CASE REPORT Pembimbing : dr. H. Kuspujiantomo Sp.PDOleh : Tri Utami Ningrum (2010730165)
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSIJ PONDOK KOPI
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta2015
27 April 2023
2
• Nama : Tn. AS• Usia : 49 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Status Perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Wiraswasta• Suku : Madura• Tanggal datang : 06 Oktober 2015
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS
Keluhan Utama :Muntah Sejak 1 hari SMRS
HISTORY
1 hari SMRSPasien datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS, muntah 10x dalam sehari. Isi muntahan makanan yang dimakan disertai dengan air. Setiap kali makan muntah, keluhan disertai dengan mual, sehingga nafsu makan menurun. Kepala pusing, badan terasa lemas, pasien menyangkal adanya keluhan demam, sesak nafas dan bengkak pada kaki. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
1 minggu SMRS
Satu minggu yang lalu pasien dirawat di rumah sakit ananda, dengan keluhan yang sama selama 1 minggu, namun keluhan tidak membaik. Saat itu pasien didiagnosis memiliki penyakit darah tinggi dan gangguan fungsi ginjal.
Riwayat penyakit dahulu :• Pasien pernah dirawat 1x di RS Ananda dengan keluhan yang sama• Riwayat DM selama 20 tahun• Riwayat HT baru diketahui saat dirawat di RS• Riwayat penyakit jantung (-)• Riwayat asma (-)•Riwayat kaki bengkak 2 bulan yang lalu selama seminggu, bengkak pada kaki menurut pasien hilang dengan sendirinya
Riwayat Pengobatan :Pasien rutin minum obat DM metformin 3x/hari, untuk obat darah tinggi baru
pasien dapatkan dari rumah sakit ananda, namun pasien lupa nama obat tersebut.
Riwayat Alergi :Tidak ada alergi makanan, obat-
obatan maupun cuaca
Riwayat Penyakit Keluarga :Keluhan yang sama disangkal, hipertensi, diabetes mellitus , penyakit jantung dan penyakit ginjal dalam keluarga pasien tidak mengetahuinya
Riwayat Psikososial : Pasien mengaku pernah merokok selama 10 tahun
sejak umur 25 tahun, saat ini sudah berhenti merokok
RR : 18 x/menit
TD : 170/120 mmHg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
N : 88 x/menit
S : 36,8 ⁰C
Status Gizi :BB : 57 kg
TB : 155 cmKesimpulan : 23,75 (normoweight)
27 April 2023STASE INTENA - BLUD SEKARWANGI
7
Kepala Bentuk normocephal dan simetris
Rambut hitam , tidak mudah dicabutDextra Sinistra
Mata Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis -Sklera ikterik - Sklera ikterik -
Reaksi cahaya + Reaksi cahaya +Pupil Isokor, ukuran 3 / 3 mm
Telinga
Sekret - Sekret -Perdarahan - Perdarahan -
Hidung
Sekret - Sekret -Perdarahan - Perdarahan -
LEHERKGB tidak teraba adanya pembesaranJVP tidak meningkat
8
Inspeksi dada
Bentuk dada kanan dan kiri sama,Pergerakan nafas kanan dan kiri samaRetraksi dinding dada (-)
Palpasi Vocal fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-)
Perkusi
perkusi sonor pada kedua lapang paru,
Auskultasi • Paru kanan dan kiri vesikular, • wheezing -/-, ronkhi -/-
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
- Batas atas relatif : ics 2 linea sternalis sinistra, - Batas kanan : ics 5 linea sternalis dekstra- Batas kiri : ics 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi Bj I dan II reguler, murni, gallop (-), murmur (-)
27 April 2023STASE INTENA - BLUD SEKARWANGI
9
Inspeksi Datar, tidak ada skar Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar dan lien tidak terabaPerkusi ThymphaniAuskultasi Bising usus (+), 14 kali permenit
ekstremitas Dextra Sinistraedema -/- -/-Sianosis - - Akral Hangat HangatRCT < 2 dt < 2 dt
Hematologi Rutin
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 9,5 13.5-17,5 g/dl Hematokrit 26 40-50 % Leukosit 12,4 5.0 – 10.0 10^3/ul Trombosit 458 150 – 400 10^3/ul Natrium 124 132-145 mmol/LKalium 3,37 3.50-5.50 mmol/LChlorida 91 98-110 mmol/LSGOT 91,90 10.00-35.00 U/LSGPT 2,80 10.00-45.00 U/LGlukosa 207 70-200 mg/dlUreum 110 10-50 mg/dlKreatinin 10,0 0,67-1,7 Mg/dl
Pemeriksaan laboratorium tanggal 06 Oktober 2015
Test Hasil Nilai Rujukan Satuan
HBA1C 7,7 Pre diabetes : 5,7-6,4Diabetes : >6,4
mg%mg%
Kimia klinik Hasil Satuan
Glukosa Curve06:00 am11:00 am16:00 am
218.0234.0177.0
mg/dLmg/dlmg/dl
Pemeriksaan laboratorium tanggal 07 Oktober 2015
Fungsi ginjal
Hasil Nilai Rujukan
Satuan
Ureum Kreatinin
11010,7
10 – 500,5 - 1,0
mg%mg%
Urine rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan Kimia urine Warna Kuning Kuning Kejernihan Berawan Jernih Berat jenis 1,010 1,013 - 1030pH 7.0 4,8 – 7,4Nitrit Negatif NegatifGlukosa urin 2+ Normal mg/dLKeton Negatif Negatif mg/dLUrobilinogen <1 <1 UEBilirubin Negatif Negatif mg/dLAlbumin urin 4 + NegatifLeukosit esterase
Negatif Negatif
Darah urin 1+ NegatifLeukosit 2-4 0-5 / µLEritrosit 1-2 0-1Leukosit 1-2 1-4 /LPBEpitel 1+ 1+Kristal Positif Negatif /LPKBakteri Negatif Negatif /LPFCast Negatif Negatif /HPFOval fat bodies Negatif Negatif
Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Oktober 2015
Kimia klinik Hasil Satuan
Glukosa Curve06:00 am11:00 am16:00 am
176.0252.0245.0
mg/dLmg/dlmg/dl
Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 September 2015
KESAN USG :TANGGAL 08 OKTOBER 2015
Kanan KiriBesar 8,85x4,87 9,86x3,69Bentuk Normal NormalSistem pelveokalises Tidak melebar Tidak melebarMassa Normal NormalKorteks Normal Normal
KANDUNG KEMIHBesarBentukDindingBatuMassa
NormalNormalTidak menebalNegatifNegatif
Kesan Tidak didapatkan kelainan pada kedua ginjal dan kandung kemih
Laki-laki,49 tahun
Muntah 10x/hari, isi muntahan makanan yang dimakan, mual, nafsu makan menurun, kepala pusing.
RPD: pernah dirawat dengan keluhan yg sama, DM (+), HT (+), riwayat kaki bengkak 2 bulan lalu.
TD : 170/120 Nyeri epigastrium (+)Edema tungkai (-)
Pem. Lab: Ureum : 110 mg/dl, kreatinin : 10,0 mg/dl, albumin : +4, blood urin : +1, hb: 9,5 g/dl, natrium: 124 mmol/L, kalium: 3,37 mmol/L, chlorida: 91 mmol/L, GDS : 207 mg/dl, HBA1C : 7,7%
USG : Tidak didapatkan kelainan pada kedua ginjal dan kandung kemih
RESUME
DAFTAR MASALAH • CKD grade 5• HT stage 2• DM tipe 2
ASSESMENTS: muntah-muntah sejak 1 hari SMRS, muntah 10x/ hari, setiap makan muntah, isi muntahan makanan yang dimakan. Terdapat keluhan mual, nafsu makan menurun, kepala terasa pusing, BAK dan BAB tidak ada keluhan, demam, sesak & kaki bengkak disangkal. Riwayat kaki bengkak 2 bulan yang lalu, selama 1 minggu dan menghilang sendiri
O: TD : 170/120 mmHg, N : 88x/menit, R: 18x/menit, S : 36,8 C, Pemeriksaan fisik : NT.epigastrium (+), RPD : DM sejak 20 tahun yg lalu, HT baru diketahui saat dirawat, Pemeriksaan Lab : Ureum : 110 mg/dl, kreatinin : 10,0 mg/dl, albumin : +4, blood urin : +1, hb: 9,5 g/dl, natrium: 124 mmol/L, kalium: 3,37 mmol/L, chlorida: 91 mmol/L. USG : Tidak didapatkan kelainan pada ginjal dan kandung kemih.
A : CKD grade 5 (140 - 49) x 60) x 57 72 x 10,0(mg/dl
P :USG ginjal, monitor ureum kreatin, evaluasi urin output, TIBC, kadar feritin, pemeriksaan Kadar elektrolit setelah dikoreksi Diagnostik
Koreksi elektrolit, ondansentron injeksi 2x4mg, ranitidine injeksi 2x1 amp, asam folat 1x3 tab, rencana HD terapi
7,2
ASSESMENTS : pasien baru mengetahui memiliki hipertensi saat dirawat di RS, pasien belum pernah minum obat untuk hipertensiO : TD : 170/120 mmHg, N : 88x/menit, R: 18x/menit, S : 36,8 CA : Hipertensi stage 2P : Monitor TD, Captopril 3x12,5 mg, candesartan 1x 4mg
ASSESMENTS : pasien memiliki riwayat DM sejak 20 tahun yang lalu dan rutin meminum obat gula metformin, diminum 3x/hariO : Pem.lab : GDS : 207 mg/dl, HBA1C : 7,7%A : DM tipe 2P : Pemeriksaan HBA1C tiap 3 bulan, monitor GD.
FOLLOW UP TANGGAL 7 OKTOBER 2015 S O A PMuntah (-)Mual (+)Kepala terasa pusing (+)Pasien merasa susah untuk tidur (+)
KU/Kes: S.sedang/CMTD: 160/100 mmHgRR 18 x/menitHR 88 x/menitSuhu 36,8 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-Thorax: Cor BJ1=2 regPulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: supel, NTE +
1. CKD grade 52. HT stage 23. DM tipe 2
Ondancentron 2x4mgCaptopril 3x12,5 mgCandesartan x4mgAsam Folat 1x3 tabletRanitidine 2x1 ampRencana HD
S O A PMual (+)Muntah (-)Kepala pusing (+)Susah untuk tidur (+)
KU/Kes: S.sedang/CMTD: 150/100 mmHgRR 20 x/menitHR 90 x/menitSuhu 36,0 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-Thorax: Cor BJ1=2 regPulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-Cor : gallop (-) murmur (-)Abd: supel, NTE (-), bising usus (+).
1. CKD grade 52. HT stage 23. DM tipe 2
Ondancentron 2x4 mgCaptopril 3x12,5 mgCandesartan 1x4mgAsam Folat 3x1 tabletRanitidine 2x1 ampRencana HD
FOLLOW UP TANGGAL 8 OKTOBER 2015
S O A PMual sudah berkurangMuntah (-)Kepala pusing (-) pasien dapat tidur (+)
KU/Kes: S.sedang/CMTD: 150/90 mmHgRR 20 x/menitHR 90 x/menitSuhu 37,0 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-Thorax: Cor BJ1=2 regPulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-Cor : gallop (-) murmur (-)Abd: supel, NTE (-), bising usus (+).
1. CKD grade 52. HT stage 23. DM tipe 2
Ondancentron 2x4mgCaptopril 3x12,5 mgCandesartan 1x 4mgAsam Folat 1x3 tabletRanitidine 2x1 ampRencana HD
FOLLOW UP TANGGAL 9 OKTOBER 2015
S O A PKeluhan (-)Pasien pulang
KU/Kes: S.ringan/CMTD: 140/80 mmHgRR 18 x/menitHR 88 x/menitSuhu 36,8 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-Thorax: Cor BJ1=2 regPulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-Cor : gallop (-) murmur (-)Abd: supel, NTE (-), bising usus (+).
1. CKD grade 52. HT stage 23. DM tipe 2
Candesartan 1x4mgCaptopril 3x12,5 mgAsam Folat 3x1 tabletRanitidine tab 2x150 mg
FOLLOW UP TANGGAL 10 OKTOBER 2015
TINJAUAN PUSTAKA
CKD “CHRONIC KIDNEY DISEASE”
Suatu proses patofisiologis dengan etilogi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal
yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.
Gagal ginjal suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,
pada suatu derajat yang memerlukan terapi ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi
ginjal.
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI• Tertinggi di negara AS, lalu Jepang 100 kasus perjuta penduduk
per tahun & meningkat 8% setiap tahunnya.• Laki-laki> wanita 409 : 276 dalam satu juta populasi.• Meningkat pada usia dewasa > 65 tahun.
KRITERIA CKD1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan structural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan LFG, dengan manifestasi:- Kelainan patologis- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam tes
pencitraan (imaging tests).2. LFG < 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.
KLASIFIKASI CKDKlasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Diagnosis Etiologi
Penyakit Tipe Mayor (contoh)Penyakit Ginjal DiabetesPenyakit Ginjal Non Diabetes Penyakit Pada Transplantasi
Diabetes tipe 1 dan 2Penyakit Glomerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia)Penyakit Vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati)Penyakit Tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obar)Penyakit Kistik (ginjal polikstik)Rejeksi KronikKeracunan obat (siklosporin/takrolimus)Penyakit recurrent (glomerular)Transplant glomerulopathy
ETIOLOGIPenyebab Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di
Indonesia Tahun 2000Penyebab Insiden
GlomerulonefritisDiabetes Melitus
Obstruksi dan InfeksiHipertensiSebab lain
46,39 %18,65 %12,85 %8,46 %13,65 %
GAMBARAN KLINIS CKD• Gambaran klinis pasien CKD meliputi: a). Sesuai dengan penyakit yang
mendasari seperti diabetes mellitus, ISK, hipertensi, hiperurikemi, SLE dan lain sebagainya. b). Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, volume overload,
neuropati perifer, pruritus, perikarditis, kejang sampai koma. c). Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (K,Na,Cl).
DIAGNOSIS CKDLaboratorium
• Peningkatan kadar ureum dan kreatinin dan penurunan GFR.
• Penurunan kadar Hb, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiponatremia, hiper atau hiokloremia, asidosis metabolik
• Proteinuria , hematuria, lekosuria,
Radiologi • Foto polos abdomen batu radiopak• Pielografi antegrad dan retrogad
sesuai indikasi• USG ginjal ukuran ginjal mengecil,
korteks menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa kalsifikasi
• Pielografi intravena jarang dikerjakan
• Pemindaian ginjal atau retrografi sesuai indikasi
DIAGNOSIS CKD
Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal.
• Dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara non invasive tidak bisa ditegakkan. Tujuan: etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan.
RUMUS COCROFT - GAULT
• (140 - 49) x 57 72 x 10,0 (mg/dl)
• = 7,2
PENATALAKSANAANRencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai Dengan Derajatnya
Derajat LFG (ml/mn/1,73m2) Rencana Tatalaksana 1
2 345
90
60 – 89
30 – 5915 – 29 15
Terapi penyakit dasar, kondisi komorbit, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovascularMenghambat pemburukan (progression) fungsi ginjalEvaluasi dan terapi komplikasiPersiapan untuk terapi pengganti ginjalTerapi pengganti ginjal
• Terapi Spesifik Terhadap Penyakit DasarnyaWaktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik.
• Pencegahan dan Terapi Terhadap Kondisi KomorbidPerlu pencatatan kecepatan penurunan LFG, untuk mengetahui kondisi komorbid. Faktor-faktornya gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat – obat nefrotoksik, bahan radiokontras, peningkatan aktivitas penyakit dasarnya
TERAPI NON-FARMAKOLOGIS
1.Pengaturan asupan protein:• Pasien non dialysis 0,6-0,75 gram/kgBB
ideal/hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien
• Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
• Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram/kgBB/hari
2.Pengaturan asupan kalori: 35 kal/kgBB/hari
3.Pengaturan asupan lemak : 30 – 40 % dari kalori total
4.Pengaturan asupan karbohidrat : 50 – 60 % dari kalori total
5.Garam (NaCl) : 2 – 3 gram/hari6.Kalium : 40 – 70 mEq/kgBB/hari7.Fosfor : 5 – 10 mg/kgBB/hari. Pasien
HD: 17 mg/hari8.Kalsium : 1400 – 1600 mg/hari9.Besi : 10 – 18 mg/hari 10.Magnesium : 200 – 300 mg/hari11.Asam folat pasien HD : 5 mg
TERAPI FARMAKOLOGIS1.Kontrol Tekanan Darah :
• Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin 35 % atau timbul hiperkalemi harus dihentikan
• Penghambat kalsium• Diuretik
2.Pada pasien DM, kontrol gula darah → hindari pemakaian metformin dan obat-obat sulfonylurea dengan masa kerja panjang
3.Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl
4.Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat
5.Kontrol osteodistrofi renal: kalsitriol
6.Koreksi asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 meq/l
7.Koreksi hiperkalemi
8.Kontrol dislipidemia dengan target LDL < 100 mg/dl
9.Terapi Ginjal Pengganti
TERAPI PENGGANTI GINJAL
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5, yaitu LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa :
1. Hemodialisis;2. Peritoneal dialisis;3. Transplantasi ginjal.
KOMPLIKASI
Hipertensi Anemia Asidosis Metabolik Osteodistrofi Ginjal Gangguan keseimbangan elektrolit Gagal jantung
PROGNOSISPrognosis penyakit ginjal kronik pada kebanyakan kasus, dapat dilihat dari derajat atau tingkatan proteinuria. Pasien dengan derajat proteinuria ( > 3 g/24 jam), biasanya mempunyai prognosis yang buruk dan dapat dengan cepat menjadi gagal ginjal. Dengan prognosis yang buruk dan dengan perjalanan penyakit yang cepat ke arah gagal ginjal kronik biasanya ditemukan hipertensi renalis.
HIPERTENSIMenurut The Seventh Report of the Joint National Committee on detection, education, and treatment of high blood pressure (JNC VII), hipertensi adalah suatu keadaan di mana tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari atau sama dengan 90 mmHg
Pada pasien ini memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol,
TD saat ini 170/120 mmHG.
ADA (American Diabetes Association) 2010 : Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya
WHO 1980 : diabetes melitus merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin
DM TIPE 2
Penggunaan metformin
pada pasien harus
dihentikan
Semua bisadigunakan pada pasien CKD tapi
sitagliptin, saxagliptin, danvildagliptin perlu
penyesuaian dosis
TERIMA KASIH
Recommended