Krvni PristupKanulacija i Njega
Vodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Urednice
Maria Teresa Parisotto Jitka Pancirova
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Krvni Pristup Kanulacija i Njega
Vodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Ovu knjigu su inicirali Maria Teresa Parisotto (Director Nursing Care Management,
NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Njemačka i Jitka Pancirova, (EDTNA/ERCA Executive Director), Češka Republika
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Autori vodiča najbolje sestrinske prakse su:
Alberto Garcia Iglesias RN, Španija Cristina Miriunis RN, B.Ec., Njemačka Dr. Francesco Pelliccia RN, MSc, Italija Iain Morris RN, Ujedinjeno Kraljevstvo Iris Romach RN, MA, Izrael Joao Fazendeiro Matos RN, BSc, MBA (c), Portugal Mihai Preda RN, Dipl.Ing., Rumunija Nicola Ward RN, Ujedinjeno Kraljevstvo Raffaella Beltrandi RN, Italija Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal Theodora Kafkia RN, MSc, PhD (c), Clinical Lecturer, Grčka
Svoj doprinos izradi vodiča najbolje sestrinske prakse dali su:
Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Belgija
Victor Moscardó RN, Njemačka
Dr. Frank Laukhuf MD, Nephrologist, Njemačka
Volker Schoder M.Sc., Dipl. Statistician, Njemačka
Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, Nephrologist, Epidemiologist, Njemačka
Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Njemačka
Dr. Stefano Stuard MD, PhD, Nephrologist, Njemačka
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Vodiče najbolje sestrinske prakse revidirali su:
Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist Immediate past President, British Renal Society, Ujedinjeno Kraljevstvo
Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, Nephrologist, Researcher at University of Milan President, the Vascular Access Society, Italija
Dr. Otto Arkossy MD, Nephrologist Board Member of the Hungarian Society of Nephrology, Mađarska
Emine Unal RN, Turska
Natalie Beddows RN, Ujedinjeno Kraljevstvo
Marjelka Trkulja RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Hrvatska
Izdanje za Bosnu i Hercegovinu preveo i prilagodio:Nusret Mehmedović, diplomirani medicinski tehničar, Menadžer sestrinske njege; Fresenius Medical Care BiH d.o.o. Tuzla.
Reviziju i korekciju prevoda je uradila:Gorana Radaković, viša medicinska sestra, Glavna sestra; IDC Centar za dijalizu Laktaši.
Publikaciju i predstavljanje je podržalo:Udruženje ljekara za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega u BiH.
Izdavanje i distribuciju Vodiča je omogućila kompanija Fresenius Medical Care BiH d.o.o. Sarajevo.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Autor i izdavač zadržavaju sva prava uključujući pravo na štampanje, reprodukciju i bilo koji vid prevoda. Nijedan dio ove publikacije ne može se reprodukovati, postaviti u bazu podataka za preuzimanje ili prenošenje u bilo kojem obliku kao što su elektronski, mehanički, fotokopije, snimak ili drugo bez pismene saglasnosti izdavača.
Ilustracije koje su uključene u ovu publikaciju su vlasništvo Fresenius Medical Care Deutschland GmbH i ne mogu se koristiti bez saglasnosti vlasnika.
Prvo izdanje (Engleski): Septembar 2014 Prvo izdanje (BiH): Februar 2016
European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerlandwww.edtnaerca.org
ISBN: 978-84-608-5981-9D.L.: M-5509-2016
Layout, Binding and Printing: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Spainwww.tomashermanos.com
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Priznanja
7
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
8
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
PriznanjaOva je knjiga nastala inicijativom Fresenius Medical Care i EDTNA/ERCA. Zahvaljujemo se autorima, revizorima i saradnicima za njihov doprinos i entuzijazam u izradi ovog projekta.Pripremljeni sadržaj je izvrstan primjer multidisciplinarne međunarodne saradnje u razvoju vodiča najbolje prakse za najvažniji aspekt njege hemodijaliznih pacijenata.
UredniciMaria Teresa Parisotto, Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Germany
Jitka Pancirova, EDTNA/ERCA Executive Director, Prague, Czech Republic
SponzorFresenius Medical Care Deutschland GmbH je podržao nastanak djela “Kanulacija i njega krvnog pristupa. Vodiči najbolje sestrinske prakse za arteriovenske fistule”. Ova je knjiga rezultat te saradnje
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Priznanja
9
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Sadržaj
11
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
12
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
1. Predgovor ............................................................................. 17
2. Sažetak ................................................................................. 23
3. Uvod ..................................................................................... 273.1 Ciljevi za korištenje ovih Vodiča ..................................... 293.2 Grupe kojima će najviše koristiti ovi Vodiči .................... 293.3 Područje primjene ovih Vodiča ....................................... 30
4. Istorijat .................................................................................. 33
5. Krvni pristup za hemodijalizu ................................................ 375.1 Vrste krvnog pristupa ..................................................... 38
6. Arteriovenska fistula ............................................................. 416.1 Pravo vrijeme za kreiranje AV fistule .............................. 426.2 Izbor krvnih sudova ........................................................ 46
6.2.1 Arterija .................................................................. 466.2.2 Vena ..................................................................... 47
6.3 Lokacija za kreiranje arteriovenske fistule ..................... 486.4 Hirurške tehnike za kreiranje anastomoze ..................... 496.5 Sazrijevanje ................................................................... 51
6.5.1 Fiziologija sazrijevanja ......................................... 516.5.2 Vrijeme sazrijevanja ............................................. 52
6.6 Neuspjeh sazrijevanja arteriovenske fistule ................... 536.6.1 Instrumentalni monitoring sazrijevanja
arteriovenske fistule ............................................. 54
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
13
Sadržaj
7. Higijena i kontrola infekcije ................................................... 577.1 Higijena ruku .................................................................. 587.2 Lična zaštitna oprema (LZO) i radna uniforma ................. 60
7.2.1 Rukavice .............................................................. 607.2.2 Zaštita lica ............................................................ 607.2.3 Kecelje i mantili .................................................... 617.2.4 Uniforme ............................................................... 61
8. Kanulacija arteriovenske fistule ............................................ 638.1 Nadležnost i odgovornosti .............................................. 648.2 Priprema i procjena ........................................................ 65
8.2.1 Priprema okruženja .............................................. 658.2.2 Procjena ............................................................... 688.2.3 Priprema arteriovenske fistule .............................. 69
8.3 Prva kanulacija ............................................................... 708.3.1 Procedura .............................................................. 70
8.4 Tehnike kanulacije .......................................................... 758.4.1 Ljestvice od užeta (Rope ladder) ......................... 768.4.2 Tehnika rupice za dugme (Buttonhole) ................. 798.4.3 Arealna tehnika .................................................... 838.4.4 Tripanofobija (strah od igala) ................................ 86
8.5 Uklanjanje igala i hemostaza ......................................... 868.6 Komplikacije povezane sa kanulacijom AV fistule ................89
8.6.1 Infiltracija/hematom .............................................. 898.6.2 Pseudoaneurizma ................................................ 918.6.3 Infekcije ................................................................ 92
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
14
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
9. Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom ................ 979.1 Stenoza .......................................................................... 989.2 Tromboza ..................................................................... 1019.3 Aneurizme .................................................................... 1039.4 Komplikacije uzrokovane arteriovenskom fistulom ...... 104
9.4.1 Komplikacije u vezi sa srcem ............................ 1049.4.2 Sindrom krađe ................................................... 105
10. Nadzor i procjena arteriovenske fistule ............................... 10910.1 Nadzor arteriovenske fistule ...................................... 110
10.1.1 Procjena dinamičkog venskog i arterijskog pritiska ...............................................110
10.1.2 Mjerenje recirkulacije krvi .................................. 11110.1.3 Efikasnost dijalize ............................................. 11210.1.4 Instrumentalna procjena arteriovenske fistule ..... 112
11. Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom .......... 11511.1 Šta, kada i kako izvjestiti ........................................... 11611.2 Alati za izvještavanje ................................................. 124
11.2.1 Štampane tabele .............................................. 12411.2.2 Elektronske tabele ............................................ 125
11.3 Korektivne mjere ........................................................ 12611.4 Praćenje korektivnih mjera ......................................... 127
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
15
Sadržaj
12. Edukacija pacijenata o njegovanju arteriovenske fistule ...... 12912.1 Očuvanje krvnih sudova prije kreiranja
arteriovenske fistule ................................................... 13112.2 Njega arteriovenske fistule ......................................... 132
12.2.1 Kreiranje ........................................................... 13212.2.2 Sazrijevanje arteriovenske fistule ..................... 133
12.3 Zaštita linije života – na šta obratiti pažnju u svakodnevnom životu pacijenta .............................. 135
12.4 Komplikacije arteriovenske fistule .............................. 136
13. Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza ..... 14113.1 Preporuke za najbolje prakse kanulacije ................... 147
14. Zaključci .............................................................................. 151
15. Dodatak .............................................................................. 15515.1 Tabela skraćenica ...................................................... 15615.2 Bibliografija ................................................................ 158
16. Index .................................................................................... 163
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Predgovor
17
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
18
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Konačno objavljeno: “Krvni pristup – dugo očekivani vodič za umijeće kanulacije” Krvni pristup se smatra kako “linijom života” tako i “Ahilovom petom” pacijenata sa završnim stadijem oboljenja bubrega. Uprkos napretku i preporukama za dobru praksu, krvni pristup ostaje slaba tačka cjelovitog tretmana zamjene bubrežne funkcije stvarajući značajno opterećenje za pacijente i sistem zdravstvene zaštite. Morbiditet zbog krvnog pristupa, uključujući neuspjelo sazrijevanje, disfunkcionalnost (koja zahtjeva ponavljane intervencije, reviziju, angioplastiku), infekciju ili još ozbiljnije komplikacije (oticanje ruke sa krvnim pristupom, sindrom krađe, srčanu slabost) na trećem je mjestu uzroka hospitalizacije hemodijaliznih pacijenata.
Uprkos tehničkom napretku hirurgije krvnog pristupa, razvoju protetskih krvnih sudova, monitoringa i imidžing tehnika, autologna arteriovenska fistula (AVF) koju su prije više od 50 godina razvili Cimino i Brescia ostaje “zlatni standard” koji daje najbolje kratkoročne i dugoročne rezultate. Širom svijeta je potvrđeno i prepoznato od strane medicine zasnovane na dokazima (evidence - based) kao i na osnovu kliničkog iskustva, da je nativna AVF najekonomičniji i najefikasniji izbor krvnog pristupa i zato je treba smatrati prvom opcijom u skoro svim okolnostima.
Međunarodna observaciona studija Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) je jasno dokazala da kliničke prakse imaju veliki uticaj na ishode AVF. Ove naročito dobro uspostavljene prakse u domenu zbrinjavanja i rješavanja su pokazale da je stručnost tima od izuzetne važnosti za poboljšanje ishoda u vezi sa kreiranjem, monitoringom i kanulacijom krvnog pristupa. Veoma je malo studija koje su se fokusirale na povezanost prakse kanulacije i preživljavanja krvnog pristupa kako bi dale vodiče najbolje prakse za dijalizne
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Predgovor
19sestre koje rade sa pacijentima. Sa ovom publikacijom Maria Teresa Parisotto i Jitka Pancirova, vođene i podržane od strane EDTNA/ERCA, su ispunile tu prazninu pružajući smjernice najbolje sestrinske prakse za njegovanje i kanulaciju krvnih pristupa.
Umjetnost kanulacije krvnog pristupa je sažeta u praktičnim, stručno naučnim i lako razumljivim uputama koji sve medicinske sestre i/ili njegovatelji treba da pročitaju kako bi unaprijedili svoju praksu.
Umjetnost kanulacije sugeriše da ubadanje igle u AVF zahtijeva ne samo znanje nego i vještinu medicinske sestre. Iz medicinske i psihološke perspektive, važno je napomenuti da je kanulacija krvnog pristupa ponavljana drama, sa pacijentom i dijaliznom sestrom kao glavnim glumcima, koja se prema uputama nefrologa dešava tri puta sedmično na prilično stresnoj i krvavoj sceni centra za hemodijalizu.
Svako izvođenje drame u tri čina sa odgovarajućim scenama je savršeno opisano u ovoj knjizi. Prvi čin, “priprema”: različite scene počinju psihološkom pripremom i idu ka pripremi ruke izborom igala i materijala, pregledu krvnog pristupa, čišćenju, dezinfekciji i primjeni lokalnog anestetika ako je potrebno. Drugi čin, “kanulacija”: bavi se ubadanjem igala te se ova scena sastoji od pravilnog odabira tehnike ubadanja i odgovarajućih materijala, osiguravanjem igala radi potpune sigurnosti, podešavanjem brzine protoka krvi potrebnog za adekvatnost dijalize te provjerom da li se to može postići i očuvati tokom hemodijaliznog tretmana. Treći čin, “isključivanje”: scena vraćanja krvi pacijentu i uklanjanja igala se može smatrati kulminacijom drame.
Kao zaključak, ovi praktični, dobro dokumentovani sestrinski vodiči za njegovanje i kanulaciju krvnog pristupa su dobrodošli
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
20
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
medicinskim sestrama u dijalizi. Vodiči će ispuniti prazninu koja postoji između vodiča najbolje kliničke prakse i potrebe da se oni sprovedu u svakodnevnoj praksi. Želim zahvaliti i čestitati svima koji su doprinijeli nastanku ovog izuzetnog djela. Nadam se da će “Umjetnost kanulacije” krvnog pristupa doprinijeti poboljšanju svakodnevne njege pacijenata i smanjiti opterećenje i dramu povezanu sa ubadanjem krvnog pristupa hemodijaliznih pacijenata.
Professor Bernard Canaud, Emeritus Professor of Nephrology at the School of Medicine of MontpellierUniversity I, Montpellier, France, and Chairman of the Medical Boardat Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Njemačka
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Predgovor
21
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Sažetak
23
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
24
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Za pacijente sa završnim stadijem oboljenja bubrega (end-stage renal disease - ESRD) koji su na hemodijalizi, arteriovenska fistula (AVF) je bukvalno linija života. Pomoću nje se njihova krv može filtrirati izvan tijela kako bi se uklonili toksini te vratila u krvotok. Zaista, uspjeh ponavljane hemodijalize uglavnom zavisi od toga da pacijent ima krvni pristup (vascular access – VA) funkcionalan i bez komplikacija te se AVF smatra zlatnim standardom za hemodijalizu.
Veoma je važno da je mjesto kreiranja AVF pažljivo odabrano. Ono treba biti lako dostupno radi dijalizne procedure a istovremeno da ima minimalne komplikacije za pacijenta. Pošto su područja koja zadovoljavaju oba preduslova ograničena, važno je da AVF ostane prohodna što je duže moguće. Dok su vaskularni hirurzi ti koju imaju ključnu ulogu u kreiranju funkcionalne AVF, dijalizne sestre, članovi multidisciplinarnog tima i sami pacijenti takođe imaju važne uloge.
Primjena pravilne tehnike kanulacije radi pristupa krvotoku za dijalizu je ključna za dugotrajno preživljavanje AVF. Generalno, dijalizne sestre su odgovorne za kanulaciju i zato moraju naučiti i savladati te vještine kako bi prevenirale da izazovu nepotreban bol i teškoću pacijentima, osigurale da je krvni pristup funkcionalan te da bi smanjili rizik infekcije i drugih oboljenja. Danas još uvijek nedostaju materijali za obuku kao i vodiči najbolje prakse za medicinske sestre u dijalizi.
Ovi Vodiči koje su pripremili međunarodni eksperti imaju za cilj da definišu prakse kanulacije AVF zasnovane na najnovijim dostupnim kliničkim dokazima te da osiguraju preporuke za kanulaciju i njegovanje AVF.
Vodiči započinju pojašnjenjem kako i zašto je kreirana AVF te koji činioci utiču na trajanje procedure i gdje se postavlja AVF. Naglašena je posebna važnost higijene i kontrole infekcije uključujući preporuke za ličnu zaštitnu opremu.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Sažetak
25Vodiči daju detaljne preporuke kako bi omogućili medicinskim sestrama da procjene, planiraju, implementiraju i evaluiraju njegu pruženu pacijentima prije, za vrijeme i nakon kanulacije AVF te kako prepoznati i rješavati komplikacije krvnog pristupa. Vodiči daju postupne instrukcije za odabir i provođenje različitih tehnika punktiranja uključujući listu provjere potrebne opreme i preporuke za evidentiranje i izvještavanje komplikacija. Takođe je naglašena potreba da izuzetno iskusna dijalizna sestra obučava ostale medicinske sestre o vještinama koje treba da nauče.
Zatajivanje krvnog pristupa je važan uzrok morbiditeta koji može rezultirati hospitalizacijom i/ili gubitkom krvnog pristupa. Zato medicinske sestre moraju edukovati pacijente o mjerama predostrožnosti za očuvanje AVF, o svakodnevnoj njezi te kako prepoznati simptome i znakove mogućih komplikacija. Konačno, Vodiči podsjećaju da invazivna i ponavljana hemodijaliza može biti izuzetno opterećenje za pacijenta kojemu treba pomoći da razumije dijagnozu i tretman i možda mu treba emotivna podrška kako bi se nosio sa promjenama u načinu života.
Njegovanje i briga o krvnom pristupu za hemodijalizu nije bez izazova. Ovi Vodiči su pripremljeni da bi ukazali na neke od njih i podigli svijest o važnosti očuvane i funkcionalne AVF. Na ovaj način Vodiči teže ka unaprijeđivanju kvaliteta njege pacijenata sa ESRD.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Uvod
27
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
28
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
3. UvodUspješno dugotrajno provođenje hemodijalize u velikom dijelu zavisi od toga da li pacijent ima krvni pristup bez komplikacija. Komplikacije vezane za krvni pristup su još uvijek ozbiljan klinički problem jer je zatajivanje krvnog pristupa čest uzrok oboljevanja i visokog procenta hospitalizacija hemodijalizne populacije.
Arteriovenska fistula (AVF) je u upotrebi od kada je prvi puta načinjena prije 40 godina. Tradicionalno, medicinske sestre u dijalizi su te koje kanuliraju AVF; ipak, postoji samo nekoliko preporuka, smjernica i edukativnih materijala koji su dostupni medicinskim sestrama u objavljenoj literaturi tako da skoro svaki centar za dijalizu ima vlastitu tehniku i procedure.
Vodiči koji su danas dostupni su uglavnom namjenjeni ljekarima i ne opisuju tehnike kanulacije.
Liječenje hemodijalizom zahtijeva krvni pristup iz kojega se može dobiti odgovarajući protok krvi kako bi se omogućilo uklanjanje toksina i krv vratila pacijentu. Krvni pristup, pošto se koristi redovno, mora biti pouzdan i pristupačan za upotrebu sa minimalnim rizikom za pacijenta. Pouzdan i siguran krvni pristup može biti teško ostvariv. Takav može biti postignut upotrebom AVF ili sintetskog arteriovenskog grafta (AVG) načinjenog od npr. politetrafluoroetilena (PTFE) radije nego upotrebom centralnog venskog katetera (CVK). AVF je preferirani krvni pristup u poređenju sa AVG i CVK zbog relativno dužeg trajanja pristupa i zbog rjeđih epizoda tromboze i infekcije, manje hospitalizacija i samim tim manjih troškova. AVF je zlatni standard za hemodijalizni pristup koji pokazuje poboljšanu dužinu trajanja i manju stopu komplikacija u poređenju sa AVG ili CVK. AVF treba biti vidljiva, da se može napipati brujanje, bez znakova infekcije i treba omogućiti odgovarajuću dijalizu.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Uvod
29Uspjeh krvnog pristupa se može procjeniti na osnovu njegovog kapaciteta da pruži odgovarajuće snabdijevanje krvlju i samim tim prihvatljivu stopu protoka krvi, njegovog preživljavanja i broja komplikacija povezanih sa njim. Slab krvni pristup može rezultirati povećanim brojem hospitalizacija, neodgovarajućom dijalizom i komplikacijama koje vode ka povećanoj stopi smrtnosti.
3.1 Ciljevi za korištenje ovih Vodiča
• Povećati svijest o važnosti AVF kao “linije života” pacijenta
• Definisati prakse kanulacije AVF zasnovane na dostupnim kliničkim dokazima i tako minimizirati komplikacije
• Dati preporuke za kanulaciju i njegovanje AVF • Poboljšati kvalitet njege pacijenata
3.2 Grupe kojima će najviše koristiti ovi Vodiči
• Medicinske sestre• Ljekari• Pomoćno medicinsko osoblje• Pacijenti• Fondovi zdravstvenog osiguranja
Medicinske sestre imaju naročito značajnu i ključnu ulogu u brizi o AVF stoga je neophodno fokusirati se na njihove potrebe za edukacijom i dati im upute u toj oblasti.
Ovi Vodiči najbolje prakse su sačinjeni da pomognu i podrže svo osoblje o najviše odgovarajućem pristupu u brizi,
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
30
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
očuvanju i produžavanju trajanja AVF. Edukacija pacijenata je neophodna za osiguravanje optimalne njege AVF.
3.3 Područje primjene ovih VodičaObrađeno je:
• Arteriovenska fistula * Odgovornosti medicinske sestre * Procjena AVF * Higijena i kontrola infekcije * Tehnike kanulacije * Uklanjanje igala i hemostaza * Komplikacije: prevencija i otkrivanje * Dokumentiranje i izvještavanje * Edukacija pacijenta
Nije obrađeno:
• Arteriovenski graft (AVG)• Centralni venski kateteri (CVK) • Samokanulacija pacijenata
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Uvod
31
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Istorijat
33
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
34
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Krvni pristup za hemodijalizu je usko povezan sa istorijatom nastanka dijalize. Nepostojanje krvnog pristupa za ponavljanu upotrebu je sprečavalo da dijaliza postane rutinski tretman.
Georg Haas iz Njemačke je 1924. godine uradio prvi hemodijalizni tretman na čovjeku. Za proceduru koja je trajala 15 minuta on je koristio staklene igle za pristup radijalnoj arteriji a krv je vraćana u kubitalnu venu.
Willem Kolff iz Holandije je 1943. godine napravio “rotirajući vještački bubreg” sa većom površinom filtera napravljenog od celofanske membrane. Prvi pacijent je dijaliziran 12 tretmana a dijaliziranje je prekinuto zbog nedostatka krvnog pristupa jer je postavljanje igle uvijek podrazumijevalo novu inciziju arterije.
Ishod terapije se konačno dramatično promjenio tokom 1960-tih nakon što je zaživjela ideja spajanja arterije i vene gumenim cjevčicama i staklenom kanilom koju je osmislio Nils Alwall iz Švedske a koju su razvili i unaprijedili kao vanjski teflonski AV šant (shunt). Njihov prvi pacijent je preživio 10 godina nakon što mu je postavljen teflonski AV šant u martu 1960. godine. Suženi krajevi dvije teflonske kanile tankih zidova su ubačene u radijalnu arteriju i susjednu cefaličnu venu distalno na podlaktici. Kada nisu u upotrebi, vanjski krajevi kanila su spojeni savijenom teflonskom cjevčicom a kasnije zamijenjeni fleksibilnom silikonsko- gumenom cjevčicom.
Stanley Shaldon je 1961. godine, nakon što nije mogao pronaći hirurga da postavi kanilu, koristeći Seldinger-ovu tehniku postavio kateter u femoralnu arteriju i venu. Nativna AVF je nastala 1966. godine kada su Brescia, Cimino, Appel i Hurwich objavili uspješno napravljenih 14 strana na stranu anastomoza između radijalne arterije i cefalične vene podlaktice. Lars Röhl je 1968. godine predstavio rezultate kod 30 pacijenata
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Istorijat
35sa anastomozom strane radijalne arterije na završetak vene. Nakon toga je 1977. godine predstavljena Gracz fistula koju je kasnije modifikovao Klaus Konner. Riječ je o proksimalnoj fistuli na nadlaktici koju je činila perforirana vena postavljena superficijalno prema dubljem venskom slivu kako bi ograničila protok krvi i prevenirala nastanak sindroma krađe krvi (steal syndrome) u pacijenata sa oboljenjem perifernih arterija zbog starosti, hipertenzije i dijabetesa.
George Thomas je 1969. godine postavio dakronske spojnice na femoralnu arteriju i venu na mjestu gdje su blizu jedna drugoj a koje su spojene savitljivom cjevčicom i izvedene sprijeda na površinu butine. Thomas-ov šant je ubrzo zamijenjen ekspandiranim polytetrafluoretilenskim (PTFE) graftom nakon što je LD Baker 1976. godine predstavio prve rezultate u 72 hemodijalizna pacijenta. PTFE je ostao materijal izbora bez obzira što su od 1972. godine dostupni graftovi od biološkog materijala.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Krvni pristupza hemodijalizu
37
37
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
3838
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
5. Krvni pristup za hemodijalizu
5.1 Vrste krvnog pristupaTri su vrste krvnog pristupa za hemodijalizu i nakon što su načinjeni imaju različit vijek trajanja:
• Centralni venski kateter se može koristiti odmah nakon insercije (pogledati sliku 1)
• Arteriovenski graft se može koristiti za dijalizni tretman 2–3 sedmice nakon postavljanja; neki od njih (graftovi za ranu kanulaciju) se mogu koristiti prema procjeni i jedan dan nakon postavljanja (pogledati sliku 2)
• Arteriovenska fistula se obično može koristiti za hemodijalizni tretman 6-12 sedmica nakon kreiranja a može se procijeniti radi upotrebe čak i 4 sedmice nakon kreiranja (pogledati sliku 3)
Odabir krvnog pristupa zavisi od stanja krvnih sudova i kliničkog stanja pacijenta te o vremenu koje je na raspolaganju do započinjanja hemodijalize.
Aktuelne smjernice preporučuju AVF kao zlatni standard za pristup za hemodijalizu, radije nego CVK i AVG.
U poređenju sa CVK ili AVG, AVF je povezana sa:
• Dužim trajanjem i manjom stopom komplikacija• Manje epizoda tromboze i infekcije• Optimalnom dozom dijalize• Rjeđim hospitalizacijama• Smanjenim troškovima
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Krvni pristup za hemodijalizu39
Slika 1. Centralni venski kateter
Slika 2. Arteriovenski graft
Slika 3. Arteriovenska fistula
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Arteriovenskafistula
41
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
4242
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
6 Arteriovenska fistula
AVF je ‘hirurški napravljen prolaz između arterijske anastomoze prema jukstapozicioniranoj (susjednoj) veni koji omogućava da visok pritisak protoka arterijske krvi teče u venu uzrokujući njeno proširenje i zadebljanje zida’.1 Ovaj se proces naziva arterijalizacija ili sazrijevanje vene što je neophodno kako bi nastao krvni sud sa odgovarajućim protokom i dovoljno čvrst radi uspješne kanulacije. Krvni sud koji prima arterijsku krv i koji će se koristi za kanulaciju mora biti površan, bilo prirodno ili hirurški superficijaliziran.1
Kreiranje AVF koja je zadovoljavajuće funkcionalna nije lako za postići i ponekad zahtjeva korekcije – čak i prije prve upotrebe. Stoga, AVF treba biti kreirana što je ranije moguće, idealno do 6 mjeseci prije nego što bude potrebna za hemodijalizu.2
6.1 Pravo vrijeme za kreiranje arteriovenske fistule
Rano javljanje pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega (Chronic Kidney Disease - CKD) nefrologu i/ili vaskularnom hirurgu je izuzetno preporučeno. Takav pristup pomaže da se očuvaju mjesta za krvni pristup i osigura dovoljno vremena za planiranje kreiranja i sazrijevanja krvnog pristupa.3
Preporuke zasnovane na stopi glomerularne filtracije (GFR):
• GFR <30 mL/min/1.73 m2 – započeti edukaciju pacijenta i njegove porodice u vezi sa rješavanjem završnog stadijuma oboljenja bubrega (End Stage Renal Disease - ESRD) uključujući informacije o transplantaciji, vrstama dijalize i o krvnom pristupu
• GFR ~20 mL/min/1.73 m2 – inicirati kreiranje pristupa za dijalizu (AVF, peritonealni kateter) i započeti pripreme za listu čekanja na transplantaciju
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Arteriovenska fistula
43
• GFR ≤10 mL/min/1.73 m2 – započeti dijalizu u skladu sa procjenom nefrologa
Pacijenti u stadijumu CKD 4 ili oni koji imaju rapidno smanjenje GFR trebaju se javiti nefrologu radi daljnje procjene za terapiju zamjene bubrežne funkcije (Renal Replacement Therapy - RRT). Ako je hemodijaliza preferirani izbor tretmana za određenog pacijenta, tada se treba u isto vrijeme donijeti odluka koji tip krvnog pristupa će se koristiti.
Preporučuje se potpuna procjena pacijenta prije kreiranja AVF (Tabela 1).3
Tabela 1. Preporuke za procjenu pacijenta prije kreiranja arteriovenske fistule
Aspekti za razmatranje Razlog
Istorija CVK, pacemaker
Istorija arterijskog ili perifernog katetera (npr. onkološka terapija)
Povezano sa stenozom subklavijske vene
Intravenska kanulacija krvnih sudova na ruci može uzrokovati ozbiljno oštećenje i ugroziti kreiranje AVF
Diabetes Mellitus
Osobe sa dijabetesom su u većem riziku nastanka periferne vaskularne bolesti (Peripheral Vascular Disease - PVD). PVD se pojavljuje kada aterosklerotski plakovi holesterola i drugih masnoća u krvotoku pokriju unutrašnji zid arterije i usporavaju protok krvi
Antikoagulantna terapija ili poremećaji koagulacije
Komplikacije nastale tokom upotrebe AVF kao što su krvarenje nakon tretmana i poremećaji protoka krvi
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
4444
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Aspekti za razmatranje Razlog
Insuficijencija srca (CHF)
Može se pogoršati zbog dodatnog dotoka krvi iz AVF
Zamjena srčanih valvula
Moguć je povećan rizik infekcija povezanih sa srcem
Ozbiljni komorbiditeti Pacijent može umrijeti prije nego AVF bude spremna za upotrebu
Prethodne traume ili operacije ruke, grudnog koša i vrata
Mogu uzrokovati oštećenje krvnih sudova ruke
Dominantna rukaDominantnu ruku treba izbjegavati, ako je moguće, kako bi se umanjio uticaj na kvalitet života pacijenta
Očekivanje transplantacije bubrega sa živog donora
AVF neće biti potrebna jer CVK ili kateter za peritonealnu dijalizu mogu biti dovoljni za kraće vrijeme tretmana do transplantacije
Fizikalni pregled i Doppler ultrazvuk arterija i vena ruke
Procjena stanja krvnih sudova, naročito kolateralnih vena ekstremiteta
Procjena edema ruke Edemi ukazuju na problem venskog krvotoka koji može ograničiti razvoj AVF
Pogodnost veličine ruke i prisustvo ožiljaka
Procjena da li ima dovoljno mjesta za kanulaciju
Tripanofobija (strah od igala)
Može povećati poteškoće u vezi kanulacije. (pacijent se može liječiti peritonealnom dijalizom)
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Arteriovenska fistula
45Aspekti za razmatranje Razlog
Indeks tjelesne mase
(BMI) iznad 35 kg/m2
Potrebna je pažljiva procjena vena u gojaznih pacijenata jer će možda biti neophodna transpozicija krvnih sudova
Spol
Moguće je da su u žena krvni sudovi manjeg prečnika. Ipak, čak i ako se rutinski koristi preoperativno mapiranje krvnih sudova kako bi se odabrali krvni sudovi pogodnog prečnika, manje su šanse da AVF sazrije u žena nego u muškaraca4
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
4646
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
6.2 Izbor krvnih sudova6.2.1 ArterijaGlavna arterija ruke je brahijalna arterija; ona polazi od rame-na do lakta gdje se grana u dvije arterije (radijalnu i ulnarnu) a koje se nakon toga dijele u još manje arterije (vidjeti sliku 4). AVF se može kreirati na tim arterijama u zavisnosti od kardio-vaskularnog sistema pacijenta i pažljive instrumentalne pro-cjene njegovih krvnih sudova.5,6
Slika 4. Anatomija krvnih sudova ruke
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Arteriovenska fistula
47
Preduslovi u vezi arterije za kreiranje AVF uključuju:
• Neprekinut protok u planiranu AVF
• Palmarna mreža pacijenta
• Prečnik 2.0 mm ili šire na mjestu planirane anastomoze
• Sposobnost krvnog suda da se dilatira nakon kreiranja AVF što je ponekad važnije i od prečnika krvnog suda4
6.2.2 Vena
Nekoliko je vena ruke koje se mogu koristiti i opisane su u tekstu ispod:
• U ruci su radijalna, ulnarna vena i vene mediane
• Bazilarna i cefalične vene, koje su površinske, se spajaju u aksilarnu venu; ipak, postoje mnoge anatomske varijacije
• Proksimalno, aksilarna vena nastaje na donjoj granici musculus teres major kao nastavak brahijalne vene
Preduslovi u vezi vene za kreiranje AVF uključuju:
• Neprekinut tok od mjesta planirane AVF
• Prečnik vene od ≥2.5 mm
• Ravan dio koji će biti pogodan za kanulaciju
• Dubina vene u odnosu na površinu kože < 1 cm
• Direktan kontiniutet toka vene prema centralnim venama
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
4848
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
6.3 Lokacija za kreiranje arteriovenske fistule Uspješan hemodijalizni tretman započinje dobrim krvnim pristupom.5 Da bi stvorili dobru funkcionalnu AVF potrebno je da multidisciplinarni tim kojeg čine nefrolog, vaskularni hirurg, radiolog i nefrološka sestra, provedu temeljnu preoperativnu analizu.
Slika 5. Anatomija arterija i vena ruke i mjesta za kreiranje fistule
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Arteriovenska fistula
49
Idealno, AVF treba biti kreirana na nedominantnoj ruci što je moguće niže, kako bi se sačuvalo mjesta za buduće kreiranje AVF ako bude potrebno (vidjeti sliku 5).4 Mjesta za kreiranje AVF uključuju sljedeće:
• AVF na bazi palca• Standardna ili modifikovana Brescia–Cimino AVF
zapešća• Cefalična AVF nadlaktice na dorzalnom ogranku • Cefalična AVF na sredini nadlaktice• Antekubitalna AVF• Cefalična AVF u području lakta• Transponirana bazilarna AVF
6.4 Hirurške tehnike za kreiranje anastomoze Tabela 1. Preporučene tehnike za kreiranje anastomoze6,7
Metoda Prednosti Ograničenja
Anastomoza strana arterije na stranu vene (vidjeti sliku 6)
Tehnički jednostavnije
Moguće samo ako su arterija i vena u blizini jedna drugoj
Za ovu je AVF najveća vjerovatnost da će uzrokovati vensku hipertenziju u ruci. Ova je komplikacija ublažena prisustvom venskih zalistaka koji preveniraju vraćanje venske krvi u ruku, barem u prvim mjesecima
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
5050
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Metoda Prednosti Ograničenja
Anastomoza završetak arterije na završetak vene (sistem korišten 1970-ih; zbog ograničenja povezanih sa ovim načinom, metod se ne primjenjuje)(vidjeti sliku 7)
Protok kroz AVF izbjegava nastanak hipercirkulatornog stanja
Tehnički zahtjevnija jer postoje velike razlike prečnika arterije i vene
Ishemija ruke, naročito u dijabetičara i starijih osoba
Ako se razvije, venska tromboza se može proširiti u arterijski ogranak AVF
Anastomoza strana arterije na završetak vene (najčešće korištena i trenutno najprihvaćenija tehnika za kreiranje AVF) (vidjeti sliku 8)
Najbolje rješenje kad su arterija i vena udaljene te ih se mora primicati
Nema oštrih uglova savijanja
Venska tromboza može zahvatiti samo venski dio AVF
Ako treba revidirati AVF, jednostavno je napraviti anastomozu proksimalno
Savijanje prilikom pomjeranja dijela vene prema arteriji
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Arteriovenska fistula
51
Slika 6. Anastomoza strana arterije na stranu vene
Slika 7. Anastomoza završetak arterije na završetak vene
Slika 8. Anastomoza strana arterije na završetak vene
6.5 SazrijevanjePrimarna AVF treba biti sazrela, spremna za kanulaciju sa minimalnim rizikom infiltracije te biti u stanju osigurati propisani protok krvi tokom dijaliznog tretmana.1
6.5.1 Fiziologija sazrijevanjaTok krvi se trenutno povećava nakon kreiranja AVF zbog vazodilatacije i vaskularnog remodeliranja. Ovo može uzrokovati:
• Smanjenje prosječnog udarnog stresa koji se vraća na normalu nakon 3 mjeseca
• Progresivno povećanje prečnika proksimalne antekubitalne vene
• Da se ne mijenja debljina intime krvnog suda• Pojavu ekscentrične hipertofije venske strane AVF• Adaptivno remodeliranje zida vene izazvano
reorganizacijom ćelija i izvanćelijskih komponenti• Deformaciju endotelijalnih ćelija (zbog sila trenja
izazvanih tokom krvi i djelovanjem na apikalnu površinu ćelija) u smjeru toka krvi, pošto te ćelije imaju centralnu ulogu u adaptivnom remodeliranju
• Povećanje prečnika arterije zbog pojačanog protoka nakon kreiranja AVF
• Remodeliranje radijalne arterije, bez arterijske hiper-trofije, uprkos značajnom povećanju prečnika i protoka krvi
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
5252
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
• Istraživanja pokazuju da uremija u CKD pacijenata ima samo mali uticaj na sazrijevanje AVF6
6.5.2 Vrijeme sazrijevanja Vrijeme koje je potrebno da AVF sazrije se razlikuje od pacijenta do pacijenta. European Renal Best Practice (ERBP) preporučuje da je idealno vrijeme sazrijevanja najmanje 4 sedmice. Odgovarajući protok kroz AVF (>600 mL/min) i prečnik (>5 mm), izmjereni ultrasonografijom mogu potvrditi sazrijevanje AVF.
U SAD je opšteprihvaćeno mišljenje da je potrebno 8–12 sedmica da bi se izbjegao nastanak komplikacija.
Nasuprot tome, u Evropi se smatra da se bilo koja komplikacija može uočiti unutar 4 sedmice i da nije potrebno čekati 8–12 sedmica. Ipak, odluka kada je pravo vrijeme za korištenje AVF zavisi od njenog sazrijevanja, kako su razvijene vene pacijenta, da li ima alternativni krvni pristup te od iskustva osoblja koje punktira AVF.2,3
Pravilo šestice (procjena sazrijevanja)1,2
• Sazrijevanje AVF treba procjeniti ekspert unutar 6 sedmica nakon kreiranja
• Protok kroz krvni sud treba biti veći 600 mL/min • Prečnik krvnog suda treba biti veći od 6 mm • Krvni sud ne treba biti dublji više od 6 mm ispod
površine kože
Ako nakon 6 sedmica vene nisu dovoljno velike za kanulaciju, pacijenta treba uputiti radi ponovne procjene (vaskularnom hirurgu i/ili interventnom radiologu/nefrologu). Može biti da kolateralne vene utiču na razvoj ili možda fistulogram otkrije
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Arteriovenska fistula
53
stenozu koja se može korigovati kako bi se poboljšao protok krvi.2,3
6.6 Neuspjeh sazrijevanja arteriovenske fistuleRano neuspjelo sazrijevanje AVF se dešava do 3 sedmice nakon kreiranja (tabela 3). Podaci pokazuju da 28–53% svih novih AVF nikada ne sazriju dovoljno da bi se mogle koristiti za dijalizu.8 Protok kroz krvni pristup veći od 400 mL/min prvog ili sedmoga dana nakon kreiranja AVF se smatra najboljim pokazateljem uspjeha sazrijevanja AVF. Potrebno je što prije pronaći razlog u slučajevima kada je protok kroz krvni pristup manji od 400 mL/min.4,7
Tabela 3. Neuspjeh sazrijevanja AVF
Problem Uzrok Znakovi i simptomiProcjena/
TretmanFistulna vena nije sazrela
Slab arterijski utok
Mala vena
Minimalno uvećanje vene ograničeno samo na područje anastomozeOdsustvo brujanja i drhtanja pri auskultaciji
Doppler ultrazvuk ili fistulogram da bi se izmjerio protok i otkrila stenoza Angioplastika ili hirurška revizija
Poremećaj u dinamici protoka, obično venska stenoza
Venska hipertenzija
Sindrom karpalnog tunela
Pojačan venski povrat
Uvećanje krvnih sudova distalno od anastomozeUvećanje vene palcaCijanoza venaEdem ruke Otok šake, prsa i lica
Test elevacije ruke
Angioplastika ili hirurška revizija
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
5454
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Problem Uzrok Znakovi i simptomi Procjena/Tretman
Nema arterijalizacije venskog dijela AVF
Aksesorne vene
Juxta- anastomozna stenoza između arterije i vene
Okluzija glavne vene će promjeniti drhtanje (thrill) i kvalitet pulsa
Hirurško zatvaranje ili stent ablacija aksesorne vene
Angioplastika ili hirurška revizija
Infekcija unutar 3 sedmice od operacije
Perioperativna infekcija
Lokalno i opšte povećanje temperature, crvena koža i/ili edem
Antibiotska terapija
6.6.1 Instrumentalni monitoring sazrijevanja arteriovenske fistule
Zlatni standard za procjenu sazrijevanja je korištenje instrumentalnog monitoringa.
Dostupne su brojne instrumentalne metode za monitoring i nadzor AVF (tabela 4).
Tabela 4. Metode za instrumentalni monitoring i nadzor2,9
Parametar Metoda
Nadzor pritisaka Pritisak unutar pristupa (IAP) Statički venski pritisak (SVP)Dinamički venski pritisak (DVP)
Recirkulacija (metodom dilucije ali ne ureje)
Ultrazvučni test dilucije (UDT)
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Arteriovenska fistula
55Parameter Metoda
Nadzor protoka Duplex Doppler Ultrazvuk (DDU) (kvantitativni color imidžing brzine)Magnetno Rezonantna Angiografija (MRA) Varijabilni Doppler Ultrazvuk Protoka (VFDU) Transonic Dilucijski Ultrazvuk (UDT)Crit-line III (optodilucija ultrafiltracijom;[Hema Metrics] [OABF])Crit-line III direktni transkutani (HemaMetrics) (TQA)Tehnika infuzije glukoze pumpom (GPT) Dilucija ureje (UreaD)Diferencijalna provodljivost (hemodinamski monitor [HDM])In-line Dialysance (DD)
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Higijena ikontrola infekcije
57
57
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
5858
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
7 Higijena i kontrola infekcije
Infekcije povezane sa zdravstvenom njegom (Healthca-re-Associated Infections - HCAI) su prepoznate kao veliki uzrok smrtnosti širom svijeta. Efikasan program/procedure higijene i kontrole infekcije su ključne i zdravstveno osoblje mora biti pravilno obučavano da bi uz pomoć opreme i resursa moglo ispuniti svoje zadatke sigurno i efikasno.
Infekcija je drugi po redu uzročnik gubitka fistule, odmah na-kon stenoze/tromboze.10
Infekcija AVF se uobičajeno može liječiti antibioticima ali je u nekim slučajevima potrebno kreirati novi pristup.11 Najbolja ak-tivnost je prvenstveno prevenirati infekciju.
Prevencija i kontrola infekcije je zajednički naziv za aktivnosti koje imaju za cilj zaštiti ljude od infekcija.12
Standardne mjere predostrožnosti preveniraju prenos uzročni-ka infekcija povezanih sa zdravstvenim radnicima na pacijente i zdravstvene radnike i moraju se primjenjivati za sve pacijen-te bez obzira na njihov infektivni status i u svim zdravstvenim ustanovama. Zasnovane su na pretpostavci da krv, tjelesne tečnosti, izlučevine (osim znoja), neozlijeđena koža i sluznice mogu sadržavati uzročnike infekcija.
7.1 Higijena ruku
Ruke zdravstvenih radnika (ZDR) imaju veliku ulogu u prenosu HCAI.
U skladu sa ciljevima Svjetske Zdravstvene Organizacije (World Health Organization - WHO), sljedeće smjernice najbolje prakse su fokusirane na sljedeće ciljeve prevencije:
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Higijena i kontrola infekcije
59
• Kolonizacije sa mogućom egzogenom infekcijom pacijenta
• Endogene i egzogene infekcije pacijenata• Infekcije ZDR• Kolonizacije prostora ustanova i ZDR
Koncept Pet momenata higijene rukuSvjetska Zdravstvena Organizacija (WHO)13 definiše pet momenata higijene ruku. Oni se odnose na koncept područja pacijenta, zone zdravstvene njege i kritičnih mjesta i primjenjuju se na sve aktivnosti u centru:
1. Prije dodirivanja pacijenta2. Prije čistog/aseptičnog postupka3. Nakon rizika izlaganja tjelesnim tekućinama 4. Nakon dodirivanja pacijenta5. Nakon dodirivanja okruženja pacijenta
U skladu sa usklađenim preporukama WHO, higijena ruku treba se rutinski provoditi utrljavanjem sredstva sa alkoholom.
Postoje i indikacije kada se ruke moraju prati sapunom i vodom.
Svaki ZDR mora biti obučen kada primjeniti koju od metoda higijene ruku i kako ispravno primjeniti odgovarajuću tehniku.
Da bi osigurali da se pravilno primjenjuje metoda dezinfekcije alkoholnim sredstvom ili pranje sapunom i vodom, mora se osigurati da alkoholni dezinficijens ili voda i sapun, ako se primjenjuju, obuhvate cjelovitu površinu šaka i zapešća.
Prstenje, ručni satovi i narukvice se ne smiju nositi za vrijeme aktivnosti direktne njege pacijenta. Jedini je izuzetak
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
6060
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
jednostavna burma kojom se mora manipulisati tokom postupka higijene ruku kako bi se omogućilo da je i koža ispod burme efektivno očišćena i osušena.
Higijena ruku i održavanje AVF čistom su najvažnije mjere u vezi kontrole infekcije.
7.2 Lična zaštitna oprema (LZO) i radna uniformaLZO (zaštita ruku i lica, kecelje) služe da zaštite ZDR od rizika i preveniraju povrede na radnom mjestu. Neki predmeti LZO, kao npr. rukavice i maske, štite i ZDR i pacijente
• Mora se osigurati da LZO ne predstavlja opasnost za druge, npr. LZO se mora mijenjati između pacijenata
• LZO se mora skinuti i odbaciti ili dezinfikovati nakon upotrebe
• Higijena ruku se mora provesti nakon skidanja LZO
7.2.1 RukaviceNošenje medicinskih rukavica u zdravstvenim ustanovama ima dvostruku ulogu:
• Rukavice štite ZDR od izlaganja krvi i ostalim tjelesnim tečnostima
• Rukavice umanjuju mogućnost širenja mikroorganizama sa ruku ZDR u okolinu, prenosa sa ZDR na pacijente i prenos sa pacijenta na pacijenta
7.2.2 Zaštita licaMukozne membrane očiju, nosa i usta trebaju posebnu zaštitu za vrijeme aktivnosti njege pacijenata pri kojima je moguće prskanje krvi, tjelesnih tečnosti i ekskreta.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Higijena i kontrola infekcije
61
Kroz mukozne membrane patogeni mikroorganizmi lakše prodiru nego kroz neozlijeđenu kožu. Stoga se moraju nositi viziri ili zaštitne naočale za vrijeme uključenja i isključenja AVF.
7.2.3 Kecelje i mantiliKecelje su dio LZO i nose se u skladu sa standardnim ili kontaktnim mjerama predostrožnosti14 (da bi spriječili prenos uzročnika infekcije koji se šire direktnim ili posrednim kontaktom sa pacijentima ili njihovom okolinom i čiji se prenos ne može onemogućiti primjenom samo standardnih mjera predostrožnosti).
7.2.4 UniformeUniforme se ne smatraju kao LZO. Uniforme ne štite od tečnosti jer je odjeća (obično pamučna) propusna. Ipak, njihova je namjena dvostruka, daju ZDR profesionalan izgled koji podržava njihove svakodnevne aktivnosti u centru i u isto vrijeme prevenira prenos infekcije sa radnog mjesta u dom.
Nemojte obavljati radne zadatke bez primjene odgovarajuće higijene ruku.
Uvijek nosite ličnu zaštitnu opremu
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacijaarteriovenske fistule
63
63
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
6464
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
8 Kanulacija arteriovenske fistuleCilj treba biti sa se AVF kanulira sigurno bez uzrokovanja oštećenja linije života pacijenta. Mora se osigurati da svo dijalizno osoblje razumije i da odlično poznaje osnove AVF. Temeljni principi krvnog pristupa se trebaju koristiti da bi pomogli obuci svog dijaliznog osoblja kako bi unaprijedili kvalitet njege koju dijalizni pacijenti dobijaju. Postoji potreba da medicinske sestre kontinuirano stiču znanje putem sestrinskih istraživanja i edukacije.15
Pravilna kanulacija je temeljni aspekt očuvanja funkcionalne AVF
8.1 Nadležnost i odgovornosti AVF je složeno poglavlje dijalizne njege. Produžiti životni vijek i prohodnost AVF su važni ciljevi. Zato su potrebne izuzetno vješte dijalizne sestre koje će omogućiti da svaka kanulacija bude provedena bez komplikacija ili uz minimalne komplikacije.
U svakom dijaliznom tretmanu i prije svake kanulacije se treba uvjeriti da je pacijentova AVF funkcionalna i bez problema kako bi se dobio optimalan protok krvi i odgovarajuća dijaliza.
Da bi se to postiglo potrebne su sljedeće nadležnosti i odgovornosti:
Medicinska sestra• Sposobna za procjenu AVF• Sposobna za tehnike kanulacije i njegu• Sposobna za zbrinjavanje komplikacija• Sposobna za edukaciju pacijenata u vezi sa AVF• Odgovorna za osiguravanje sigurnosti pacijenta
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
65
• Odgovorna za izvještavanje i dokumentiranje svih komplikacija u vezi sa AVF
• Odgovorna za komunikaciju sa medicinskim timom radi ranog otkrivanja i zbrinjavanja komplikacija
Ljekari• Odgovorni za pružanje optimalne preskripcije radi
očuvanja AVF• Odgovorni za efektivno zbrinjavanje komplikacija
8.2 Priprema i procjena
Procedura se provodi u sali za dijalizu uz optimalne uslove za postupak i pod nadzorom medicinske sestre. Procjena prije hemodijalize će pomoći medicinskoj sestri da otkrije moguće probleme koji se mogu desiti za vrijeme tretmana. Pažljivo slušajte pacijenta da bi otkrili bilo kakve promjene koje bi mogle biti relevantne.
8.2.1 Priprema okruženja 8.2.1.1 Ambijent
• Sala treba biti čista, prozori zatvoreni, ležaji/kreveti i aparati za dijalizu pravilno raspoređeni
• Svaka sala/odjeljak za dijalizu mora imati odgovarajući broj: * umivaonika sa tekućom vodom, dispenzerima tečnog sapuna i jednokratnim ručnicima
* dispenzera sa dezinfekcionim sredstvom• Površine i oprema koja se koristi za pripremu postupka
mora biti čista i dezinfikovana prije i nakon svake upotrebe
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
6666
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
• Potreban materijal treba biti postavljen na dezinfikovanu površinu
• Treba osigurati odgovarajuće osvjetljenje za vrijeme postupka kanulacije
8.2.1.2 Oprema• Slušalice
8.2.1.3 Materijali• Dezinfektant za kožu• Podloška• Rukavice• Pakovanje sterilnih gaza• Flaster• Šprice (npr. za propiranje igala ili uzorkovanje krvi ako
je potrebno)• Epruvete za uzorke krvi ako je potrebno• Igle (za navlačenje sterilne 0.9% NaCl ako treba) • Poveska• Fistulne igle (vidjeti tabelu 5)• Kanta za otpad• Kanta za oštri otpad• Lijekovi, npr. antikoagulantno sredstvo prema nalogu
ljekara
Preporučuje se da su uvijek dostupni predefinisani kompleti za postupke priključivanja i isključivanja
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
67
Tabela 5 Preporučeni prečnik igala u skladu sa planiranom brzinom protoka krvi
Brzina protoka krvi Preporučeni prečnik igala<300 mL/min 17 gauge300–350 mL/min 16 gauge350–450 mL/min 15 gauge>450 mL/min 14 gauge
8.2.1.4 Medicinska sestra• Opere i osuši ruke u skladu sa preporukama WHO i
nosi LZO (pogledati poglavlje 7.2)• Postavlja materijal na dezinfikovanu površinu• Omogućava da je pacijent opušten i da mu je udobno • Ako je potrebno pacijentu objasni sve rutinske i ne-
rutinske postupke i aktivnosti
8.2.1.5 Pacijent • Nosi udobnu odjeću (uklanja nakit ako ga nosi)• Opere ruku sa krvnim pristupom vodom i tečnim
sapunom (vidjeti siku 9). Ako sam ne može oprati ruku sa krvnim pristupom, medicinska sestra mu treba pomoći
• Pazi da se uvijek može lako pristupiti AVF
Slika 9. Pacijent pere ruku sa AVF
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
6868
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
8.2.2 ProcjenaFizikalna procjena se mora uraditi prije svake kanulacije bez obzira koliko je stara AVF.
U slučaju da Vam nije poznata AVF pacijenta, potražite savjet iskusne starije medicinske sestre i provjerite dostupne informacije u istoriji bolesti pacijenta.
Fizikalna procjena je važna za procjenu funkcionalnosti i otkrivanja mogućih znakova komplikacija (kako je prikazano u tabeli 6).
Tabela 6. Klinički monitoring arteriovenske fistule
Aktivnost Mogući znaci
Gledanje – inspekcija8 (vidjeti sliku 10)
Edem, crvenilo, oteklina, osjetljivost, hematom, osip ili pukotine na koži, krvarenje, eksudat, aneurizma ili pseudoaneurizma
Osjetiti – palpacija (vidjeti sliku 11)
Kvalitet pulsa, promjena temperature, atipična toplota, osjetljivost na dodirSmjer protoka, osobine toka dužinom fistule (drhtanje spram pulsa)Napomena: drhtanje treba nalikovati ujednačenim vibracijama a ne snažnom pulsiranju
Slušati fistulu.– auskultacija (vidjeti sliku 12)
Auskultacijom slušati brujanje tokom cijele fistulne vene i obratiti pažnju na kvalitet zvuka i njegove amplitudeNapomena: brujanje – zvuk hučanja – treba biti snažan i ujednačen; svaki zvuk je povezan sa prethodnim
U slučaju odsustva brujanja i/ili drhtanja, NE kanulirati AVF!
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
69Slika 10. Gledati – inspekcija Slika 11. Osjetiti – palpacija Slika 12. Slušati – auskultacija
Dokumentovati svaku procjenu i izvjestiti bilo kakve abnormalnosti nadređenoj sestri i/ili ljekaru
8.2.3 Priprema arteriovenske fistulePravilna priprema mjesta kanulacije od strane osoblja i pacijenta smanjiće stopu infekcije. Izbor mjesta kanulacije se treba izvršiti prije konačne pripreme kože.
Priprema kože pacijenta.
• Očistiti i dezinfikovati kožu pacijenta odgovarajućom otopinom
• Dezinfikovati AVF prije ubadanja igala 30–60 sekundi. Dozvoliti da se sredstvo osuši tokom 30–60 sekundi. Slijediti preporuke za kontaktno vrijeme
• Započeti na mjestu odabranom za punkciju i kretati se kružnim pokretima prema vani kako bi uklonili bakterije sa mjesta izabranog za punkciju (vidjeti sliku 13)
• Ponoviti pripremu kože ako je pacijent prije punktiranja dodirnuo već dezinfikovanu kožu
• Ako koristite buttonhole tehniku kanulacije, dezinfikujte i prije i poslije uklanjanja kraste
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
7070
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Slika 13. Priprema kože prije kanulacije
8.3 Prva kanulacijaNovoj, primarnoj AVF treba dati barem 4 sedmice da se razvije prije prve kanulacije. Prvi pokušaji da se uradi dijaliza preko nove fistule se trebaju pažljivo provesti.
8.3.1 ProceduraZa uspješnu kanulaciju nove AVF su potrebni sljedeći koraci:
• Dobiti odobrenje od ljekara da se započne sa kanuliranjem AVF
• Objasniti pacijentu postupak. Pomoći mu da prevaziđe strah od prve kanulacije
• Iskusno i kvalifikovano osoblje treba kanulirati novu AVF
• Koristiti povesku ili primjeniti neki drugi način za uvećanje krvnih sudova (npr. zatražiti da pacijent ili neko od osoblja stegne nadlakticu)
• Za prve punkcije koristite igle 16G ili 17G (vidjeti sliku 14)
• Uvijek punktirajte barem 4–5 cm dalje od anastomoze• Ako pacijent još uvijek ima CVK a AVF se nije potpuno
razvila, koristite jedan krak CVK i iglu 16G–17G za
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
71
arterijski ili venski pristup, u skladu sa preskripcijom ljekara, (vidjeti sliku 15)
Samo medicinske sestre za koje je potvrđeno da su kompetentne da imaju najbolju tehniku kanulacije bi
trebale biti zadužene da punktiraju novorazvijenu AVF
Slika 14.Prva kanulacija sa dvije igle
Slika 15.Prva kanulacija sa jednom iglom i CVK
• Venska igla uvijek mora biti postavljena u smjeru toka krvi. Arterijska igla može biti postavljena u smjeru: * Antegradno – arterijska igla je u smjeru protoka krvi
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
7272
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
* Retrogradno – arterijska igla je u smjeru suprotno od toka krvi
• Osigurajte i stabilizujte krvni pristup koristeći jedno od nabrojanog: * Tehnika “tri tačke” (vidjeti sliku 16):
- Stabilizovati pristup palcem i kažiprstom - Zategnuti kožu prema sebi - Tako su zategnuti dermis i epidermis. Ovo olakšava kanulaciju i privremeno blokira bol
Slika 16. Tehnika ‘tri tačke’
• Tehnika ‘L’ * Postavite palac i kažiprst u položaj kao slovo ‘L’ * Palac treba držati kožu zategnutom preko AVF a kažiprst je treba stabilizovati i pomoći da se ispuni krvni sud AVF (vidjeti sliku 17)
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
73Slika 17. Tehnika ‘L’
• Ubadanje igle * Koristite ugao insercije od približno 20–35º zavisno od dubine pristupa (ugao insercije se posmatra spram kože i spoja igle sa cjevčicom. Igla najprije ulazi u kožu i tkivo iznad krvnog suda AVF a tek nakon toga i u krvni sud) - Manji ugao povećava opasnost “prevlačenja” oštrice igle preko površine krvnog suda
- Veći ugao povećava opasnost probadanja stražnjeg zida krvnog suda
• Uvođenje igle * Nakon što je igla ušla u krvni sud AVF, u cjevčici igle će se moći vidjeti krv. Nastaviti uvoditi iglu polagano sa malim pritiskom i laganim usmjeravanjem vrha igle prema sredini krvnog suda
* Ne rotirajte otvor igle za 180°. Rotacija igle može uzrokovati grebanje mjesta insercije, curenje krvi pored mjesta uboda te može oštetiti intimu krvnog suda
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
7474
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
• Da bi prevenirali infiltraciju savjetujte pacijenta da ne pomjera ruku sa AVF za vrijeme kanulacije i tretmana
• Rotacija igle se mora izbjegavati
• Izbjegavati predugo podešavanje (“popravljanje”) igle
• U slučaju da je potrebno pokušati još jednu kanulaciju, uklonite prvu iglu ako je moguće, pravilno je odbacite i nakon toga ubodite novu iglu
• Fiksiranje igle * Fiksirajte iglu flasterom u pravcu kojim je uvedena * Da bi se izbjeglo pomjeranje vrha igle NE pritiskajte bazu igle uz samu kožu jer to može uzrokovati oštećenje intime krvnog suda
* Osigurajte iglu sa barem tri trake flastera: jedna za fiksiranje krilaca, druga preko igle i treća preko cjevčice igle (vidjeti sliku 18)
Slika 18. Postavljanje flastera na iglu
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
75
8.4 Tehnike kanulacijeNajvažnija procedura je kanulacija AVF i dijalizna sestra je tokom dana često radi. Pravilan izbor mjesta i tehnike punktiranja su temeljni preduslov za optimalan dijalizni tretman kao i da se pacijent osjeća ugodno i bude zadovoljan.Kanulacija AVF se mora provesti korištenjem jedne od sljedećih tehnika:
• Ljestvice od užeta / tehnika rotacije (Rope ladder)• Tehnika rupice za dugme (Buttonhole)• Arealna tehnika (ograničeno područje)
Idealna tehnika još uvijek nije usaglašena mada je arealna tehnika najmanje preporučena.
Ne punktirajte područje aneurizme
Preporučuje se da:
• Najprije punktirate arterijsku iglu
• Pristup ostane vidljiv svo vrijeme
• Ne punktirate ponovo ista mjesta tokom naredne dvije sedmice (izuzev kod tehnike buttonhole)
• Nova mjesta punktiranja budu udaljena barem 3mm od mjesta prethodne punkcije izuzev ako drugačije nije navedeno u planu tretmana (npr. buttonhole)
• Vrhovi igala budu udaljeni barem 5 cm jedan od drugog, ako je moguće
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
7676
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
8.4.1 Ljestvice od užeta (Rope ladder)Ova tehnika je poznata i kao tehnika rotacije.
• Za svaku novu kanulaciju se izabira novo mjesto ~5 mm udaljeno od prethodnog. Mjesta kanulacije se rotiraju cijelom dužinom AVF (vidjeti sliku 19)
Prednosti• Smanjen rizik nastanka aneurizme• Daje vremena da zacijele mjesta prošle kanulacije • Smanjen je rizik infekcije
Ograničenja• Bol tokom kanulacije• Ožiljci na krvnom sudu• Rizik gubitka AVF zbog loše primjene tehnike
Slika 19. Tehnika ljestvice od užeta / tehnika rotacije
Primjer dobre prakse za tehniku rotacije: arterijska (A) spram venske (V): A1 i V1; A2 i V2; A3 i V3; A4 i V4; A5 i V5
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
77
Prije kanulacije
• Priprema prostorije (poglavlje 8.2)• Priprema materijala (poglavlje 8.2)• Slijediti higijenske zahtjeve (poglavlje 7) • Priprema pacijenta (poglavlje 8.2)• Procjena AVF (poglavlje 8.2)
Tehnika
• Koristiti povesku ili primjeniti neki drugi način za uvećanje krvnih sudova (npr. pitati pacijenta ili nekog od osoblja da stegne nadlakticu)
• Koristiti tehniku ‘tri tačke’ ili ‘L’ tehniku za stabilizaciju krvnog suda (vidjeti slike 16 i 17)
• Locirati arterijsku stranu AVF i smjer toka krvi. Preporučuje se da se arterijska igla postavi u smjeru toka krvi (antegradno) i sa otvorom prema dole. U slučaju anatomskih ograničenja arterijsku iglu postaviti suprotno od smjera toka krvi (retrogradno) i sa otvorom prema gore (vidjeti sliku 20)
• Locirati vensku stranu AVF i smjer toka krvi. Venska igla se uvijek postavlja u smjeru toka krvi prema srcu
• Ubodite iglu pod uglom od 20–35°. Kada uočite pojavu krvi u igli, smanjite ugao i uvedite iglu u središte krvnog suda
• Ako je potrebno špricom provjerite da li je protok zadovoljavajući
• Nastavite sa procedurom spajanja na izvantjelesnu cirkulaciju
• Mjesta na AVF na kojima se uočava aneurizma potrebno je izbjegavati
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
7878
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Slika 20. Smjer igle i položaj otvora
Rješavanje problema pri tehnici rotacije• Često se dešava pojava oštećenja zida krvnog suda
iglom, najčešće prilikom prvih korištenja AVF zbog slabe tehnike kanulacije. U ekstrenmim slučajevima se manifestuje: * Otokom * Hematomom * Promjenom boje područja u danima nakon ozljede
• Ugao ubadanja: * Premali ugao može uzrokovati oštećenje gornjeg/prednjeg zida i moguću infiltraciju (podliv)
* Prevelik ugao može uzrokovati oštećenje donjeg/stražnjeg zida i moguću infiltraciju (podliv)
• Ako osjetite otpor u bilo kojem trenutku za vrijeme ubadanja igle ili za vrijeme mijenjanja položaja igle, iglu treba povući i preusmjeriti pod drugim uglom
1.arterijska igla antegradno, otvor prema gore
3. arterijska igla antegradno, otvor prema dole
2. arterijska igla retrogradno, otvor prema gore
4. arterijska igla retrogradno, otvor prema dole
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
79
8.4.2 Tehnika rupice za dugme (Buttonhole)• Buttonhole tehnika je način na koji se AVF ubada u
isto mjesto, pod istim uglom i do iste dubine svaki puta • Korištenjem potpuno istog mjesta nastaće tunel od
ožiljnog tkiva• Strogo se preporučuje da procedure izvodi ista osoba
sve dok se ne razvije tunel• Oštra igla se koristi za oko 6–12 kanulacija (zavisno
koliko će kojem pacijentu trebati vremena) da bi nastao tunel na mjestu ubadanja
• Nastanak ožiljnog tkiva tunela će omogućiti korištenje tupih igala
• Originalno, buttonhole tehnika se koristi za razvoj 2 tunela (vidjeti sliku 21a), te se i arterijska i venska igla kanuliraju u potpuno isto mjesto svake dijalize. U posljednje vrijeme prisutan je trend da se kreira više od 2 tunela, u nekim slučajevima do 4 (vidjeti sliku 21b), kako bi se mogli naizmjenično koristiti i smanjiti rizik komplikacija te da bi se produžio vijek tunela
21a
Slika 21. Buttonhole tehnika
21b
Prednosti• Produžava vijek trajanja AVF • Smanjuje bol i krvarenje
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
8080
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
• Smanjuje učestalost pogrešnih ubadanja • Eliminira rizik infiltracije • Promovira samopunktiranje• Smanjuje hospitalizacije u vezi komplikacija AVF• Smanjuje rizik ozljede iglom• Smanjuje rizik nastanka aneurizme
Ograničenja• Uglavnom pogodna za AVF• Povećava rizik infekcije• Zahtijeva rad istog iskusnog i vještog profesionalca
koji će kanulirati sve dok se ne razvije tunel, osim u slučaju da se koriste pomagala
• Rizik gubitka AVF zbog loše uvježbane tehnike• Teška za izvoditi u slučaju da je AVF pokrivena sa:
* Kožom punom ožiljaka * Premnogo ili premalo potkožnog tkiva
Prije kanulacije
• Pripremiti radnu okolinu (pogledati poglavlje 8.2)• Pripremiti materijale (pogledati poglavlje 8.2)• Slijediti zahtjeve higijene (pogledati poglavlje 7) • Pripremiti pacijenta (pogledati poglavlje 8.2)• Procjeniti AVF (pogledati poglavlje 8.2)• Ukloniti krastu• Dezinfikovati mjesta kanulacije prije i poslije uklanjanja
kraste
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
81
Prilikom uklanjanja krasteTreba
• Koristiti sterilne hvataljke za uklanjanje kraste • Natopiti dvije gaze/tupfere fiziološkom otopinom
NaCl ili otopinom sa alkoholom• Zategnuti kožu oko kraste u suprotnom smjeru
Ne treba• Uklanjati krastu iglom koja će se koristiti za
kanulaciju jer će to kontaminirati iglu• Koristiti iglu za uklanjanje kraste; moguće je
povrijediti kožu pacijenta• Dozvoliti pacijentu da uklanja kraste• Kanulirati dok krasta nije potpuno uklonjena• Koristiti buttonhole stazu ako se pojavi krvarenje
nakon uklanjanja kraste (treba upotrijebiti oštru iglu i ubosti novo mjesto za taj tretman)
Tehnika• Koristiti povesku ili primjeniti neki drugi način za
uvećanje krvnih sudova (npr. pacijent ili neko od osoblja stegne nadlakticu). Primjeniti tehniku tri tačke ili L tehniku radi stabilizacije krvnog suda (vidjeti slike 16 i 17)
Kanulacija u periodu dok se tunel još nije razvio: • Odabrati mjesta punktiranja:
* Bez obzira da li je AVF ranije punktirana ili ne, pažljivo odaberite ravan dio AVF bez aneurizme i sa barem 5cm razmaka između vrhova igala
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
8282
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
• Nakon što se tunel razvio (treba biti vidljiva okrugla rupica) kanulaciju može raditi bilo koja obučena sestra i preporučuje se koristiti tupe igle
• Ubodite igle pod uglom od 20–35° (pazite da uvijek ubadate pod istim uglom, u istom pravcu i sa istim položajem otvora igle u narednim kanulacijama). Kada uočite pojavu krvi u cjevčici igle, smanjite ugao i uvedite iglu u centar krvnog suda vodeći računa o njegovoj dubini. Treba izbjegavati pretjeranu silu prilikom kanulacije krvnog suda
• Provjerite špricom da li je protok zadovoljavajući, ako je to potrebno
• Nastavite sa postupkom spajanja na izvantjelesnu cirkulaciju
Rješavanje poteškoća sa buttonhole• Krvarenje pored igle se može desiti tokom dijalize ako:
* se koriste oštre igle koje ozljede tunel * se tunel rastegne zbog pokušaja da se igla kontroliše i usmjerava umjesto da se slijedi staza tunela
* ako novi tunel ima neujednačeno tkivo• Ako se ne može postići propisani protok krvi provjerite:
* Smjer igala (da li je promijenjen u odnosu na prethodne kanulacije?)
* Položaj igala (jesu li prenisko ili previše strmo?) * Fiksiranje igala (da li ih je flaster stegao prejako?)
• Poteškoće sa uvođenjem tupih igala se mogu desiti ako postoji otok pored mjesta uvođenja. Ovo uzrokuje problem sa uvođenjem igala kroz tunel.
• Opipajte krvni sud iznad i ispod mjesta za ubadanje i pokušajte odrediti gdje je tunel ili koristite oštru iglu za taj tretman (pazite da ne ozlijedite tunel)
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
83
• Ako se tunel ne razvije prihvatljivo je da odustanete od tog mjesta i odredite novo
Ako je pacijent primljen u neki drugi centar i medicinske sestre ne znaju kako se punktira tehnikom buttonhole, one
treba da bodu nova mjesta tokom boravka pacijenta uz napomenu da bodu barem 2 cm od buttonhole tunela
8.4.3 Arealna tehnikaOva tehnika podrazumijeva ponavljane kanulacije grupisane u manjem području iznad krvnog suda (2–3 cm) (vidjeti sliku 22). Ove ponavljane kanulacije slabe elastičnost zida krvnog suda i kože te vode ka nastajanju aneurizme sa tendencijom nastajanja stenoze na granici aneurizme,11 nastajanju suženog dijela nakon aneurizme i produženom vremenu krvarenja nakon isključenja.
Ovu tehniku treba izbjegavati te primjenjivati alternativne tehnike.
Prednosti• Olakšana kanulacija• Manje je bolno za pacijenta
Ograničenja• Ugrožava elasticitet zida krvnog suda i kože• Promovira nastanak aneurizme/pseudoaneurizme i
stenoze iza aneurizme
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
8484
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
• Produžava vrijeme krvarenja• Negativno utiče na izgled tijela
Figure 22. Arealna tehnika
Prije kanulacije
• Pripremiti radnu okolinu (pogledati poglavlje 8.2)• Pripremiti materijale (pogledati poglavlje 8.2)• Slijediti zahtjeve higijene (pogledati poglavlje 7) • Pripremiti pacijenta (pogledati poglavlje 8.2)• Procjeniti AVF (pogledati poglavlje 8.2)
Tehnika
• Koristiti povesku ili primjeniti neki drugi način za uvećanje krvnih sudova (npr. pacijent ili neko od osoblja stegne nadlakticu)
• Primjeniti tehniku tri tačke ili L tehniku radi stabilizacije krvnog suda (vidjeti slike 16 i 17)
• Locirati arterijsku stranu krvnog pristupa i smjer toka krvi. Preporučuje se da arterijsku iglu postavite u smjeru toka krvi (antegradno). U slučaju anatomskih ograničenja, postavite iglu nasuprot toka krvi (retrogradno).
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
85
• Fiksirati iglu prema preporukama (poglavlje 9.3)• Locirati vensku stranu krvnog pristupa i smjer toka krvi.
Venska igla se uvijek postavlja u smjeru toka krvi prema srcu.
• Ubodite igle pod uglom od 20–35°. Kada uočite pojavu krvi u cjevčici igle, smanjite ugao i uvedite iglu u centar krvnog suda vodeći računa o njegovoj dubini
• Provjerite špricom da li je protok zadovoljavajući, ako je potrebno
• Fiksirati iglu prema preporukama (poglavlje 9.3) • Nastavite sa postupkom spajanja na izvantjelesnu cir-
kulaciju
Rješavanje poteškoća sa arealnom tehnikom• Često se dešava da zbog slabe tehnike kanulacije igla
razdere zid krvnog suda a još češće se to dešava kod novih AVF. U ekstremnim slučajevima to se manifestu-je: * Oteklinom * Hematomom
• Ugao ubadanja: * Premali ugao može uzrokovati oštećenje gornjeg zida i moguću infiltraciju
* Prevelik ugao može uzrokovati oštećenje stražnjeg zida i moguću infiltraciju
• I u slučaju uspješnih kanulacija je moguće iskusiti poteškoće zbog nastanka ekstravaskularnog ugruš-ka nakon hematoma koji može začepiti iglu. U ovim slučajevima se preporučuje ubosti novu iglu u novo mjesto
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
8686
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
• Ako se osjeti otpor tokom uvođenja ili mijenjanja po-ložaja igle, iglu treba povući i preusmjeriti pod drugim uglom
8.4.4 Tripanofobija (strah od igala)
• Interakcija osoblja i pacijenata može pomoći da se pacijent umiri i opusti. Komunikacija sestre i pacijenta je moćno pomagalo u svim procedurama kanulacije
• Izbjegavajte riječ ‘ubosti’; umjesto toga koristite riječi kao ‘postaviti’ ili ‘uvesti’ kada razgovarate o ubadanju igala u AVF
• I same riječi mogu umanjiti strah• Riječi birajte mudro i pažljivo!
8.5 Uklanjanje igala i hemostaza• Procedura uklanjanja igala je važna kao i kanulacija
AVF. Vađenje igala treba uraditi pažljivo kako bi se preveniralo ozljeđivanje krvnog suda, smanjila trauma krvnog pristupa i postigla optimalna hemostaza
• Hemostazu nakon prve kanulacije uvijek mora raditi iskusno sestrinsko osoblje jer je zid krvnog suda preosjetljiv te je povećana opasnost nastanka hematoma
Procedura• Pripremiti materijale (pogledati poglavlje 8.2)• Pomoći pacijentu da navuče rukavicu tako da može
pritisnuti mjesto uboda (ako je to u stanju)• Stabilizirati iglu i pažljivo ukloniti sve flastere da bi
prevenirali pretjeranu manipulaciju te moguće ozljede zida krvnog suda i uvećanje mjesta kanulacije
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
87
• Uklanjajte flastere pažljivo. Neki pacijenti imaju suhu kožu te je potrebno paziti da je ne ozlijedimo
• Svaku iglu treba izvući polagano i pod istim iglom pod kojim je ubodena sve dok igla nije u potpunosti izvađena. Pritisak prstima se treba primjeniti tek kada je igla potpuno izvađena kako bi spriječili oštećenja zida krvnog suda
• Najprije treba ukloniti vensku iglu osim ako postoji opasnost da vrh arterijske igle probije krvni sud kada se pritisne mjesto na kojem je bila venska igla (pritisak na mjesto venske igle ima efekat poveske na arterijsku iglu. Ako je arterijska igla već uklonjena, to može uzrokovati nastanak hematoma ili ponovnog krvarenja na mjestu gdje je bila arterijska igla)
• Da bi izbjegli nastanak modrica, kompresija je od ključne važnosti za dobru hemostazu. Jedan prst treba postaviti iznad mjesta na kojem je igla probila kožu a drugi iznad mjesta na kojem je igla ušla u krvni sud. Pritisak treba biti dovoljno snažan da zaustavi krvarenje ali ne i toliko snažan da zaustavi protok krvi kroz krvni pristup. Kompresija koja zaustavlja protok krvi kroz krvni pristup (slika 23) može uzrokovati njegovu koagulaciju
Slika 23. Pritisak pri hemostazi Primjer dobre prakse pri hemostazi je korištenje rukavice i kompresija
sa dva prsta koja ne zaustavlja protok krvi kroz krvni pristup
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
8888
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
• Drhtanje kroz krvni pristup se treba osjetiti iznad i ispod mjesta kompresije. Ako se drhtanje ne osjeti potrebno je smanjiti pritisak na krvni pristup sve dok se drhtanje ponovo može opipati. Prisustvo drhtanja iznad i ispod mjesta kompresije ukazuje da kompresija ne prekida protok krvi kroz krvni pristup
• Vrijeme hemostaze je različito za pacijente ali obično traje oko 8–12 minuta. Ako prerano provjeravamo da li je postignuta hemostaza pomjerićemo ugrušak i kr-varenje će se ponovo pojaviti. Proces hemostaze je završen kada nema znakova krvarenja nakon popu-štanja pritiska
• Ako je riječ o prvim kanulacijama (ili u slučaju da se AVF još nije potpuno razvila) potrebno je vršiti kompre-siju nekih 20 minuta kako bi izbjegli nastanak modri-ca ili krvarenje koje bi moglo zakomplikovati pravilno razvijanje AVF. U pacijenata čije je vrijeme hemosta-ze predugo, treba procjeniti antikoagulaciju i moguću vensku stenozu. U međuvremenu se može koristiti ce-lulozni hemostatski prevoj.
• Ponoviti isti postupak i za drugu iglu• Postaviti hemostatski flaster ili sterilnu gazu na
mjesto uboda. Ne omotavajte flaster oko cijele ruke. Provjerite puls ispod i iznad prevoja. Mjesto kanulacije je zaštićeno od kontaminacije bakterijama za vrijeme dok se ne razvije zaštitni ožiljak. Omotavanje flastera oko ruke može imati efekat poveske i ograničavati protok krvi. Uklonite rukavicu sa ruke pacijenta (ako je pacijent držao mjesta uboda)
• Uvijek otpustite pacijenta iz centra sa prevojem na mjestu kanulacija
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
89
Deset pravila pri uklanjanju igala • Pomoći pacijentu da navuče rukavicu ako je u
stanju držati mjesta uboda• Najprije vaditi vensku iglu• Stabilizirati iglu i pažljivo ukloniti flastere• Ukloniti iglu pod istim uglom pod kojim je ubodena• Pritiskati mjesto uboda sa dva prsta, isključivo
nakon što je igla potpuno uklonjena• Primjeniti odgovarajući pritisak, drhtanje se treba
osjetiti iznad i niže od mjesta pritiska• Držati tokom 8–12 minuta bez provjeravanja• U slučaju prve kanulacije držati do 20 minuta bez
provjeravanja• Postaviti hemostatski flaster ili sterilnu gazu na
mjesto uboda• Izbjegavati omotavanje flastera oko ruke
Upotreba klema ili posebnih poveski za držanje mjesta nakon vađenja igala povećava rizik nastanka komplikacija
8.6 Komplikacije povezane sa kanulacijom arteriovenske fistule
8.6.1 Infiltracija/hematomDefinicija Hematom je lokalizovani otok ispunjen krvlju nastao nakon oz-ljede zida krvnog suda. U slučaju krvnog pristupa za dijalizu, obično je uzrokovan curenjem krvi iz arterizirane vene u okol-no tkivo (slika 24).
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
9090
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
EtiologijaHematom nastaje zbog infiltracije izazvane iglom. Infiltracija izazvana iglom u slučaju nove AVF je relativno česta komplikacija koja se najčešće dešava kod starijih pacijenata.
Ako je krvni pristup ocijenjen kao sazreo, uzrok infiltracije/hematoma može biti nevješta tehnika kanulacije, manipulacija iglom te pomjeranje ruke pacijenta za vrijeme dijalize.
Znakovi i simptomiNajčešći znakovi infiltracije su iznenadan oštar bol, oticanje ili promjena boje kože u okolini. Znakovi hematoma su modrica i/ili otvrdnuće; boja kože se mijenja iz plavo ljubičaste u žuto smeđu tokom perioda oporavka nakon hematoma.
ZbrinjavanjeU početku treba staviti led (nikada u direktan kontakt sa kožom pacijenta) što može smanjiti razvoj hematoma. Ako to ne pomogne može se postaviti neka antitrombotska mast. U nekim slučajevima se zbog hematoma mora uraditi hirurška intervencija te dati antibiotici da bi se spriječila infekcija.
Slika 24. Hematom AVF
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
91
Infiltracija nove AVF je relativno čestakomplikacija, naročito u starijih pacijenata, vjerovatno jer su
im krvni sudovi krti i osjetljiviPreporučuje se izabirati nova mjesta kanulacije radi
izbjegavanja nastanka hematomaTehnika hemostaze nakon vađenja igala je posebno važna
8.6.2 Pseudoaneurizma
DefinicijaPseudoaneurizma (lažna aneurizma (vidjeti sliku 25)) je lokalno oštećenje zida krvnog suda uzrokovano izljevanjem krvi iz krvnog suda fistule ili grafta u okolno tkivo uz neprekinutu vezu između krvnog suda i obližnje šupljine.
EtiologijaNajčešće nastaju kao posljedica ponavljanih kanulacija u isto mjesto (arealna tehnika). Aneurizma i pseudoaneurizma su u riziku nastanka komplikacija uključujući rupture sa krvarenjem, infekciju i eroziju kože iznad. Ruptura može biti fatalna.
Znakovi i simptomiPseudoaneurizma je obično bolna, osjetljiva masa koja pulsira. Koža iznad je ponekad eritematozna. Bilo koja od navedenih promjena na koži iznad zahtijeva hitnu procjenu radi prevencije rupture.
ZbrinjavanjeNeke se pseudoaneurizme riješe spontano dok je neke potrebno zbrinjavati radi prevencije krvarenja, nekontrolisanog
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
9292
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
curenja ili drugih komplikacija. Dijagnoza treba biti potvrđena ultrazvučnim pregledom koji može otkriti tok arterijske krvi u pseudoaneurizmu. Konvencionalni angiogram takođe može dijagnostikovati pseudoaneurizmu.
Postoji dosta opcija za tretman pseudoaneurizme. Hirurška intervencija je bila zlatni standard u prošlosti, danas su popularne neke manje invazivne opcije kao što su pokrivni stent, kompresija pod kontrolom ultrazvuka, aplikacija injekcije trombina pod kontrolom ultrazvuka i hirurška ligatura (sa ili bez distalnog bajpasa).
Slika 25. Aneurizma/pseudoaneurizma AVF
Kanulacija u samo mjesto aneurizme i pseudoaneurizme se mora izbjegavati
Pseudoaneurizma se može prevenirati primjenom tehnike promjene mjesta uboda ili tehnike buttonhole
8.6.3 InfekcijeInfekcije su uzrok gubitka krvnog pristupa u oko 20% a krvni pristup je uzrok većine slučajeva bakterijemije u hemodijaliznih pacijenata. Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis su predominantni patogeni.14 Bakterijemija se
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
93
često dešava za vrijeme kanulacije bez nastanka infekcije AVF.
Faktori rizika infekcije AVF uključuju pseudoaneurizme, hematome, jak svrbež i češanje mjesta ubadanja. Nadalje, faktori rizika su i korištenje AVF kao intravenskog puta pri zloupotrebi lijekova te za davanje terapije, redovne ili tokom hirurških procedura.16 Infekcija AVF može biti površinska ili duboka. Površinska infekcija ne zahvata samu fistulu i uglavnom je vezana za mjesto kanulacije. Prilikom fizikalnog pregleda, površinska infekcija izgleda kao male lezije (npr. male bijele tačkice na koži) uz minimalne ili bez znakova inflamacije uopšte, bez otoka ili bola te nisu purulentne.
U nekim studijama tehnika buttonhole je povezana sa većim rizikom infekcije:17,18,19 izvještena stopa bakterijemije se kreće u rasponu od 0.15–0.6 na 1000 pacijent dana, ili 0.05–0.2 na pacijent godina.
DefinicijaInfekcija je rezultat invazije patogena u tijelo i posljedica njihovog prisustva u tkivima. Infekcije formirane AVF nisu česte i obično su lokalizovane na površini, ne progrediraju u bakterijemiju i obično su uzrokovane stafilokokima.21,22
Renalni registar SAD (USRDS) izvještava stope sepse AVF od 0.52 slučajeva na pacijent/godinu: ovo se može porediti sa stopom do 2.32 na pacijent godinu u pacijenata sa CVK (USRDS 2008).
Etiologija
Infekcija uglavnom nastaje zbog manjkavih higijenskih navika pacijenta ili loših tehnika za vrijeme kanulacije.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
9494
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Može biti uzrokovana postoperativnom kontaminacijom perianastomoze, hematoma ili limfocele.21,22
Znakovi i simptomiKlinički znakovi infekcije krvnog pristupa su lokalizovano crvenilo, osjetljivost, toplota, otok, ekstravazacija ili pojava lokalno serozne ili purulentne tečnosti uz povećanu temperaturu tijela. Čak i ako nema ovih kliničkih znakova, infekcija može biti prisutna, naročito ako se desi iznenadna sepsa ili povećanje parametara upale.20,23,24,25
ZbrinjavanjeInfekcija AVF je ozbiljan klinički problem i treba se tretirati barem dvije sedmice odgovarajućim antibioticima. Pozitivna kultura brisa znači da se inficirana mjesta moraju izbjegavati prilikom kanulacije te da ruka mora mirovati.26 U slučajevima septičnog embolizma za vrijeme hemodijalize može se uraditi hirurška ekscizija fistule.4,22,23,27,28 Ako se sumnja na infekciju AVF ili ako je infekcija često utvrđena u dijaliznom centru, potrebno je pokrenuti reevaluaciju protokola higijene ruku.26 Izvještaji iz Kanade su pokazali da je u pacijenata u kojih se primjenjuje buttonhole tehnika, lokalna profilaktička primjena mupirocina efikasna u smanjenju rizika nastanka Staphylococcus aureus bakterijemije u pacijenata na kućnoj dijalizi.29
Ako su primjećeni znakovi i simptomi infekcije, obavjestiti ljekara radi određivanja terapije
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Kanulacija arteriovenske fistule
95
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Komplikacijepovezane saarteriovenskomfistulom
97
97
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
9898
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
9 Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom
9.1 StenozaDefinicijaLumen krvnih sudova koji čine AVF može postati sužen proliferacijom ili zadebljanjem njihovog unutrašnjeg pokrova (vidjeti sliku 26). Ovaj se proces naziva stenoza.30
Stenoza AVF može nastati bilo gdje duž krvnog suda; može nastati na mjestu utoka (arterijska strana), na srednjem dijelu i na odlaznom dijelu (venska strana) AVF.20,30,31 Bez obzira gdje se pojavila, stenoza povećava šanse zatajivanja AVF.
EtiologijaStenoza nastaje rano zbog hirurške manipulacije tokom kreiranja AVF i može biti izazvana razvlačenjem, uvijanjem ili drugim intraoperativnim traumama.30 Glavni uzrok kasne stenoze uključuje kovitlanje krvi, nastanak pseudoaneurizme i lošu tehniku kanulacije. Bez obzira na vrijeme nastanka, stenoza AVF je uzrokovana hiperplazijom intime i fibrina.27
Slika 26. Stenoza AVF
Krvni sud AVF može postati stenotičan tokom vremena kako zapremina krvnog suda postaje sužena zbog zadebljanja unutrašnjeg pokrova krvnog suda.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom
99
Znakovi i simptomiKliničke manifestacije se razlikuju prema lokaciji stenoze.
Stenoza locirana na arterijskoj strani će uzrokovati nizak protok krvi kroz AVF i poteškoće pri kanulaciji te abnormalne promjene negativnog arterijskog pritiska (npr. pri korištenju igala 15G i brzini krvne pumpe 350 mL/min). Ovaj tip stenoze se može uočiti pri prvim kanulacijama ili čak za vrijeme sazrijevanja.32
Stenoza locirana u srednjem dijelu AVF može se razviti kasnije i može biti uzrokovana lošom tehnikom kanulacije, traumom ili je nastala kao posljedica infekcije pristupa. U takvim slučajevima dio AVF između anastomoze i stenoze će imati snažno brujanje i drhtanje dok iznad stenoze uopšte neće biti brujanja i drhtanja. Arterijski i venski pritisak za vrijeme dijalize može biti normalan ako je arterijska igla ubodena ispod a venska igla iznad stenoze.32
Stenoza locirana na venskom dijelu AVF će uzrokovati veoma jake pulsacije u krvnom pristupu. Za vrijeme dijalize se uočavaju nizak negativni arterijski pritisak (npr. –80 mmHg, pri korištenju igala 15G i brzini krvne pumpe 350 mL/min) i visok pozitivni venski pritisak (npr. +300 mmHg, pri korištenju igala 15G i brzini krvne pumpe 350 mL/min). Venska stenoza takođe može nastati nakon lokalizovane infekcije ili ozljede iglom sa nastankom hematoma ili hiperplazije intime.
Prethodne insercije CVK mogu uzrokovati stenozu subklavijske vene i otpor na venskoj strani AVF.32
Stenoze locirane na arterijskoj i venskoj strani AVFsu povezane sa smanjenjem doze dijalize zbog smanjenja
protoka kroz pristup i visoke recirkulacije krvi
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
100100
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Ozbiljna stenoza je povezana sa otežanom kanulacijom, bolnom rukom, otokom i naročito sa produženim krvarenjem nakon uklanjanja igala.
U slučaju juxta-anastomotske stenoze može biti prisutna pulsacija snažna kao udaranje čekića. Umjesto da bude ujednačeno, drhtanje je prisutno samo u sistoli. Kada se pipa AVF cijelom dužinom, puls slabi od mjesta na kojem se nalazi stenoza. Iznad stenoze puls je veoma slab i vena je slabije razvijena. Tačno mjesto stenoze se može opipati kao vidljivo smanjenje prečnika vene.20
Stenoza na mjestu anastomoze će umanjiti protok krvi u AVF. Stenoza na udaljenijem mjestu – iznad mjesta puktiranja venske igle – će povećati pritisak u fistuli, smanjiti protok krvi i povećati procenat recirkulacije što sve zajedno ima uticaja na efikasnost dijalize. Visok venski pritisak ili negativan arterijski pritisak za vrijeme dijalize su pokazatelji recirkulacije i, samim tim i stenoze AVF.23,27
ZbrinjavanjeRedovan fizikalni pregled AVF (prije i nakon svake hemodi-jalize) trebalo bi da otkrije problem. Pacijenta treba podučiti da svakoga dana pregleda svoju AVF. Redovan pregled AVF može rano otkriti stenozu i prevenirati subdijaliziranost.23
Duplex ultrasonografija može potvrditi stenozu bez obzira gdje je locirana. Tačna lokacija i prečnik stenoze se trebaju dokumentovati radi daljnjeg praćenja i intervencija.
Rano otkrivanje olakšava korekciju stenoze (angioplastikom ili hirurškom revizijom) prije nego nastane tromboza.23 Stenoza se treba zbrinjavati ako je smanjenje prečnika krvnog suda više od 50% inače će uzrokovati smanjenje protoka kroz krvni pristup i smanjiti dozu dijalize.22 Hirurška rekonstrukcija se
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom
101
treba razmatrati ako je stenoza locirana na arterijskoj strani AVF.20,32
Pravovremena angiografija ili hirurška revizija AVF radi korekcije stenoze može umanjiti stopu nastanka tromboze i gubitka AVF.22,31,33
Prema nedavno objavljenoj literaturi, čini se da buttonhole tehnika kanulacije umanjuje rizik arealne dilatacije i posljedične aneurizme i stenoze.35
9.2 Tromboza
DefinicijaNastajanje ugruška (tromba) u AVF se definiše kao tromboza. U AVF, tromboza je vodeći uzrok gubitka prohodnosti.21
EtiologijaTromboza AVF se može pojaviti neposredno nakon kreiranja AVF ili kasnije. Hipotenzija, za vrijeme ili nakon hemodijalize, infekcije i hiperkoagulabilnosti mogu izazvati trombozu.22,23
Tromboza AVF je često povezana sa venskom stenozom (usporeno pražnjenje odlazne ili centralne vene) ili sa stenozom unutar toka arterijske anastomoze, rezultirajući smanjenim protokom krvi.21,27 Ostali uzroci uključuju otežan protok krvi zbog okluzije pristupa čvrstim prevojem ili klemom za vrijeme hemostaze, spavanjem na ruci na kojoj je fistula ili nastankom hematoma nakon ekstravazacije.22
Znakovi i simptomi Pacijent često prvi primjeti gubitak pulsacija ili drhtanja u AVF. Pažljiv pregled AVF može otkriti nestanak brujanja i drhtanja te aspiraciju ugruška umjesto krvi za vrijeme kanulacije.21,27 Medicinske sestre mogu lako posumnjati na trombozu kada
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
102102
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
uoče slab protok krvi iz AVF za vrijeme hemodijalize. Tromboza može biti povezana i sa povećanjem ispunjenosti kolateralnih vena ili povećanjem distalnih edema. Treba obratiti pažnju i na visok nivo fibrinogena, smanjenje proteina S ili C, mutacije faktora V Leiden te na oboljenje Lupus anticoagulant. Nivo hematokrita >40% je povezan sa povećanim rizikom tromboze.23 Parameteri koji predisponiraju nastanak tromboze za vrijeme dijalize uključuju: nizak krvni pritisak (najčešći uzrok) i hemokoncentraciju (zbog prevelike ultrafiltracije i snažne ili produžene kompresije na AVF za vrijeme hemostaze).26
Zbrinjavanje Organizovan pristup nadzora koji uključuje redovnu procjenu kliničkih parametara za vrijeme dijalize kao i doze dijalize je ključan. Trendovi u ovim varijablama su veoma značajni. Pa-žljiva procjena odgovora na terapiju stimulatora eritropoeze (ESA) i krvnog pritiska smanjuju rizike.
Pacijent i zdravstveno osoblje trebaju biti edukovani za procje-nu krvnog pristupa i imati jasne upute za postupanje u slučaju suspektne tromboze. Ako se sumnja na trombozu, Doppler ultrasonografija može pokazati odsustvo protoka35 ali fistulo-grafija može potvrditi trombozu i omogućiti vraćanje krvnog pristupa. Farmakološka prevencija tromboze je kontroverzna.
Tim pacijentima se može propisati Warfarin ali se treba pa- ziti na pacijente koji imaju manjak proteina S ili C (Warfarin može uzrokovati nekrozu kože) kao i na one sa oboljenjem Lupus anticoagulant (ne zaboraviti da je protrombinsko vri-jeme nepouzdano za kontrolu antikoagulacije).23 Aspirin i Clopidogrel su takođe preporučivani ali za to još uvijek nedo-staje dokaza. U svim slučajevima, upotreba lijekova se mora porediti sa rizicima nuspojava kod ovih osjetljivih pacijenata. Kada je prisutna okluzivna tromboza, interventna radiologija je najčešći pristup, mada alternativa može biti i hirurška trom-
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom
103
bektomija, naročito u novih fistula. U oba slučaja, najvažnije je najprije utvrditi uzrok tromboze ako je moguće.32 Interventne radiološke metode se koriste za potvrdu dijagnoze tromboze AVF. Fistulogram može prikazati tačno mjesto obstrukcije u AVF. Hirurški tretman (trombektomija) može biti indikovana ali je pokušaj spašavanja AVF često neuspješan. Perkutana angioplastika upotrebom baloniziranog katetera za embolek-tomiju može biti uspješnija pri uklanjanju tromba.23,31 Trombo-liza sa urokinazom ili drugim sredstvima (tissue plasminogen activator [tPA], alteplaza, i streptokinaza) mogu biti alternativa i daju se kroz fistulnu iglu. Davanje heparina prije ili nakon pro-cedure može biti dodatak terapiji ali za to još uvijek nedostaju validni dokazi i reference.
9.3 Aneurizme
DefinicijaAneurizme su abnormalno proširena fokalna područja krvnog suda (>150% od prečnika AVF). U pogledu anatomske građe identična je normalnom zidu krvnog suda.
Aneurizma AVF je lokalizirano uvećanje (ili izdignuće)20 zida krvnog suda za barem 1.5 puta u odnosu na ostali dio krvnog suda u blizini.
EtiologijaEtiologija aneurizme AVF je nejasna ali se smatra da nastaje zbog povećanog venskog otpora radi stenoze centralne vene, ponavljanih kanulacija u isto mjesto (arealna tehnika) a moguće je i pri korištenju imunosupresivnih lijekova.36,37
Aneurizme su primarno uzrokovane primjenom arealne tehnike. Koža postepeno postaje tanja zbog oštećenja zida krvnog suda i zamjene tog tkiva ožiljnim a sve radi ponavljanih
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
104104
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
punkcija u isti dio krvnog suda koji se tako širi te nastaje aneurizma. Aneurizme su takođe povezane sa postojanjem stenoze vene iznad mjesta punktiranja. Pseudoaneurizma venskog dijela rezultira neodgovarajućom hemostazom i ekstravazacijom krvi nakon uklanjanja igle (pogledati poglavlje 8.6.2).20,21,23
Znakovi i simptomiUvećanje i vrećasto proširenje AVF, ulceracije kože iznad, rupture, hemoragije i lezije.20,23
ZbrinjavanjeAneurizme treba smatrati kao područje oštećenja koje treba izbjegavati za vrijeme kanulacije.20,23 Reparacija ili premoštavanje aneurizme se često mogu uraditi bez potrebe za privremenim dijaliznim kateterom. AVF se mora reparirati kada se aneurizme uvećaju i postanu ispunjene ugrušcima, koža postane tanka i spontano krvari, ako se desi smanjenje područja pogodnog za kanulaciju, te ako se pojavi kompresija nerva. Hirurška reparacija se može uraditi zbog kozmetičkih/estetskih razloga ako pacijent nije zadovoljan izgledom ruke sa pristupom.20
9.4 Komplikacije uzrokovane arteriovenskom fistulom
9.4.1 Komplikacije u vezi sa srcem
DefinicijaPostojanje AVF, naročito proksimalne sa velikom protokom, zahtijeva veliki minutni volumen srca. Ova situacija može uzrokovati pogoršanje već postojećeg stanja u zatajivanje srca (Congestive Heart Failure – CHF).
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom
105
EtiologijaCHF se pojavljuje u pacijenata sa fistulom nadlaktice ili naktoljenice,23 i povezana je sa prisustvom velikih krvnih sudova AVF ili prisustvom više AVF istovremeno.38 Brzina protoka kroz AVF varira od 400 mL u minuti do 2000 mL u minuti (AVG). CHF može nastati i zbog sistolne ili dijastolne disfunkcije nastale zbog hipertrofije lijeve komore (LVH).
Znakovi i simptomiOtežano disanje, proširenje jugularnih vena, obostrane krepi-tacije pluća.
ZbrinjavanjeEhokardiografija se koristi za određivanje dimenzija i funkcionalnosti lijeve komore. Raditi redovno rtg snimak grudnog koša radi ocjene kardiotorakalnog indeksa.39
Treba uraditi hiruršku intervenciju (sužavanje ili previjanje) funkcionalne AVF ako postoje promjene minutnog volumena srca. Dugotrajna funkcionalnost srca nije poremećena samim prisustvom AVF u većine pacijenata.23,38
9.4.2 Sindrom krađeDefinicijaSindrom krađe (Steal syndrome) se definiše kao skretanje toka krvi iz uobičajenog toka kroz AVF što uzrokuje ishemiju ekstremiteta (vidjeti sliku 27).
Pacijenti sa normalnim radijalnim i/ili ulnarnim pulsacijama nisu skloni da dobiju sindrom krađe. Čest je u pacijenata koji imaju vaskularno oboljenje, dijabetes, sužene arterije, odsutnost pulsacija zapešća, Raynaud-ov fenomen, amputacije, vaskulitis te u pacijenata koji su imali više pokušaja kreiranja
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
106106
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
AVF.21,23,30,40 Može imati ozbiljne posljedice za pacijenta, od gubitka krvnog pristupa zbog neuroloških i ishemijskih oštećenja te bol za vrijeme dijalize.
Slika 27. Znakovi ishemije zbog sindroma krađe
EtiologijaNizak arterijski pritisak u području fistule koji nastaje radi značajnog skretanja arterijske krvi u anastomoziranu venu je glavni uzrok sindroma krađe. Za vrijeme kreiranja AVF, radijalna arterija distalno od AVF obično je spojena na ulnarnu arteriju. U sindromu krađe, velika količina krvi koja teče kroz arteriovensku anastomozu može biti uzrok krađe krvi iz arterija nadlaktice. Ova krađa može uzokovati distalnu hipoperfuziju i posljedično perifernu ishemiju.
Anastomoza radijalne arterije krade krv iz sistema ulnarne arterije te je krv koja bi trebala dospjeti u šaku i prste skrenuta u arteriovensku anastomozu, oduzimajući tkivu ekstremiteta potrebnu oksigenizaciju. Ovo nastaje radi razlike u otporima protoku između AVF i mikrocirkulacije šake.22,23,30
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom
107
Znakovi i simptomiFizikalni nalazi zavise od ozbiljnosti problema i eventualno prisutnih problema periferne cirkulacije. Hladnoća i parestezija (utrnulost i peckanje) bez gubitka osjećaja i motorike mogu biti prvi znakovi. Radijalni puls može biti umanjen ili odsutan. Bol u ruci za vrijeme vježbanja, hladnoća i utrnulost za vrijeme hemodijalize, mononeuropatija sa slabljenjem mišića šake, bol u zahvaćenom ekstremitetu, pojava ulceracija koje ne zarastaju i gangrene, mogu se desiti u kasnijem stadiju.21,23
ZbrinjavanjeMože se uraditi Allen test prije kreiranja AVF da bi se predvidio nastanak sindroma krađe mada test nije tačan predskazatelj. Za vrijeme fizikalnog pregleda pacijenta sa hladnom i bolnom rukom pomaže poređenje ekstremiteta sa AVF i onoga bez AVF, te procjena radijalnog pulsa na oba ekstremiteta. Dijagnoza se može potvrditi samo pomoću Doppler stetoskopa. Treba se provjeriti protok krvi u prstima i uporediti sa subjektivnim obrascima protoka ispred i iza privremene okluzije pristupa. Ako okluzija uzrokuje povećan protok sa vidljivom hiperemijom prstiju, dijagnoza je potvrđena. Evidencija zapremine pulsa i Duplex color ultrazvuk protoka se koriste za procjenu protoka u ekstremitetima.21
U slučaju manje izraženog sindroma krađe (rano otkrivanje) se preporučuje da se revidira krvni pristup. Najčešći je pristup nazvan Distal Revascularisation-Interval Ligation (DRIL), u kojem se šaka revaskulizira premosnicom a intervalna arterija se podveže. U većini slučajeva sindrom krađe je prijetnja za ekstremitet i treba se planirati hitna intervencija koja može biti novo mjesto utoka arterije u AVF, premosnica pristupa, ograničavanje protoka u šaku te trombektomija.21,23
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Nadzor i procjena arteriovenskefistule
109
109
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
110110
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
10 Nadzor i procjena arteriovenske fistuleRano prepoznavanje i identifikacija mogućih komplikacija je najveći izazov dugotrajnog očuvanja prohodnosti AVF.
Važno je uvijek uraditi procjenu AVF prije, za vrijeme i nakon svake hemodijalize.
10.1 Nadzor arteriovenske fistule
10.1.1 Procjena dinamičkog venskog i arterijskog pritiska
Arterijski pritisakPovećan dinamički negativni arterijski pritisak tokom uzastopnih hemodijaliznih tretmana može biti znak stenoze ili lošeg protoka kroz AVF. Nadzor predpumpnog arterijskog pritiska (AP) pomaže da se uvjerimo da je planirana količina krvi protekla kroz izvantjelesnu cirkulaciju. Nadzor može pomoći i da preveniramo korištenje nefunkcionalnog krvnog pristupa.
Venski pritisakPovećan dinamički venski pritisak tokom uzastopnih hemodijaliznih tretmana je mnogo značajniji nego samo jedna uočena visoka vrijednost pri istim tehničkim uslovima.27 Pacijentima sa povećanim dinamičkim venskim pritiscima za vrijeme uzastopnih hemodijaliznih tretmana se treba uraditi venografija ili pregled Doppler ultrazvukom da bi se utvrdila venska stenoza.
‘Mjerenje dinamičkog venskog i arterijskog pritiska je najjeftinija i najlakša dostupna metoda nadzora mada je veoma malo studija procijenilo upotrebljivost, neke su otkrile slabu tačnost u otkrivanju stenoza, dok su neke druge objavile da se mjerenjem odnosa brzine krvne pumpe (Qb) spram
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Nadzor i procjena arteriovenske fistule
111
negativnog arterijskog pritisak (Qb/AP) može predvidjeti nastajanje stenoze na utoku u AVF’.41
10.1.2 Mjerenje recirkulacije krviMjerenje recirkulacije krvi može ukazati na stenozu AVF. Ipak, to je već kasna dijagnoza.
Postoji više metoda dostupnih za mjerenje recirkulacije krvi.
10.1.2.1 Uzorkovanje krviMjerenje recirkulacije krvi uzorkovanjem iz dvije igle se sastoji iz sljedećih postupaka i treba se uraditi 30 minuta nakon početka hemodijalize uz isključenu ultrafiltraciju:
• Uzeti uzorke arterijske (A) i venske (V) krvi iz odgovarajućih krvnih linija
• Smanjiti protok krvi na 120mL/min tokom 10 sekundi a zatim zaustaviti krvnu pumpu. Klemovati arterijsku krvnu liniju iznad mjesta uzorkovanja i uzeti sistemski arterijski uzorak krvi (S) iz mjesta za uzorkovanje na arterijskoj krvnoj liniji
• Nastaviti hemodijalizu• Uraditi nalaz ureje u uzorcima A,V i S27
• Recirkulacija se izračunava kao S–A/S–V x 100
10.1.2.2 TermodilucijaMetoda termodilucije omogućava određivanje ukupne recirkulacije krvi neinvazivnom tehnikom temperaturnog bolusa te otkriva problem sa krvnim pristupom koji može smanjiti efikasnost dijalize. Ovaj se metod može koristiti za procjenu recirkulacije i krvnog pristupa ali i kardiopulmonalne recirkulacije. Ako je vrijednost ispod 10%, recirkulacija se svrstava u kategoriju ‘niža’ i to je uglavnom isključivo
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
112112
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
kardiopulnomalna recirkulacija. Vrijednost iznad 20% ukazuje na značajan udio recirkulacije fistule te bi fistulu trebalo pregledati da li ima stenozu.42
10.1.3 Efikasnost dijalize Ako se efikasnost dijalize iskazana kao Kt/V ili stopa smanjenja ureje (URR) smanjuje, jedno od objašnjenja može biti prisustvo stenoze AVF. Vrijednosti serumskog kalijuma, fosfata, ureje i kreatinina će biti povećane.
10.1.4 Instrumentalna procjena arteriovenske fistule10.1.4.1 Protok kroz pristup Prisustvo drhtanja koje se može opipati je povezano sa protokom >450 mL/min kroz pristup. Protok kroz pristup 800–2000 mL/ min je prihvaćen kao normalan.27 Ako protok padne ispod 400 mL/min povećava se rizik nastanka tromboze krvnog pristupa. Trend smanjenog protoka kroz pristup je veoma važan prediktivni faktor za nastanak stenoza. Zato je mnogo korisnije ponavljano mjerenje nego samo jedno.33 Doppler ultrazvuk je jedna od metoda mjerenja protoka kroz pristup.
10.1.4.2 AngiografijaAngiografija je radiološka tehnika koja se koristi da se vizualizira unutrašnjost tj. lumen AVF. Uobičajeno se izvodi ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u krvne sudove.
U slučaju sumnje na vensku ili arterijsku stenozu treba uraditi angiografiju AVF od arterijskog ulaza do venskog izlaza, što je moguće dalje. Treba paziti na mogućnost negativnog uticaja kontrastnog sredstva na preostalu bubrežnu funkciju. Kada se izvodi angiografija, istovremeno se može uraditi i interventna procedura rješavanja uzroka disfunkcije pristupa.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Nadzor i procjena arteriovenske fistule
113
10.1.4.3 Doppler ultrazvukDoppler ultrazvuk daje tačne anatomske i hemodinamske informacije te mjeri protok kroz krvni pristup (čak i u pacijenata čiji krvni pristup još nije sazreo). Ovaj pregled se može raditi kao dio rutinskog programa nadzora radi ranog otkrivanja problema sa AVF ili u slučaju sumnje na disfunkciju.
10.1.4.4 Mjerenje protoka magnetnom rezonancomOva metoda je jako tačna ali vrlo skupa.43 Nedavno je uveden postupak kontrastom poboljšane angiografije magnetnom rezonancom (Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography; CE- MRA) radi otkrivanja zatajivanja krvnog pristupa. CE-MRA je neinvazivna, ne koristi jonizirajuće zračenje i daje angiografsku mapu kompletne vaskularizacije krvnog pristupa. Ipak, najveće ograničenje CE-MRA je što ne daje mogućnost magnetnom rezonancom vođene intervencije na krvnom pristupu.44 Pored toga, izvješteno je i o pojavi nefrogene sistemske fibroze pri upotrebi gadolinijuma u dijaliznih pacijenata.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Izvještavanje incidenatasa arteriovenskomfistulom
115
115
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
116116
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
11 Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulomDisfunkcija AVF najviše doprinosi smrtnosti u oboljevanju he-modijaliznih pacijenata. Preporučen je redovan nadzor i pra-ćenje svih faktora rizika u vezi sa AVF kao i komorbiditeta koji mogu uticati na njeno očuvanje.44
Vanjski faktori rizika povezani sa tehnikama kanulacije se ta-kođe trebaju pridružiti redovnoj procjeni da bi se prepoznali rizici ili komplikacije povezane sa poremećajem funkcional-nosti, da bi se prevenirala tromboza ili da bi se pravovreme-no intervenisalo radi ispravljanja incidenata i prepoznavanju uzroka.
11.1 Šta, kada i kako izvjestitiSvi činioci koji mogu uticati na prohodnost i trajnost AVF bi se trebali izvještavati. Mnogi faktori rizika zatajivanja AVF su povezani sa komorbiditetima koji smanjuju vjerovatnoću njene funkcionalnosti tokom vremena.
Aktuelne smjernice preporučuju da su nadzor pristupa i njegova trajnost dio cjelovite dijalizne njege koja se pruža pacijentima sa završnim stadijumom oboljenja bubrega kako bi se prepoznali problemi i intervenisalo u ranom stadijumu njihovog nastanka.
Prevencija je bolja nego liječenje! Rana dijagnoza prevedena u ranu intervenciju produžava prohodnost krvnog pristupa i njegovo preživljavanje. Važno je pojasniti da se nadzor i procjena dopunjavaju i moraju se kombinovati.
Primarno zatajivanje AVF radi slabe razvijenosti i nesazrijevanja prije prve kanulacije kao i disfunkcija ili komplikacije povezane sa prohodnošću i funkcionalošću AVF se moraju izvjestiti kako je opisano u tabeli 7.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom
117
Tabe
la 7
: Izv
ješt
avan
je k
ompl
ikac
ija A
VF
Uoč
eni
prob
lem
iŠt
a iz
vjes
titi
Kad
a iz
vjes
titi
Zašt
o iz
vjes
titi
Neu
spje
lo
sazr
ijeva
nje
AVF
Oto
k ek
stre
mite
ta
Sla
b pu
ls
(hip
opul
saci
ja),45
sl
abo
drht
anje
/br
ujan
je il
i ga
nem
a
Ako
se
otok
ne
sman
juje
na
kon
podi
zanj
a ru
ke il
i je
pris
utan
viš
e od
dvi
je
sedm
ice
nako
n kr
eira
nja
AVF
Pril
ikom
pro
cjen
e
Ran
o pr
epoz
nava
nje
disf
unkc
iona
lne
AVF
daje
m
oguć
nost
pra
vovr
emen
e in
terv
enci
je z
a vr
ijem
e sa
zrije
vanj
a št
o m
ože
prev
enira
ti gu
bita
k AV
F
Ako
se
trom
bozi
rana
AV
F ot
krije
unu
tar 4
8 sa
ti i p
acije
nt s
e od
mah
up
uti r
adi z
brin
java
nja
vask
ular
nog
pris
tupa
, m
oguć
e je
pre
veni
rati
gubi
tak
AVF33
,46
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
118118
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Uoč
eni
prob
lem
iŠt
a iz
vjes
titi
Kad
a iz
vjes
titi
Zašt
o iz
vjes
titi
Hem
atom
/in
filtr
acija
Sva
ki s
luča
j infi
ltrac
ije
Pris
ustv
o he
mat
oma
uklju
čuju
ći v
elič
inu
i za
hvać
eno
podr
učje
Nep
ravi
lnu
prim
jenu
te
hnik
e ka
nula
cije
Čim
se
dogo
di in
filtra
cija
i/i
li se
poj
avi h
emat
omR
ano
prep
ozna
vanj
e he
mat
oma
mož
e pr
even
irati
rizik
trom
boze
i/i
li st
enoz
e
Prod
užen
o vr
ijem
e he
mos
taze
Pro
duže
no v
rijem
e kr
vare
nja
nako
n uk
lanj
anja
igle
Kad
a se
dog
odi
prod
užen
o vr
ijem
e kr
vare
nja
u to
ku d
va
uzas
topn
a tre
tman
a
Pro
duže
no v
rijem
e kr
vare
nja
mož
e bi
ti pr
edik
tor z
nača
jne
sten
oze
cen
traln
e ve
ne, n
eodg
ovar
ajuć
e an
tikoa
gula
ntne
tera
pije
i os
talih
kom
orbi
dite
ta (n
pr.
zata
jivan
je je
tre)
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom
119
Uoč
eni
prob
lem
iŠt
a iz
vjes
titi
Kad
a iz
vjes
titi
Zašt
o iz
vjes
titi
Znak
ovi
infe
kcije
Pac
ijent
sa
znak
ovim
a/si
mpt
omim
a in
fekc
ije
(pog
leda
ti po
glav
lje
8.6.
3)
Pris
ustv
o an
euriz
me,
in
ficira
n tro
mb
ili
loka
lizov
an a
psce
s
Čim
se
uoče
zna
kovi
in
fekc
ijeIz
vješ
tava
nje
mož
e um
anjit
i po
slje
dice
, tra
janj
e lij
ečen
ja
i pov
ezan
ih tr
oško
va. B
rojn
i iz
vješ
taji
ukaz
uju
da s
u ko
mpl
ikac
ije p
ovez
ane
sa
krvn
im p
ristu
pom
naj
češć
i uz
rok
hosp
italiz
acije
pa
cije
nata
sa
ES
RD
6
Znak
ovi
aneu
rizm
eVe
lika
aneu
rizm
a ko
ja
poka
zuje
zna
kove
kr
tost
i ili
pukn
uća
Ane
uriz
ma
koja
po
kazu
je p
rogr
esiv
no
uveć
anje
uz
isto
vrem
eni n
asta
nak
loka
lne
ili p
roks
imal
ne
sten
oze
Ane
uriz
ma
koja
ima
slab
o dr
htan
je i
jak
puls
Čim
se
uoči
ane
uriz
ma
Odl
azak
stru
čnja
ku i
inte
rven
cija
u s
luča
ju v
elik
e an
euriz
me
mož
e sp
riječ
iti
mog
uću
rupt
uru
i ozb
iljno
kr
vare
nje
koje
mož
e bi
ti fa
taln
o za
pac
ijent
a
Ove
pac
ijent
e tre
ba o
dmah
up
utiti
radi
dod
atni
h pr
etra
ga i
inte
rven
cije
kak
o bi
sač
uval
i AV
F
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
120120
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Uoč
eni
prob
lem
iŠt
a iz
vjes
titi
Kad
a iz
vjes
titi
Zašt
o iz
vjes
titi
Znak
ovi
sten
oze
loci
rane
u
dije
lu
izm
eđu
anas
tom
oze
i mje
sta
kanu
laci
je
arte
rijsk
e ig
le47
Osl
ablje
n ut
ok
u kr
vni p
ristu
p ko
jeg
kara
kter
iše
pove
ćan
nega
tivan
pr
edpu
mpn
i arte
rijsk
i pr
itisa
k
Sm
anje
no d
rhta
nje
i pr
omije
njen
e os
obin
e pu
lsa.
Sla
b pr
otok
krv
i ko
ji on
emog
ućav
a po
stiz
anje
pro
pisa
nog
prot
oka
Kad
a po
stoj
i zna
čajn
o sm
anje
nje
inte
nzite
ta
drht
anja
zaj
edno
sa
osla
blje
nim
pul
saci
jam
aK
ada
pove
ćan
nega
tivni
pr
edpu
mpn
i arte
rijsk
i pr
itisa
k o
nem
oguć
ava
post
izan
je p
ropi
sano
g pr
otok
a kr
viU
slu
čaju
ne
odgo
vara
juće
g pr
otok
a kr
vi u
dva
uz
asto
pna
tretm
ana
Kad
a pr
opis
ani K
t/V n
ije
post
ignu
t u z
adat
om
vrem
enu
tretm
ana
(npr
. ne
mog
ućno
st p
ostiz
anja
eK
t/V ≥
1.2
u 4-
satn
oj
dija
lizi).
Neo
bjaš
njen
o ni
zak
Kt/V
(npr
. eK
t/V <
1.2
u 4-
satn
oj d
ijaliz
i)
Red
ovan
nad
zor
prot
oka
krvi
mož
e pr
edvi
djet
i pris
ustv
o
mal
funk
cion
alno
sti A
VF
i dat
i pr
iliku
za
ranu
in
terv
enci
ju k
ako
bi s
e pr
even
iralo
ili s
man
jilo
nast
ajan
je tr
omba
u
fistu
li4,47
Kor
ekci
ja s
teno
ze
pove
ćava
efik
asno
st
dija
lize
i sm
anju
je s
topu
ob
olje
vanj
a pa
cije
nata
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom
121
Uoč
eni
prob
lem
iŠt
a iz
vjes
titi
Kad
a iz
vjes
titi
Zašt
o iz
vjes
titi
Znak
ovi
sten
oze
loci
rane
u
dije
lu
izm
eđu
mje
sta
kanu
laci
je
vens
ke ig
le
i cen
tral
nih
vena
Pov
ećan
din
amič
ki il
i st
atič
ki v
ensk
i prit
isak
Pro
duže
no v
rijem
e kr
vare
nja
nako
n uk
lanj
anja
igle
Pris
ustv
o ot
oka
Raz
voj v
iše
kola
tera
lnih
dre
nažn
ih
vena
koj
e su
vid
ljive
na
odr
eđen
oj
udal
jeno
sti o
d m
jest
a an
asto
moz
e (n
pr. n
a gr
udno
m k
ošu)
Traj
no u
veća
nje
ruke
sa
AVF
uz e
dem
ram
ena,
pr
sa, s
upra
klav
ikul
arne
re
gije
, vra
ta i
lica
te
pato
lošk
i tes
t pod
izan
ja
ruke
46
Sta
lan
bol u
AV
F za
vr
ijem
e tre
tman
a
Pac
ijent
ima
prog
resi
vno
uveć
anje
ven
skog
pr
itisk
a un
utar
pris
tupa
Red
ovan
nad
zor
prot
oka
krvi
mož
e pr
edvi
djet
i pris
ustv
o m
alfu
nkci
onal
nost
i AV
F i d
ati p
rilik
u za
ranu
in
terv
enci
ju k
ako
bi s
e pr
even
iralo
ili s
man
jilo
nast
ajan
je tr
omba
u fi
stul
i4
Red
ovan
nad
zor A
VF
se
prep
oruč
uje
radi
otk
rivan
ja
i tre
tman
a st
enoz
e te
ka
ko b
i se
prev
enira
la
trom
boza
i za
tajiv
anje
. R
ana
dija
gnoz
a di
sfun
kcije
fis
tule
nak
on k
oje
se u
radi
an
giop
last
ika
ili h
irurš
ki
zahv
at m
ože
ospo
sobi
ti i
prod
užiti
funk
cion
alno
st
fistu
le. U
klan
janj
e tro
mba
je
uči
nkov
ito u
viš
e od
90%
sl
učaj
eva33
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
122122
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Uoč
eni
prob
lem
iŠt
a iz
vjes
titi
Kad
a iz
vjes
titi
Zašt
o iz
vjes
titi
Znak
ovi
sind
rom
a kr
ađe
Raz
lika
tem
pera
ture
iz
međ
u pr
stiju
na
kojo
j je
AVF
i prs
tiju
drug
e ru
ke
Ishe
mijs
ki b
ol u
m
irova
nju
pove
zan
sa
trofič
nim
pro
mje
nam
a ka
o št
o su
ulc
erac
ije,
nekr
oza
i gan
gren
a
Čim
se
uoči
nek
i od
znak
ova
sind
rom
a kr
ađe
(sin
drom
kra
đe s
e m
ože
lako
pot
vrdi
ti pi
tanj
em
paci
jent
a da
li im
a si
mpt
ome
ili fi
zika
lnim
pr
egle
dom
)
Izvj
estit
i uvi
jek
kad
paci
jent
ima
blije
du il
i hl
adnu
šak
u sa
ili b
ez
bola
pri
vjež
banj
u i/i
li za
vr
ijem
e he
mod
ijaliz
e
Sm
anje
nje
ili k
orek
cija
pr
oble
ma
pove
zano
g sa
is
hem
ijom
pod
lakt
ice
mož
e pr
even
irati
gubi
tak
ruke
i AV
F
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom
123
Uoč
eni
prob
lem
iŠt
a iz
vjes
titi
Kad
a iz
vjes
titi
Zašt
o iz
vjes
titi
Neod
gova
ra-
jući
pro
tok
krvi
Pro
pisa
ni p
roto
k kr
vi
nije
pos
tignu
t za
vrije
me
tretm
ana
Kad
a je
brz
ina
prot
oka
krvi
man
ja o
d pr
opis
ane
Kad
a je
pov
ećan
ne
gativ
an p
redp
umpn
i ar
terij
ski p
ritis
ak k
oji
onem
oguć
ava
post
izan
je
prop
isan
og p
roto
ka k
rvi
što
uman
juje
efik
asno
st
dija
lize
Brz
ina
prot
oka
krvi
man
ja
od p
ropi
sane
mož
e uz
roko
vati
subd
ijaliz
irano
st
i ind
ikov
ati h
itnu
revi
ziju
AV
F
Reci
rkul
acija
Rec
irkul
acija
već
a od
5%
Nak
on k
ontro
lnog
m
jere
nja
pom
oću
met
ode
dilu
cije
koj
a ni
je
zasn
ovan
a na
ure
ji
Ran
o iz
vješ
tava
nje
disf
unkc
ije fi
stul
e je
važ
no
radi
kor
ekci
je p
rije
nego
se
dog
odi g
ubita
k kr
vnog
pr
istu
pa. M
edic
insk
a se
stra
treb
a iz
vjes
titi s
ve
prom
jene
u v
ezi s
a
AVF
i fa
ktor
e riz
ika
pove
zane
sa
proh
odno
sti
i fun
kcio
naln
osti
AVF
da b
i pr
even
irala
nje
no z
ataj
ivan
je
Rec
irkul
acija
već
a od
10
%N
akon
kon
troln
og
mje
renj
a po
moć
u m
etod
e dv
ije ig
le
zasn
ovan
a na
dilu
ciji
urej
e
Rec
irkul
acija
već
a od
20
%P
rom
jene
u m
jest
u ub
adan
ja ig
ala
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
124124
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Odgovornost za izvještavanje
Svaki centar za dijalizu treba imati koordinatora za vaskularni pristup koji bi vodio računa o bazi podataka i upućivao pacijente sa disfunkcijom koja se tiče prohodnosti i funkcionisanja AVF.
Radi bolje procjene multidisciplinarni tim treba svakih dva mjeseca razgovarati o podacima u vezi pacijenata u kojih se uočavaju pokazatelji disfunkcionalnosti zbog kojih treba provesti dodatne pretrage.
Prije svakog tretmana medicinska sestra treba provesti procjenu, izvjestiti o zapažanjima i promjenama u vezi sa planom tretmana ako je potrebno.
U skladu sa protokolom uspostavljenim u dijaliznom centru, koordinator za vaskularni pristup mora obavijestiti nadležnog ljekara u vezi svih zapažanja. Da bi se osigurala pravovremena akcija, multidisciplinarni tim mora koristiti i razumijevati isti način izvještavanja kako bi osigurali konzistentnost u komunikaciji.
Studije ukazuju da je uvođenje ovakvih protokola veoma važno jer se postiže veća primarna i sekundarna prohodnost pristupa što rezultira smanjenjem oboljevanja pacijenata.19,48
11.2 Alati za izvještavanjeCentar za dijalizu treba uspostaviti protokol za nadzor i procjenu krvnog pristupa te definisati metodologiju za izvještavanje zapažanja. Potrebno je imati alate pomoću kojih se čuvaju podaci, bilo manuelno ili elektronski.
11.2.1 Štampane tabeleZa svaki centar treba napraviti program za nadzor i procjenu kojim se prikupljaju podaci u vezi sa pacijentovom AVF.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom
125
Rezultati i zapažanja procjene krvnog pristupa (fizikalni pregled i/ili testovi za procjenu) se trebaju upisati u bazu podataka. Koordinator za krvni pristup treba raditi sistematsku obradu zapažanja i tragati za povezanosti različitih činilaca praćenih u tabeli. Korisnija je trend analiza nego pojedinačna mjerenja te se treba koristiti za predviđanje i prevenciju zatajivanja pristupa.
Dokumentacija treba da sadrži biografske podatke za svakog pacijenta zajedno sa sljedećim podacima o AVF:
• Lokacija• Protok kroz pristup • Recirkulacija • Prečnik igala koje se koriste• Tehnike i komplikacije kanulacije• Razdaljina između mjesta kanulacije/vrhova igala • Promjene uočene pri fizikalnom pregledu• Krvarenje nakon uklanjanja igala• Hospitalizacije povezane sa komplikacijama AVF
11.2.2 Elektronske tabelePodaci svih tretmana se mogu prikupljati u elektronskom formatu direktno sa hemodijaliznog aparata i čuvati u kompjuterizovanoj datoteci. Na ovaj se način razvija kompjuterizovana baza podataka za sve pacijente. Ovaj program treba voditi koordinator za krvni pristup koji će provoditi analizu podataka.
Baza podataka treba sadržavati prethodno navedene podatke koji mogu biti upisani manuelno. Svaki dijalizni centar treba imati vlastitu bazu podataka sa biografskim podacima za sve pacijente.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
126126
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Da bi se olakšala analiza može se definisati algoritam koji bi automatski dao upozorenje ako se uoče odstupanja koja su pokazatelji disfunkcije AVF.49
Prikupljeni podaci u vezi sa krvnim pristupom treba da sadrže:
• Raspone arterijskog pritiska• Raspone venskog pritiska• Prosječnu brzinu krvne pumpe • Dozu dijalize (Kt/V)
11.3 Korektivne mjere
Prije upućivanja stručnjaku potrebno je odrediti uzroke dis-funkcije. Zavisno od rezultata pacijent se upućuje radi angio-plastike i/ili intervencije vaskularnog hirurga.
• Ako test ukazuje na prisustvo stenoze, bilo u distal-nom ili proksimalnom dijelu, to se može potvrditi ve-nografijom ili fistulografijom. Stenoza AVF se može korigovati angioplastikom. Ako je rekurentna stenoza zavisna od lokacije, može biti potrebna hirurška revizi-ja. Ove intervencije mogu smanjiti broj tromboza kako bi se izbjegla potreba kreiranja novog pristupa
• Tromboza AVF se može riješiti unutar 48 sati angiopla-stikom ili hirurškom revizijom. Nekoliko je studija poka-zalo da takve intervencije mogu smanjiti broj zamjena pristupa i produžiti vijek trajanja fistule
• Fistula koja ne uspije sazreti zbog višestrukih kola-teralnih vena koje prihvataju dio krvi iz AVF se može korigovati hirurškom intervencijom. Uklanjanje kolate-ralnih vena rezultira značajnom stopom spašenih ne-sazrelih fistula
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom
127
• Fistule sa odgovarajućim prečnikom i protokom ali koje su duboke da bi se mogle kanulirati, mogu se tretirati hirurški kako bi se olakšala kanulacija
• Za AVF sa aneurizmama, lokalizovanim apscesom i rizikom od rupture, može biti potrebna hirurška intervencija i ekscizija
• Nastanak velike aneurizme može uzrokovati zatajivanje fistule sa trombozom ili mogućom rupturom i smrtnim ishodom. Vaskularni hirurg može pripremiti lokalni plan intervencija reparacije
• Pacijente sa znakovima i simptomima ozbiljne ishemije treba odmah uputiti vaskularnom hirurgu.
11.4 Praćenje korektivnih mjera
Redovno praćenje i nadzor omogućava multidisciplinarnom timu da bude koordinisan i strukturiran radi olakšane identifikacije pacijenata sa difunkcijom ili incidentima u vezi sa fistulom.
• Potrebno je redovno ponavljati procjenu procesa higijene i aseptičnih postupaka kako bi se uvjerili da se ispravno provode
• Potrebno je ponavljati procjenu procesa tehnika kanulacije koje se primjenjuju da bi se uvjerili da li su prigodne (arealna tehnika je najmanje preferirana)
• Potrebno je ponavljati procjenu nivoa edukacije pacijenata i osoblja kako bi se procjenile potrebe buduće edukacije
• AVF treba procjenjivati nakon intervencije kako bi se procjenila učinkovitost intervencije
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Edukacija pacijenatao njegovanju arteriovenske fistule
129
129
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
130130
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
12 Edukacija pacijenata o njegovanju AV fistuleEdukacija i informisanje pacijenata pomaže očuvanju prohod-nosti AVF i garantuje uspješno liječenje dijalizom. Dijagnosti-kovanje hroničnog bubrežnog oboljenja je za pacijente trauma koja može izazvati stres i depresiju. Da bi umanjili mogućnost pojave takvih dešavanja, treba im dati što je više moguće in-formacija. I internet daje jako mnogo informacija dijaliznim pacijentima u rasponu od osnovnih objašnjenja dijaliznog po-stupka i tehnologije pa sve do složene tehničke terminologije.
Za CKD pacijente, kao i u slučaju drugih hroničnih oboljenja, i porodica treba iste informacije kao i pacijent kako bi mu po-mogli u donošnju odluke u vezi brojnih pitanja kao što je npr. njega i očuvanje krvnog pristupa.
Proces učenja treba započeti što ranije nakon uspostavljanja dijagnoze CKD stadija 4 i/ili upućivanja u predijaliznu njegu. Ovo daje vremena pacijentu, njegovoj porodici i osobama koje ga njeguju da razumiju izbore zamjene bubrežne funkcije koji se nude kao i izbore u vezi krvnog pristupa.
Važno je znati da edukacija pacijenata znači mnogo više od davanja informacija; većina CKD pacijenata ima mnogo više koristi od savjetovanja kako aktivno učestvovati u liječenju i u zadacima koji su potrebni za uspješnu optimizaciju njihovog zdravstvenog stanja. Ovaj vitalni dio edukacije pacijenata je potreban radi povećanja sposobnosti i samopouzdanja u rje-šavanju vlastitih zdravstvenih problema.
Svako nefrološko savjetovalište treba imati pisani plan eduka-cije pacijenata i njihovih njegovatelja. Za vrijeme edukativnih časova medicinska sestra treba da ne zaboravi da su uremija, depresija, starost, poricanje, ljutnja itd. činioci koji mogu uzro-kovati probleme i usporiti proces shvatanja i razumijevanja in-formacija. Pored toga, CKD pacijenti možda i nemaju dovoljno
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Edukacija pacijenata o njegovanju arteriovenske fistule
131
strpljenja za dugotrajne edukacije; najviše će zapamtiti infor-macije date u prvih 10 minuta edukacije. Pisani materijali su osnova za uspjeh edukacije.
Edukacija pacijenata ne znači jednostavno pružanje informa-cija. Tokom svake edukacione sesije kao i na početku nared-ne, potrebno je provjeravati koliko su pacijent i njegovatelji razumjeli.
Pisani materijali, crteži i razgovor sa pacijentima koji su već na hemodijalizi mogu biti jako korisni za edukaciju.
12.1 Očuvanje krvnih sudova prije kreiranja arteriovenske fistule
Bez obzira da li je pacijent izabrao hemodijalizu ili peritonealnu dijalizu, od izuzetne je važnosti da znaju kako mogu pomoći očuvanju krvnih sudova obje ruke. Ovo može imati ogroman uticaj na kreiranje AVF. Čak i pacijenti koji su izabrali peritonealnu dijalizu mogu trebati hemodijalizu u budućnosti.
Pacijenti treba da su od početka svjesni da AVFpredstavlja njihovu vezu sa životom i da se AVF ne može
kreirati nebrojeno puta
Pacijent mora biti svjestan da pri svakom odlasku u zdravstvenu ustanovu treba izbjegavati sljedeće:
• Korištenje velikih vena i vena koje se nalaze u pregibu lakta za:
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
132132
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
* Uzorkovanje krvi * Davanje intravenskih (IV) injekcija i infuzija * Invazivno mjerenje arterijskog krvnog pritiska
• Korištenje vena nadlaktice za: * Kateterizaciju (npr. angiografija) * Radiološke pretrage (davanje kontrasta)
• Umjesto njih, koristiti vene šake i male vene
12.2 Njega arteriovenske fistule12.2.1 Kreiranje
Nakon što je pacijent informisan o kreiranju AVF i šta treba očekivati nakon hirurške intervencije, treba mu pružiti pomoć kako bi razumio da, ako se pojave popratni efekti ili neke značajne promjene, treba odmah da kontaktira najbliže nefrološko savjetovalište.Među najvažnijim savjetima nakon hirurške intervencije su:
• Paziti da je ruka topla i suha nakon operacije• Pratiti da li ima promjena na postoperativnoj rani:
temperatura, crvenilo, jak bol ili curenje te kontaktirati nefrološko savjetovalište ako se uoči nešto od navedenog
• Držati ruku lagano podignutu ako postoji otok (i što prije kontaktirati osoblje nefrološkog savjetovališta)
• Zatražiti da medicinska sestra pregleda novu AVF za vrijeme tretmana ako se već dijalizira preko CVK
Važni opšti savjeti uključuju:
• Tri puta dnevno opipati drhtanje• Izbjegavati spavanje na ruci na kojoj je AVF
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Edukacija pacijenata o njegovanju arteriovenske fistule
133
• Izbjegavati nošenje uskih rukava koji mogu djelovati kao poveska na AVF ili krvne sudove iznad AVF
• Izbjegavati nošenje težih tereta (npr. pri kupovini, podizanje djeteta, namještaja ili gimnastičke vježbe)
• Izbjegavati grube sportove ili aktivnosti koje mogu uzrokovati ozljedu AVF
• Osigurajte da je osoblje svjesno da je na ruci AVF tako što će postaviti narukvicu sa informacijom te izbjegavati mjerenje pritiska, uzorkovanje krvi i davanje IV terapije u ruku sa AVF u slučaju boravka u zdravstvenoj ustanovi
12.2.2 Sazrijevanje arteriovenske fistulePotrebno je obavijestiti pacijenta da za vrijeme sazrijevanja treba posebno da obrati pažnju na ruku sa krvnim pristupom. U tom vremenskom periodu područje AVF treba biti pokriveno laganim prevojem radi zaštite od infekcije i radi sigurnosti. Povremeno, medicinska sestra ili ljekar trebaju pregledati AVF.
Nakon operacije veoma je važno da pacijenti razumiju i da se pridržavaju preporuka u vezi sa njegom AVF. Pacijente treba savjetovati da provode odgovarajuće programe vježbi koje olakšavaju sazrijevanje AVF. Sa vježbama treba započeti nakon što rana zacijeli i nakon što se uklone šavovi.
Slijedi prikaz nekoliko jednostavnih vježbi koje pacijenti mogu rukom na kojoj je AVF izvoditi pet do šest puta na dan u trajanju po pet minuta:
• Vježbe sa štipaljkom (vidjeti sliku 28) * Uzeti običnu štipaljku za rublje * Stiskati je palcem i kažiprstom da se otvori, otpustiti da se ponovo zatvori
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
134134
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Slika 28. Štipaljka za rublje
• Stiskanje mekane loptice (vidjeti sliku 29) * Držati lopticu rukom sa AVF * Spustiti ruku pored tijela * Stiskati lopticu ponavljanim otvaranjem i zatvaranjem šake
Slika 29. Stiskanje mekane loptice
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Edukacija pacijenata o njegovanju arteriovenske fistule
135
• Dodirivanje vrhova prstiju (vidjeti sliku 30) * Dodirivati naizmjenično vrhovima prstiju vrh palca * Otvarati šaku nakon svakog dodira
Slika 30. Dodirivanje vrhova prstiju
12.3 Zaštita linije života – na šta obratiti pažnju u svakodnevnom životu pacijenta
Podsjećati pacijente da AVF zahtijeva da se provjerava svakog dana očima, ušima i prstima.Edukovati pacijente da:
• Mogu prepoznati znakove crvenila i otoka kada posmatraju ruku sa AVF
• Opipaju prstima AVF da bi osjetili ritmične vibracije / zujanje (drhtanje – thrill)
• Koriste slušalice ako je moguće da bi provjerili da li je protok kroz AVF dobar; naučiti ih da prepoznaju karakterističan zvuk brujanja.
• Podsjetiti ih da kada opipavaju AVF obrate pažnju da li je osjetljivija ili toplija nego inače
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
136136
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Edukovati pacijente o važnosti higijene AVF kako bi se izbjegao mogući prolazak bakterija sa kože u cirkulaciju što može dovesti do infekcije. Savjetovati pacijente da:
• Operu ruku sa krvnim pristupom vodom i sapunom svakog dana a naročito prije svake hemodijalize
• Izbjegavaju kašljanje ili kihanje u pravcu AVF • Čuvaju hemostatski flaster na mjestu 3-4 sata nakon
hemostaze (zavisno od lokalne regulative) i da se uzdrže od češanja područja AVF, naročito mjesta uboda
Podučite pacijenta o važnosti očuvanja ujednačene temperature u području AVF. Pacijenti moraju biti svjesni da:
• Pretjerana toplota (npr. sauna ili parna kupelj) uzrokuju širenje krvnih sudova te smanjuje krvni pritisak i brzinu protoka krvi. Ako pacijent želi biti napolju tokom veoma toplog dana, treba se potruditi da boravi u sjeni
• Pretjerana hladoća uzrokuje sužavanje krvnih sudova te smanjuje dotok krvi u ekstremitete, naročito u ruku sa AVF. Podsjetitie pacijente da za vrijeme izuzetno hladnog dana nose odgovarajuću toplu odjeću ako žele boraviti napolju na svježem zraku
12.4 Komplikacije arteriovenske fistule
Pacijente treba edukovati i dati im informacije kako prepoznati sljedeće komplikacije kao i o tretmanima koji bi mogli biti potrebni. Pacijentima treba biti potpuno jasno da kada osjete da ‘nešto nije u redu’ odmah treba da kontaktiraju svoj dijalizni centar.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Edukacija pacijenata o njegovanju arteriovenske fistule
137
Prevencija i znakovi infekcije Pacijente treba podučiti sljedeće:• Da operu ruke prije i nakon svakog tretmana • Da prepoznaju, preveniraju i obavijeste o bilo kojem
od znakova infekcije kao što su: * Crvenilo * Groznica * Oteklina * Toplo na dodir * Bol * Eksudat
Uvijek imati na umu da je Staphylococcus aureus najčešći patogen i da ako uoče bilo koji znak infekcije, savjetovati pacijente da odmah kontaktiraju dijalizni centar i obavjeste osoblje o primjećenim znakovima i simptomima. Obavijestiti pacijente da će možda trebati uzeti uzorak krvi za hemokulturu i dati antibiotsku terapiju. Ponavljati edukaciju pacijenata o važnosti higijene i njege krvnog pristupa.
HematomUgrušak koji nije liječen može smanjiti protok krvi kroz AVF i uzrokovati trombozu. Ugrušak u AVF može nastati iz više razloga kao što su:
• Izuzetno snažan pritisak za vijeme hemostaze • Hipotenzija
Dehidratacija se može desiti zbog izuzetno velike količine uklonjene vode za vrijeme tretmana ili zbog dijareje i/ili povraćanja. Ovo može uzrokovati smanjen protok krvi kroz
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
138138
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
fistulu i nastanak ugruška. Važno je edukovati pacijente i uključiti ih u proces njege kako bi se umanjili rizici. Pacijente treba edukovati da:
• Provjeravaju svakodnevno AVF i izvjeste o promjenama ako ih ima
• Primjene odgovarajući pritisak dovoljno dugo nakon hemostaze
• Prepoznaju znakove i simptome hipotenzije
Krvarenje
Nije rijetka situacija da dijalizni pacijenti krvare iz AVF. Oni mogu izgubiti značajnu količinu krvi u kratkom vremenskom periodu ako ih se hitno ne zbrine ali, ako se zbrinjavaju previše agresivno može se pojaviti ugrušak u AVF.
Medicinske sestre mogu dati pacijentima neke savjete o tome kako kontrolisati krvarenje ako se pojavi na mjestima uboda nakon dijalize (što se može desiti povremeno):
• Uvjeriti se da je pritisak primjenjen direktno na mjesto uboda u istom smjeru u kojem je igla uklonjena
• Savjetovati ih da drže pritisnuto mjesto uboda barem 5 minuta prije nego što se provjeri da li je krvarenje prestalo. Ako jeste, postaviti novu gazu. Ako i dalje krvari, držati pritisnuto dok se ne zaustavi
• Reći pacijentima da kontaktiraju dijalizni centar i zatraže savjet ako krvarenje traje duže od 30 minuta. Možda će pacijent trebati doći u centar radi procjene.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Edukacija pacijenata o njegovanju arteriovenske fistule
139
Znakovi nefunkcionalne arteriovenske fistulePacijenti treba da obavijeste dijalizni centar odmah u slučaju:
• Da prestane ili oslabi zujanje AVF jer može biti potrebna što brža akcija. Obavijestiti pacijente da može biti potrebna hospitalizacija i hirurška intervencija
• Da uoče ili osjete promjene na AVF, koži ili ruci kao npr. oštećena koža, lokalno uvećanje, otok ili bol te promijenjen osjećaj u ruci.
• Da se povrijedi AVF. Ako se npr. udari u AVF, što može uzrokovati ozbiljno oštećenje, pacijent treba provjeriti da li ima modrica, otoka ili promijenjenog osjećaja u ruci te da li se osjeti zujanje kao što je uobičajeno
U zaključku, edukacija i davanje informacija pacijentima zahtijeva energiju i vrijeme zdravstvenog osoblja ali, nakon što se uspostave osnove za podučavane pacijenata, smrtnost i poboljevanje se mogu samo umanjiti.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Od empirijskeprocjene do kliničkoistraživačkog dokaza
141
141
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
142142
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
13 Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza “Preživljavanje HD pacijenata zavisi od pouzdanog krvnog pristupa (VA). U kliničkoj praksi se postupci kanulacije VA razlikuju. Istraživali smo uticaj tehnike kanulacije na preživljavanje AV fistule i grafta. Na osnovu studije u aprilu 2009. o praksama kanulacije VA u 171 dijaliznom centru, izabrana je grupa pacijenata sa odgovarajućim podacima u vezi preživljavanja VA za period praćenja i analize do marta 2012. Od 10,807 pacijenata uključenih u studiju, podaci o preživljavanju VA su bili dostupni za njih 7058 iz devet država. Njih 90.6% je imalo AV fistulu a 9.4% AV graft. Punktiranje pristupa je rađeno arealnom tehnikom u 65.8%, tehnikom ljestvica od užeta u 28.2%, i tehnikom buttonhole u 6% pacijenata. Najučestaliji smjer ubadanja arterijske igle je antegradno (u smjeru toka krvi) sa otvorom prema gore (43.1%). Za analizu je primjenjen Cox regression model prilagođen uslovima u različitim državama a kao događaj je definisana potreba kreiranja novog VA. Arealna tehnika je povezana sa značajno povećanim rizikom zatajivanja VA u poređenju sa tehnikom ljestvica od užeta ili buttonhole tehnikom. Retrogradni smjer ubadanja arterijske igle (suprotno toku krvi) sa otvorom prema dole je takođe povezan sa povećanim rizikom zatajivanja VA. Čini sa da da je ishod po pitanju trajnosti VA povoljniji ako pacijent stišće nadlakticu za vrijeme punktiranja, nego ako se koristi poveska ili ako se uopšte ne stišće nadlaktica. Veći rizik zatajivanja VA je povezan sa venskim pritiskom ispod 100 ili iznad 150 mmHg što bi trebalo pokrenuti diskusiju o trenutno prihvaćenim granicama”.50
Osobine 7058/10807 (65%) pacijenata uključenih u studiju za koje su dobijeni navedeni rezultati su prikazani u Tabeli 8.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza
143
Tabela 8. Karakteristike pacijenata za koje su dostupni podaci i preživljavanju krvnog pristupa
Karakteristike Vrijednost
Prosječna starost, godina 63.5 ± 15.0
Žene, % 38.5
Dijabetes, % 27.1
Nativna fistula, % 90.6
Graft, % 9.4
Prosječno trajanje dijaliziranja, mjeseci 43.2
Pristup lociran na podlaktici, % 51.2
Antiagregaciona terapija za vrijeme praćenja, % 51.1
Veličina igle 15-G, % 63.7
Veličina igle 16-G, % 32.2
Tehnika kanulacije, %
Arealna tehnika 65.8
Tehnika ljestvice od užeta 28.2
Buttonhole tehnika 6.0
Antegradni smjer arterijske igle, % 57.3
Otvor igle prema gore, % 70.2
Igla rotirana nakon ubadanja, % 42.0
Prosječan protok krvi, mL/min 350–400
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
144144
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Tabe
la 9
. Rez
ulta
ti C
ox m
odel
a sa
prim
arni
m is
hodo
m p
reži
vlja
vanj
e kr
vnog
pris
tupa
Para
met
arKa
tego
rija
Refe
renc
aHR
95%
CI
p va
lue
Mar
gina
l p
valu
e
Star
ost
18-5
0 go
dina
65-7
6 go
dina
>75
godin
a
50-6
5 go
dina
1.01
1.03
1.45
0.86
0.89
1.26
1.19
1.18
1.67
0.91
0.
72
<0.0
001
<0.0
001
Pol
Muš
kiŽe
nski
0.93
0.84
1.04
0.21
Dijab
etes
DaNe
1.12
1.00
1.26
0.06
Srča
na sl
abos
tDa
Ne1.
391.
121.
720.
003
Star
ost p
ristu
pa6-
24 m
jesec
i ≥2
4 m
jesec
i ne
pozn
ato
0-6
mjes
eci
1.04
0.
98
0.55
0.81
0.
77
0.26
1.33
1.
24
1.18
0.79
0.
84
0.13
0.34
Antia
greg
acion
a te
rapij
aDa
Ne1.
1 11.
001.
240.
05
Tip
prist
upa
Graf
tFi
stula
1.74
1.48
2.06
<0.0
001
Loka
cija A
V-fis
tule
Desn
oLij
evo
1.13
1.01
1.27
0.03
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza
145
Para
met
arKa
tego
rija
Refe
renc
aHR
95%
CI
p va
lue
Mar
gina
l p
valu
e
Loka
cija A
V fis
tule
Prok
simaln
oDi
stalno
1.49
1.33
1.67
<0.0
001
Velič
ina (p
rečn
ik)
igala
14 G
16
G
17 G
15 G
1.25
1.
21
1.42
0.85
1.
07
0.93
1.83
1.
38
2.17
0.26
0.
003
0.11
0.01
T ehn
ika ka
nulac
ijeBu
ttonh
ole
Rope
-Lad
der
Area
lna0.
78
0.89
0.61
0.
791.
00
1.00
0.05
0.
060.
04
Polož
aj ot
vora
i sm
jer
igle
Ante
grad
no +
otvo
r pr
ema
dole
Retro
grad
no +
otvo
r pr
ema
gore
Re
trogr
adno
+ o
tvor
prem
a do
le
Ante
grad
no
+ ot
vor
prem
a go
re
0.97
0.
93
1.18
0.82
0.
81
1.01
1.14
1.
07
1.37
0.71
0.
32
0.04
0.03
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
146146
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Para
met
arKa
tego
rija
Refe
renc
aHR
95%
CI
p va
lue
Mar
gina
l p
valu
e
Brzin
a pr
otok
a kr
vi<3
00 m
L/m
in 35
0-40
0 m
L/m
in >4
00 m
L/m
in
300-
350
mL/
min
1.18
0.
91
0.93
1.01
0.
80
0.75
1.36
1.
04
1.15
0.03
0.
16
0.49
0.03
V ens
ki pr
itisak
<100
mm
Hg
150-
200
mm
Hg
200-
300
mm
Hg
>300
mm
Hg
100-
150
mm
Hg
1.51
1.40
1.87
2.09
1.11
1.20
1.54
1.21
2.07
1.64
2.26
3.59
0.00
9 <0
.000
1 <0
.000
1 0.
008
<0.0
001
Stisk
anje
nadla
ktice
za
vrije
me
kanu
lacije
Bez p
oves
kePa
cijen
t sti
šće
1.25
1.
301.
04
1.07
1.49
1.
580.
02
0.00
80.
02
Skr
aćen
ice:
CI,
Con
fiden
ce In
terv
al; H
R, H
azar
d R
atio
.1
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza
147
13.1 Preporuke za najbolje prakse kanulacijeU sažetku, ova je studija otkrila da je arealna tehnika kanulacije, uprkos činjenici da se najčešće koristi, inferiorna u pogledu očuvanja funkcionalnosti krvnog pristupa u odnosu na obje druge: tehniku ljestvice od užeta i buttonhole tehniku.
Ipak, kad biramo tehniku kanulacije treba uzeti u obzir i druge aspekte: osobine pacijenta, iskustvo osoblja, organizaciju centra, planiranje smjena itd. Tehnika buttonhole zahtijeva specifičnu stručnost, izvrsnu organizaciju centra i iznad svega, strogo slijeđenje pravila higijene. Tehnika buttonhole ne dozvoljava nikakve improvizacije ili greške.
Iz navedenih razloga, tehnika ljestvice od užeta treba biti tehnika prvog izbora. Ona daje skoro iste rezultate u pogledu preživljavanja krvnog pristupa kao i tehnika buttonhole ali zahtijeva manje preduslova kako bi bila uspješna. Postoji par izuzetaka koji indiciraju tehniku buttonhole kao apsolutno najbolju opciju: kada je područje za punktiranje ograničeno te u slučaju pacijenata koji se sami dijaliziraju.
U pogledu uticaja smjera igle i otvora, kombinacija postavljanja arterijske igle antegradno (u smjeru toka krvi) i sa otvorom prema gore je značajno povezana sa boljim preživljavanjem krvnog pristupa nego retrogradni smjer (suprotno od toka krvi) sa otvorom prema dole. Ipak, čini se da sam smjer postavljanja arterijske igle ima više uticaja na preživljavanje AVF nego položaj otvora igle.
Rezultati u vezi tipa i lokacije pristupa te tehničkih parametara (npr. venski pritisak) ukazuju na sljedeće: postoji povećan rizik zatajivanja grafta naspram fistule, proksimalno lociranog pristupa u odnosu na distalni, desne ruke naspram lijeve te prisustvo venskog pritiska >150 mmHg naspram pritiska između 100 i 150 mmHg.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
148148
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Rezultati u vezi venskog pritiska su zabrinjavajući. Venski pritisak 200–250 mmHg se smatra od strane naučne zajednice kao prihvatljiv; rezultati ove studije otvaraju diskusiju i po ovom pitanju. Da bi se potpuno pojasnilo ovo pitanje potrebna su daljnja istraživanja.
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza
149
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
151
151
Zaključci
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
152152
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
14 Zaključci U svijetu je AVF prepoznata kao ‘zlatni standard za krvni pristup’; ipak, njega i zbrinjavanje AVF nije bez poteškoća i izazova. I hemodijalizne sestre i pacijenti imaju značajnu ulogu u osiguranju dugovječnosti AVF. Hemodijalizne sestre trebaju usvojiti stručnost u procjeni krvnog pristupa i biti budne na sve pokazatelje mogućih komplikacija.36
Medicinske sestre trebaju izuzetno znanje koje će im omogućiti da procjenjuju potrebe, planiraju, implementiraju i procjenjuju njegu pruženu pacijentima prije, za vrijeme i nakon kanulacije AVF te kako bi mogle da se nose sa komplikacijama.
Odgovarajuća kanulacija je od ključnog značaja za dugo trajanje krvnog pristupa i temeljna je vještina koju medicinska sestra treba razviti. Prvu kanulaciju krvnog pristupa treba raditi medicinska sestra koja je izuzetan stručnjak u finoj umjetnosti kanulacije. Prva kanulacija je takođe izuzetna prilika da iskusna medicinska sestra pokaže i prenese znanje i vještine mladim kolegama. Na ovaj se način osigurava kontinuirana edukacija zdravstvenog osoblja uključenog u proces njege pacijenata u dijaliznom centru.36
Hemodijalizni pacijenti takođe imaju svoju ulogu i moraju biti edukovani o njezi i zbrinjavanju svog krvnog pristupa i moraju steći znanje o tome kako rješavati hitna stanja u vezi sa krvnim pristupom koja se mogu desiti kod kuće.36
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Zaključci
153
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Dodatak
155
155
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
156156
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
15 Dodatak
15.1 Tabela skraćenica
A Arterijski uzorak krvi
ANNA American Nephrology Nurses Association
AV Arteriovenski
AVF Arteriovenska fistula
AVG Arteriovenski graft
BTM Blood temperature monitor
CARI Caring for Australasians with Renal Impairment
CE-MRA contrast-enhanced magnetic resonance angiography
CHF Congestive Heart Failure (srčana insuficijencija)
CKD Chronic Kidney Disease (hronična bubrežna bolest)
CVC Centralni venski kateter
DD In-line Dialysis
DDU Duplex Doppler Ultrazvuk
DRIL distal revascularisation-interval ligation
DVP Dinamični venski pritisak
eKt/V ekvilibrisani Kt/V
ERBP European Renal Best Practice
ESA Stimulatori eritropoeze
ESRD End Stage Renal Disease (završni stadij oboljenja bubrega)
GFR Glomerural Filtration Rate (stopa glomerulske filtracije)
GPT Glucose Pump infusion Technique
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Dodatak
157
HCAI Healthcare Associated Infections (intrahospitalne infekcije)
HCW Health Care Workers (Zdravstveni radnici)
HDM Hemodinamski monitor
IAP Intra Access Pressure (pritisak unutar krvnog pristupa)
KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative
Kt/V Adekvatnost dijalize
LV left ventricular (lijeva komora)
LVEDV left ventricular end diastolic pressure
LZO Lična zaštitina oprema
MR Magnetna rezonanca
MRA Angiografija magnetnom rezonancom
PTFE polytetrafluoroethylene
PVD Peripheral Vascular Disease (bolest perfiernih krvnih sudova)
RA Renal Association (RA) smjernice
RN Registered Nurse (medicinska sestra)
RRT Renal Replacement Therapy (terapija zamjene bubrežne funkcije)
S Uzorak sistemske krvi
V Uzorak venske krvi
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
158158
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
15.2 Bibliografija1. Konner K, Nonnast-Daniekl B, Ritz E. (2003). The arteriovenous
fistula. J Am Soc Nephrol 14, 1669–1680
2. Konner K. (2003). The initial creation of native arteriovenous fistulas: surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial 16, 291–298
3. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI. 2006
4. Tordoir J, Canaud B, Haage P et al. (2007). EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 22(suppl 2), ii88–ii117
5. Counts CS (ed). Core curriculum for nephrology nursing. 5th ed. Pitman, NJ: American Nephrology Nurses’ Association, 2008
6. Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. (2011). Multidisciplinary management of vascular access for haemodialysis: from the preparation of initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 40, 188–198
7. Beathard GA, Peden EK. (2012). Creating an arteriovenous fistula for haemodialysis
8. Achneck HE, Sileshi B, Li M et al. (2010). Surgical aspects and biological considerations of arteriovenous fistula placement. Semin Dial 23, 25–33
9. Nates RA, Alonso RP. (2012). Manual de Enfermería Nefrológica. Madrid: Pulso Ediciones
10. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP et al. (2008). Vascular access management I: An overview. J Renal Care 35(2), 90–98
11. UK Renal Association. (2008–2011) Clinical Practice Guidelines. Vascular Access for Haemodialysis. Complications of vascular access (Guidelines 6.1–6.4) 5th edition
12. Dougherty L, Lister S (eds). (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Marsh.
13. World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization
14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients – United States, 2005. Morb Mortal Wkly Rep 56, 197
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Dodatak
159
15. Fan PY, Schwab SJ. (1992). Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 3,1
16. Anderson JE, Chang AS, Anstadt MP. (2000). Polytetrafluoroethylene hemoaccess site infections. ASAIO J 46, S18
17. Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsfeld BC. (2007). Cannulating in hemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrol Dial Transplant 22(9), 2601–2604
18. Van Loon M, Goovaerts T, Kessel A, et al. (2010). Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder
19. Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M. (2011). A randomized controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications. J Renal Care 37(2); 85–93
20. Challinor P. (2008). Haemodialysis in renal nursing. 3rd ed. Thomas N. Bailliere Tindall, 3rd ed. pp 181–222.
21. Kaufman J. (2008). Major complications from vascular access for chronic hemodialysis. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier
22. Vogel S. (1993). Access to bloodstream. In: Gutch C, Stoner M, Corea A (eds). Review of Heamodialysis for nurses and dialysis personnel. 5th ed. St Louis, MI: Mosby. pp 110–125
23. Besarab A, Raja R. (2001). Vascular access for hemodialysis. In Daugirdas J, Blake P, Ing T (eds). Handbook of Dialysis. 3rd ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins
24. Ball LK. (2005). Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrol Nurs J 32(6), 611–617
25. Doss S, Schiller B,Moran J. (2008). Buttonhole cannulation—an unexpected outcome. Nephrol 32, 44
26. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JPet al. (2009). Vascular access management II: AVF/AVG cannulation techniques and complications. J Renal Care 35(2), 90–98
27. Levy J, Morgan J, Brown E. (2005). Screening for arteriovenous fistula/graft stenosis and thrombosis. In: Oxford Handbook of Dialysis 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
160160
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
28. Tordoir JH, Herman JM, Kwan TS, Diderich PM. (1988). Long-term follow-up of the polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthesis as an arteriovenous fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Surg 2(1), 3–7
29. Nesrallah G. Cuerden M, Wong JHS. (2010). Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 5(6), 1047–1053
30. Beathard G. (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A Multidisciplinary Approach. Gray JR, Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. pp 111–118
31. Rocek M, Peregrin J. (2001). Percutaneous interventions for vascular dialysis access. EDTNA ERCA J 27(2), 83, 91.
32. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al. (2000). Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57(3), 1124–1140
33. Besarab A, Hall B, El-Ajel F et al. (1995). The relation of brachial artery flow to access flow. J Am Soc Nephrol 6, 483A
34. Safa A, Valji K, Roberts A, et al. (1996). Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts: Effect of a surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis. Radiology 199, 653–657
35. Vaux E, King J, Lloyd S, et al. (2013). Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate peg on in-center haemodialysis fistula outcomes: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 62, 81–88
36. Nassar GM, Ayus JC. (2000). Clotted arteriovenous grafts: a silent source of infection. Semin Dial 13, 1
37. Nassar GM, Ayus JC. (2002). Infectious complications of old nonfunctioning arteriovenous grafts in renal transplant recipients: a case series. Am J Kidney Dis 40, 832
38. Stern AB, Klemmer PJ. (2011) High-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. Hemodial Int Jan doi: 10.1111/j.1542-4758.2010.00518.x
39. Murphy S, Parfrey P. (2008). Management of ischemic heart disease, heart failure, and pericarditis in haemodialysis patients. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Dodatak
161
40. Krönung G. (1984). Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 13, 635–638
41. Nicola Tessitore et al. (2011). In Search of an Optimal Bedside Screening Program for Arteriovenous Fistula Stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 6(4), 819–826
42. Schneditz D, Wang E, Levin N. (1999). Validation of haemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 14, 376–383
43. Daugirdas J, Blake P, Ing T. (2007). Arteriovenous access for haemodialysis. In: Handbook of Dialysis. 4th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins
44. Wasinrat J, Siriapisith T, Thamtorawat S, Tongdee T. (2011). 64-slice MDCT angiography of upper extremity in assessment of native hemodialysis access. Vasc Endovascular Surg 45, 69–77
45. Fistula First. Cannulation of the AV fistula. Available at: http://www.fistulafirst.org/HealthcareProfessionals/WheredoIstartifIamadialysiscenter/CannulationoftheAVFistula
46. Miller CD, Robbin ML, Allon M. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 63(1), 346–352
47. Hawkins C. (1995). Nurses’ roles in influencing positive vascular access outcome. ANNA J 22(2), 127–129
48. Fluck R, Kumwenda M. (2011). Renal Association clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis. Nephron Clin Pract 118(suppl 1), c225–c240
49. Besarab A, Sullivan L, Ross R, Moritz M. (1995). Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outflow stenosis prior to thrombosis. Kidney Int 47, 1364–1373
50. Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int doi: 10.1038/ki.2014.96
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Index
163
163
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
164164
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
16 Index
Naslov StranicaAAccess flow (Protok kroz pristup) 112, 125Allen Test 107Anastomoza 34, 49, 50, 51, 106Aneurizma 68, 77, 91, 92, 103,
104, 119, 127Antegradno 71, 77, 78, 142, 145,
147, Antikoagulant 102Aterosklerotski 43Arealna 75, 83, 84, 91, 103,
127, 142, 143, 145, 147
Arterijska 71, 72, 76, 77, 78, 79, 87, 98, 99
Arteriovenska fistula 18, 24, 28, 30, 38, 39, 41, 42, 156
Arteriovenski graft 30, 38, 39, 156Arterija 35, 42, 44, 46, 48, 49,
50, 106, 107Auskultacija 68, 69BBewell (Otvor igle) 73, 143Bleeding (Krvarenje) 43, 68, 79, 81, 82, 87,
88, 91, 100, 119, 125, 138
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Index
165
Blood flow (Protok krvi) 28, 35, 51, 53, 64, 82, 87, 88, 99, 100, 101, 102, 107, 111, 120, 123, 137, 143
Blood flow rate (Brzina protoka krvi) 67, 123, 146Blood pressure (Krvni pritisak) 102, 136Tjelesne tečnosti, tjelesnim tekućinama, tjelesnim tečnostima, tjelesnih tečnosti
58, 59, 60
Izgled tijela 84Brujanje 28, 68, 99, 117Buttonhole 69, 75, 79, 81, 82, 83,
92, 93, 94, 101, 142, 143, 145, 147
C
Cannulation technique (Tehnike kanulacije)
24, 28, 30, 64, 75, 78, 85, 118, 142
Cannulation places (Mjesta kanulacije) 69, 76, 80, 86, 91, 120, 121, 125
Kardijalno, srčanu, srca, srčana 18, 44, 104, 105, 144
Centralni venski kateter 30, 38, 39, 156
Hronična bolest bubrega (CKD) 42, 43, 52, 130, 158
Complications (Komplikacije) 18, 24, 25, 28, 29, 30, 43, 64, 89, 97, 98, 104, 116, 119, 125
E
ESRD (Završna stadij bubrežne bolesti) 24, 25, 42, 119, 156
European Renal Best Practice (ERBP) 52, 156
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
166166
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Evaluation (Procjena) 30, 43, 44, 45, 52, 53, 54, 65, 68, 77, 102, 107, 109, 110, 112, 116
Excercises (Vježbe) 133
F
Fever (Groznica) 137
G
GFR (Stopa glomerulske filtracije) 42, 43, 156
H
Hemodijaliza 25, 43
Hematom 68, 78, 85, 86, 87, 89, 90, 91, 93, 99, 101, 118, 137
Hiperemija (Crvenilo) 68, 94, 132, 137
Hipertenzija 53
Uvećanje 53, 70, 77, 81, 84, 86, 103, 104, 119, 121, 139
Hipoperfuzija, hipoperfuziju 106
Hipopulsacija 117
Hipotenzija 101, 137
IInfekcija 44, 54, 58, 90, 93, 94Infiltracija 89, 90, 91, 118MMagnetna rezonanca 157
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Index
167
Maturation (Sazrijevanje) 18, 42, 51, 52, 53, 117, 133
Monitoring (Nadzor) 54, 55, 65, 102, 109, 110, 116, 120, 121, 124, 127
NNeedles (Igle) 19, 34, 66, 70, 71, 73,
74, 78, 82, 85, 86, 87, 100, 104, 111, 118, 120, 121, 123, 142, 143, 145, 147
Needle removal (Uklanjanje igala) 30, 86Needle rotation (Rotacija igle) 73, 74Needle tips (Vrhovi igala) 75PPain (Bol) 24, 72, 76, 79, 90, 106,
107, 121, 122, 132, 137, 139
Patient education (Edukacija pacijenta) 30Psychical examination (Fizikalni pregled)
44, 100, 125
Pseudoaneurizma 68, 91, 92, 104Puls 88, 100, 107, 117, 119RRecirkulacija, recirkulacije 54, 111, 112, 123, 125Retrogradno 72, 77, 78, 84Rope Ladder (Ljestvice od užeta) 75, 76, 145SSindrom krađe 18, 105, 107, 122
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
168168
Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule
Stenoza 53, 54, 98, 99, 100, 101, 110, 112, 126
TTermodilucija 111Thrill (drhtanje) 54, 68, 88, 89, 99, 100,
117, 119, 120, 132, 135Tromboza 50, 100, 101, 102, 116,
121, 126UURR (Stopa smanjenja ureje) 112VVene 34, 35, 42, 43, 47, 49,
50, 51, 52, 53, 54, 68, 89, 99, 100, 101, 103, 104, 118, 132
Venski 30, 38, 39, 50, 53, 54, 71, 99, 100, 110, 121, 146, 147, 148, 156
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
Index
169
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION
PRINTIN
G PERMITTED B
Y MEMBERS
FOR PERSONAL
USE ONLY
NOT FOR C
OMMERCIAL
REPRODUCTION