BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS

• Nama : Tn. S

• TTL : Jakarta 06 Juni 1984

• Usia : 29 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Status : Menikah

• Pendidikan : SLTA

• Alamat : Jl. Barkah RT. 09/05 No. 36 Jak-Sel

• Masuk RS tanggal 05 Agustus 2013

1.2. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

1. Keluhan Utama :

Lemas pada seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu

2. Keluhan tambahan :

Mual, muntah, pusing

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas pada seluruh tubuh sejak 1 hari

sebelum masuk RS, kedua tangan dan kaki tidak bisa digerakkan tapi masih terasa.

Sebelum timbulnya lemas, pasien mengeluh mual sampai muntah-muntah > 10 kali,

muntah berisi makanan, tidak ada darah, pasien berhenti muntah bila mulutnya sudah

terasa asam. Pasien juga mengeluh pusing, timbul sejak pasien muntah-muntah,

kepala seperti berputar. BAB lancar, tidak mencret, tidak ada darah. BAK lancar,

jernih. Pasien mempunyai riwayat maag sejak SMA, pasien juga pernah dirawat di RS

1

dengan gejala yang sama sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien belum minum obat sejak

merasakan keluhan ini.

4. Riwayat penyakit dahulu :

Pernah merasakan gejala yang sama, sekitar 2 tahun yang lalu, dengan hipokalemia

Maag (+), sejak SMA

Hipertensi disangkal

DM disangkal

Diare disangkal

Asma disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga :

Gejala seperti ini disangkal

Hipertesi disangkal

DM disangkal

Asma disangkal

6. Riwayat alergi :

Alergi makanan disangkal

Alergi obat-obatan disangkal

Alergi debu disangkal

7. Riwayat pengobatan :

Belum pernah berobat sejak timbulnya keluhan

8. Riwayat psikososial :

Pasien belum makan sejak timbulnya keluhan

Muntah-muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS

BAB lancar, tidak mencret, tidak ada darah

BAK lancar, jernih

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36,0oC

RR : 18 x/menit

2

HR : 82 x/menit, isi cukup, reguler, kualitas kuat

• Antropometri

BB sebelum sakit : 71 kg

BB sekarang : 71 kg

TB : 178 cm

Kesimpulan : IMT = BB = 71 = 71 = 22 (gizi baik)

(TB)² (17,8)² 316

1.4. STATUS GENERALIS

• Kepala :

Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok

• Alis :

Tidak madarosis

• Mata :

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)

• Hidung :

Sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-), septum deviasi (-), epistaksis (-/-)

• Telinga :

Normotia, otore (-/-)

• Mulut :

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1) tidak

hiperemis, permukaan tidak berbenjol-benjol

• Leher :

Pembesaran tyroid (-), pembesaran KGB(-)

• Paru

Inspeksi : Normochest, simetris, retraksi (-)

Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, vocal premitus sama kanan dan kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V

3

Perkusi : batas kanan atas di ICS II linea parasternalis dextra, batas kanan

bawah di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri atas di ICS II linea parasternalis

sinistra, batas kiri bawah di ICS IV linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

Inspeksi : Datar, spider navy (-)

Auskultasi : Bising usus (+), 10 x/menit

Palpasi : Hepar tidak teraba, nyeri tekan epigastrim (+)

Perkusi : Tympani di 4 regio abdomen

Ascites : Undulasi (-), shiffting dullnes (-)

• Ekstremitas Atas

Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-), refleks patologis (-/-)

• Ekstremitas Bawah

Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-), refleks patologis (-/-)

• Tonus otot

1 1

1 1

1.5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

- Hemoglobin

- Jumlah leukosit

- Hematokrit

- Jumlah trombosit

- Eritrosit

- MCV/VER

- MCH/HER

14.8

11.91

42

306

4.85

87

31

g/dL

ribu/µL

%

ribu/µL

10^6/µL

fL

pg

13.2-17.3

3.80-10.60

40-52

150-440

4.40-5.90

80-100

26-34

4

- MCHC/KHER 35 g/dL 32-36

Glukosa Darah Sewaktu 103 mg/dL 70-200

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

Ureum darah

Kreatinin darah

13

11

28

1.0

U/L

U/L

mg/dL

mg/dL

10-34

9-43

10-50

<1.4

Elektrolit

- Natrium (Na) darah

- Kalium (K) darah

- Klorida (Cl) darah

140

1.4

103

mEq/L

mEq/L

mEq/L

135-147

3.5-5.0

94-111

1.6. RESUME

Pasien Tn. S 29 tahun datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan vomitus, pasien

berhenti muntah bila mulutnya sudah terasa asam. Kemudian pasien merasa lemas pada

seluruh tubuh sejak 1 hari sebelum masuk RS, kedua tangan dan kaki tidak bisa

digerakkan tapi masih terasa. Pasien juga mengeluh cephalgia, kepala seperti berputar.

Pasien mempunyai riwayat maag sejak SMA, pasien juga pernah dirawat di RS dengan

gejala yang sama sekitar 2 tahun yang lalu dengan hipokalemi.

Tanda Vital

TD : 12

0/80 mmHg

Suhu : 36,0oC

RR : 18 x/menit

HR : 82 x/menit, isi cukup, reguler, kuat

Pemeriksaan Fisik : nyeri tekan epigastrium (+)

5

Tonus otot

Pemeriksaan Penunjang

Leukositosis : 11.91 ribu/µL

Hipokalemi : 1.4 mEq/L

1.7. DAFTAR MASALAH

1. Hipokalemia

2. Dispepsia ec. Gastritis akut

1.8. ASSESSMENT

1. Hipokalemia

Berdasarkan anamnesis di temukan lemas pada seluruh tubuh, kedua tangan dan kaki

tidak bisa digerakkan tapi masih terasa. Pasien juga pernah dirawat di RS dengan

gejala yang sama sekitar 2 tahun yang lalu dengan hipokalemi.

Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan :

Tonus otot

Pemeriksaan penunjang :

Kalium : 1.4 mEq/L

WD : Hipokalemia

Rencana diagnosis : pemeriksaan EKG

Rencana terapi :

- Non-Farmakologi : bedrest, diet tinggi kalium

6

1 1

1 1

1 1

1 1

- Farmakologi : infus RL + KCL 25 mg, aspar-k

Rencana edukasi : bed rest

2. Hipertensi

Berdasarkan anamnesis di temukan keluhan vomitus, pasien berhenti muntah bila

mulutnya sudah terasa asam. Cephalgia, kepala seperti berputar. Pasien mempunyai

riwayat maag sejak SMA.

Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan epigastrium (+)

Pemeriksaan penunjang :

Leukositosis : 11.91 ribu/µL

WD : Dispepsia ec. Gastritis

Rencana terapi :

- Non-Farmakologi : bedrest, diet makanan lunak

- Farmakologi : cendantron 4 mg IV

Rencana edukasi : diet makanan lunak

7

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. PENDAHULUAN

Konsentrasi kalium cairan ekstraseluler normalnya diatur dengan

tepat kira-kira 4,2mEq/ltr, jarang sekali naik atau turunlebih dari 0,3

mEq/ltr. Pengaturan ini perlu karena banyak fungsi sel bersifat sensitive

terhadap perubahan konsentrasi kalium cairan ekstraselular. Sebagai

contoh, peningkatan kalium plasma hanya 4 mEq/ltr  dapat menyebabkan

aritmia jantung dan konsentrasi yang lebih tinggi lagi dapat henti jantung. Sekitar

95% kalium tubuh total terkandung di dalam sel dan hanya 2% dalam cairan

ekstraselular. Kegagalan tubuh dalam mengatur konsentrasi kalium

ekstraselular dapat mengakibatkan terjadinya kehilangan kalium dari

cairan ekstraselular yang d i s ebu t h ipoka l emia . Demik i an j uga ,

ke l eb ihan ka l i um da r i c a i r an eks t r a se lu l a r   disebut hiperkalemia.

Pengaturan keseimbangan kalium terutama bergantung pada ekskresi oleh

ginjal.

Periodik paralisis adalah kelainan yang ditandai dengan hilangnya

kekuatan otot,umumnya terkait dengan abnormalitas K+ dan abnormalnya respon

akibat perubahan K+ dalam serum. Periodik paralise dapat dikelompokkan menjadi.

Periodik paraliseh ipoka l emia : gene t i k , h ipe r t i r o id ,

h ipe r a ldos t e ron i sm , gaga l g in j a l k ron ik dan idiopatik. Periodik paralise

hiperkalemia. Periodik paralise normokalemia. Sinyal listrik pada otot skeletal,

jantung, dan saraf merupakan suatu alat untuk mentransmisikan suatu informasi

secara cepat dan jarak yang jauh. Kontraksi ototskeletal diinisiasi dengan

pelepasan ion kalsium oleh retikulum sarkoplasma, yang k e m u d i a n

t e r j a d i a k s i p o t e n s i a l p a d a motor end-plate y a n g d i c e t u s k a n o l e h

depolarisasi dari transverse tubule (T tubule). Ketepatan dan kecepatan dari

jalur s i nya l i n i t e rgan tung aks i koo rd ina s i bebe rapa ke l a s voltage-

sensitive kana l i on . Mutasi dari gen dari kanal ion tersebut akan menyebabkan

kelainan yang diturunkan pada manusia. Dan kelainannya disebut chanelopathies

y a n g c e n d e r u n g menimbulkan gejala yang paroksismal : miotonia atau

periodik paralisis dari otot-otoskeletal. Defek pada kanal ion tersebut dapat

8

meningkatkan eksitasi elektrik suatu sel, m e n u r u n k a n k e m a m p u a n

e k s i t a s i , b a h k a n d a p a t m e n y e b a b k a n k e h i l a n g a n

k e m a m p u a n e k s i t a s i . D a n k e h i l a n g a n d a r i e k s i t a s i l i s t r i k

p a d a o t o t s k e l e t a l merupakan kelainan dasar dari periodik paralisis. Periodik

paralisis merupakan kelainan neuromuscular  yang jarang serta diturunkan, yang

secara karakteristik ditandai dengan serangan episodik dari kelemahan

otot. Berbagai kepustakaan membagi kelainan ini secara bervariasi,

kelainan ini dapat d i b e d a k a n s e b a g a i p r i m e r a t a u s e k u n d e r .

P a d a y a n g p r i m e r s e c a r a u m u m dikarakteristikkan dengan : (1).

kelainan yang diturunkan; (2). sering berhubungan dengan kadar kalium di

dalam darah; (3). kadang disertai miotonia; (4) miotonia dan periodik paralisis

tersebut disebabkan karena defek dari ion channels.

Hipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang sering terjadi pada

praktek klinis yang didefinisikan dengan kadar kalium serum kurang dari

3,5 mEq/L, pada hipokalemia sedang kadar kalium serum 2,5-3 mEq/L,

dan hipokalemia berat kadar ka l i um se rumnya ku rang da r i 2 , 5 mEq /L .

Keadaan ini dapat dicetuskan melalui  berbagai mekanisme, termasuk asupan

yang tidak adekuat, pengeluaran berlebihan me la lu i g in j a l a t au

ga s t ro in t e s t i na l , oba t -oba t an , dan pe rp indahan

t r anse lu l a r   (perpindahan kalium dari serum ke intraselular) yang kami

bahas pada kasus ini. Gejala hipokalemia ini terutama terjadi kelainan di

otot. Konsentrasi kalium serum pada 3,0-3,5 mEq/L berhubungan dengan suatu

keadaan klinis seperti kelemahan otot ringan, fatigue, dan mialgia. Pada

konsentrasi serum kalium 2,5-3,0 mEq/L kelemahan otot menjadi lebih

berat terutama pada bagian proximal dari tungkai. Ke t i ka s e rum ka l i um

tu run h ingga d ibawah da r i 2 , 5 mEq /L maka dapa t t e r j ad i

k e r u s a k a n s t r u k t u r a l d a r i o t o t , t e r m a s u k r h a b d o m i o l i s i s

d a n m i o g o b i n u r i a . P e n i n g k a t a n o s m o l a r i t a s s e r u m d a p a t

m e n j a d i s u a t u p r e d i k t o r t e r j a d i n y a rhabdomiolisis.

Selain itu suatu keadaan hipokalemia dapat mengganggu kerja dari o r g a n

l a i n , t e r u t a m a s e k a l i j a n t u n g y a n g b a n y a k s e k a l i

m e n g a n d u n g o t o t d a n  berpengaruh terhadap perubahan kadar kalium serum.

Perubahan kerja jantung inidapat kita deteksi dari pemeriksaan elektrokardiogram

(EKG). Perubahan pada EKG ini dapat mulai terjadi pada kadar kalium serum

9

dibawah 3,5 dan 3,0 mEq/L. Kelainan yang terjadi berupa inversi

gelombang T, timbulnya gelombang U dan STdepresi, pemanjangan dari PR,

QRS, dan QT interval.

Pe r i od ik pa r a l i s i s h ipoka l emi ( HypoPP) m e r u p a k a n b e n t u k

u m u m d a r i kejadian periodik paralisis yang diturunkan. Dimana kelainan ini

diturunkan secara autosomal dominan. Dari kebanyakan kasus pada periodik

paralisis hipokalemi terjadi karena mutasi dari gen reseptor dihidropiridin pada

kromosom 1q. Reseptor ini merupakan calcium channel yang bersama dengan

reseptor ryanodin berperan dalam proses coupling pada eksitasi-kontraksi otot.

Fon t a ine e t . a l t e l ah be rha s i l meme takan mengena i l okus gen da r i

ke l a inan HypoPP  i n i t e r l e t ak t epa tnya d ik romosom 1q2131 . D imana

gen i n i mengkode subun i t a l f a da r i L-type calcium channel dari otot

skeletal secara singkat di kode sebagai CACNL1A3. Mutasi dari

CACNL1A3 ini dapat disubsitusi oleh 3 jenis protein arginin (Arg) yang

berbeda, d i an t a r anya Arg -528 -Hi s , Arg -1239 -Hi s , dan Arg -1239-

Gly . Pada Arg -528 -Hi s terjadi sekitar 50 % kasus pada periodik paralisis

hipokalemi familial dan kelainan ini kejadiannya lebih rendah pada wanita

dibanding pria. Pada wanita yang memiliki kelainan pada Arg-528-His dan

Arg-1239-His sekitar setengah dan sepertiganya tidak menimbulkan gejala klinis.

Sebagai gejala klinis dari periodik paralisis hipokalemi ini ditandai dengan

kelemahan dari otot-otot skeletal episodik tanpa gangguan dari sensoris

ataupun kognitif yang berhubungan dengan kadar kalium yang rendah di

dalam darah dan tidak ditemukan tanda-tanda miotonia dan tidak ada

penyebab sekunder lain yang menyebabkan hipokalemi. Ge j a l a pada

penyak i t i n i b i a sanya t imbu l pada u s i a  pubertas atau lebih, dengan

serangan kelemahan yang episodik dari derajat ringan atau berat yang menyebabkan

quadriparesis dengan disertai penurunan kapasitas vital dan hipoventilasi, gejala

lain seperti fatigue dapat menjadi gejala awal yang timbul s ebe lum

se r angan namun ha l i n i t i dak s e l a lu d i i ku t i dengan t e r j ad inya

s e r angan kelemahan. Serangan sering terjadi saat malam hari atau saat bangun dari

tidur dan dicetuskan dengan asupan karbohidrat yang banyak serta riwayat melakukan

aktivitas berat sebelumnya yang tidak seperti biasanya. Serangan ini dapat terjadi

hingga beberapa jam sampai yang paling berat dapat terjadi beberapa hari dari

kelumpuhan tersebut. Distribusi kelemahan otot dapat bervariasi. Kelemahan pada

10

tungkai biasanya terjadi lebih dulu daripada lengan dan sering lebih berat

kelemahannya dibanding l engan , dan bag i an p roks ima l da r i

ek s t r emi t a s l eb ih j e l a s t e r l i ha t ke l emahannya dibanding bagian

distalnya. Terkecuali, kelemahan ini dapat juga terjadi sebaliknya dimana

kelemahan lebih dulu terjadi pada lengan yang kemudian diikuti

kelemahan pada kedua tungkai dimana terjadi pada pasien ini. Otot-otot lain yang

jarang sekali lumpuh diantaranya otot-otot dari mata, wajah, lidah, pharing, laring,

diafragma, dan spingter, namun pada kasus tertentu kelemahan ini dapat saja terjadi.

Saat puncak dari s e r angan ke l emahan o to t , r e f l eks t endon men jad i

menurun dan t e ru s be rku rang menjadi hilang sama sekali dan reflek kutaneus

masih tetap ada. Rasa sensoris masih baik. Setelah serangan berakhir, kekuatan otot

secara umum pulih biasanya dimulai dari otot yang terakhir kali menjadi

lemah. Miotonia tidak terjadi pada keadaan ini, d a n b i l a t e r j a d i d a n

t e r l i h a t p a d a k l i n i s a t a u p e m e r i k s a a n E M G m e n u n j u k k a n

terjadinya miotonia maka diagnosis HypoPP kita dapat singkirkan. Selain dari

anamnesa, pemeriksaan penunjang lain seperti laboratorium darah dalam hal ini

fungsi ginjal, elektrolit darah dan urin, urinalisa urin 24 jam,

kadar hormonal seperti T4 dan TSHs sangat membantu kita untuk menyingkirkan

penyebab sekunder dari hipokalemia. Keadaan lain atau penyakit yang dapat

menyebabkan h i p o k a l e m i d i a n t a r a n y a i n t a k e k a l i u m y a n g

k u r a n g , i n t a k e k a r b o h i d r a t y a n g  berlebihan, intoksikasi barium,

kehilangan kalium karena diare, periodik paralisis karena tirotoksikosis, renal tubular

asidosis, dan hyperaldosteronism.

2.2. DEFINISI

H i p o k a l e m i a p e r i o d i k p a r a l i s e a d a l a h k e l a i n a n y a n g

d i t a n d a i d e n g a n k a d a r p o t a s s i u m ( k a l i u m ) y a n g r e n d a h

( k u r a n g d a r i 3 . 5 m m o l / L ) p a d a s a a t s e r a n g a n , d i s e r t a i

r i w a y a t e p i s o d e k e l e m a h a n s a m p a i k e l u m p u h a n

o t o t skeletal.

2.3. EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian adalah sekitar 1 diantara 100.000 orang, pria lebih sering dari wanita

dan biasanya lebih berat. Usia terjadinya serangan pertama bervariasi dari 1-20

11

tahun, frekuensi serangan terbanyak di usia 15-35 tahun dan kemudian

menurun dengan peningkatan usia.

2.4. ETIOLOGI

Hipokalemia periodik paralise biasanya disebabkan oleh kelainan

genetik o to soma l dominan . Ha l l a i n yang dapa t menyebabkan

t e r j ad inya h ipoka l emia  periodic paralise adalah tirotoksikosis. Beberapa etiologi

hipokalemia :

- Gangguan Ginjal

Asidosis tubular ginjal

Hiperaldosteronisme

Deplesi Kalium

Leukemia

- Gastrointestinal (source may be medical or psychiatric, ie, anorexia or  bulimia)

Muntah

Diare

Penggunaan laksatif

Loop ileus

- Efek obat

Diuretik (most common cause)

Agonis Beta-adrenergic

Steroid

Teofilin

Aminoglikosida

- Transcellular shift

Insulin

Alkalosis

- Malnutrition or decreased dietary intake, parenteral nutrition

2.5. GEJALA KLINIS

Kelemahan pada otot

Perasaan lelah

Intermiten

12

Palpitasi

Tekanan darah dapat meningkat

Kelumpuhan atau rabdomiolisis (jika penurunan Kalium amat berat)

Terjadi setelah konsumsi makanan tinggi karbohidrat dan alkohol

Gangguan metabolisme protein

Poliuria dan polidipsia

Alkalosismetabolik

Gejala klinis nomor 1, 2, 3, 4 di atas merupakan gejala pada otot yang

timbul jika kadar kalium kurang dari 3 mEq/ltr.

2.6. PATOFISIOLOGI

13

2.7. DIAGNOSIS

Diagnosis didapatkan dari anamnesis seperti adanya riwayat pada keluarga

karena erat kaitannya dengan genetik serta gejala klinis seperti yang tersebut di

atas, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Kadar K dalam serum

- Kadar K, Na, Cl dalam urin 24 jam

- Kadar Mg dalam serum

- Analisis gas darah

- Elektrokardiografi

2.9. DIAGNOSIS BANDING

Kehilangan K melalui ginjal.

a. Kalium dalam urin > 15 mEq/24 jam

b. Ekskresi kalium disertai poliuria (obat-obat diuretik, diureticosmotik).

Kehilangan K yang tidak melalui ginjal.

a. Kehilangan melalui saluran cerna (diare)

b. Kehilangan melaluikeringat berlebihan

c. Diet rendah kalium

d. Muntah

e. Perpindahan kalium ke dalam sel (alkalosis, insulin agonis beta, paralisis periodik,

leukemia)

Sindrom Cushing

Hipomagnesemia

2.10.TERAPI

Pemberian K melalui oral atau IV untuk penderita berat, pemberian 40-60

mEq dapat menaikkan kadar kalium sebesar 1-1.5 mEq/ L sedangkan pemberian 135-

160 mEq dapat menaikkan kadar kalium sebesar 2.5-3.5 mEq/ L.

2.11.KOMPLIKASI

- Tirotoksikosis periodik paralisis

- Batu ginjal akibat efek samping acetazolamide

14

- Aritmia

- Kelemahan otot progresif

2.12.PROGNOSIS

Baik apabila penderita mengurangi faktor pencetus seperti mengurangi asupan

karbohidrat, hindari alkohol, dll. Serta pengobatan yang teratur.

15

DAFTAR PUSTAKA

McGraw Hill. Harrisons Manual of Medicine International Edition, 18th ed. 2013, 10-

13.

Guyton & hall. Kalium dalam cairan ekstraselular. EGC.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FKUI. 2006.

Lang silbernagl. Patofisiologi. EGC. 2007

16