Numri i serisë

Serial number

KASKO CASCO POLICA E SIGURIMIT INSURANCE POLICY

Vërejtje të rëndësishme: Kompanitë e Sigurimeve, agjentët e tyre si dhe Shoqatatë pretendimeve (dëmeve) mashtruese, dhe për qëllimedhe në formularin e dëmit së bashku me informacione Kompanive të Sigurimeve të Kosovës.

iTë gjitha pyetjeve duhet tu përgjigjen plotësisht. Dega Branch Office

Emri dhe mbiemri Name and surname

Prej From

Emri dhe Mbiemri Name and Surname

AdAd

Targa e regj. Reg. No.

Prodhuesi Make

Modeli dhe tipi Model and type

Numri i shasisë Chassis no.

Kasko e pjesëshme Casco partially

Zjarri, eksplozioni, rrufeja, vjedhja, tentim vje

Fire, explosion, lightning, theft and attempted the

Shuma e siguruar €

Sum insured € Tarifa %

Rate

Vërej

Note 2

Data e pagesës – Date of Payment

Siguruesi/Insurer

Rr. Sylejman Vokshi, Pallati i Kuq, Hyrja B, Nr. 1 10000 Prishtinë – Kosovë

Tel: +381 38 240022, Fax: +381 38 240222 Qendra Informative (gratis) +381 38 230023

e-mail: info@sigkos.com

Numri i polices – Policy Number

e Kompanive të Sigurimeve të Kosovës kanë të drejtë të këmbejnë informata të ndërsjella me qëllim të parandalim të marrjes në sigurim. Në rast të një pretendimi (dëmi), disa ose të gjitha informacionet e dhëna në këtë formular tjera të lidhura ngushtë me dëmin mund tu jepen Kompanive të Sigu imeve, agjentëve të tyre si dhe Shoqatës së

it

r

Të dhënat për agjentin - Agent details Adresa: Address:

Nr. I tel: Tel. No:

Nr. ID ID no.

Kohëzgjatja e sigurimit - Continuance of insurance Deri To

Ora Hour

I siguruari – Insured resa dhe vendi dress and place

Datëlindja Date of birth

Gjinia Sex

Ka pasur aksident? Had accident?

Të dhënat për mjetin motorik – Vehicle data

Kapaciteti i motorit Capacity of motor

Viti i prodhimit Year of manufacture

Qëllimi i përdorimit Assignment

Ngjyra Colour

Sigurimet e ofruara – Insurance offered

Kasko e plotë Full Casco

dhja ft

Aksidenti, përplasja, përmbysja, dëmet në vendparkim, thyerja e xhamave, përplasja me shtazë të egra, dëmet nga katastrofat natyrore, ramja e fluturakeve ajrore dhe pjesëve të tyre, vjedhja dhe tentim vjedhja, zjarri- Accident, collision, overturning, damages on car park, breaking of glass, collision with wild and animals, natural catastrophe, aircraft and other aerial devices or articles dropped therefrom, theft and attempted theft, fire.

Primi € Premium €

TVSH € VAT €

Primi total € Total Premium €

Franshiza % Franchise %

Pjesa e zbritshme % Deductible %

tje 2: Bashkëlidhur dhe pjesë përbërëse të kësaj police janë Kushtet e përgjithshme dhe forma propozuese.

: Attached and being part of this policy are General Conditions and The proposal form.

Territori -Territory

Data – Date I siguruari – Insured