INSULINIZAR EN LA DM 2
JORNADAS DE ACTUALIZACIONsemFYC
BILBAO 19 FEBRERO 2010
PATXI EZKURRA LOIOLAC.S.ZUMAIAGRUPO semFYC DIABETES
GUION
1. ¿ POR QUE INSULINIZAR ?
2. ¿ CUANDO INSULINIZAR ?
3. ¿ COMO INSULINIZAR ?
1. ¿ PORQUE INSULINIZAR ?
• EVIDENCIAS DE MACROANGIOPATIA
Metaanalisis* (4) intervención intensiva vs intervención convencional sobre glucemia
STENO 2 ***
• EVIDENCIAS MICROANGIOPATIA
UKPDS**- ADVANCE*
KUNAMOTO* Intervenciones intensivas con varios fármacos entre ellos insulina con objetivo de HbA1c<6,5%.** En pacientes de reciente diagnóstico y no obesos.*** Intervención multifactorial ( control glucémico,TA< 130/80, Col Total < 175 mg/dl, antiagregación…)
Eficacia del control glucémico 3 estudios en el año 2008 … y
mucha polémica
ACCORD. NEJM 2008;358:2545-59ADVANCE. NEJM 2008;358:2560-72 VADT. NEJM. 2009; 360:129-39
ACCORDN=10251
VADTN=1791
ADVANCEN=11140
Perfil de pacientes con DM2 Años
HbA1c entrada
HbA1c
finalEstand Intens
Muertes(%)
IntensivoEstándar
Resultado control intensivo
HiposSeveras
(% )
62 años 3,5 8,1 7,5 6,4 5,0 muertes (detenido) 16,235% ECV eventos CV (ns) vs Evol DM>10a 5,1
66 años 7,5 7,2 7,3 6,5 8,9 nefropatía 2,732% ECV 9,6 retinopatía vsEvol DM>8 a eventos CV 1,5
60 años 5 9,4 8,4 6,9 10 microvascular 20,040% ECV 10 muerte CV (ns) vsEvol DM=11,5a eventos CV (ns) 8,897% hombres
VADTVADTVADTVADT
Metaanálisis sobre efectos macrovasculares de intervención intensiva sobre glucemia vs habitual
Kelly T, et al.
Hipoglucemias severas en tratamiento intensivo de glucemia vs
convencional
1- ¿ CUANDO INSULINIZAR ?
• CRITERIO DE CONTROL METABOLICO
• CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN
¿CUÁNDO INSULINIZAR AL DIABETICO TIPO 2 ?
1989- HbA1c 8 % (REAL 8,5 %)
1993- HbA1c 7,5 % (REAL 8 %)
1998 - HbA1c 7 % (REAL 7,5 %)
200.... HbA1c 6,5 %
Aumentar dosis de Insulina e
intensificar el régimen (pág. 10)
Metformina2
A1c ≥ 6,5%1
Dieta + ejercicio
A1 ≥ 6,5%
A1c ≥ 7,5%
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Añadir Sulfonilurea2
1. O bien objetivo acordado individualmente2. Con titulación de dosis
Añadir glitazona o insulina2
A1 < 6,5%
Control periódico. Si empeoramiento
A1 < 7,5%
Control periódico. Si empeoramiento
A1 < 7,5%
Control periódico. Si empeoramientoA1c ≥ 7,5%
Insulina+metformina+Sulfonilurea2
A1 < 7,5%
A1c ≥ 7,5% Control periódico. Si empeoramiento
•Considerar añadir glitazona si la
insulina humana es inaceptable o
inefectiva•Exenatide puede ser considerado si se
cumplen criterios (pág. 9)
•Considerar secretagogo de acción rápida
en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis diaria si hay problema
de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema
potencial de hipoglucemia por SU
Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por
síntomas hiperglucémicos
•Considerar pioglitazona en combinación
con insulina si ha sido efectiva
previamente y altas dosis de insulina no
consiguen el control•Advertir al paciente retirarla si edemas
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON
INSULINAEN DOS O MAS DOSIS
Doble terapia
Tto combinado:ADO + INSULINA
Rechazo a insulina
SU + MET + GLITAZ.
Monoterapia
3-6 meses
METFORMINA
HbA1c > 7%
METFORMINA + SULFONILUREA
HbA1b > 7%
INSULINA (NPH) NOCTURNA+
METFORMINA ± SULFONILUREAS
HbA1c > 7%
INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)
HbA1c > 7%
Puede considerase una sulfonilurea en pacientes
sin sobrepeso(IMC< 25)
*
*
*
Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.La cifra de HbA1c > 7 es orientativa. El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
Insulina en monoterapia
(dos o más inyecciones)
Criterios mayores de Insulinización
• Hiperglucemia severa • Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo
Metformina
A1c>7%
Dieta + ejercicio
Metformina+ insulina
(dos o más inyecciones)
A1c>7%
A1c>7%
A1c>7%
A1c>7%
Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009. Disponible en http://www.redgedaps.org
Añadir Sulfonilurea*o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4,
o inhibidor -glucosidasas
Añadir insulina basal o tercer fármaco oral o agonista GLP-1*
El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar según las características del paciente. * El segundo o tercer fármaco oral se elegirá en función de las características del paciente y las ventajas e inconvenientes de cada fármaco. En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>30 kg/m2 (35 según la guía NICE 2008)
CRITERIOS DE INSULINIZACIÓNCRITERIOS DE INSULINIZACIÓNEN DM TIPO 2EN DM TIPO 2
Hiperglucemia severa al debut (glucotoxicidad). Progresión de la Diabetes tipo 2
Pacientes no controlados con dosis máximas de ADOs
Conseguir los objetivos del control glucémico Pacientes en que los ADOS estan contraindicados o no se
toleran ( I. Renal , I.Cardiaca..)
Preconcepción y gestación en DM 2.
Enfermedad aguda/ Cirugía/ IAM/Descompensación
TIPOS DE TIPOS DE INSULINASINSULINAS
ANALOGOS INSULINA
INSULINAS BASALES
InsulinaComienz
oPico
Duración
N.Comercial Pluma
Glargina 30´- 45´ - 24 h LantusOptiset
SOLOSTAR
Detemir30´- 45´
- 12 h Levemir Flexpen
NPH 45-60 ´ 6-8 h 12-14 h
InsulatardHumulina
NPH Humalog
NPL
FlexpenPen
KwikPen
INSULINAS PRANDIALES
Insulina Comienzo PicoDuració
nN.Comercial Pluma
Regular 30´ 3 h 6 hActrapid
H. RegularInnolet
Pen
Lispro 15´ 1,5 h 3 h HumalogPen
KwikPen
Aspart 15´ 1,5 h 3 h Novorapid Flexpen
Glulisina 15´ 1,5 h 3 h APIDRA OptisetSOLOST
AR
MEZCLAS DE INSULINAS
Nombre Insulinas Pluma
Mixtard 30/70
Regular/NPH
Innolet
Humulina 30/70
Regular/NPH Pen
MEZCLAS CON ANALOGOS
Nombre Insulinas Pluma
Novomix 30 Aspart / NPH Flexpen
Novomix 50 Aspart / NPH Flexpen
Novomix 70 Aspart / NPH Flexpen
Humalog Mix 25
Lispro / NPLPen
KwikPen
Humalog Mix 50
Lispro / NPLPen
KwikPen
•Levemir (Detemir)
PEN (Lilly):
OPTISET (Sanofi Aventis):FLEXPEN (Novo Nordisk):
INNOLET (Novo Nordisk):
PERFIL DE
ACCIÓN
SISTEMAS DESECHABLES* VIAL 10 ml*
INSULINA
RÁPIDA
Actrapid Innolet (5 jeringas
3 ml) (Novo Nordisk)
Actrapid (Novo
Nordisk)
Humulina
Regular (Lilly)
INSULINA
INTERMEDIA
NPH
Insulatard FlexPen (5
plumas 3 ml) (Novo Nordisk)
Humulina NPH Pen (6 plumas
3 ml) (Lilly)
Insulatard (Novo
Nordisk)
Humulina NPH
(Lilly)
MEZCLAS**
30/70
Mixtard 30 Innolet (5
jeringas 3 ml) (Novo Nordisk)
Humulina 30/70 Pen (6
plumas 3 ml) (Lilly)
Mixtard 30
(Novo Nordisk)
Humulina 30/70
(Lilly)
PERFIL DE ACCIÓNSISTEMAS DESECHABLES*
VIAL
10 ml*
INSULINA RÁPIDA:
Insulina Lispro HumalogPen (5 plumas 3 ml) (Lilly) Humalog
(Lilly)
Insulina Aspart NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml)
(Novo Nordisk)
Insulina Glulisina Apidra Optiset (5 plumas 3ml) (Sanofi
Aventis)
Apidra soloStar(5 plumas 3ml)
INSULINA INTERMEDIA
(el equivalente al NPH)
Humalog NPL Pen(5 plumas 3 ml)
Humalog NPL KwikPen (5 plumas 3 ml)
Lilly
MEZCLAS
25/75 (Lispro/NPL) HumalogMix25 Pen
HumalogMix25 KwikPen
(5 plumas 3 ml) (Lilly)
50/50 (Lispro/NPL) HumalogMix50 Pen
HumalogMix50 KwikPen
(5 plumas 3 ml) (Lilly)
30/70 (Aspart/NPH) NovoMix30 FlexPen (5 plumas 3 ml)
(Novo Nordisk)
50/50 (Aspart/NPH) NovoMix50 FlexPen (5 plumas 3 ml)
(Novo Nordisk)
70/30 (Aspart/NPH) NovoMix70 FlexPen (5 plumas 3 ml)
(Novo Nordisk)
INSULINA PROLONGADA:
Insulina Glargina
Lantus (5 cartuchos 3 ml) (Sanofi
Aventis)
Lantus Optiset (5 plumas 3 ml) (Sanofi
Aventis)
Lantus soloStar(5 plumas 3 ml)
Lantus
(Aventis)
Insulina Detemir
Levemir FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo
Nordisk)
Levemir Innolet (5 plumas 3 ml) (Novo
Nordisk)
Insulinas disponibles-Enero 2008
Insulinas humanas
Análogos
Dispositivos
soloSTAR (Sanofi Aventis):
KWIKPEN (LILLY)
INSULINA. Sistemas desechables
FLEXPEN (Novo Nordisk):H: InsulatardA: Novorapid, Novomix, Levemir
PEN y KWIKPEN(Lilly):H: HumulinaA: Humalog,Humalog mix,Humalog NPL
OPTISET (Sanofi Aventis):A: Lantus, Apidra
INNOLET (NovoNordisk):H: Actrapid, Mixtard
H: humanas A: análogos
soloSTAR (Sanofi Aventis):A: Lantus,Apidra.
PAUTAS DE INSULINIZACION
1. PAUTA COMBINADA: ADO + INSULINA
2. INSULINA EN MONOTERAPIA:
DESDE BASAL A BASAL BOLUS
Posibles tratamientos combinados oral-Posibles tratamientos combinados oral-insulinainsulina
+ Secretagogos+ Secretagogos
+ Metformina+ Metformina
+ Inh. + Inh. -glucosidasas-glucosidasas
+Glitazonas
1 dosis NPH / 1 dosis Glargina/Detemir nocturna
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO COMBINADO
-1 INYECCION DE INSULINA
-2 MENOR GANANCIA DE PESO
-3 FAMILIARIZACION CON LA INSULINIZACION
-4 MAYOR SUPERVIVENCIA CELULA BETA
INSULINA EN MONOTERAPIA
• UNA DOSIS DE INSULINA BASAL (NPH vs GLARGINA vs DETEMIR)
• DOS DOSIS DE INSULINA
- BASAL( NPH,DETEMIR,MIXTARD)
- BASAL+PLUS ( RAPIDA (R) O ULTRARÁPIDA(UR)
• TRES DOSIS DE INSULINA
- 3 MIXTARD
- 2 BASAL( NPH, DETEMIR)+ PLUS (R o UR)
- 1 BASAL (GLARGINA) +2 PLUS (R o UR)
• BASAL+ BOLUS ( 2 NPH VS DETEMIR o GLARGINA
+ 3 R o UR
Comparación farmacodinámicaComparación farmacodinámica1 NPH vs 1 GLARGINA1 NPH vs 1 GLARGINA
3. Gerich JE. Insulin glargine: long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Curr Med Res Opin. 2004 3. Gerich JE. Insulin glargine: long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Curr Med Res Opin. 2004 Jan;20(1):31-7Jan;20(1):31-7
10. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, Cordoni C, Costa E, Brunetti P, Bolli GB. 10. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, Cordoni C, Costa E, Brunetti P, Bolli GB. Pharmacokinetics and pharmacodynamicsPharmacokinetics and pharmacodynamics
of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusioncontinuous subcutaneous infusion
of insulin lispro. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.of insulin lispro. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.
Comparación farmacodinámicaComparación farmacodinámica2 NPH vs 1 GLARGINA2 NPH vs 1 GLARGINA
D
A C
Comidas
intermedia
Efe
cto
Insu
lin
ico
intermedia
glargina
Mezcla: Regular vs UltrarápidaMezcla: Regular vs Ultrarápida
Mezcla-regular
D A C D
Reg
NPH
Efe
cto
Insu
lin
ico
Comidas
NPH
Reg
D A C D
Ultrarrápida
NPH
Ultrarrápida
NPH
Mezcla-Ultrarrápida
Efe
cto
Insu
lin
ico
Comidas
Pauta convencional (2mezclas)Pauta convencional (2mezclas)
Programa de tratamiento clásico Programa de tratamiento clásico con mezclas de insulinacon mezclas de insulina
Glargina + rápidaGlargina + rápidaLos análogos de insulina de acción prolongada Los análogos de insulina de acción prolongada
proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basalproveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal
MONOTERAPIA
PEOR CONTROL
MAS COMODO
MENOS HIPOGLUCEMIAS
SEGURO
FACIL
MENOS EDUCACION
MENOS PARTICIPACION
BASAL BOLUS
MEJOR CONTROL
INCOMODO
MAS HIPOGLUCEMIAS
MAS EDUCACION
MAS AUTOANALISIS
NECESIDAD DE AJUSTE
FLEXIBILIDAD COMIDAS
3- ¿ COMO INSULINIZAR ?
• AUNQUE EXISTEN GUIAS DE INSULINIZACION, ES UN TIPO DE TRATAMIENTO EN EL QUE LA EXPERIENCIA JUEGA UN PAPEL DETERMINANTE
• EVIDENCIA VS EXPERIENCIA
¿ CUAL ELEGIR ?
• DATOS DE LA EVIDENCIA
• DATOS DE LA EXPERIENCIA
METFORMINA VS PLACEBO+INSULINA EN DM 2
Insulina nocturna + metformina: mayor Insulina nocturna + metformina: mayor descenso de la A1c + menor ganancia de descenso de la A1c + menor ganancia de
pesopeso
0 3 6 9 12
6
4
2
0
-2
Peso (Kg)
I+Met I+SU+Met I+SU I+I
Meses0 3 6 9 12
10
9
8
7
HbA1c (%)
Meses
Yki-Järvinen, H. y cols: Annals of Internal Medicine: 1999Yki-Järvinen, H. y cols: Annals of Internal Medicine: 1999; ; 130:130: 389-396389-396
Analogos accion corta vs regular humana
% de pacientes con HbA1c <6,5%Bifásicas 31,9% vs prandial 44,7%* vs Basal 43,2%*
* p=0,006 y 0.03
7,1 6,86,9
719 sujetos DM 2 con HbA1c 8,52% tto 26 semanas
Bifásicas análogas (aspart 30/70) vs Basal +Bolus
(Detemir+Aspart)Basal+bolus disminuye HbA1c 1,56%Bifásicas análogas disminuyen HbA1c 1,23% p<0,0052
Las diferencias no fueron significativas entre los dos grupos en los pacientes insulin naives.
NICE/ RECOMENDACIONES INICIO DE INSULINIZACION 2009
Discutir beneficios/riesgos de insulina si HbA1c >7,5%. Programa estructurado de educación. Comenzar con NPH al acostar o en 2 dosis en función de las
necesidades. Ofrecer análogos de insulina si ( hipos, bajo nivel,
dispositivo..) Considerar dos dosis de bifásicas si HbA1c >9%. Considerar análogos de bifásicas si preferencia por ( inyección
inmediata antes de comida, hipoglucemias. Postprandiales altas)
Intensificar el régimen de insulina:a) En los que utilizan insulina basal para ver la necesidad de añadir insulinas de acción corta o bifásicasb) En los que utilizan bifásicas la necesidad de añadir insulinas rápidas antes de las comidas o pasar a basal+plus
ContribuciContribucióónn de la de la glucemiaglucemia en en ayunasayunas y y posprandialposprandial segsegúúnn el valor de la HBAel valor de la HBA1c1c
Monnier L y col. Diabetes Care. 2003;26:881-885.
0
20
60
80
2(7,3–8,4)
3(8,5–9,2)
4(9,3–10,2)
5(>10,2)
1(<7,3)
40
Co
ntr
ibu
ció
n(%
)
HbA1C (%) Quintiles
Hiperglucemia posprandial
Hiperglucemia en ayunas
INSULINA + ADO
• DOSIS DE INICIO
• AJUSTE DE LA DOSIS
INSULINA BASALINSULINA BASALDosis inicial de NPH en terapia Dosis inicial de NPH en terapia combinadacombinada
0,15 UI/kg en no obesos0,15 UI/kg en no obesos..
0,2 UI/kg en obesos0,2 UI/kg en obesos..
En dosis única antes de acostarseEn dosis única antes de acostarse..
INSULINA BASALINSULINA BASALAjuste de dosis NPHAjuste de dosis NPH
Ajustar la dosis de insulina según la glucemia Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).basal (GB).
Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no ha(siempre que no hayya hipoglucemias):a hipoglucemias):
2 UI si GB > 130 mg/dl2 UI si GB > 130 mg/dl 4 UI si GB > 180 mg/dl4 UI si GB > 180 mg/dl
•Si mas de 25-35 UI de NPH o Detemir pasar a dos Si mas de 25-35 UI de NPH o Detemir pasar a dos dosis. Si es Glargina mantener hasta 60 UI en única dosis. Si es Glargina mantener hasta 60 UI en única dosis.dosis.
INSULINA BASALINSULINA BASALDosis inicial de NPH (sólo con Dosis inicial de NPH (sólo con insulina)insulina)
• NPHNPH Comienzo: 0,3-0,5 UI/Kg/día. Comienzo: 0,3-0,5 UI/Kg/día. Repartir dosis 2/3a.desayuno y 1/3 a.cenaRepartir dosis 2/3a.desayuno y 1/3 a.cena Dosis menor de 0,2 UI/Kg/día en:Dosis menor de 0,2 UI/Kg/día en:
Ancianos.Ancianos. Patología asociada.Patología asociada. Sulfonilureas previas a altas dosis.Sulfonilureas previas a altas dosis. En pauta nocturna.En pauta nocturna.
Control con Glucemia Capilar BasalAumentar dosis 2 UI cada 3 días hasta
glucemia 130 mg/dl (70 – 130 mg)
Mantener Metformina
±Sulfonilureas
Asintomático Sintomático
Cetonuria, pérdida peso
Suspender ADOs*
Insulina NPH Dosis 0,3 UI kg/peso
(ancianos 0,2 UI kg/peso)Pauta: 2/3 antes desayuno
1/3 antes cena
Ajustar con glucemias antes desayuno y cena
Fracaso Terapia Oral
Insulina NPH al acostarse8-10 UI (0,15 UI/kg)
(0,2 UI/kg en obesos)
Hipoglucemia Nocturna
SI NO
Reducir dosis 4 UI ocambiar a análogo insulina lenta
(glargina / detemir)hasta 60 UI
HbA1c ≥ 7%
SINO
Continuar
Evaluar glucemia antes de comida, cena y acostarse
Añadir 2ª dosis, comenzando con 4 UI(ajustar con 2 UI cada 3 días)
Si glucemia antes de comida ≥ 150 mg/dlAñadir Insulina rápida antes del desayuno
Si glucemia antes de cena ≥ 150 mg/dlAñadir insulina NPH antes del desayuno o
insulina rápida antes de comidaSi glucemia antes de acostar ≥ 150 mg/dl
Añadir insulina rápida antes de cena
HbA1c ≥ 7%
Evaluar glucemias post-prandiales 2h después comidasAjustar con Insulina rápida antes de las mismas
MAL CONTROL TRATAMIENTO ORAL
*ADOs:antidiabáticos orales
EN BASE A
LOS OBJETIVOS INDIVIDUALES DE CONTROL
POSIBILIDAD DE PREVENIR COMPLICACIONES
EDUCACION DE CADA PACIENTE
PARTICIPACION EN EL TRATAMIENTO
RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS
CADA DIABETICO TIENE SU TRATAMIENTO ¡¡¡¡¡¡
Diabetes Tipo 2:Diabetes Tipo 2:
Ajustes de dosisAjustes de dosis
Directrices de la ADA y la IDF:objetivos terapéuticos en cuanto a HbA1C,
GA y GPP
ParámetroValor
normalObj. ADA
Obj. IDF
GA, mg/dl(mmol/l)
<110(<6,1)
90–130(5,0–7,2)
<110 (<6,1)
GPP, mg/dl(mmol/l)
<140 (<7,8)
<180
(<10,0)
<145
(<8,1)
HbA1c 4%–6% <7%* <6,5%
*El objetivo de HbA1c de un paciente concreto es alcanzar un valor lo más cercano posible al normal (< 6%) sin hipoglucemia significativa.
ADA=American Diabetes Association; IDF=International Diabetes Federation.
ADA. Diabetes Care. 2009;30(suppl 1):S4–S41; International Diabetes Federation. 2005:1–79.
23
Modificación /Cambios de dosis de insulina
Antes comprobar alteración y comprobar causa:dieta( contenido,número,horarios), intervalos, rotación inyección y técnica, e.físico,técnicas autoanálisis, infecciones.
Modificar sólo una dosis de la vez. 2-4 UI. Esperar 3-4 días resultado. Aumentar autoanálisis en períodos cambio
Prioridades de ajuste de pauta de insulina Corregir hipoglucemia(sobre todo
si es nocturna). Corregir hiperglucemia basal. Controlar hiperglucemia de
arrastre o mantenida . Corregir hiperglucemia puntual o
posprandial.
Horario de Comidas e intervalo insulina / ingesta
Desayuno: 09.00-09.30 Tentempié: 11.00-11.30 Almuerzo: 14.00-14.30 Merienda: 18.00-18.30 Cena: 21.30 - 22.00 Intervalo inyección /ingesta: NPH 30-
45 min.antes ingesta. I.rápida 15-30 min.y análogos rápidos antes de las comidas.
Sustitucion NPH/Mezclas a Glargina
Con 1 dosis NPH. Sustituir 100% dosis de NPH y luego ajustar.
Con 2 NPH. Disminuir al 20-30% la dosis de NPH.
Con 2 dosis de mezclas. Disminuir la dosis total previa sólo de NPH 20-30%. Repartir la dosis de R o UR en las 3 comidas y ajustar posteriormente.
Corrección de hiperglucemia para dos dosis NPH (AD yAC)
CAUSA MODIFICACIONHIPERGLUCEMIABASAL
Dosis insuficiente insul. NocturnaFenómeno AlbaFenómeno Somogy
+ Dosis Insulina NocturnaRetrasar o Aumentar I.NocheReducir insulina o recena
HIPERGLUCEMIAANTESALMUERZO
Transgresión dietética desayuno oa media mañana.Dosis insuficiente de insulinaantes de desayuno
Corregir transgresión.
Añadir IR o UR antesdesayuno.
HIPERGLUCEMIAANTES DE CENA
Transgresión dietética enalmuerzo o merienda.Dosis insuficiente de insulina
Corregir transgresión
Añadir NPH a.desayuno. oIR/UR a.almuerzo
HIPERGLUCEMIAPOSPRANDIAL
Trangresión dietética.Arrastre hiperglucemiaprepandrialDosis insulina previa insuficiente
Corregir la transgresiónCorregir glucemiaprepandrial.Aumentar insulina previa oañadir IR/UR antes comida
Corrección de hipoglucemia con dos dosis de NPH Ad y Ac
CAUSA MODIFICACIONHIPOGLUCEMIABASAL(Ad)
Exceso de insulina NPH nocturna.Insuficiente ingesta antes de acostar
Disminuir NPH nocturnaIncrementar aporte alimentos
HIPOGLUCEMIAMEDIAMAÑANA(Dd)
Ingesta insuficiente en desayuno/.
Exceso insulina antes desayuno
Incrementar ingestadesayuno..Disminuir insulina antes de.
HIPOGLUCEMIAANTES DEALMUERZO (Aa)
No toma tentempie. Aumentoejercicio.fisico.Excesiva dosis de Insulina AD
Insistir tentempie.Suplemento H.C.si E.Físico.Disminuir dosis insulina Ad.
HIPOGLUCEMIADESPUES DEALMUERZO OMEDIA TARDE
Poca ingesta de alimento
Excesiva dosis de insulina AD
Aumentar ingesta alimento
Disminuir dosis de insulinaprevia AD
HIPOGLUCEMIAANTES CENA
No toma de alimentos en merienda.Excesiva dosis de insulina AD
Insistir en meriendaDisminuir insulina AD
HIPOGLUCEMIADESPUES DECENA
Escasa toma de alimentos.Excesiva dosis de insulina AC
Incremento toma alimentosDisminuir dosis insulinaprevia.
Analizar las glucemias preprandiales, antes de comida y cena y al acostarse.
Iniciar con insulina prandial (rápida) en la comida previa a la mayor glucemia preprandial ( si glucemia más alta antes de la comida poner insulina antes del desayuno)
Iniciar con 4 UI . Optimizar dosis de rápida cada 3 días hasta
llegar a objetivo de control posprandial (120-180 mg/dl)
OPTIMIZACION DOSIS INSULINA PRANDIAL EN TERAPIA BASAL +PLUS ( CONTROL
PREPRANDIAL)
OPTIMIZACION DOSIS INSULINA PRANDIAL EN TERAPIA BASAL +PLUS ( CONTROL
POSTPRANDIAL)
Analizar la glucemia después de desayuno, comida y cena e iniciar en la de mayor glucemia posprandial.
Iniciar con 0,1-0,15 UI/Kg en ingesta seleccionada
O iniciar con > 4 UI o GPP( Glucemia postprandial en mmol/L)/ 2.mmol/L = 18 mg/dl.
Optimizar la dosis de rápida 2 UI cada 3 días hasta llegar al objetivo de GPP (120-180 mg/dl)
Paso a sistema insulinización basal+bolus (multidosis)
Poner un 60% de dosis total en insulina basal ( Glargina vs Detemir dos dosis)
40% de dosis total en insulina rápida (bolus) repartida en 3 dosis antes de las 3 comidas.
Ajustar glucemia basal con insulina basal ( Glargina o Detemir).
Ajustar glucemias preprandiales añadiendo I.rápida (Actrapid,o análogos ultrarápidos) en función de si glucemia >150 mg/dl (+2 UI) si >200 mg/dl(+4UI) y si > 250 mg/dl (+6UI).
Optimización pautas de insulina en pauta Basal –bolus (multidosis)
Si glucemias posprandiales >180 mg, se añadirán 1UI por cada 30 mg que sobrepase
Glucemias prepandriales: 70-100 reducir 2 UI y comer enseguida 100-149 sin cambio en dosis 150-200 añadir 2ui de I.rápida antes comida 200-250 añadir 4 UI de IR antes de comida SAFE-Supplemental insulin- Actividad- (-30%
dosis IR en E.F.> 1hora).Food: 1UI= 10gr HC. Comida 45-60 H.C. Experience.
Inyectarse insulina Se debería administrar por vía
subcutánea Podría ser necesario pellizcar
ligeramente la piel de una persona si está muy delgada
La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa
Las agujas se pueden insertar a 45-90º
45º si la persona está muy delgada 90º si la persona tiene sobrepeso o
cuando se utiliza una aguja corta No es necesario frotar con un algodón
con alcohol
Caso 1Caso 1Paciente Paciente tratadotratado con solo con solo
ADOs a dosis máximasADOs a dosis máximas
Situación del pacienteSituación del paciente Marta tiene 64 años. IMC 30,6. Peso 65 kg.Marta tiene 64 años. IMC 30,6. Peso 65 kg.
DM2 de 11 años de evoluciónDM2 de 11 años de evolución
Tratamiento actual: Sulfonilureas y metformina a dosis Tratamiento actual: Sulfonilureas y metformina a dosis máximasmáximas. .
HbA1c 8.3%. Hace 6 meses : 8% - Hace 1año 6,9%.HbA1c 8.3%. Hace 6 meses : 8% - Hace 1año 6,9%.
182174181175207193
175169187170210189
187183191174222201
DCACDAAADDAD
•¿ Que tratamiento propondríamos para el control ¿ Que tratamiento propondríamos para el control glucémico?glucémico?
•¿ En el caso de comenzar con insulina que pauta y ¿ En el caso de comenzar con insulina que pauta y tipo de insulina utilizaríamos?tipo de insulina utilizaríamos?
•¿ Mantendriamos el tratamiento oral?¿ Mantendriamos el tratamiento oral?
•¿Qué contenidos de educación sanitaria le ¿Qué contenidos de educación sanitaria le ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera realizarserealizarse?
Caso 2Caso 2
Situación del pacienteSituación del paciente Paciente de 56 años diagnosticado hace 4 años de Diabetes Paciente de 56 años diagnosticado hace 4 años de Diabetes
Mellitus tipo 2, por presentar dos cifras de glucemia plasmática por Mellitus tipo 2, por presentar dos cifras de glucemia plasmática por
encima de 126 mg/dl.encima de 126 mg/dl.
Se le pautó tratamiento con cambios dietéticos y ejercicio físico que Se le pautó tratamiento con cambios dietéticos y ejercicio físico que
no ha realizado. No ha seguido ningún tipo de control desde no ha realizado. No ha seguido ningún tipo de control desde
entonces.entonces.
Consulta por pérdida progresiva de peso y poliuria. En la analítica Consulta por pérdida progresiva de peso y poliuria. En la analítica
presenta glucemia basal de 320 mg/dl y Hba1c 10,1%.presenta glucemia basal de 320 mg/dl y Hba1c 10,1%. Cetonuria + Cetonuria +
en orina. en orina.
Peso 80 kg y talla 1,72 IMC : 28 kg/m2.Peso 80 kg y talla 1,72 IMC : 28 kg/m2.
•¿ Trataríamos este paciente en atención primaria?. ¿ Trataríamos este paciente en atención primaria?. ¿Necesitamos saber si es una diabetes tipo 1 ?¿Necesitamos saber si es una diabetes tipo 1 ?
•¿ Que tratamiento propondríamos para el control ¿ Que tratamiento propondríamos para el control glucémico?glucémico?
•¿ En el caso de comenzar con insulina que pauta y ¿ En el caso de comenzar con insulina que pauta y tipo de insulina utilizaríamos?tipo de insulina utilizaríamos?
•¿ Mantendriamos siempre el tratamiento con ¿ Mantendriamos siempre el tratamiento con insulina?insulina?
•¿Qué contenidos de educación sanitaria le ¿Qué contenidos de educación sanitaria le ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera realizarserealizarse?
Caso 3Caso 3
Paciente Paciente tratadotratado con 1 NPH con 1 NPH por la noche + ADOpor la noche + ADO
Situación del pacienteSituación del paciente
187174234175200193
220169214170226223
198183215181190181
DCACDAAADDAD
Pedro tiene 77 años.Pedro tiene 77 años.
DM2 de 15 años de evolución. Peso 75 kg.DM2 de 15 años de evolución. Peso 75 kg.
Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 +Glimepirida 4 mg 1-0-0 e Insulina Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 +Glimepirida 4 mg 1-0-0 e Insulina
NPH nocturna (40 UI).NPH nocturna (40 UI).
Presenta cefaleas matutinas y malos controles basales . HbA1c 8,2%. Presenta cefaleas matutinas y malos controles basales . HbA1c 8,2%.
•¿ Padece hipoglucemias nocturnas este paciente?. ¿ Padece hipoglucemias nocturnas este paciente?. ¿Como lo sabremos?¿Como lo sabremos?
•¿En el caso de ser un Somogy que alternativas de ¿En el caso de ser un Somogy que alternativas de tratamiento tenemos?tratamiento tenemos?
•¿ Que pauta y tipo de insulina utilizaríamos?¿ Que pauta y tipo de insulina utilizaríamos?
•¿ Mantendriamos el tratamiento oral?¿ Mantendriamos el tratamiento oral?
•¿Qué contenidos de educación sanitaria le ¿Qué contenidos de educación sanitaria le ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera realizarserealizarse?
Caso 4Caso 4
Situación del pacienteSituación del paciente
260253234175200153
240221214170226145
250242215181190132
DCACDAAADDAD
Edurne tiene 67 años.Edurne tiene 67 años.
DM2 de 12 años de evolución. Peso 65 kg.DM2 de 12 años de evolución. Peso 65 kg.
Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 + Insulina NPH nocturna (30 UI).Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 + Insulina NPH nocturna (30 UI).
. HbA1c 8,7%. . HbA1c 8,7%.
•¿ Que destaca en el perfil glucémico?¿ Que destaca en el perfil glucémico?
•¿ Que alternativas tenemos en el tratamiento con ¿ Que alternativas tenemos en el tratamiento con insulina?insulina?
•¿ Mantendriamos el tratamiento oral?¿ Mantendriamos el tratamiento oral?
•¿ Como ajustaríamos las dosis de insulina?¿ Como ajustaríamos las dosis de insulina?
•¿Qué contenidos de educación sanitaria le ¿Qué contenidos de educación sanitaria le ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera realizarserealizarse?
Caso 5Caso 5
Situación del pacienteSituación del paciente Luis tiene 62 años.Luis tiene 62 años. DM2. Obeso. Peso 75 kgDM2. Obeso. Peso 75 kg Tratamiento actual: NPH 2 dosis (desayuno Tratamiento actual: NPH 2 dosis (desayuno
y cena). 34-0-24. Metformina 0-1-1.y cena). 34-0-24. Metformina 0-1-1. HbA1c 8,4%. HbA1c 8,4%.
22120018292181152
20519218783194136
22921219671199145
DCACDAAADDAD
•¿ Que destaca en el perfil glucémico?¿ Que destaca en el perfil glucémico?
•¿ Que alternativas tenemos en el tratamiento con ¿ Que alternativas tenemos en el tratamiento con insulina?insulina?
•¿ Mantendriamos el tratamiento oral?¿ Mantendriamos el tratamiento oral?
•¿ Como ajustaríamos las dosis de insulina?¿ Como ajustaríamos las dosis de insulina?
•¿Qué contenidos de educación sanitaria le ¿Qué contenidos de educación sanitaria le ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera realizarserealizarse?
Caso 6Caso 6
Situación del pacienteSituación del paciente Angel tiene 57 años y es comercial de profesiónAngel tiene 57 años y es comercial de profesión DM de 10 años de evolución.IMC 24. Peso 78kg.DM de 10 años de evolución.IMC 24. Peso 78kg. Tratamiento actual: Insulina NPH 28-0-22 y ActrapidTratamiento actual: Insulina NPH 28-0-22 y Actrapid
5 UI antes de comida mediodía.5 UI antes de comida mediodía. HbA1c 8,2%. Hace 6 meses 7,9%HbA1c 8,2%. Hace 6 meses 7,9%
287150 263 165210133
262160 245158225127
298165254171237141
DCACDAAADDAD
•¿ Que destaca en el perfil glucémico?¿ Que destaca en el perfil glucémico?
•¿ Que alternativas tenemos en el tratamiento con ¿ Que alternativas tenemos en el tratamiento con insulina?insulina?
•¿ Si quisiéramos poner una pauta multidosis ¿ Si quisiéramos poner una pauta multidosis (basal+bolus) como lo haríamos?(basal+bolus) como lo haríamos?
•¿ Mantendriamos el tratamiento oral?¿ Mantendriamos el tratamiento oral?
•¿ Como ajustaríamos las dosis de insulina?¿ Como ajustaríamos las dosis de insulina?
•¿Qué contenidos de educación sanitaria le ¿Qué contenidos de educación sanitaria le ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera realizarserealizarse?