Laparotomía
Cesar Alejandro Rodríguez Segoviano
Traumatismos primer causa de muerte en primeras 4 décadas
Afecta órganos intraabdominales Apoyo vital del paciente politraumatizado
1 hora = hora dorada (evaluar su estado con precisión y rapidez, resucitarlo y estabilizarlo)
Cirugía abdominal Procedimientos bien establecidos Mejorar cirujano busca técnicas y abordajes que
logren los mismos o mejores resultados y que ofrezcan ventajas
Laparo = abdomen Skopein= examinar
Procedimiento diagnostico para examinar el interior de la cavidad peritoneal con un laparoscopio
INICIO DE LAPAROSCOPIA
HISTORIA DE LA CIRUGIA Asepsia, antisepsia y anestesia 1882 (langenbuch) primer
colecistectomia 1933 (MIrizzi) primer
colangiografia trans-operatoria
OBSERVAR EL INTERIOR DEL CUERPO 1901 (george Kellin) introdujo
un citoscopio a un perro 1910 (Jacobaeus) realizo la
primera laparoscopia 1930 se introdujo la aguja de
veress
1987
KURT SEMM Padre de la cirugía laparoscópica moderna Introdujo el laparoinsuflador automático,
morcelador de tejido y nudo deslizable de Roeder Realizo la primer apendicectomia incidental por
laparoscopia
MOURET Primer colecistectomia (1987)
EN MEXICO….
1990 Leopoldo Gutiérrez pionero de este procedimiento
1991 Asociación Mexicana de Cirugía laparoscópica
LAPAROTOMIA Lapara = abdomen Tomia = abrir, cortar
Apertura quirurgica de la cavidad abdominal por incision de las capas de su pared anterior
Flancos = laparotomía
Media = celiotomia
Según su utilidad y finalidad Laparotomía simple exploradora o diagnostica.-
corroborar, afirmar o desechar el diagnostico
Laparotomía terapéutica.- apendicitis, ulcera péptica, cálculos vesiculares, cáncer gástrico
Laparotomía estadificadora.- Ca gastrico, Ca de pancreas, practicamente en desuso, por la utilizacion de TAC, RM, PET SCAN y laparoscopia
-Abdomen agudo ginecológico-Calculo ureteral izquierdo
-colitis isquemica-Absceso de psoas izq
-Diverticulitis de Meckel-Diverticulitis sigmoideaCuadrante inferior
izquierdo
-Calculo ureteral derecho-Adenitis mesentérica
-Absceso de psoas derecho-quiste ovárico torcido
-Ciego perforado-Embarazo ectópico roto
-Ileitis regional-Salpingitis aguda
-hernia estrangulada-apendicitis
Cuadrante inferior derecho
-trombosis mesenterica
-diverticulitis de Meckel-pancreatitis aguda
-aneurisma aortico disecante o roto-apendicitis
-hernia umbilical estrangulada-obstrucción intestinal
Central periumbilical
-colon perorado
-rotura de aneurisma aortico-pancreatitis aguda
-ulcera gástrica perforada-rotura de bazoCuadrante superior izquierdo
-hepatitis aguda-pancreatitis aguda
-ulcera duodenal perforada-colecistitis agudaCuadrante superior derecho
ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO
Abdomen agudo traumático
Causados por un traumatismo directo a cavidad o que provoque lesión a órganos intraabdominales
Lavado peritoneal diagnostico = herramienta valiosa para tomar decisiones de operar de forma temprana y oportuna
Incisión mas adecuada, proporcionando orientación y una vía cómoda de entrada
Longitud suficiente Reducir al máximo el destrozo parietal,
preferible seccionar una aponeurosis a un músculo, dividir el músculo en sentido de sus fibras
Evitar hernia postoperatoria Permitir la colocación de un drenaje No debe producir una cicatriz
excesivamente antiestética La incisión debe ser limpia para evitar
complicaciones
Variantes medias y para-medias Mas laparotomía exploradora Practicas, facil reparación, buen
campo operatorio, buenas vias de drenaje
Reparación depende de la calidad de los elemntos de su pared
Puede causar eventraciones Aspecto estético cruza con las lineas
de Langer
LAPAROTOMIA VERTICAL
Incisión subcostal para cirugia de hipocondrios derecho (Kocher) e izquierdo (Pribram), hacia abajo y afuera, paralelo al reborde costal cartilaginoso
Prolongacion hacia atrás mas o menos lejos y adelante hacia la linea media
Secciona trasversalmente casi todos los muculos que atraviesan y fibras nerviosas
LAPAROTOMIA OBLICUA
La “V” invertida (Chevron) = Kocher + Pribram Excelente exposición Puede ampliarse muy fácilmente Mas traumaticas que las verticales Fácil reparación y cicatrización Disminución de hernias post-incisionales
LAPAROTOMIA OBLICUA
Incision transversa infraumblilical visualización de los organos de la cavidad pélvica
Niños evita eventraciones y mejora la cicatrización
LAPAROTOMIA TRANSVERSA
Graves complicaciones com hemorragias, oclusiones, peritonitis, por incision media
LAPAROTOMIA REPETITIVA
Constituido por: gruesa columna ósea (vertical
posterior) Raquis dorso-lumbar Superior reborde inferior del
tórax Inferior cintura pélvica (sacro
y huesos iliacos) Envoltura músculo
aponeurótica Cilindro hueco Cobertura abombada (cúpula
diafragmática) Fondo piso pelvico
Divide 4 regiones: Región anterolateral Región posterior o lumbo-iliaca Región superior o diafragmática Región inferior o perineal
Generalmente se aborda desde su periferia abriendo el conjunto musculo-aponeurotico
Limitada arriba bordes costales y apéndice xifoides Limitada abajo cresta iliaca, ligamentos inguinales
crestas pubianas y sínfisis del pubis Lateral desde los bordes de las costillas a los puntos
mas elevados de las crestas iliacas
Región antero-lateral
Linea alba: por la linea media desde apéndice xifoides a sínfisis pubiana Supraumbilical Infraumbilical
Músculos rectos: forman una
Banda prominente a cada lado de la línea alba Línea semilunar: cada borde externo de los músculos
rectos existe esta depresión
Región antero-lateral
Nivel 1 (encima de línea semicircular) Músculos del recto del abdomen Vaina del recto Capas de la pared anterolateral del abdomen
Nivel 2 (debajo de línea semicircular) No hay lamina posterior en la vaina aponeurótica
Anatomía de la pared abdominal anterior
Banda muscular gruesa y planas, desde el pubis hasta las costillas medias
INSERCION.- Abajo.- cuerpo del pubis por un tendón Arriba.- cartílagos 6, 7 y 5 y en apéndice xifoides
RELACION.- Cubierta por vaina del recto Separado delante de piel Separado detrás por la facia transversalis
MUSCULOS LARGOSrecto mayor del abdomen
VAINA DEL RECTOCompartimiento fibroso incompletoAponeurosis de los 3 músculos abdomino-laterales se
entrecruzan línea mediaENCIMA DEL PUNTO MEDIO
Delante aponeurosis del oblicuo mayor y hoja anterior de la aponeurosis del oblicuo menor
Detrás aponeurosis del músculo transverso y lamina posterior del oblicuo menor
Inferior termina en borde semilunar(repliegue semilunar de douglas)
MUSCULOS LARGOSrecto mayor del abdomen
ACCION.-Presión abdominalFlexiona el tórax sobre la pelvis y víscerasActo de defecar, micción y vomito
MUSCULOS LARGOSrecto mayor del abdomen
PequeñoForma triangularEncima del pubis y por delante del recto mayorINSERCIONBase.- borde superior del pubisVértice.- línea alba
Entre l pubis y el ombligo
MUSCULOS LARGOSPiramidal del abdomen
RELACIONDentro de la vaina del recto
ACCION.- Ayuda como tensor de la linea media
MUSCULOS LARGOSPiramidal del abdomen
Reforzar la pared abdominal y disminuir el peligro de prolapso herniario
Forma una musculatura circular
MUSCULOS ANCHOS
Mas superficialPorcion externa y anterior del
abdomen
INSERCION.- siete ultimas costillas hacia la cresta iliaca
Termina en 3 fascículos, sinfisis, espina del pubis y uno posterior (ligamento de Colles)
MUSCULOS ANCHOSOblicuo mayor del abdomen
RELACION.- Ligamento inguinal forma un surco que contiene el
cordón espermáticoLigamento lacunar o Gimbernet inserta en la cresta
pubiana su borde interno se relaciona con el conducto femoral o crural
MUSCULOS ANCHOSOblicuo mayor del abdomen
ACCION.- flexor y rotador del tronco
Comprime vísceras
Desciende las costillas
Debajo del oblicuo mayorNace en ola mitad externa del ligamento inguinal
INSERCCION.- en la cresta iliaca, amponeurosis lumbar y últimos 4 cartílagos costales
MUSCULOS ANCHOSOblicuo menor
RELACION.- laminilla anterior acompaña la aponeurosis del oblicuo mayor
Fibras mas bajas se arquean para formar el cordón espermático
El mas profundoForma semicinturon cada lado de las vértebras a la
línea alba
INSERCION.- Posterior los últimos 6 cartílagos costales a vértebras lunares, forman parte de la vaina del recto mayor
MUSCULOS ANCHOSTransverso del abdomen
RELACION.- direccion de las fibras hacia la linea alba
ACCION.- principal comprimir vísceras, estrecha el tórax, prensa abdominal
Cubre superficie profunda del transverso del abdomen, tapiza la cavidad abdominal, refuerza las zonas no protegidas
Abajo se inserta labio interno de la cresta iliaca, mitad externa del ligamento inguinal, ligamento de Gimbernat y en la cresta pubica
Detrás.- mitad interna del ligamento inguinal, se continua por los vasos femorales hasta el muslo
MUSCULOS ANCHOSFascia transversal
Contra la fascia transversalSeparado por tejido areolar, grasa
extraperitonealPuede separarse muy fácilmente
excepto el anillo inguinalSe puede ligar la arteria epigástrica
y terminación de la iliaca externa sin penetrar peritoneo
El pliegue medio o uraco y los laterales contiene los residuos cordoniferos de las arterias umbilicales
MUSCULOS ANCHOSPeritoneo
Borde externo de los músculos rectos anteriores, una depresión o surco vertical
Comienza en el tubérculo del pubis y va hacia arriba entre el ombligo y la espina iliaca antero-superior
MUSCULOS ANCHOSLinea semilunar
Surco medio de la pared abdominal en sujetos musculosos
Banda de fibras densas entrecruzadas de la aponeurosis de los músculos anchos del abdomen
Sínfisis del pubis a apéndice xifoides
Encima del ombligo se ensancha
MUSCULOS ANCHOSLinea alba
Columna vertebral y músculos a cada lado de la columna vértebra
ACCION.- fija la pelvis, inclina la columna lumbar, inclina la doceava costilla
REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACA
Dos porcionesDesde la 12 vértebra dorsal, 1, 2, 3 y 4 lumbares
hasta la porción iliaca cubren la fosa iliaca interna
ACCION.- Flexional muslo sobre la pelvis, flexionar el tronco y rotador del muslo hacia fuera
REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACAPsoas iliaco
Desde la ultima vértebra dorsal y primera lumbar a la eminencia eliopectinea
ACCION.- auxiliar de psoas iliaco al flexionar la columna o fijar la columna en acción
REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACAPsoas menor
Nervios intercostales inferiores y subcostales pasan hacia abajo y hacia adentro
Atraviesa la capa posterior del oblicuo menor en el borde lateral de la vaina del recto, continua al músculo recto
INERVACION DE LA PARED ABDOMINAL
Arterias segmentadas, intercostales posteriores, ramas lumbares de la aorta terminan en anastomosis de los musculos rectos con las arterias epigastricas superiores y ramas terminales de la mamaria interna e inferior
IRRIGACION DE LA PARED ABDOMINAL
Dos lineas verticalesLinea mamaria del tórax hasta parte media de arcadas
femorales
Dos lineas horizontalesBorde inferior de la parrilla costalParte alta de ambas crestas iliacas
Topografia clinica
Incisiones verticalesVariantes media y paramediasPara una laparotomia exploradoraVentajas: fácil reparación, buen campo operatorio, buenas
vias de drenajeDesventajas: reparación depende de la calidad de la pared,
su dirección cruza la línea de tensión (eventraciones), aspecto estético
Atraviesa: piel, TSC, aponeurosis, linea alba, aponeurosis posterior, fascia transversal y peritoneo
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones media supra o infraumbilicalSigue la linea albaRodea el ombligo Se incidem: piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal,
peritoneoFacil de realizar, se visualizan todos los organos, excelente
laparotomia exploradora
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones media supraumbilicalIncision piel, TSC, aponeurosis de la linea alba y peritoneo
Incision media infraumbilicalIncision piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal,
peritoneoSe visualizan, Int delgado, ciego, apéndice , colon
ascendente, vejiga, recto, ureter, colon descendente, recto sigmoides, utero y anexos
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones paramedia derecha supraumbilicaHígado, vesícula biliar, Angulo cólico, conductos biliares,
duodeno, y cabeza de páncreasPara pacientes con amplio arco costalDesde la punta de la XII costilla derecha
Incisión paramedia izquierda supraumbilicalFondo y cuerpo del estomago, bazo, angulo esplenico del
colon
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones paramedia izquierda infraumbilicalColon ascendente, ciego, apéndice, intestino delgado, vasos
iliacos, uréter derecho, trompas y ovarios
Incisión paramedia izquierda infraumbilicalColon descendente y pélvico, recto sigmoides, vasos
iliacos, uréter, trompa, ovario y músculo psoas
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisión oblicuoRelacion oblicua al eje del cuerpo: Kocher (biliar, dodeno, cabeza de pancreas e higado)Pribram (para el bazo)Chevron (pancreatectomias y suprarrenelectomias)Mc. Burney (apendicetomía) Inguinales
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisión transversasRocky davis (apendicectomia) horizontal de 4 a 5cmcruza
linea media clavicular por debajo de cicatriz umbilical
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisión transversas baja de PfannestielParte superior del vello pubico, 2 o 3 cm por encima del
borde superior de la sínfisis pubianaExtensión de 8 10 o 12 cmSe visualizan trompas de falopio, ovarios, vejigaPara procesos benignos electivos y cesareasHematomas como complicación mas frecuente
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Lumbotomia derecha o izquierdaPara abordaje retroperitoneal, simpatectomias y vias
urinariasVentajas: menor tensión de la línea de incisión y aposición
mas proxima de los planos anatómicosMenos dolorosa
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Técnica quirúrgicaPosición habitual decúbito supino, puede
modificarse según sea el órgano a exponerMesa elevarse o inclinarse en sentido longitudinalTécnica exploradora: directamente sobe el órgano
afectado
TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Abdomen superior o mesocolico Espacio subfrenico Región hepática Región gastroduodenal Región pancreática Región esplenica
Abdomen inferior o mesocolico Espacio parietocolco derecho Mesentérico-colico derecho Espacio parieto-colico izquierdo Mesenterico-colico izquierdo
Técnica anatomotopografica
Espacio retroperitoneal Aorta Cava Páncreas Riñones Uréteres Duodeno
Se abre en la línea de Tood a nivel del ciego o del sigmoides, se levanta el colon para acceder al retroperitoneo
Técnica anatomotopografica
Cavidad pélvica Recto Vejiga Vasos iliacos Hombre: conductos deferentes y prostata Mujer: genitales internos
1. Rechazar asas intestinales hacia el diafragma con posicion de trendelemburg
2. Se revisa de forma directa vejiga, recto, sigmoides, uretra, ureteres y organos genitales
Técnica anatomotopografica
Técnica de las manecillas del reloj
Técnica del colegio americano de cirugía
3 componentes anatómicos: cavidad peritoneal (abdomen superior e inferior), retroperitoneo y pélvico
Abdomen superior: esta cubierta por el tórax (diafragma, hígado, bazo, estomago, páncreas y colon transverso)
Técnica del colegio americano de cirugía
Aspiración profunda diafragma asciende a 4 espacio intercostal
Traumatismo torácico inferior doble traumatismo (tórax y abdomen)
Fractura de costillas inferiores hígado y bazo
Plano peritoneal
Cerrar con cuidado para evitar adherencias parietales
Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crómico) 1-2 o 2-0
Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0
Para evitar que la serosa se desgarre se toma aponeurosis posterior
Plano aponeurótico
Cerrar con cuidado para evitar adherencias parietales
Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crómico) 1-2 o 2-0
Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0 Para evitar que la serosa se desgarre se toma
aponeurosis posterior
Plano muscular
Mas facil de reconstruir Las fibras musculares coindciden con su direccion
al retraerse Utilizar puntos en X que no se deslizan y cortan
menos que los puntos sencillos
Plano subcutáneo
Atenta sutura para el carácter estético No se encuentra afectación el la cicatrización si
no se efectúan
Plano cutáneo
Nylon y seda fina Puntos simples o suturas continuas 00 o 000
Laparoscopia
Laparoscopia
También conocido como cirugía de acceso mínimo o cirugía de invasión o abordaje mínimo
Ventajas: costo fisiológico, menor dolor, rápida curación, sin fronteras
Apendicetomía, herniorrafia, plastia hiatal, histerectomía, nefrectomía, toracoscopia, , colecistectomia laparoscópica (estándar de oro)
Laparoscopia
Reto en el futuro desarrollo de instrumentos, técnicas y adquisición de habilidades
1987 incorporo el sistema de video a equipos laparoscopicos
Avances gigantescos de la tecnología (video en tercera dimensión, cirugía teledirigida y realidad virtual)
Laparoscopia
Conserva los mismos principios que el instrumental de uso en cirugía tradicional abierta
2 tipos de equipo: Piezas básicas Diseño especifico
Insuflador de flujo elevado
Vigila la presión intra abdominal Detiene el flujo de bioxido de carbono cuando se
alcanza cierta presión Mínimo 6 por minuto Normal 8 a 10 por minuto
Fuente luminosa
Visibilidad excelente Xenon intensidad variable y filtro de luz Xenon calor manejar con cuidado
Cámara de alta resolución
480 pixeles requerimiento mínimo Se conecta mediante el endoscopio y el cable a un
procesador transmite a un monitor
Dispositivo de lavado
También llamado hidroxiladores Acción desde el tanque de bioxido de carbono de
presion y se conecta a un recipiente de lavado Presión de 300mmHg Permite visualizar puntos de sangrado
Electro cauterio o láser
Logran hemostasia excelente Electro cauterio: electrones para producir calor
coagular, cortar o disecar Laser: iones para disecar, cortar y coagular $ 60 a 100 mil dlls
instrumental
Ordinario: bisturi, tijeras, pinzas de disección, porta-agujas, separadores, pinza, anillos
Especializado: aguja de veress, canulas con valvulaa de trompeta, separadores, sujetadores, disectores, tijeras, aplicadores de grapas, pinzas de colangiografia, catéteres, instrumentos de lavado, aspiracion
instrumental
Aguja de veress: insuflar el abdomen, co una sonda metálica que cubre la aguja
Cánulas: se introducen con un trocar y brinda acceso al endoscopio y otros instrumentos
Aplicador de grapas: en el conducto cistico y arteria cistica, de titanio diámetro de 8.8mm
Colecistectomia laparoscópica
Anestesia general o regional Cirujano y camarógrafo izquierda del paciente Ayudante derecha Instrumentista en los pies Paciente decúbito dorsal Dos monitores Equipo para cirugía se acostumbra a la derecha
Técnica
Posición Trendelemburg se punciona con aguja de veress (1cm)
Introduce la aguja de veress Neumoperitoneo aprox 3 a 5 litros de bióxido de
carbono Presión de 12 mm de Hg
Técnica
Se extrae aguja de veressy se inserta un trocanter arriba del ombligo, inserta laparoscopio y se inspecciona
Despues trocanter de 11mm en paendice xifoides Trocanter 5mm aporx 4 cm debajo borde costal en
linea media clavicular Trocanter en linea axilar
Acceso umbilical: endoscopio, bióxido de carbono
Infraxifoideo: diseccion (cirujano)
Otro: sujetar, exponer y extraer
Ventajas
Menor dolor postoperatorio Rápida recuperación Menor estancia hospitalaria Rápida integración del paciente a sus actividades
cotidianas Mejores efectos cosméticos
Desventajas
Costo mayor Aun no es accesible a todos los pacientes Falta de difusión Se requiere entrenamiento
Compilaciones
Dificultades menores Detectadas con los sistemas de monitorización se
puede solucionar y disminuir el riesgo de muerte
Retención de CO2 (hipercapnia) Hipoxemia Arritmias Nauseas y vomitos postoperatorios
Embolismo CO2 Disminución del retorno venoso Dolor de de hombro, cuello o ambos Sangrado Perforación de vísceras huecas Lesiones de vísceras macizas Trauma vascular Hernia Neumotórax a tensión
Lesiones termicas
Hemorragia Lesiones de conductos biliares Colecciones intra abdominales Infecciones