Hipertermia Maligna

Por: Dra. Laura Patricia Tovar Sarmiento

Patología Quirúrgica y Terapéutica

DefiniciónEs una complicación inesperada en el músculo esquelético el cual se

presenta en aquellos paciente que se les ha administrado un agente anestésico que desencadena hipermetabolismo del músculo.

Anestesia general

Pacientes genéticamente susceptibles

Inicio de la administración del agente anestésico

1 caso por 10,000 habitantes

Devendra Gupta, Ramakant, and Prabhat K Singh. Postoperative hyperpyrexia: Retracing malignant hyperthermia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Jul-Sep; 28(3): 405–406.

Agentes causales

Halotano

Enflurano

Isoflurano

Desflurano

Sevoflurano

Succinilcolina

FisiopatologíaDesorden genético hereditario de carácter autosómico dominante al

nivel del cromosoma 19

Alteraciones en los canales receptores de rianodina

Disminución de la recaptación del Ca++ por el retículo sarcoplásmico

Sin terminación de la contracción

muscular

• Taquicardia• Acidosis• Hipercapnia• Hipoxemia• Hipertermia

Los canales encargados de los movimientos de calcio entre retículo sarcoplásmico y mioplasma se abren de forma precoz y/o se prolongada en presencia de un agente halogenado.

Características clínicas

• Hipoglicemia severa• Mioglobinuria secundaria a

rabdomiolisis• Alteración de las enzimas hepáticas• Insuficiencia renal aguda• Coagulopatías• Hemorragias cerebrales• Alteraciones de la función cerebral

Repentina taquicardia

AcidosisHipoxemiaHiperpotasemia

Inestabilidad cardiovascular

Aumento de temperatura corporal

Alteraciones de la ventilación

Arritmias ventriculares

Cambios de coloraciónen la sangre

Tensión muscular:Rigidez

Posición opistótono

> Aporte de energía

> O2

> CO2

Metabolismo anaerobio Ac. láctico

Glucolisis

Liberación de energía

Posibles métodos predictivos

Contractilidad muscular con cafeína y/o rianodina

Biopsia muscular

Alternativa:Historia familiar minuciosa

Consideraciones:Pte. Con HM previa sin complicacionesPruebas falsos negativos

No han mostrado verdadero valor predictivo

Tratamiento

Anestesia

Suspende

Cirugía

Suspende

Hipoxemia

Hip

erve

ntila

ción

100%

O2

Rigidez

Dantroleno

1 a 2,5 mg/kg

IV dosis cada 5 ó 10 min hasta una dosis total de

10 mg/kg

Blank JW, Boggs SD. Successful treatment of an episode of malignant hyperthermia using a large dose of dantrolene. J Clin Anesth 1993;5(1):69-72.

Tratamiento

Acidez

NaCO2 de 2-4 mEq/kg

IV

Fiebre

Enfriamiento activo

Lavados gástricos y

colónicos con agua helada.

Diuresis

Manitol 25g/IV

Furosemida 20 mg/IV

Aporte de líquido IV

abundante

Soporte

Monitoreo y tratamiento continuos

*Estabilizar *Desaparecer riesgo de nuevo episodio

Profilaxis con Dantroleno

75 mg diarios por vía oral 3 días antes de la intervención

25 mg como medicación pre-anestésica

1,2 mg/kg/IV DU durante el acto quirúrgico

0,6 mg/kg en el posoperatorio inmediato

Goto S, Ogata K, Fujie T, Fugigaki T, Nakamura H, Yukinari T. Caesarean section in a patient with past history of fulminant malignant hyperthermia. Masui 1993;42(2):271-5.

Hipotermia

DefiniciónTemperatura central corporal menor de 36º C

Ambiente perioperatorio puede ser Intencional (planeada) No intencional (no planeada) = C o m p l i c a c i ó n

Ocurre en pacientes quirúrgicos cuya inhibición del centro termorregulador ocasiona la ausencia de reflejos normales que protegen la temperatura debido a la administración de agentes anestésicos generales con excepción de la Ketamina

Categorías de la hipotermia

En anestesia generalPrimera hora aproximadamente1.5º C

Redistribución interna del calor corporal de los tejidos centrales hacia los periféricos:

A n e s t e s i a i n d u c e v a s o d i l a t a c i ó n

2-3 horas 0.5º C

Postquirúrgicamente fenómeno de “caída”La temperatura central del paciente continua cayendo

después de que la causa de la hipotermia (la anestesia) ha terminado.

Compartimentos

Piel

28 y 32ºC

Periferia

31 y 34ºC

Central

37ºC

En anestesia generalLos agentes anestésicos reducen la producción de calor del

paciente hasta un 40%, reduciendo el metabolismo e inhibiendo los movimientos musculares.

La inhalación de gases y la inducción de medicamentos son vasodilatadores potentes que causan un incremento en la perdida de calor a través de la conducción y la radiación, los pacientes pierden calor por los gases inspirados fríos y secos por ambos métodos de perdida de calor, conducción y evaporación.

Depresión del hipotálamo

En anestesia regional

Cuando los pacientes reciben anestesia epidural o espinal el sistema nervioso simpático esta comprometido y ocurre vasodilatación masiva periférica cerebral

ConsecuenciasCardiovasculares

• Disminución del gasto• Aumenta la resistencia vascular sistémica, • Redistribución de flujo sanguíneo insuficiencia cardiaca congestiva• Bradicardia arritmias ventriculares

Pulmonares

• Aumento de la resistencia vascular pulmonar • Aumenta el espacio muerto • Disminuye la ventilación• En recién nacido puede producir apnea

Metabólicas

• Disminución del metabolismo basal• Disminuye perfusión tisular acidosis• Lipolisis aumento de ácidos grasos libres• Menor consumo de glucosa hiperglicemia

Hematológica

• Aumento de viscosidad celular• Mayor afinidad al O2 pero con menor liberación hacia los tejidos

Consecuencias

Gases anestésicos

• Halotano e isofluorano disminuye aproximadamente en 5%/º C

Coagulación

• Defecto en la actividad del trombaxano A.• La hipotermia severa altera significativamente la cascada de la coagulación.

Eliminación de drogas

• Disminuye el flujo y el metabolismo hepático al igual que el flujo renal, por lo que drogas que se eliminen por estas tendrán un efecto clínico prolongado.

TratamientoCalentamiento de la Vía Aérea

Calentamiento de Fluidos

Aislación térmica sábanas y/o colchones térmicos

Adecuar la temperatura ambiente

Evitar periodos prolongados de exposición de la piel

Lámpara infraroja