Muhammad Iskandar1507101030039
Pembimbing : dr. Maimumah, Sp.P (K)
BAGIAN ILMU PENYAKIT PARUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH
KUALA RSUD Dr.ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH
PENDAHULUANHOSPITAL ACQUIRED
(NOSOCOMIAL) PNEUMONIAPNEUMONIA DIDAPAT
DI RS
Problem umum serius : 13-18% dari infeksi nosokomial 9,5% dari pneumonia 5-10/1000 psn RS ( 6-10x, pd ventilasi mekanik) Mortalitas 20-50%
67,5%
Mikroorganisme : PN berbeda P. Komunitas poten
resisten Berbeda antar negara, daerah, RS, ruangan
Tata laksana : Tantangan bagi dokter Banyak pertimbangan Ketersediaan data epidemiologi
pola resistensi
Nama Pasien : Tn.Syamsuddin Ibrahim
Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 39 tahunPendidikan : DIIIPekerjaan : SwastaAlamat : LhokseumaweSuku : AcehAgama : IslamStatus Perkawinan : MenikahMasuk Rumah Sakit : 07 November 2015No Rekam Medis : 0-85-07-68
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Napas
Keluhan Tambahan
Batuk berdahak, kedua kaki bengkak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien rujukan rumah sakit cut meutia dengan gagal jantung kronik + penyakit jantung koroner + diabetes mellitus tipe 2.
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas terus memberat. Napas berbunyi ketika bernapas. Batuk dialami pasien sejak 1 minggu terakhir ini. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan. Batuk darah, keringat malam dan penurunan berat badan disangkal. Pasien merasa gelisah. Kedua kaki pasien tampak bengkak.
3 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
Riwayat Kebiasaan Riwayat Dahulu Riwayat Keluarga
Merokok (+)
Riwayat Penggunaan Obat
:Insulin Novorapid 3 x 16 UILevemir 20 UI
• Penderita tidak memiliki riwayat penggunaan OAT. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus dan asam urat. Hipertensi, kolesterol, penyakit jantung, ginjal, paru dan hati disangkal.
• Riwayat penyakit paru dalam keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.
Vital Sign
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 123 x/menitPernapasan : 32 x/menitSuhu badan : 38,5 ºCTB/BB : 168 cm / 56 kgIMT : 19,5 kg/m2
Keadaan Umum
Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).
Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.
Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-).
Keadaan Spesifik
Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.
Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.
Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH20, kaku kuduk (-).
Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru-paru
Inspeksi simetris kiri = kananPalpasi Stem Fremitus kiri = kananPerkusi sonor kiri = kananAuskultasi Suara pernapasan vesikuler, Wheezing -/- Rhonki basah kasar +/+ hampir seluruh lapangan paru.
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Thrill tidak terabaP : Batas atas jantung pada ICS II, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra, batas bawah jantung pada ICS VA: HR = 83 x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen I : Datar, venektasi(-)P : lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal, undulasi (-)P : Shifting dullness (-)A: BU(+) normal
Genitalia Tidak diperiksa
Ekstremitas atas
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).
Ekstremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.
DIAGNOSIS BANDING1. Hospital Acquired Pneumonia + CHF Fc NYHA IV ec Penyakit jantung
koronerPenyakit jantung koroner OMI anterior
ekstensifDM Tipe 2 normoweight2. Edema Paru Akut
PEMERIKSAAN PENUNJANG(Tanggal : 08 November 2015 Pukul 01: 08 WIB)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 15,3 14,0-17,0 g/dL
Hematokrit 46 45-55 %
Eritrosit 5,5 4,7-6,1 x 106/mm3
Leukosit 8,7 4,5-10,5 x 103/mm3
Trombosit 107 150-450 x 103/mm3
Eosinofil 3 0-6%
Basofil 1 0-2%
Netrofil Batang 2-6%
Netrofil Segmen 0 50-70%
Limfosit 27 20-40%
Monosit 10 2-8%
Waktu Perdarahan 2 1-7 menit
Waktu Pembekuan 7 5-15 menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Tanggal : 09 November 2015 Pukul 14:10 WIB)Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 15,6 14,0-17,0 g/dL
Hematokrit 46 45-55 %
Eritrosit 5,6 4,7-6,1 x 106/mm3
Leukosit 10,6 4,5-10,5 x 103/mm3
Trombosit 80 150-450 x 103/mm3
MCV 82 80-100 fL
MCH 28 27-31 pg
MCHC 34 32-36 %
LED 37 <15 mm/jam
Eosinofil 0 0-6%
Basofil 0 0-2%
Netrofil Batang 0 2-6%
Netrofil Segmen 72 50-70%
Limfosit 19 20-40%
Monosit 9 2-8%
AST/SGOT 4 <35 U/L
ALT/SGPT 3 <45 U/L
Albumin 3,54 3,5-5,2 g/dL
Ureum 80 13-43 mg/dL
Kreatinin 1,27 0,67-1,17 mg/dL
Asam Urat 14,6 3,5-7,2 mg/dL
Glukosa Darah Puasa 99 60-110 mg/dL
Hb-A1c 16,50 <6,5 %
Foto Rontgen Thorax AP tanggal 07 November
2015
Cor : membersar. CTR : 60% Pinggang jantung menonjol, aorta knob mengecil, doubled countour (-)Sinus Costophrenicus tajam
Kesan: Cardiomegali dengan suatu MS
Foto Rontgen Thorax AP 2015
Cor : membersar. CTR : 60% Pinggang jantung menonjol, aorta knob mengecil, doubled countour (-)Sinus Costophrenicus tajam
Kesan: Cardiomegali dengan suatu MS
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI
Pemeriksaan biakan mikroorganisme tanggal 10 November 2015
Hasil : tidak ada bakteri patogen terisolasi
DIAGNOSIS
Hospital Acquired Pneumonia + CHF Fc NYHA IV ec Penyakit jantung
koroner + Penyakit jantung koroner OMI anterior ekstensif + DM Tipe 2
normoweight
O2 2-4 liter/menitInjeksi Ceftriaxone 1 gram / 12 jamNebul Combivent/ 6 jam Nebul Pulmicort / 12 jamVectrin 3x1 caps
Terapi
Hari Perawatan I - II, 10-11 November 2015S/ Batuk berdahak, sesak napas.O/ Keadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 105 kali/menitRespirasi : 28 kali/menitSuhu : 36.5oCPada pemeriksaan paru ronkhi basah kasar (+/+). A/ Penderita didiagnosis dengan pneumoniaTh/ Penderita diterapi dengan O2 2-4 l/m, Injeksi
Ceftriaxone 1 gram / 12 jam, nebul Combivent/ 6 jam, nebul Pulmicort / 12 jam, Vectrin 3x1 caps
FOLLOW UP
Hari Perawatan III - IV, 12-13 November 2015
S/ Batuk berdahak, sesak napas.O/ Keadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 121 kali/menitRespirasi : 30 kali/menitSuhu : 36.9oCPada pemeriksaan paru ronkhi basah kasar (+/+). A/ Penderita didiagnosis dengan pneumoniaTh/ Penderita diterapi dengan O2 2-4 l/m, Injeksi
Ceftriaxone 1 gram / 12 jam, nebul Combivent/ 6 jam, nebul Pulmicort / 12 jam, Vectrin 3x1 caps
Hari Perawatan V-VI, 14-15 November 2015S/ Batuk berdahak, sesak napas.O/ Keadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 118 kali/menitRespirasi : 29 kali/menitSuhu : 36.7oCPada pemeriksaan paru ronkhi basah kasar (+/+). A/ Penderita didiagnosis dengan pneumoniaTh/ Penderita diterapi dengan O2 2-4 l/m, Injeksi
Ceftriaxone 1 gram / 12 jam, nebul Combivent/ 6 jam, nebul Pulmicort / 12 jam, Vectrin 3x1 caps
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN
Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control Atlanta (CDC-Atlanta), diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut:
Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk rumah sakit
Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar : Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif Ditambah 2 diantara kriteria berikut:
suhu tubuh > 38oCsekret purulen leukositosis
Kriteria Pneumonia nosokomial berat menurut ATS, yaitu:Dirawat di ruang rawat intensif.Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau
membutuhkan O2 > 35% untuk mempertahankan saturasi O2 > 90%.
Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kavitas dari infiltrat paru.
Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ yaitu:Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60
mmHg) Memerlukan vasopresor > 4 jam Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4
jam Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis (5)
Selanjutnya pasien diterapi dengan oksigen 3-4 liter/menit menggunakan nasal kanul. Injeksi Ceftriaxone 1 gram / 12 jam, nebul Combivent/ 6 jam, nebul Pulmicort / 12 jam, Vectrin 3x1 caps. Pasien yang mendapat antibiotik empiris yang tepat, optimal dan adekuat, penyebabnya bukan Pseudomonas aeruginosa dan respons klinis pasien baik serta terjadi resolusi gambaran klinis dari infeksinya maka lama pengobatan adalah 7 hari atau 3 hari bebas panas. Bila penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacteriaceae maka lama terapi 14 – 21 hari.
Respons terhadap terapi dapat didefinisikan secara klinis maupun mikrobiologi. Respons klinis terlihat setelah 48 – 72 jam pertama pengobatan sehingga dianjurkan tidak merubah jenis antibiotik dalam kurun waktu tersebut kecuali terjadi perburukan yang nyata. Setelah ada hasil kultur darah atau bahan saluran napas bawah maka pemberian antibiotik empiris mungkin memerlukan modifikasi.
Apabila hasil pengobatan telah memuaskan maka penggantian antibiotik tidak akan mengubah mortalitas tetapi bermanfaat bagi strategi de-eskalasi. Bila hasil pengobatan tidak memuaskan maka modifikasi mutlak diperlukan sesuai hasil kultur dan kepekaan kuman.
Respons klinis berhubungan dengan faktor pasien (seperti usia dan komorbid), faktor kuman (seperti pola resisten, virulensi dan keadaan lain).(1)
Infeksi nosokomial: >> bakteri (90%), virus, jamur, protozoa
PN: mikroorganisme spesifikkhas: - Rumah Sakit
- Area (ruangan)- Onset awal/ lanjut- Ventilator
ETIOLOGI
Mikroorganisme penyebab pneumonia nosokomial sbb:
Penyebab tersering: P aeruginosa, Klebsiella, E coli, S pneumoniae, H influenzae
Patogen yang tidak umum : Serratia, Acinetobacter, Legionella
Kuman yang tidak patogen: Enterobacter, Stenotrophomonas maltophilia,
Burkholderia cepacia, S aureus, anaerob orofaring.Kuman penyebab onset awal (< 5 hari masuk RS) :
S.pneumoniae, H influenzae, M.catarrhalis.Kuman pnyebab onset lanjut (5 hari setelah masuk RS): basil gram negatif anaerobKuman penyebab multipel
Mikroorganisme penyebab PN berdasarkan faktor resiko:
-Aspirasi : Streptococcus pneumoniae, bakteri anaerob
-Ventilasi mekanik : Coliform bacteria, P aeruginosa, S aureus
-Gagal organ : Coliform bacteria
-Kontaminasi udara : Legionella pneumophilia
-Obstruksi jalan napas : bakteri anaerob
-Penggunaan kortikosteroid : jamur
-Neutropenia : Aspergillus, Candidiasis
A. GEJALA & TANDA tdk spesifikdemam, lekositosis, sputum purulen, infiltrat di paru
B. LABORATORIUM- Kultur 2 tempat
darah (+) 20% komplikasi
- AGDA (oksigenasi) keparahan kebutuhan O2
DIAGNOSIS
C. RADIOLOGISPenting: - luas keparahan
- komplikasi - respons
Tdk spesifik: bercak kecil infiltrat infiltrat alveolus difus/
interstisial
D. PEMERIKSAAN KHUSUS- Kateter suction steril: aspirasi- Bronkoskopi: - bilasan bronko-alveolar
- sikat pelindung spesimen>> pengguna ventilator
mendapat sekret sal nafas bawah analisis
KRITERIA DIAGNOSIS PN adalah sbb:
1.Paling sedikit disertai 2 dari tanda-tanda
berikut: demam, batuk, lekositosis,
sputum purulen.
2.Infiltrat parenkim paru progresif pd
radiologi dada
3.Terjadi >48 jam stlh masuk RS dan
menyingkirkan bbrp inkubasi infeksi pd
waktu masuk RS.
4.Umum tjd pd pasien yang memerlukan
perawatan intensif dan ventilasi mekanis
KRITERIA PNEUMONIA BERAT :
1. Perlu dirawat di unit intensif2. Gagal napas, didefinisikan sbg kebutuhan akan
alat bantu napas mekanik atau membutuhkan O2 > 35 % utk mempertahankan saturasi O2 > 90 %.
3. Perubahan radiologik secara progresif, pneumonia multilobus atau adanya kavitas pd daerah yang tadinya infiltrat.
4. Terdapat sepsis dgn hipotensi dan atau disfungsi organ termasuk :- syok (TDS <90 mmHg atau diastolik < 60
mmHg).- memerlukan vasopresor > 4 jam.- jlh urin < 20 mm/jam atau jlh urin < 80 ml/ 4
jam. - gagal ginjal akut yg membutuhkan dialisis
PENATALAKSANAANPENGOBATAN SECARA EMPIRIS
Rekomendasi/ penuntun dari ATS
1996; Terapi empiris dgn A.biotik ditentukan oleh:- Keparahan penyakit- Faktor resiko- Lamanya di RS
2005; Terapi empiris awal dgn A.biotik didasarkan pd:
- Faktor resiko tjdnya patogen resisten multidrug
- Lamanya di RS- Tdk memandang beratnya penyakit
TABLE 1. PATIENTS WITH MILD-TO-MODERATE HAP, NO UNUSUAL RISK FACTORS, ONSET ANY TIME OR PATIENTS WITH SEVERE HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA WITH EARLY ONSET’
Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 153 1996
TABLE 2. PATIENTS WITH MILD-TO-MODERATE HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA WITH RISK FACTORS, ONSET ANY TIME’
Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 153 1996
TABLE 3. PATlENTS WITH SEVERE HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA WlTH RISK FACTORS, EARLY ONSET OR PATlENTS WITH SEVERE HAP, LATE ONSET
Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 153 1996
TABLE 4. INITIAL EMPIRIC ANTIBIOTIC THERAPY FOR HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH NO KNOWN RISK FACTORS FOR MULTIDRUG-RESISTANT PATHOGENS, EARLY ONSET, AND ANY DISEASE SEVERITY
Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 171 2005
TABLE 5. INITIAL EMPIRIC THERAPY FOR HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH LATE-ONSET DISEASE OR RISK FACTORS FOR MULTIDRUG-RESISTANT PATHOGENS AND ALL DISEASE SEVERITY
Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 171 2005
TABLE 6. INITIAL INTRAVENOUS, ADULT DOSES OF ANTIBIOTICS FOR EMPIRIC THERAPY OF HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH LATE-ONSET DISEASE OR RISK FACTORS FOR MULTIDRUG-RESISTANT PATHOGENS
Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 171 2005
PENCEGAHAN
Mencuci tangan/ isolasi pasien Vaksinasi Pneumokokus/ InfluenzaNutrisi adekuatDrainase sekret subglotikPosisi pasien setengah duduk Menghindari intubasi nasogastrikPenggunaan sukralfat (hindari antasida)Penggunaan A.biotik yang tepat
KESIMPULAN
Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) merupakan suatu infeksi parenkim paru yang didapat di rumah sakit yang dihubungkan dengan waktu semakin lamanya perawatan pasien terseut di rumah sakit.
Penyebabnya dapat bermacam macam, secara umum aerobic enteric gram negatif bacillus diperkirakan sampai sepertiga dari semua kuman patogen yang bertanggung jawab terjadinya pneumonia.
Dalam mendiagnosis pneumonia nosokomial berdasarkan pada: onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit., foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif.
Ditambah 2 diantara kriteria berikut: suhu tubuh > 38oC, sekret purulen, dan leukositosis. Dan terapi antibiotik yang diberikan dapat seara de-eskalasi menggunakan antibiotik yang kuat terleih dahulu, sebelum ada hasil kultur dari saluran nafas bawah.
Recommended