DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SEPSIS

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SEPSISdr. Soroy Lardo SpPD FINASIMDivisi Penyakit Tropik dan InfeksiDepartemen Penyakit DalamFakultas Kedokteran UPNRSPAD Gatot Soebroto

DEFINISISepsis : merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan kedalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi

Faktor Berperan Me Sepsis

Guntur H. A. SIRS, Sepsis dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan. UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press) 2008. h. 1-35Soewondo ES. Kontribusi Proses Inflamasi dan Infeksi Pada Patogenesis Sepsis dan Syok Septik Serta Penatalaksanaannya. Airlangga 2002. H. 86-98

INFEKSIINFLAMASIKemampuan dokter dalam diagnosis sepsis lebih awalPeningkatan kasus immunocompromisePeningkatan penggunaan prosedur invasifPeningkatan resistensi kumanMeningkatnya usia lanjut yang rentan terhadap infeksi dan sepsisTerminologi SepsisRespons tubuh terhadap inflamasi sistemik (SIRS) > 2 keadaan :

Suhu > 38 C atau < 36 CFrekuensi jantung > 90 X /menit Frekuensi nafas > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHgLekosit darah > 12.000/mm3 , < 4000 /mm3 atau batang > 10 %Sepsis : Keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRSSepsis Berat : Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi. Termasuk asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran

Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan tekanan darah sistolik < 90 mm Hg atauPenurunan tekanan darah sistolik > 40 mm Hg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya.

Renjatan Septik : Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ The Sepsis ContinuumChest 1992;101:1644.A clinical response arising from a nonspecific insult, with 2 of the following:T >38oC or 90 beats/minRR >20/minWBC >12,000/mm3 or 10% bandsSIRSSepsis SIRS with a presumed or confirmed infectious processSepticShock RefractoryhypotensionSevere SepsisSepsis with 1 sign of organ failureCardiovascular (refractory hypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis4Bone et al. Chest 1992;101:1644Relasi antar Infeksi, SIRS, Sepsis, Sepsis Berat dan Syok SepsisSIRSINFECTIONPANCREATITISBURNSTRAUMAOTHERSEPSISSEVERESEPSISSEPTICSHOCK5This conceptual framework shows the interrelationships between infection, non-infectious disorders, SIRS, sepsis and severe sepsis. Components of the process not discussed on the following slides include:Infection: a microbial phenomenon characterized by an inflammatory response to the presence of microorganisms or the invasion of normally sterile host tissue by those organismsBacteremia: the presence of viable bacteria in the bloodstreamSeptic shock: sepsis-induced hypotension despite adequate fluid resuscitation along with the presence of perfusion abnormalities that may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria or an acute alteration in mental status Multiple organ dysfunction syndrome (MODS): presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-55.Opal SM, Thijs L, Cavaillon JM, et al. Relationships between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med 2000;28:S81-2.Terminologi SepsisInternational Sepsis Forum 2011 (Beijing) Sepsis dan MODS / Sepsis BeratPendekatan PIRO

Guntur H. A. SIRS, Sepsis dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan. UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press) 2008. h. 1-35Soewondo ES. Kontribusi Proses Inflamasi dan Infeksi Pada Patogenesis Sepsis dan Syok Septik Serta Penatalaksanaannya. Airlangga 2002. H. 86-98International Sepsis Forum Beijing 2011

PIRO Underlying illness, Genetics, Pathogen host interactionCulture pathogen, source control, LPS, virulence factorsSIRS, shock, CRP,IL-6, TNF alfa, Protein C level, ProcalcitoninNo, failing organ or composite scoreApoptosis, cytopatic hypoxia, cell stress

EpidemiologiMing Xi-Xiu : The burden of Sepsis in China. International Sepsis Forum 2011 Beijing China. p. 12 -13Guntur H. A. SIRS, Sepsis dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan. UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press) 2008. h. 1-35Angus et al. Crit Care Med 2001; 29:1303.Martin et al. N Engl J Med 2003;348:154654GLOBAL DUNIANegara Barat : 6 14 %China : 8, 68 % Sepsis Berat dan Syok Septik Kematian : 33.0 % -74.3% Hospital Cost di China (1 psn) sepsis berat 83.120 Yuan = 10.390 US DDi AS : insidensi sepsis 750.000 kasus pertahun Insidensi pada pria > wanita. Mortalitas 28.6% atau 250.000 kematianMortalitas sepsis berat 2530%, syok septik 4070%.Perkiraan peningkatan 1.5% per tahunEpidemiologi (lanjutan)T ZULFIKAR DKKRPU PENYAKIT DALAMRSPAD 2008Sepsis : 34.5 %Isolasi Lantai 6 PU (Januari Maret 2011) : 40 pasien Sepsis dengan Mortalitas 40 %.Isolasi Lantai 4 PU (2010) : 172 pasien sepsis dengan Mortalitas 30 %RSU Dr Moewardi Solo2004Pasien sepsisUsia lanjut 60 tahun (38 %) , 41-59 tahun (34%) , 40 tahun (28 %). Komorbid PenyakitDiabetes melitus (35 %) , Gagal Ginjal Kronik (15,7 %), Penyakit hati kronis (18 %),anemia (5,6 %), kardiovaskuler (4,5 %)penyakit paru (4,5 %), gastrointestinal (4,5 %), keganasan (2,3%), HIV (1,1%), Thypoid (1,1%)

Guntur H. A. SIRS, Sepsis dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan. UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press) 2008. h. 1-35Zulfikar T, Lardo S, Sunarti. Pola Kuman Terhadap Pseudomonas Aeruginosa di Ruangan Perawatan Umum RSPAD Tahun 2008. Dipresentasikan dalam Indonesia Antimicrobial Watch PAMKI . Jakarta 2009

PatogenesisGuntur H. A. SIRS, Sepsis dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan. UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press) 2008. h. 1-35Soewondo ES. Kontribusi Proses Inflamasi dan Infeksi Pada Patogenesis Sepsis dan Syok Septik Serta Penatalaksanaannya. Airlangga 2002. H. 86-98Jagneaux T, Taylor DE, Kantrow SP. Sepsis. In : Slaven AM, Stone SC, Lopez FA (Eds) : Infectious Diseases Emergency Department Diagnosis & Management 1st Edition. Mc Graw Hill 2007.pp. 215 -25

Fokus InfeksiGram positifGram NegatifGram NegatifToksin dan LPSAntibodiLBPMakrofagTransmembran reseptor TLRs4CD14+Ekspresi ImunomodulatorPatogenesis (lanjutan)Bakteri Gram PositifEksotoksinMakrofagAntigen Presenting Cell (APC) MHC Class IIPolipeptida spesifikAntigen MHC Class IICD4 (Th1 dan Th2)TCRPatogenesis (Lanjutan)CD4 (Th1 dan Th2)Th1IL-2Th2IFN TNF dan IL-1BeratnyaSepsisIL-4, IL-5, IL 6, IL-10GM-CSFKerusakan endotel pembuluh darahPGE2 dan Ekspresi ICAM-1Adhesi, Interaksi endotel dan netrofilPatogenesis (lanjutan)Adhesi Endotel dan NetrofilEndotel lisisSuperoksidan dan radikal bebasOksigenisasi mitokondria dan GMPNekrosis endotel dan pembuluh darahVaskular leakMODSInfeksiInflamasi SistemikSitokin MediatorTrombosis danKoagulasi pembuluh darah kecilSyok Septik dan KematianRespon Fase Akut dari SepsisBakteri akan menginduksi makrofag untuk memproduksi IL-6IL-6HepatositProtein Fase AkutCRP, FibrinogenMannose- binding lectin (MBL)Protein surfactan CRP akan mengikat fosfokolin yang ada pada permukaan bakteri, bertindak sebagai opsonin dan juga mengaktivasi komplemenMBL akan mengikat residu manosa yang ada pada permukaan bakteri, bertindak sebagai opsonin dan juga juga mengaktivasi komplemenPeran Respon Imun pada SepsisGuntur H. A. SIRS, Sepsis dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan. UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press)2008. h. 128

Role of Respon Immune in SepsisPro Inflammatory ResponseIL-1,IL-6,TNF Anti Inflammatory ResponseIL-10,IL-4, IL-1raMARSMixed Antagosnist Response SyndromeHyperinflamamtory StatusAnti Inflammatory StatusSIRSSystemic Inflammatory Response SyndromeCARSCompensatory Anty Inflammatory Response SyndromeCardiovascular compromise (shock)Apoptosis : NecrosisOrgan Dysfunction (MODS/MOF)Supression of the Immune SystemPatogenesis (lanjutan)Bone dan Cohen : MODS Kematian meningkat jika terjadi kegagalan tiga organ Kematian syok septik : 72 % 50 % psn meninggal : syok septik > 72 jam 30 80 % Syok dengan ARDS

Guntur H. A. SIRS, Sepsis dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan. UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press)2008. h. 1-35Soewondo ES. Kontribusi Proses Inflamasi dan Infeksi Pada Patogenesis Sepsis dan Syok Septik Serta Penatalaksanaannya. Airlangga 2002. H. 86-98Jagneaux T, Taylor DE, Kantrow SP. Sepsis. In : Slaven AM, Stone SC, Lopez FA (Eds) : Infectious Diseases Emergency Department Diagnosis & Management 1st Edition. Mc Graw Hill 2007.pp. 215 -25

Perkembangan Penelitian SepsisSitokinOksidanEnzim yg merusak jaringanMediator inflamasiMODSpathwayMe kontrol respon inflamasiDisfungsi parenkim selDisregulasi sistem imunFink M. The epithelium in sepsis. Symposium Program & Abstract Book. International Sepsis Forum Beijing, 2011.p.13Perkembangan Penelitian SepsisClinical TrialACCES Eritorian, TLR 4 antagonist inhibitor kompetitif terhadap endotoksin pada level kompleks MD2TLR4 PROWESS Shock Protein C in septic shock (Riset)ProCeSS, ARISE, dan ProMISEEGDTESCAPE Study melalui ANZICS clinical trials group. 8

A large trial of corticosteroid treatment of septic shockAngus, D. Early Goal Directed Therapy. Symposium Program & Abstract Book. International Sepsis Forum Beijing, 2011. p.15Sprung, C. Steroids in septic shock. Symposium Program & Abstract Book. International Sepsis Forum Beijing, 2011. p.16Pendekatan DiagnostikSIRSPerjalanan Infeksi PasienPemeriksaan Fisik MenyeluruhNeutropeniaPemeriksaan LaboratoriumDarah lengkap dg hitung jenisUrinalisis, gambaran koagulasi, glukosa darah, kreatinin, elektrolitUji fungsi hati, kadar laktat, gas darah arteri, EKG , ronsen dada. PewarnaanGram, kultur dari sumber infeksiPro Calcitonin dan D DimerPengenalan PIRO : Predisposition, Infection, Respons and Organ FailureMengenal tanda dini adanya MODS : Sindrom distres pernafasan pada dewasa, koagulasi intravaskular, gagal ginjal akut, perdarahan usus, gagal hati, disfungsi sistem saraf pusat, gagal jantungPenatalaksanaanGuntur H. A. SIRS, Sepsis dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan. UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press) 2008. h. 1-35Soewondo ES. Kontribusi Proses Inflamasi dan Infeksi Pada Patogenesis Sepsis dan Syok Septik Serta Penatalaksanaannya. Airlangga 2002. H. 86-98Jagneaux T, Taylor DE, Kantrow SP. Sepsis. In : Slaven AM, Stone SC, Lopez FA (Eds) : Infectious Diseases Emergency Department Diagnosis & Management 1st Edition. Mc Graw Hill 2007.pp. 215 -25Ramphal R MD. Sepsis Syndrome. In Southwick F Ed : Infectious Diseases A Clinical Short Course. Mc Graw Hill 2007. Pp. 57- 65.

Pengobatan Penyakit DasarPemberantasan Sumber InfeksiPemberian AntibiotikSupport sirkulasi, respirasi dan hemodinamikPemberian CairanPerawatan ICU

EGDT pada Pasien Sepsis Berat dan Syok Sepsis

Rivers et al, NEJM 2001;345:1368

Pemilihan Antibiotik (Cunha 2010)SubsetUsual PathogensPreferred IVTherapyAlternate IV TherapyIV to PO SwitchUnknown sourceEnterobacteriaceaeB FragilisE. FaecalisVSEMeropenem1gm (IV) q8h x 2 weeks or Tigacycline 100 mg (IV) x 1dose then 50 mg(IV) q12h x 2 weeks or Piperacillin/tazobactam 3,375 gm(IV)q6h x 2 weeksQuinolone Ciprofloxacin 400 mg(IV) q 12 h or Levofloxacin 500 mg (IV or PO)q24 h plus either Metronidazole 1 gm(IV)q 24 h x 2 weeks or Clindamycin 600 mg (IV) q8h x 2 weeks Moxifloxacin 400 mg (PO) q 24 h x 2 weeks

Lung source Community Acquired pneumoniaS. pneumoniaH. influenzaeK.pneumoniaQuinolone IV. Levofloxacin 750 mg (IV)q 24 h or Moxifloxacin 400 mg(IV)q24h or Ceftriaxon 1 gm (IV)q24h x 2 weeksAny 2nd generation cephalosporin (IV) x 2 weeks or Cefepime 2 gm (IV)q12h x 2 weeksQuinolone (PO) Levofloxacin 750 mg q24hx2 weeks or Moxifloxacin 400 mg(IV)q24h or Doxycycline 200 mg (PO) q12h x 3 days, then 100 mg(PO)q12h x 11 daysPemilihan Antibiotik (lanjutan)Subset

Usual Pathogens

Preferred IVTherapy

Alternate IV Therapy

IV to PO SwitchIntraabdominal/pelvic sourceEnterobacteriaceaeB FragilisMeropenem 500 mg(IV)q8h x 2 weeks or Tygacycline 100 mg(IV) x 1 dose, then 50 mg (IV) q12h x 2 weeks or Ertapenem 1 gm (IV)q24 hx 2 weeks or Doripenem 500 mg(IV)q8h x 2 weeks or Piperacillin Tazobactam 3.375 gm (IV)q6hx 2 weeksCombination therapy with either Ceftriaxon 1 gm (IV)q24h x 2 weeks or Levofloxacin 500 mg (IV)q24h x 2weeks plus Metronidazole 1 gm (IV)q24h x 2 weeksMoxifloxacin 400mg(PO)q24h x 2 weeks or combination therapy with Clindamycin 300 mg (PO) q 8 h x 2 weeks plus either Ciprofloxaqcin 500 mg (PO) x 2 weeks or Levofloxacin 500 mg (PO)q24 h x 2 weeksPemilihan Antibiotik (lanjutan)Subset

Usual Pathogens

Preferred IVTherapyAlternate IV Therapy

IV to PO SwitchUrosepsis NosokomialP.aeruginosaEnterobacteriaceaeMeropenem 1 gm (IV) q 8 h x 1-2 weeks orDoripenem 1 gm (IV)q8h 1-2 weeksPiperacillin tazobactam 3.375 gm(IV) q6h x 1-2 weeks plus Amikacin 1 gm (IV) q24h x 1-2 weeks or Aztreonam 2 gm (IV)q8h x 1-2 weeks or Cefepime 2 gm(IV) q 12 h x 1-2weeks or Colistin 1,7 mg/kg(IV)q 8 h1-2 weeksQuinolone (PO) 1-2 weeksOverwhelming sepsis with purpura (asplenia or hypospleniaS. pneumoniaH InfluenzaN MeningitidisCeftriaxon 2 gm (IV)q 24 h x 2 weeks or Levofloxacin 500 mg (IV) q 24 h x 2 weeksCefepime 2 gm (IV) q 12 h x 2 weeks or Cefotaxime 2gm (IV)q 6h x 2 weeksLevofloxacin 500 mg (PO) q 24 h x 2 weeks or Amoxicillin (PO) q 8 h x 2 weeksKesimpulanSepsis merupakan reaksi inflamasi dan infeksi pada tubuh yang disebabkan oleh adanya patogen dan toksin pada sirkulasi darah yang dapat berakibat terjadinya MODSPengenalan dan penanganan awal berdasarkan EGDT (Early Goal Directed Therapy) menjadi kunci utamaPerbaikan keadaan umum ( Resusitasi), Pemberian Antibiotika yang adekuat dan appropiate serta Terapi suportif menjadi tumpuan utama penatalaksanaan sepsis

TERIMA KASIHINTERNATIONAL SEPSIS FORUM (ISF) BEIJING 2011 Surviving Sepsis Campaign: InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2012Society of Critical Care Medicine and the EuropeanSociety of Intensive Care Medicine February 2013 Volume 41 Number 2DefinitionsSepsis presence of infection together with systemic manifestations of infection.Severe sepsis is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusionSepsis-induced hypotension SBP < 90 mm Hg or MAP < 70 mmHg or a SBP decrease > 40 mm Hg

THANK YOU