SŞ
Prof.Dr.Sezai ŞAHMAYİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
ABDReprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı
SŞ
Terminoloji
Organik bir neden olmadan oluşan kanama bozukluklarıdır.
Hormonal dengesizlik sonucu oluşan anovulatuar kanamalardır. Organik bir neden sonucu oluşan kanamalar ise menoraji olarak isimlendirilirler. (ABD)
Pelvik bir lezyon, gebelik komplikasyonu veya sistemik bir hastalık olmaksızın, oluşan fazla uterin kanamalardır. Bu fazlalık, süre, miktar veya sıklık açısından olabilir. Bu tarif tüm ovülatuar ve anovülatuar kanamaları kapsar. (ESHRE)
Menoraji, bir semptom, disfonksiyonel kanama ise bir tanıdır.
SŞ
PALM – COIN sınıflaması
Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS, :FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011, 113:3–13
Anormal Uterin Kanama (AUB)Menstrüel kanamanın Fazlalığı (AUB/HMB)=Menorajiİntermenstrüel kanama (AUB/IMB)=Metroraji
SŞ
Anormal Uterin Kanama (AUB)Menstrüel kanamanın Fazlalığı (AUB/HMB)
İntermenstrüel kanama (AUB/IMB)
PALM=Organik etkenlerPolip (AUB-P)Adenomyosis (AUB-A)Leiomyoma (AUB-L) Submukozal Myoma (AUB-LSM) Diğer Myomlar (AUB-LO)Malignite veya Hiperplazi (AUB-M)
COEIN=Nonorganik NedenlerCoagülopati (AUB-C)Ovulatuar Disfonksiyon (AUB-O)Endometrial (AUB-E)Iatrojenik (AUB-I)Non klasifiye (AUB-N)
SŞ
Prof.Dr.Sezai ŞAHMAYİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
ABDReprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı
SŞ
Genelde kullanılan kanama tarifleri
Oligomenore
Polimenore
Hipomenore
Hipermenore
Menoraji
Metroraji
Menometroraji
Ovulayon kanaması
Premenstrüel kanama
35 günden uzun aralıklarla oluşan irregüler kanamalardır.
21 günden kısa aralıklarla oluşan regüler kanamalardır.
Menstrüel kanamanın az miktarda olmasıdır.
Menstrüel kanamanın normal sürede fakat fazla olmasıdır
Menstrüel kanamanın uzamasıdır.
Irregüler aralıkla oluşan kanamalardır.
Irregüler aralıkla oluşan bol kanamalardır.
Siklus ortasında görülen hafif kanama.
Menstrüel kanama öncesinde görülen hafif kanama.
Şahmay S.:Jinekolojide kullanılan Östrojen ve Progestinler. Türkiye Klinikleri 5;1, 2012 (Özel Sayı; Editör:Sezai Şahmay)
SŞ
Reprodüktif
dönem% 30
Adolösan dönem% 20
Perimenopozal dönem% 50
Anormal Kanama İnsidensi
% 10-15Tüm
JinekolojikSorunlar
SŞ
Anormal Uterin KanamalardaFizyopatoloji
PEE PE P
DKŞahmay S.:Üreme Hormonları. Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi.
Üreme Tıbbı Derneği Yayını, 2011, s.65, 2011
SŞ
Östrojen - ProgesteronEndometrial Sekretuar Cevap
0
10
20
30
40
50
60
0,0 1,0 2,0 3,0
NormalSekretuar
EndometriumGlandularve StromalHipoplazi
StromalYetmezlik
Glandüler gerilemeve Stromal
Hipermatürasyon
GlandülerYetmezlik
E2 mg
P mg
SŞ
OVULATUAR% 10
ANOVULATUAR% 90
SŞ
OVULATUARANORMAL
KANAMALAR
ovülasyon kanaması
luteal faz yetmezliği
korpus luteum persistensi
endometrial/myometrial disfonksiyonPG sentez bozuklukları, fibrinolitik aktivite artışı
SŞ
ANOVULATUARANORMAL
KANAMALAR
menarş sonrası dönem
perimenopozal dönem
obesite
polikistik over hastalığı
SŞ
• Anamnez ve fizik muayene
• Gebelik testi• Endokrin
değerlendirme• Tiroid fonksiyonları• Hemogram,
pıhtılaşma faktörleri
• Ultrasonografi • SİS• Endometrium
biyopsisi• Histeroskopi
Anormal Kanamalardatanı yöntemleri
SŞ
Endometrial polip tanısında SIS
SŞ
3 Farklı Yöntemin Endometrial Patolojileri Tanımada Sensitiviteleri
TV-USG % 67
Histeroskopi % 90
SIS % 87
Schwarzler P, et al, Ultrasound Obstet Gynecol 11:337, 1998
SŞ
Anormal uterin kanamalarda tanı
SŞ
İ yileşm e
EB, U SG , Sİ S
İ yileşm e yok
M edikal tedavi
Düşük risk
EB , U SG , Sİ S
Yüksek risk
Prem enopozal
Labaratuar
Anam nez ve Fiz ik M uayene
Dunn TS et al.:J Rep Med 46:831,2001
Premenopozal kadınlarda AUK değerlendirilmesi570EB/1000 Kadın
Hastaların klinik olarak değerlendirilmesi
EB oranını % 50 oranında azaltır.
SŞ
Anormal Uterin KanamalardaAyırıcı Tanı
• Gebelik patolojileri (Abortus, trofoblastik hastalık, ektopik gebelik),
• Jinekolojik benign hastalıklar,• Jinekolojik malign hastalıklar,• Kan hastalıkları,• Tiroid hastalıkları,• İntrauterin araç,• Genital infeksiyonlar.
SŞ
• Progesteron• Östrojen• Kombine OK• Danazol• GnRHa• NSAİD• Antifibrinolitik
ajanlar• LNG - İUS
• Full küretaj• Endometrial
ablation-histeroskopik-non-histeroskopik
• Histerektomi
Anormal Uterin Kanamalarda Tedavi
MEDİKAL CERRAHİ
Şahmay S.:Jinekolojide kullanılan Östrojen ve Progestinler. Türkiye Klinikleri 5;1, 2012 (Özel Sayı; Editör:Sezai Şahmay)
SŞ
Tedavide Hedef
Akut KanamayıDurdurmak
Kanamanın TekrarınıEngellemek
SŞ
Östrojen Progesteron
?
E- Kanama uzun süreli- Endometrium atrofik- Küretaj materyeli az
P- Kanama kısa süreli- Endometrium proliferatif- Küretaj materyeli bol
Şahmay S.:Jinekolojide kullanılan Östrojen ve Progestinler. Türkiye Klinikleri 5;1, 2012 (Özel Sayı; Editör:Sezai Şahmay)
SŞ
AnormalUterin kanama
Menses
AKUTTEDAVİ
ÖstrojenProgesteronOKKüretaj
AKUT TEDAVİ DEVAMI (21 gün)
Oral östrojen+ProgesteronProgesteronOral kontraseptifProgesteron/oral östrojen
SŞ
M M M MP P P
Anormal uterin kanamalarda ilk siklustan sonraki 3 siklus progesteron tedavisi
SŞ
Endometrial HiperplazideP kullanım süresi
HiperplaziliHasta #
Süresi PersistentHiperplazi
72 7 14
253 10 4
51 0
P
13
Tedavi%
80,6
98,4
100,0
Gambrell RD, Jr.:Clin Obstet Gynecol 38:890, 1995
SŞ
Progesteron Kullanımı
0 5 16 25 30
Endometrial supresyon
Endometrial supresyon
Gelişim inhibsiyonu
Sekretuar transformasyon
Şahmay S.:Üreme Hormonları. Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi. Üreme Tıbbı Derneği Yayını, 2011, s.65, 2011
SŞ
Progesteronun Östrojen aktivitesine etkisi
Östrojen Reseptör sayısında azalma1
Östradiol Dehidrogenaz aktivasyonu
Östradiol Östron
2
Östradiol Sülfotransferaz aktivasyonu
Östron SülfatÖstron
3
Şahmay S.:Üreme Hormonları. Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi. Üreme Tıbbı Derneği Yayını, 2011, s.65, 2011
SŞ
Postmenopozal kadınlarda östrojen etkisinde kalmış endometriuma oral progestinlerin etki
güçleri
PROGESTİN RelatifGüç
Levonorgestrel 8
Norethindrone acetate (NETA) 0.35mg 1
Medroxyprogesterone acetate (MPA) 2.5/5mg 0.1
Dydrogesterone 5/10mg 0.02
Progesterone 0.002
Endometriumu östrojen etkisine karşı korumadaNETA, MPA’dan 10 kat daha güçlüdür.
Archer; Activelle symposium, Monte-Carlo-2004
SŞ
Levonorgestrel İntrauterin Sistem
52 mg LNG20 mcg/gün LNG
SŞ
Levonorgestrel intrauterin sistem
(LNG-İUS)• Myometrial kontraktiliteyi azaltır,• Yüksek doz lokal progesteron etkisi sağlar,• Endometriumda desidualizasyon, epitelyal atrofi ve
direkt vasküler değişiklik yapar,• Disfonksiyonel kanama, myoma ve adenomyosis
tedavisinde cerrahiye alternatiftir,• HRT’de uygulanabilir,• Uygulamadan 1 yıl sonra kanama %90’dan fazla
azalır,• Uygulamadan 6 ay sonra %20, 5 yıl sonra %50
oranında amenoreye neden olur.
Cameron IT:Eur J Contracept Reprod Health Care, 6 (suppl1);27, 2001Andersson K:Eur J Contracept Reprod Health Care, 6 (suppl1);15, 2001
Luukkainen T:Steroids 65:699, 2000
SŞ
Disfonksiyonel kanamalarda LNG-IUS ve cerrahi tedavinin
karşılaştırılması
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
Disfonksiyonel kanamalarda LNG-IUS ve cerrahi tedavinin
karşılaştırılması
Cerrahi avantajlı• Adet kanaması• Kanama kontrolü(1
yılda)
Fark yok• Amenore• Kanama skoru• Genel sağlık• Fizik aktivite• Ağrı• Memnuniyet• Ek cerrahi gereksinimi
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
Nonsteroid antienflamatuardroglar
• Tromboksan agregasyon ve vasokonstriksiyon
• Prostasiklin antiagregasyon ve vasodilatasyon
• PG sentez inhibitörleri kanama miktarını % 50 oranında azaltırlar
• Beklenen adet kanamasından 7-10 gün önce başlanır.
SŞ
Nonsteroid antienflamatuar
etki mekanizması
Şahmay S.:How to manage irregular bleeding or spotting after LNG-IUS insertion. Gynaecology Forum, 16;14, 2011
SŞ
DK’da GnRHa endikasyonları
• Akut tedavide yeri yoktur.• Steroid hormon kullanımı için
kontrendikasyon olması• Steroid hormon kullanımı sırasında
yan etki oluşması• Steroid hormon tedavisinin etkili
olmaması• Hematolojik hastalık varlığı• Preoperatif tedavi
SŞ
Antifibrinolitikler-1
• Plasminojen aktivatörleri fibrinolise yani pıhtı çözülmesine neden olan enzim grubudur.
• Fazla kanaması olan kadınlarda endometriumda plasminojen seviyesi yüksek bulunmuştur.
• Traneksamik asit (trans-4-aminomethylcyclohexanocarboxylic acid) gerçek bir plasminojen aktivatör inhibitörüdür.
• Antifibrinolitikler yaklaşık 35 yıldan beri fazla menstrüel kanama tedavisinde kullanılmaktadır.
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
Antifibrinolitikler-2
• Traneksamik asid, mefenamik asit ve luteal faz noretisteron ile karşılaştırıldığında, kanama miktarlarındaki azalma açısından daha etkin olduğu görülmüştür.
• Yan etkiler açısından da bir farklılık görülmemiştir.
• Antifibrinolitikler, fibrin (pıhtı)yıkımını engellediğinden, teorik olarak tromboembolik komplikasyon beklenebilir. Ancak henüz bunu gösteren bir çalışma yoktur.
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
Şahmay S.:How to manage irregular bleeding or spotting after LNG-IUS insertion. Gynaecology Forum, 16;14, 2011
Antifibrinolitikler-etki mekanizması
SŞ
Antifibrinolitik ajanların plasebo ile karşılaştırılması
Antifibrinolitik avantajlıOrtalama kan kaybıOrtalama azalmaHastada iyileşmePet sayısında azalma
Plaseboyla farksızOrtalama süreYan etki
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
Antifibrinolitik ajanların luteal faz progestogen ile
karşılaştırılması
Antifibrinolitik avantajlıOrtalama kan kaybıOrtalama azalmaHastada iyileşme
Progestagenle farksızYan etki
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
Antifibrinolitik ajanların NSAID ile karşılaştırılması
Antifibrinolitik avantajlıOrtalama kan kaybıOrtalama azalmaHastada iyileşmePet sayısında azalma
NSAID ile farksızOrtalama süreYan etki
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
DROG ETKİProgestagenler End. Hiperplazi önlenir, Siklus
uzarKombine OK Endometrial Gelişim duraklar
Kanama miktarı azalır.Anti-Gn,E,P Over inhibisyonu
Endometrial Gelişimin AzalmasıPG sentez inhibitörleri
PG sentez inhibisyonu
Hemostatikler Trombosit agregasyonuKapiller resistans artışı.
Anti-fibrinolitikler Fibrinolitik aktivite azalır.Koagülasyon defekti düzelir.
GnRHa Over supresyonuLNG-IUS Endometrial Gelişim Supresyonu.
Tedavide kullanılan ilaçlar ve etkileri
SŞ
Anormal Uterin kanamalarda cerrahi tedavi-1
• Menoraji nedeniyle başvuran hastaların yaklaşık olarak %60’ı 5 yıl içinde histerektomi olmaktadır.
• Histerektomi kesin tedavi yöntemi olmakla birlikte mortalite ve morbidite nedeniyle alternatif yöntemler arayışı devam etmektedir.
• Histerektomi ve endometrial ablasyon aynı oranda başarılıdır.
• Endometrial ablasyon ile histerektomi gereken hastalarda %76 oranında azalma olur.
Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
• Endometrial rezeksiyon, medikal tedaviden daha iyi sonuç vermektedir.
• IUS ile karşılaştırmada ise bir farklılık görülmemiştir.
• Endometriumu harab eden tekniklerle histerektomi karşılaştırıldığında, histerektominin daha tatminkar sonuçlar verdiği ortaya konmuştur.
• Buna karşılık histerektomi daha pahalı, operasyon süresi uzun ve komplikasyonları açısından dezavantaja sahip bir yöntemdir.
Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3
Anormal Uterin kanamalarda cerrahi tedavi-2
SŞ
Anormal Uterin kanamalarda medikal ve cerrahi tedavinin
karşılaştırılması
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
Anormal Uterin kanamalarda medikal ve cerrahi tedavinin
karşılaştırılması
Cerrahi avantajlı• Kanama kontrolü• PMS (4.ayda)• Memnuniyet• Ek cerrahi
gereksinimi
Fark yok• Amenore• Kanama skoru• İyileşme• PMS (2 ve 5 yılda)• Dismenore• Ağrı
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3
SŞ
ÖZET• AUK tanısı retrospektif bir tanıdır.• AUK’ın % 90’ı anovulatuardır.• Anamnez ve jinekolojik muayene ile tanıda
kullanılacak yöntem belirlenebilir.• Full küretaj tanı ve tedavi amacıyla sıklıkla
kullanılır (özellikle >35 yaş).• Hastaların çoğunluğunda etkili medikal tedavi
sonuç vermektedir.• Tedavide modern yöntemler invasif girişimleri
önemli ölçüde engeller.
SŞ
Eğer bir ülkede cücelerin gölgeleri uzamaya başlamışsa güneş batıyor demektir. ÇİN ATASÖZÜ
KÜLTÜR, okumak, anlamak, görebilmek, görebildiğinden anlam çıkarmak, ders almak, düşünmek ve zekayı geliştirmektir. M. K. ATATÜRK
Dürüstlük pahalı bir mülktür; ucuz insanlarda bulunmaz... Balsac
SŞ