,00
3.4 Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) Arzt in EUR gem. 4.0 (siehe Rückseite) 7.600,00
3.5 Summe RLV + QZV Arzt in EUR (3.3 + 3.4) 53.000,00
B
1
A
33
C
2
4
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Datum :
Abrechnungsquartal : Seite : 2
xx.xx.xxxx x/xxxx
Betriebsstätten-Nr. (BSNR)
Name, Vorname: Arztnummer (LANR)
4 Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) in Euro
RLV-relevante Fallzahl: 1.800,00
Leistungsfallbezogene QZV QZV-Fallwert Fallzahl QZV
QZV 1 25,00 40,00 1.000,00 QZV 2 30,00 100,00 3.000,00
Behandlungsfallbezogene QZV QZV-Fallwert Fallzahl QZV
QZV 1 2,00 1.800,00 3.600,00
4.0 Summe QZV 7.600,00
B A C
5
Muster 4.1 Körperschaft des öffentlichen Rechts
Datum :
Abrechnungsquartal : Seite : 1
xx.xx.xxxx x/xxxx
Anlage zum Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen X. Quartal XXXX
Gesamtübersicht RLV und QZV der BetriebsstätteName, Vorname:
Betriebsstätten-Nr. (BSNR)
RLV-relevante Fallzahl der Betriebsstätte 1.800,00
Regelleistungsvolumen 45.000,00
Abzug aus Selektivvertragsteilnehmer 0,00
Regelleistungsvolumen inklusive SV-Abzug 45.000,00
Regelleistungsvolumen inkl. Kooperationszuschlag 45.000,00
Regelleistungsvolumen inkl. Gewichtungsfaktor Versichertenstruktur 45.400,00
Regelleistungsvolumen der Betriebsstätte 45.400,00
Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen der Betriebsstätte 7.600,00
Summe RLV + QZV der Betriebsstätte in EUR 53.000,00
B C
2 3
4
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Gesamtübersicht vor Prüfung – Muster 5
Diese Unterlage dient im Wesentlichen zur Durchführung von Wirtschaftlichkeits-prüfungen. Die Werte der Vergleichsgruppen beziehen sich auf Praxen und nicht auf einzelne Ärzte.
1 Enthält die Spartensummen der Frequenztabelle, zusammengefasst und ins Verhältnis gesetzt mit den Zahlen der Praxen der Fachgruppe
2 Darstellung der Fallzahlen nach Scheinarten der Praxis und im
Vergleich mit den Praxen der Fachgruppe
A Bezeichnung des Leistungsbereiches
B Anforderung pro Leistungsbereich
C Gewogener Falldurchschnitt der Praxis = Falldurchschnitt nach Allgemeinversicherten und Rentnern gewichtet
D Modifizierter Falldurchschnitt der Fachgruppe =
Anforderung pro Leistungsbereich in der Fachgruppe, je Fall
E Abweichung der Praxis vom modifizierten Falldurchschnitt der
Vergleichsgruppe = C - D
F
Verhältnis des gewogenen Falldurchschnittes der Praxis zum modifizierten Falldurchschnitt der Vergleichsgruppe in Prozent =
E x 100 D
G Angabe der Scheinarten
H Verteilung der Scheinarten der Praxis nach Versichertenstatus
I Verteilung der Scheinarten der Fachgruppe nach Versichertenstatus
Nähere Informationen zur Gesamtübersicht vor Prüfung und der Frequenztabelle erhalten Sie von der Qualitätssicherung Prüfwesen:
Frau Margit Karls Tel: 0211/5970 – 8397 Mail: [email protected]
13
Fa
Fa
W P
DL
L01
2013
0422
2 Sons
tige
Kura
tiv
Muster 5
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Gesamtübersicht vor Prüfung Bezirksstelle : BSNR Name Ort Erstellungsdatum Abr-Quartal
A B C D E x/xxxx F Honoraranforderung gewogener Modifizierter Abweichung vom Abweichung vom
A M B U L A N T der Praxis nach EBM-Begrenzung
Falldurchschnitt der Praxis
Falldurchschnitt der Vergleichsgruppe
mod.Falldurchschnitt der Vergleichsgruppe
mod.Falldurchschnitt der Vergleichsgruppe in %
Arztgruppenübergr. allgem.Leistung.o.Substitution 2.250,0 1,0 1,0 Arztgruppenspezifische Leistungen 192,100,0 61,1 123,5 -62,4 -51
HA* - Versichertenpauschale / Zusatzpauschale HA* - Arztgruppenspezifische Leistungen HA*FA* Kinder / Jugendmedizin
FA* - Grund- und Zusatzpauschale 315.000,0 100,0 80,0 20,0 25 FA* Diagn. / therap. Grundleistungen 192.100,0 61,1 123,5 -62,4 -51
Arztgrpübergr. spez. Lstg. (o.Kap.31) 11.993,0 4,2 37,0 -32,8 -89 Kapitel 31/36 820,0 0,3 0,6 -0,3 -50 Gesamtleistungen 522.163,0 290,8 206,8 84 41 Arztgruppenübergr. spezielle Leistungen (Euro) Allgemeines Labor (Euro) 270,70 0,09 0,50 -0,41 -82 Spezielles Labor (Euro) Kosten 354,23 0,20 0,36 -0,16 -44 Mutterschaftsvorsorge (Punkte) Mutterschaftsvorsorge (Euro) Früherkennungsuntersuchungen 154.200,0 183,5 140,7 42,8 30 Empfängnisreg., Steril., Schw.- Abbr.
Durchschn. Verweildauer in Tagen
Fallzahl der Praxis Durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe G H I
Gesamt Mitglieder m.-Angeh. Rentner Gesamt Mitglieder m.-Angeh. Rentner
abs. abs. % abs. % abs. % abs. abs. % abs. % abs. %
Alle Abr.-Fälle 1800 900 50 450 25 450 25 2530 1486 59 602 24 440 17
Sekundärscheine
davon Notfälle
davon Vertreterfälle
davon Zuweisungen
davon Überweisungen
Mutterschaftsvorsorge
1200 480 40 360 30 360 30
100 40 40 60 60
200 80 40 40 20 80 40
900 360 40 260 29 280 31
364 204 56 72 20 86 24
24 14 58 4 17 6 25
24 216 67 6 25 2 8
140 90 64 32 23 16 13
174 84 49 26 15 62 36
Früherkennung
Empfängnisreg., Steril., Schw.- Abbr.
150 60 40 45 30 45 30 500 299 60 88 18 112 22
1
AV- Allgemeinversicherte RV - Rentenversicherte
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Frequenztabelle – Muster 6
Die Frequenztabelle ist, wie die Gesamtübersicht vor Prüfung, eine Unterlage, die im Wesentlichen der Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen dient. Die Angegebenen Fachgruppenschnitte beziehen sich auf Praxen und nicht je Arzt.
1 Ausweis der Fallzahlen nach Fallarten
2 2Angabe der anerkannten GOP-Ansätze im Detail und
zusammengefasst nach Leistungsbereichen
A Angabe des Leistungsbereiches und der einzelnen GOP
B Darstellung der Fallzahlen, abhängig vom Leistungsbereich
C Häufigkeit der jeweiligen GOP
D Anzeige des Leistungsbedarfes vor und nach EBM-Begrenzung sowie der Anerkennungsquote
E Häufigkeit auf 100 Fälle der Praxis = C / B x 100
F Häufigkeit auf 100 Fälle der Vergleichsgruppe
G Anzahl der Betriebsstätten, die die jeweilige Leistung abgerechnet haben
H Unter – bzw. Überschreitungen der Häufigkeit auf 100 Fälle der Praxis
gegenüber der Häufigkeit auf 100 Fälle der Vergleichsgruppe, in %
(E – F) / F x 100
I Leistungsaufwand der Vergleichsgruppe je Fall D / C x F / 100
GOP - Gebührenordnungsposition
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Frequenztabelle Arzt Bezirksstelle :
BSNR Name Ort Seite 1 Abr.-Quartal x/xxxx
Fallzahlen
AMB.
Kurativ
1800
Mutterschafts-vorsorge
Früherkennung Männer
75
Früherkennung Frauen
38
Früherkennung Kinder
Gesundheitsuntersuch.
Empfängnisreg Steril.,
Schw.-Abbr.
Impfleistungen 101
Onkologi-sche
Leistungen
Psychotherapie
GOP Fallzahl Häufigkeit Leistungsbedarf vor EBM-Begrenzung
Quote Leistungsbedarf nach EBM-Begrenzung
Häufigkeit auf 100
Fälle
Häufigkeit der Vergleichsgrup
pe auf 100 Fälle
Anzahl der Betriebs-stätten
Abweichung gegenüber der Vergleichsgr.
in %
Leistungsaufwen. der
Vergleichsgr. je Fall
ARZTGRUPPENÜBERGR. ALLGEM. LEISTUNGEN OHNE SUBSTITUTION 10001 1800 36 1.800,0 100,00 1.800,0 2,00 1,00 257 100,00 0,5 10002 1800 18 450,0 100,00 450,0 1,00 2,00 515 -50,00 0,5
------------------ --------------- ------------- 2.250,0 2.250,0 1,0
HA/FA* - GRUND- UND ZUSATZPAUSCHALE
20001 1800 900 135.000,0 100,00 135.000,0 50,00 20,00 945 150,00 30,0 20002 1800 900 180.000,0 100,00 180.000,0 50,00 25,00 951 100,00 50,0
------------------ --------------- ------------- 315.000,0 315.000,0 80,0
ARZTGRUPPENSPEZIFISCHE LEISTUNGEN HA*/FA*
HA/FA* - DIAGN. / THERAP. GRUNDLEISTUNGEN
30001 1800 900 18.000,0 100,00 18.000,0 50,00 125,00 962 -60,00 25,0 30002 1800 9 150,0 100,00 150,0 0,50 1,00 848 -50,00 0,2
30003 1800 18 250,0 100,00 250,0 1,00 0,50 238 100,00 0,1
30004 1800 36 4.000,0 100,00 4.000,0 2,00 4,00 878 -50,00 4,4
30005 1800 360 17.000,0 100,00 17.000,0 20,00 80,00 39 -75,00 37,8
30006 1800 450 120.000,0 100,00 120.000,0 25,00 10,00 53 150,00 26,7
30007 1800 27 700,0 100,00 700,0 1,50 1,20 117 25,00 0,3
30008 1800 54 12.000,0 100,00 12.000,0 3,00 1,50 509 100,00 3,3
30009 1800 63 11.000,0 100,00 11.000,0 3,50 14,00 88 -75,00 24,4
30010 1800 72 9.000,0 100,00 9.000,0 4,00 1,00 47 300,00 1,3
------------------ --------------- ------------- 192.100,0 192.100,0 123,5
Enthalten sind nur die Vertragskassen ( Primär - und Ersatzkassen )
Muster 6
1
2
A B C D E F G H I
Lesen von Abrechnungsunterlagen
Häufigkeitsstatistik Sonstige/Besondere Kostenträger – Muster 7
Neben den Vertragskrankenkassen existieren auch die Sonstigen oder Besonderen Kostenträger. Sonstige Kostenträger sind i. d. R. öffentliche Träger, wie z. B. die Sozialämter. Besondere Kostenträger sind zwar Vertragskrankenkassen, vergüten jedoch gesondert, z. B. auf Grundlage der Sozialversicherungsabkommen.
Die Häufigkeitsstatistik der Sonstigen / Besonderen Kostenträger wird für jeden Bereich einzeln erstellt und entspricht inhaltlich, bis auf die Vergleiche der Fachgruppenwerte, der Frequenztabelle für Vertragskrankenkassen.
Die Unterlage ist für die Sonstigen Kostenträger und die Besonderen Kostenträger gleich aufgebaut.
1 Angabe der anerkannten GOP-Ansätze im Detail.
2 Anzeige der Kosten / Laborkosten unter Angabe der GOP und des Wertes in Euro
A Angabe der GOP
B Fallzahldarstellung
C Häufigkeit pro GOP
D Anzeige des Leistungsbedarfes vor und nach EBM-Begrenzung sowie der
Anerkennungsquote
GOP - Gebührenordnungsposition
Enthalten sind nur die Besonderen Kostenträger
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Datum/Uhrzeit : Bezirksstelle: Abrechnungsquartal : x/xxxx
Häufigkeitsstatistik Sonstige / Besondere Kostenträger
Name Ort BSNR:
Seite : 1A B C D
GOP Fallzahl Häufigkeit Leistungsbedarf EBM Quote Anerkannter Leistungsbedarf
Kurativ allgemein
10001 18 10 500,0 100,00 500,0
30001 18 6 120,0 100,00 120,0
40002 18 3 900,0 100,00 900,0
20002 18 9 1.350,0 100,00 1.350,0
20003 18 9 1.800,0 100,00 1.800,0
50007 18 4 600,0 100,00 600,0
60001 18 1 100,0 100,00 100,0
32001G 18 18 180,0 100,00 180,0
Summe 5.550,0
Kosten
80001 18 3 1.50 100,00 1,50
Summe 1,50
1
1
2
Muster 7
Lesen von Abrechnungsunterlagen
Summenliste Sonstige Kostenträger / Besondere Kostenträger - Muster 8
Die Summenlisten Sonstige Kostenträger und Summenliste Besondere Kostenträger sind im Aufbau identisch.
1 Anzeige der Leistungsanforderung nach einzelnen Kassen je Kostenträger
2 Aufsummierung pro Kostenträger
A Angabe des Kostenträgers
B Angabe der Fallzahlen unter der Scheinart
C Benennung des Leistungsbereiches
D Leistungsanforderung in Punkten oder Euro
E Bewertung der Leistungsanforderung je Kasse und Leistungsart
F Vergütung nach Kasse und Leistungsart in Euro
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Bezirksstelle :
Datum/Uhrzeit : Muster 8 Abrechnungsquartal :
Summenliste Sonstige / Besondere Kostenträger
xx.xx.xxxx x/xxxx
Name Straße/Ort BSNR:
Seite : 1
AMBULANT
Kassen-Nr. Fall- zahl
Überw.- Fälle
Zuweis. Fälle
Leistungsart / Leistungsgruppe
Leistungs- anforderung
Punkte/Euro
Punktwert / Quote
Vergütung
BESONDERE KOSTENTRÄGERART 1 KURATIV ALLGEMEIN SUMME ÄRZTLICHE LEISTUNGEN KOSTEN --------------------------------------------------------------------------
KURATIV ALLGEMEIN SUMME ÄRZTLICHE LEISTUNGEN --------------------------------------------------------------------------
KURATIV ALLGEMEIN SUMME ÄRZTLICHE LEISTUNGEN --------------------------------------------------------------------------
KURATIV ALLGEMEIN SUMME ÄRZTLICHE LEISTUNGEN KOSTEN ------------------------------------------------------------------------- VERGÜTUNG BESONDERE KOSTENTRÄGERART 1
KURATIV ALLGEMEIN SUMME ÄRZTLICHE LEISTUNGEN KOSTEN ------------------------------------------------------------------------- KURATIV ALLGEMEIN SUMME ÄRZTLICHE LEISTUNGEN -------------------------------------------------------------------------
KURATIV ALLGEMEIN SUMME ÄRZTLICHE LEISTUNGEN KOSTEN ------------------------------------------------------------------------- VERGÜTUNG BESONDERE KOSTENTRÄGERART 2
750,0 750,0 1,00
960,0 960,0
1.490,0 1.490,0
3.200,0 3.200,0
1,00
410,0 410,0 0,50
1.940,0 1.940,0
2.350,0 2.350,0
0,50
10,00000
100,00000
10,00000
10,00000
10,00000
100,00000
10,00000
75,00 75,00 1,00
----------------------
96,00 96,00
----------------------
149,00 149,00
----------------------
320,00 320,00
1,00 ----------------------
321,00
41,00 41,00 0,50
---------------------- 194,00 194,00
235,00 235,00
0,50 ----------------------
235,50
10000001
10000002
10000003
20000001
20000002
3
4
5
12
1
5
6
2
3
5
4
4
2
1
3
1
1
BESONDERE KOSTENTRÄGERART 1
BESONDERE KOSTENTRÄGERART 2
BESONDERE KOSTENTRÄGERART 2
B A C D E F
1
2
1
2
Lesen von Abrechnungsunterlagen
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus Muster 9 (Bereiche 1 und 2)
Der Laborbonus ist ein Anreiz zur wirtschaftlichen Abrechnung von Laborleistungen. Er wird gewährt, wenn der Ansatz von Laborleistungen unterhalb eines errechneten Laborkostenbudgets liegt.
Die Spalte „a“ zeigt zur besseren Orientierung im Dokument Zeilennummern an.
1 Angabe der zur Berechnung verwendeten Fallzahlen
1b Benennung der zur Berechnung verwendeten Parameter
1c Fallzahlen gesplittet nach Allgemeinversicherten und Rentner.
1d Summenbildung über Allgemeinversicherte und Rentner
2 Ermittlung der zur Laborbonusberechnung verwendeten individuellen Punktzahl
2b Angabe der Lebenslangen Arztnummer (LANR)
GOP für Zählung der Laborbonus-Fälle und Angabe der im EBM 2c festgesetzten Punktzahl für wirtschaftliche Erbringung von Leistungen
des Kapitels 32 (arztgruppenabhängig)
2d Arztfälle nach LANR nach 1.02 und in Summe
2e Prozentanteil nach LANR an der Arztfallzahl der Praxis
Berechnung der gewichteten Punktzahl nach LANR und in Summe 2f 2c x 2e je LANR
Summenbildung
AV - Allgemeinversicherte RV - Rentenversicherte PZ - Punktzahl
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Datum/Uhrzeit : Bezirksstelle : Muster 9 Abrechnungsquartal : x/xxxx
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus
Name Straße/Ort BSNR.:
Seite : 1
1. Behandlungsfälle / Arztfälle AV RV Gesamt
1.01
1.02
1.03
1.04
1.05
1.06
Summe kurativ ambulante Behandlungsfälle
Arztfälle für Laborwirtschaftlichkeitsbonus GOP 32001
Behandlungsfälle für Laborwirtschaftlichkeitsbonus GOP 32001
Kap. 32 kostenbudgetrelevante Arztfälle
Kap. 32 kostenbudgetrelevante Behandlungsfälle
Pseudofälle Selektivverträge (SNR 88192)
1.350
1.200
1.200
1.200
1.200
1.200
450
400
400
400
400
400
1.800
1.600
1.600
1.600
1.600
1.600
2. Ermittlung der praxisbezogenen Leistungsbewertung (in Punkten) der GOP 32001
LANR GOP Punktzahl (PZ) Arztfälle GOP 32001 Anteil an der Summe der
Arztfälle PZ * Anteil
32001 10 1.600 100,00% 10,0
2.01 Summe 1.600 100,00% 10,0
1
1a 1b 1c 1d
2
2a 2b 2c 2d 2e 2f
Lesen von Abrechnungsunterlagen
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus Muster 10 (Bereiche 3 und 4)
3 Ermittlung des Wirtschaftlichkeitsbonus
3b Angabe der zur Bonusberechnung verwendeten Fallzahl nach Punkt 1.02
3c Angabe der praxisindividuellen gewichteten Punktzahl
3d Der errechnete Laborbonus, in Punkten
3b x 3c
4 Darstellung der entstandenen Laborkosten in Euro
nach Kapitel 32.2 und 32.3 EBM
4b Angabe der Lebenslangen Arztnummer (LANR)
4c Angabe der entstandenen Eurobeträge für veranlasste und selbst erbrachte
Laborleistungen getrennt nach Kap. 32.2 und 32.3
4d Entstandene Laborkosten, die aufgrund des Ansatzes von
Laborausnahmeziffern nicht angerechnet werden
4e Summe aller Laborkosten minus nicht anzurechnender Beträge nach 4d
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Datum/Uhrzeit : Bezirksstelle : Muster 10 Abrechnungsquartal : x/xxxx
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus
Name Straße/Ort BSNR.:
Seite : 1
3. Ermittlung des Wirtschaftlichkeitsbonus (WB)
Behandlungsfälle für Laborwirtschaftlichkeitsbonus GOP
32001
Praxisbezogene PZ pro behandlungsfall (2.01) WP in PZ BSNR
3.01 1.600 10,0 16.000,0
4. Laboranalysekosten Kap. 32.2 in EUR
LANR veranlaßt selbst erbracht nicht anzurechnen Summe 100,00 150,00 50,00 200,00
4.01 Summe 100,00 150,00 50,00 200,00
5. Laboranalysekosten Kap. 32.3 in EUR
LANR veranlaßt selbst erbracht nicht anzurechnen Summe 700,00 200,00 500,00
5.01 Summe 700,00 200,00 500,00
3b 3a 3c 3d
3
4a 4b 4c 4d 4e
4
Lesen von Abrechnungsunterlagen
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus Muster 11 (Bereich 5 und 6)
5 Ermittlung der zur Laborbudgetberechnung verwendeten individuellen
Fallpunktzahl Kapitel 32.2 und 32.3 EBM
5b Angabe der LANR
5c Angabe der kostenbudgetrelevanten Fälle nach Versichertenstatus
(nach 1.04)
5d Angabe der im EBM nach Arztgruppe festgelegten Punktzahl nach
Versichertenstatus
5e Prozentanteil nach LANR an der Arztfallzahl nach Versichertenstatus der
Praxis
5f Berechnung der gewichteten Punktzahl pro LANR nach Versichertenstatus
sowie Summenbildung dieser Punktzahlen 5d x 5e je LANR
6 Ermittlung des Kostenbudgets Kapitel 32.2 und 32.3 EBM
6b
Angabe der kostenbudgetrelevanten Behandlungsfälle nach Versichertenstatus (nach 1.05)
6c Gewichtete Punktzahl nach Versichertenstatus
6d Ermittlung des Kostenbudgets nach Versichertenstatus, in Punkten
6b x 6c
6e Addition Kostenbudget Allgemeinversicherter und Rentner, in Punkten
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Datum/Uhrzeit : 24.09.2013 1Bezirksstelle : Muster 11 Abrechnungsquartal : x/xxxx
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus Name Straße/Ort
BSNR.:
Seite : 1
AV - Allgemeinversicherte RV - Rentenversicherte
6. Basiswerte Laborkostenbudget Kap. 32.2
LANR Kostenbudget relevante Fälle
AV
Fallpunktzahl Kap. 32.2 AV
Anteil an der Summe der Arztfälle AV
PZ Anteil AV
Kostenbudget relevante Fälle
RV
Fallpunktzahl Kap. 32.2 RV
Anteil an der Summe der Arztfälle RV
PZ Anteil RV
1.200 5,0 100,00% 5,0 400 10,0 100,00% 10,0
6.01 Summe 1.200 100,00% 5,0 400 100,00% 10,0
7. Ermittlung Kostenbudget Kap. 32.2
Anzahl der Kostenbudget
relevanten Behandlungsfälle
AV
Gewichtete PZ AV je Behandlungsfall
(6.01)
Kostenbudget in PZ AV
Anzahl der Kostenbudget
relevanten Behandlungsfälle
RV
Gewichtete PZ RV je Behandlungsfall
(6.01)
Kostenbudget in PZ RV
Kostenbudget in PZ gesamt
7.01 1.200 5,0 6.000,0 400 10,0 4.000,0 10.000,0
8. Basiswerte Laborkostenbudget Kap. 32.3
LANR Kostenbudget relevante Fälle
AV
Fallpunktzahl Kap. 32.3 AV
Anteil an der Summe der Arztfälle AV
PZ Anteil AV
Kostenbudget relevante Fälle
RV
Fallpunktzahl Kap. 32.3 RV
Anteil an der Summe der Arztfälle RV
PZ Anteil RV
1.200 10,0 100,00% 10,0 400 5,0 100,00% 5,0
8.01 Summe 1.200 100,00% 10,0 400 100,00% 5,0
9. Ermittlung Kostenbudget Kap. 32.3
Anzahl der Kostenbudget
relevanten Behandlungsfälle
AV
Gewichtete PZ AV je Behandlungsfall
(8.01)
Kostenbudget in PZ AV
Anzahl der Kostenbudget
relevanten Behandlungsfälle
RV
Gewichtete PZ RV je Behandlungsfall
(8.01)
Kostenbudget in PZ RV
Kostenbudget in PZ gesamt
9.01 1.200 10,0 12.000,0 400 5,0 2.000,0 14.000,0
5a 5b 5c 5d 5e
5
5f 5c 5d 5e 5f
6a 6b 6c 6d 6b 6c 6d 6e
6
5a 5b 5c 5d 5e
5
5f 5c 5d 5e 5f
6a 6b 6c 6d 6b 6c 6d 6e
6
Lesen von Abrechnungsunterlagen
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus Muster 12 (Bereich 7 und 8)
7 Berücksichtigung von Selektivvertragsfällen für Laborbudget Kap. 32.3
7b Angabe der LANR
7c Angabe der Behandlungsfälle mit Symbolnummer 88192
7d Angabe der im EBM festgesetzten Punktzahl für wirtschaftliche Erbringung von
Leistungen des Kapitels 32 (arztgruppenabhängig)
7e Berechnung des Kostenbudgets für Selektivvertragsfälle
7c x 7d
8 Berechnung des Gesamtkostenbudgets für Kap. 32.3
8b Angabe der Betriebsstättennummer (BSNR)
8c Kostenbudget ohne Berücksichtigung der Selektivvertragsfälle
8d Kostenbudget der Selektivvertragsfälle
8e Kostenbudget unter Berücksichtigung der Selektivvertragsfälle
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Datum/Uhrzeit : Bezirksstelle : Muster 12 Abrechnungsquartal : x/xxxx
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus
Name Straße/Ort BSNR.:
Seite : 2
10. Berücksichtigung von Fällen im Rahmen der Selektivverträge (SV)
LANR Anzahl Behandlungsfälle mit SNR 88192 PZ GOP 32001 Kostenbudget in PZ
SV
10.01 Summe
11. Kostenbudget Kap. 32.3 unter Berücksichtigung der Fälle im Rahmen der Selektivverträge
BSNR Kostenbudget in PZ AV und RV (9.01)
Kostenbudget in PZ SV (10.01)
Kostenbudget in PZ gesamt
11.01 Summe 14.000,0 14.000,0
7a 7b 7c 7d 7e
8a 8b 8c 8d 8e
8
7
Lesen von Abrechnungsunterlagen
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus - Muster 13 (Bereich 9 und 10)
9 Vergleich des Laborkostenbudgets mit den entstanden Laborkosten in Punkten
nach Kapitel 32.2 und 32.3 EBM
9b Angabe der Betriebsstättennummer
9c Angabe des ermittelten Kostenbudgets
9d Umrechnung der entstandenen Laborkosten in Punkte für Kapitel 32.2 und 32.3 mittels im EBM festgelegten Umrechnungsfaktor.
9e Angabe von Überschreitungen wenn 9d > 9c,
Berechnung = 9d – 9c
9f Angabe von Unterschreitungen wenn 9d < 9c,
Berechnung = 9c – 9d
10 Ermittlung des verbleibenden Wirtschaftlichkeitsbonus
10b Angabe der Betriebsstättennummer
10c Angabe des Wirtschaftlichkeitsbonus in Punkten
10d Angaben von Überschreitungen des Kostenbudgets Kapitel 32.2 EBM
in Punkten (wenn vorhanden)
10e Angabe von Überschreitungen des Kostenbudgets Kapitel 32.3 EBM
In Punkten (wenn vorhanden)
10f Verbleibender Wirtschaftlichkeitsbonus in Punkten =
10c – 10d – 10e
10g Angabe Kürzung des Laborbonus in Prozent
(wenn vorhanden)
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Datum/Uhrzeit : Bezirksstelle : Muster 13 Abrechnungsquartal: x/xxxx
Laborpauschalen, Laborkostenbudgetierung und Wirtschaftlichkeitsbonus
Name Straße/Ort
BSNR.:
Seite : 2
12. Über/Unterschreitung des Laborkostengbudgets Kap. 32.2
BSNR Kostenbudget in Punkten Kap. 32.2 (7.01)
Laborkosten Kap. 32.2 in Punkten (4.01 mal
Faktor 9,0)
Überschreitung des Kostenbudgets
Kap. 32.2
Unterschreitung des Kostenbudgets
Kap. 32.2 12.01 Summe 10.000,0 1.800,0 8.200,0
13. Über/Unterschreitung des Laborkostengbudgets Kap. 32.3
BSNR Kostenbudget in Punkten Kap. 32.3 (11.01)
Laborkosten Kap. 32.3 in Punkten (5.01 mal
Faktor 10,0)
Überschreitung des Kostenbudgets
Kap. 32.3
Unterschreitung des Kostenbudgets
Kap. 32.3 13.01 Summe 14.000,0 5.000,0 9.000,0
14. Ermittlung des verbleibenden WB GOP 32001
BSNR WB in PZ BSNR (3.01)
Überschreitung des Kostenbudgets
Kap. 32.2
Überschreitung des Kostenbudgets
Kap. 32.3
Verbleibender WB in Punkten
Kürzung des WB in %
14.01 Summe 16.000,0 16.000,0
9a 9b 9c 9d 9e
9
9f
10a 10b 10c 10d 10e 10f 10g
10
Lesen von Abrechnungsunterlagen
Wichtige Links zu Ihrer Abrechnung
Honorar und Recht Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) ICD 10 - Codierung
www.kvno.de/10praxis/30honorarundrecht/index.html
QZV - Liste
Angabe der Fallwerte RLV und QZV pro Quartal und Arztgruppe
www.kvno.de/10praxis/30honorarundrecht/ 10honorar/ regelleistungsvolumen/index.html
KVNo-aktuell
Aktuelle Informationen zur Abrechnung und der KVNo
http://www.kvno.de/60neues/kvno_aktuell/index.html
Verträge
Auflistung der möglichen Sonderverträge nach Inhalt http://www.kvno.de/10praxis/25vertraeg/index.html
Downloadcenter
Formulare und Infos zum Download http://www.kvno.de/40ueberUns/download/index.html
Abrechnungsberatung
Honoraranalysen, Simulationen, Honorarsystematik
https://www.kvno.de/10praxis/30honorarundrecht /10honorar/70abrechnungsberatung/index.html
Niederlassungsberatung
Auskunft zur Niederlassung, Kooperationswechsel und betriebswirtschaftlichen Aspekten
https://www.kvno.de/10praxis/20niederlass /25niederlassungberater/index.html