Download pdf - gangguan payudara

7/25/2019 gangguan payudara

1/13

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Payudara dapat mengembangkan berbagai jenis gangguan. Pada kenyataannya, sebagian

besar kondisi payudara tidak kanker. Tetapi jika Anda menemukan kelainan atau

pemberitahuan perubahan, Anda harus berbicara dengan dokter Anda. Dalam sebuah

penelitian, 16% perempuan antara usia 4 dan 6! tahun datang ke dokter dengan keluhan

payudara selama periode 1 tahun. "unci e#aluasi nyeri payudara untuk memastikan tidak

ada masalah mendasar yang menjadi sumber rasa sakit. $al ini termasuk pemeriksaan

payudara lengkap serta mammogram dan atau &'( tergantung pada )anita usia. *ika tidak

ada kelainan yang mendasari sebagai penyebab rasa sakit, umumnya karena stimulus

hormonal. &ntungnya, rasa sakit pada payudara paling tidak konstan atau parah dan sering

membatasi diri.

B. Tujuan

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut +

a -emenuhi salah satu tugas mata kuliah kepera)atan reproduksib -enambah pengetahuan dan )a)asan tentang ibu dengan gangguan payudara dari

materi yang dicari diluar bangku kuliah.


2/13

BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar

1. Defns

Payudara merupakan modiikasi kelenjar keringat. /erasal dari penebalan

epidermis pada permukaan #entral tubuh mudigah berusia 6 minggu. Pada transmitter

kedua kehidupan janin , gencel dari stratum basalis epidermis tumbuh ke ba)ah dan

menjadi duktus utama, mula0mula padat lalu berlumen sehingga terbentuk duktus

akan menjadi putting dan areola. Pada )anita pertumbuhan payudara terus berjalan.

!. Morfolog "an #solog

"elenjar payudara manusia berbentuk seperti kuncup, terutama pada nulipara,

karena konsistensinya kenyal dan dengan bertambahnya usia payudara menjadi

lembek dan menggantung.

"elenjar payudara merupakan kelenjar tubual#eolar bercabang , terdiri atas 102

lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus mempunyai duktus

laktierus yang dilapisi oleh epitel gepeng berlapis. Tiap lobus terdiri atas beberapa

lobus yang dikelilingi oleh 101 asinus.Payudara terletak mulai dari kosta ke 1 atau ke 3 , sampai tulang ra)an iga ke

dan dari garis aksila depan ke pinggir sternum. 5askularisasi payudara di daerah

medial sebagai cabang arteri mamria interna yang menembus ruang interkostal di

daerah parasternal dekat tulang ra)an dan arteri torakalis lateral.Dari bagian proksimal cabang arteri subla#ia terdapat pembuluh darah balik yang

penting diketahui karena menjadi kunci untuk mengetahui aliran lime.

Penting karena anak sebar kanker payudara sebagian besar melalui pembuluh

balik dan pembuluh lime.

-engenal isiologi payudara, karena kelenjar payudara merupakan satu bagian

integral dari system reproduksi, maka perubahan isiologis kelenjar tersebut erat

hubungannya dengan reproduksi secara keseluruhan.

/eberapa minggu setelah terjadi konsepsi timbul perubahan pada kelenjar

payudara. Payudara menjadi penuh, tegang , aerola lebih banyak mengandung

ragmen, dan putting sedikit membesar. Pada a)al transmitter kedua timbul system

al#eolar baik duktus maupun asinus menjadi hipertropi di ba)ah pengaruh estrogen

dan progesterone yang kadarnya meningkat al#eolus0al#eolus mulai dari terisi cairan,

yaitu kolostrum diba)ah pengaruh proklaktin. leh karena inhibisi estrogen dan


3/13

progesterone, kolostrum tidak dikeluarkan, hanya pada bulan bulan terakhir dapat

dikeluarkan beberapa tetes.'esudah persalinan kolostrum keluar dalam jumlah yang lebih besar, dan lambat

laun dig anti dengan air susu. *ika bayi disusui dengan teratur, biasanya sesudah 24

jam mulai dikeluarkan air susu biasa dan sesudah 30 hari produksinya menjadi

teratur.

/anyak )anita jaman sekarang tidak mau menyusui bayinya karena menurut

mereka menyusui membuat kelenjar payudara lembek dan menggantung. Anggapan

ini tidak benar, kelenjar payudara kalau sudah berungsi menyusui bayi atau tidak ,

lambat laun akan mengalami perubahan. Akan tetapi , satu hal yang harus di ingat,

menurut pengalaman $aagenson, )anita yang menyusui bayinya jarang terkena

penyakit cytic disease o the breast daripada tidak menyusui.

$. Etolog "an #aktor %skoa 7aktor susu + Adanya eek dari stailokokus aureus.

b "eturunan + 8bu yang menderita gangguan payudara sebagian besar diturunkan

pada anaknya, terutama tumor payudara.

c $iperestrinisme + Ada hubungan antara penyakit payudara dengan endotrium

terjadi akibat ketidakseimbangan estrogen. Pada kehamilan, estrogen ditekan yang

dikendalikan oleh system neuroendokrinologi yang sama. "ita dapat

membedakan tiga macam perubahan isiologis kelenjar payudara.

1 Pertumbuhan dan in#olusi kelenjar payudara.

Pada )aktu lahir payudara merupakan suatu system saluran yang

bermuara ke mamalia. /eberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi baik

laki0laki maupun perempuan menunjukan pembesaran kelenjar payudara

sedikit dan mulai bersekresi sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang

sesudah kira0kira 1 minggu kemudian. "elenjar payudara kembali dalam

keadaan inantile, tidak akti. Pada permulaan pubertas antara 101 tahun ,

areola membesar dan lebih mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai

satu 9cakram:. Pertumbuhan kelenjar akan berjalan terus sampai usia de)asa

hingga bentuk seperti kuncup. $al ini terjadi diba)ah pengaruh estrogen yang

kadarnya meningkatnya, terutama yang tumbuh ialah jaringan lemak dan

jaringan ikat , diantara kumpulan kelenjar 102 lobus dari payudara saluran0

saluran lobus tidak banyak tumbuh, biasanya payudara sudah sempurna.


4/13

2 Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid Pada )aktu haid

payudara agak membesar dan menegang.Pada beberapa )anita timbul rasa nyeri ;mastodenia, perubahan ini

kiranya ada hubungan dengan perubahan #askuler dan limogen , karena itu

janganlah mengambil keputusan terhadap kelainan payudara pada )aktu haid,

karena mungkin kita akan memutuskan melakukan biopsy yang sebenarnya

tidak perlu di kerjakan. Apabila dalam keadaan ragu0ragu, lebih bai keputusan

di tangguhkansampai pemeriksaan sesudah haid selesai.

3 Perubahan payudara pada )aktu hamil dan laktasi. Perubahan payudara

dipengaruhi oleh progsteron, maka kemungkinan dapat terjadi gangguan pada

payudara.

d Trauma + /elum ada kepastian.

&. Patofsolog "an Mansfestas klns

Penyakit payudara dapat dibagi sebagai berikut +a Penyakit peradangan

1 -astitis peradangan payudara adalah suatu hal yang sangat biasa pada )anita

yang pernah hamil. -astitis lajim dibagi menjadi mastitis gra#idarum, dan

mastitis peurperalis, karena memang penyakit ini boleh dikatakan hamper

selalu timbul pada )aktu hamil dan laktasi. Pada umumnya yang dianggap

sebagai kuman penyebab ialah putting susu yang luka atau lecet, dan kuman

per kontinuitatum menjalar ke duktulus0duktulus dan sinus. 'ebagian besar

yang ditemukan pada biakan pus ialah stailokokus aureus.

Tingkat penyakit ini ada dua, yaitu tingkat a)al peradangan dan tingkat

abses. Pada peradangan dalam tara permulaan ibu hanya merasa nyeri

bertambah hebat dipayudara kulit , di atas abses mengkilap , dan suhu sangat

tinggi ;3!04 ekrosis lemak payudara Timbulnya suatu tumor keras di payudara yang

jarang membesar dengan konsistensi yang keras, harus dipikirkan sebagai

kemungkinan nekrosis lemak. Penyakit ini kadang0kadang menunjukan retensi

kulit yang sering ditemukan pada kanker payudara. /iasanya ada trauma

dalam anamnesis dan tidak jarang ditemukan penrdarahan biopsy. >ekrosis


5/13

lemak yang sedikit luar biasa disertai ineksi menahun, menunjukan giant

cell , dan iniltrasi limosit dalam sediaan mikroskopik.3 ?ustasia duktus laktierus "ela 'teinthal 888+kanker payudara 2cm lebih

dengan anak sebar dikelenjar ketiak, inra 'teinthal 88+ kanker

payudara2cmlebih dengan mempunyai anaksebar dikelenjar ketiak. 'teinthal

8+ kanker payudara sampai2 cm besarnya dan tidak mempunyai anak sebar .

inan ini mempunyai beberapa tingkatan dan disebut dengan macam0macam

istilah, misalnya mastitis sel plasma, mastitias komedo , dan abses menahun.

"elainan tersebut kadang0kadang meragukan sekali karena acap kali

menimbulkan retraksi putting susu, yang sering ditemukan pada kanker.

Patologi ditemukan peradangan subakut yang mungkin mula0mula disebabkan

oleh obstruksi duktus laktierus.sel plasma ditemukan pada jaringanperiduktus.

b Pertumbuhan jinak

1 =ystic disease o breast @ecluse , ilmuan dari jerman , orang pertama yang

menguraikan penyakit ini , akan tetapi ia hanya menyebut tentang tumor yang

banyak sekali mengandung kista. 'arjana0sarjana perancis mengemukakan bah)a

penyakit ini timbul pada kedua payudara. 'cmmelbusch dan konik ;1!01!3

yang mula0mula memakai nama peradangan untuk penyakit ini yaitu mastitis

chornica sytica, padahal sama sekali tidak ada peradangan. Ahli0ahli jerman

tersebut diatas )aktu itu tidak pernah mengemukakan gambaran patologis

penyakit ini. 'ekarang kita mengetahui , bah)a ada tiga ciri gambaran patologis

penyakit ini , yaitu

kista yang multiple ,

plorielasi epitel,

pibrosis.

Pada gambaran penyakit klinis biologis ini sering bilateral dan nyeri. "adang0

kadang hebat sekali hubungan antara jumlah hormone )anita dalam darah dan

penyakit ini. "arena dapat ditimbulkan karena binatang percobaan dengan

pemberian estrogen. Tumor ini dapat timbul soliter dan multiple , gampang

digerakan, dipermukaan berbentuk licin atau berlobus, sama sekali bebas dari

jaringan payudara disekitarnya, dan tidak berubah ubah besarnya sejalan dengan


6/13

siklus haid. Putting susu tidak memperlihatkan adanya perubahan penting , dan

sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan.

2 "ista sarkoma ilodes Penyakit ini adalah ibroadenoma yang tumbuh, meliputi

seluruh mamae. Adakalanya demikian besarnya sehingga nyaris tak tergendongoleh ibu. >ama kistosarkoma ilodes berasal dari mutler ;13, karena

mengandung kista0kista besar dan diantaranya banyak sekali jaringan ikat,

sehingga )aktu itu di duga sejenis sarcoma. Dipermukaan tumor terdapat banyak

jaringan yang mengingatkan kita pada lembaran0lembaran buku ;phylon.

3 Pertumbuhan ganas

a "anker payudara Akhir0akhir ini orang melihat secara epidemiologic tendensi

amilial.

Artinya , seorang )anita dengan ibu kanker payudara mempunyai

kemungkinan lebih besar mendapatkan kanker payudara daripada )anita

)anita dari ibu yang tidak menderita penyakit tersebut. *uga )anita0)anita

yang inertile dan lebih besar kemungkinan menderita kanker payudara

daripada )anita yang ertile. $al ini dapat dimengerti menurut beberapa

penyidik , karena ))aktu hamil tidak ada o#ulasi. Penekanan o#ulasi inilah

yang dianggap mempunyai hubungan dengan rendahnya kanker payudara.

b 'arkoma payudara penyakit ini sangat jarang ditemukan . penulis hanya

mempunyai satu pengalaman tentang sarcoma pada payudara pada seorang

klien peranakan arab dari cirebon dengan tumor sebesar kepala bayi di

payudara kanan. Dilakukan simple mastectomy karena disangka kistosarkoma

ilodes.

'. Manaje(en Terapeutk

a) -emberi penyangga pada payudara dengan kain segitiga supaya tidak menggantung

dan nyeri.

*) -emberi antibiotic.

+) -elakukan insisi

") -elakukan biopsy dan insisi umumnya pada abses , nekrosis lemak payudara, ekstasi

duktus laktierus , dan ibrodenoma.

e) -elakukan aspirasi pada cystic disease o the breast.

f) -astektomi dan pengangkatan asia pektoralis dan pasca bedah diberi radiasi.


7/13

g) @adiasi dan super radikal mastektomi dengan membuka sternum serta membersihkan

semua kelenjar mammaria interna dilakukan pada kanker payudara.

BAB III

ASUHAN KEPE%A,ATAN

A. Pengkajian "epera)atan

Ana(ness

@i)ayat penyakit yang diambil secara sistematis dan teliti sebernanya sudah

separuh dari diagnosis.biasanya ibu datang pada dokter karena )aktu mandi merasa pada

payudaranya, ada suatu benjolan.harus ditanyakan apakah benjolan yang tersa itu hngga

)aktu datang pada dokter membesar dan memperlihatkan perubahan juga penting apakah

pembesaran yang dirasakan ibu itu hanya pada )aktu sebelum atau pada )aktu haid saja,

karena kalau ini yang terjadi dini adalah keadaan isiologs. (ejala retraksi pada payudara

timbul dalam dua hal

perta(a, penarikan puting susu sebagai akibat proses diba)ah areola akan selalu

diketahui ibu.

ke"uasebagai suatu gejala kanker payudara. >yeri adalah )ajar jika timbul sebelum atau

se)aktu haid dan dirasakan pada kedua payudara.tumor0tumor jinak , seperti kista retensi

atau tumor jinak lain , hampir tidak menimbulkan rasa nyeri. >yeri baru terasa jika


8/13

iniltrasi kesekitar sudah mulai terjadi. >ipple discharge >ipple discharge ialah cairan

yang dikeluarkan puting payudara secara spontan dan memeberikan bekas pakaian dalam.

=airan yang keluar bersiat serosa atau darah. Disebut normal kalu orang mengeluarkan

cairan dari puting pada +

1) )anita yang lama memaksurakla#ikulariniltrasi ke asia ektoralis ke kulit kanker payudara ;memecah ke

kulit. pil kontrasepsi B

2 )anita yang lama masa laktainyaB dan3 )anita hamil.

4 =airan puting yang berdarah biasanya berasal dari intraduktal papilloma atau

papillocacimnoma. Pada pailloma didalam saluran susu aamatlah sulit menentukan

lokasi tumor, karena tumornya tidak teraba dari luar. "anker payudara selain

intraductal papillolma jarang mengeluarkan cairan dari puting payudara.

Penting mengetahui ri)ayat terakhir penyakit kelenjar payudara sebelumnya. Apakah

pernah di iinsisi akibat mastitis sebelumnya, ataukah dioporasi untuk tumor payudara.

Dalam menegakan diagnosis tentang gangguan payudara , maka kita perlu melakukan

pengkajian untuk mendapatkan data data yang akan menunjang dalam menegakan

diagnosis yang tepat. Cynder dan 7einleib menemukan bah)a kastrasi )anita sebelum

usia 4 tahun mengurangi 2% kemungkinan terkena penyakit ini dibandingkan dengan

)anita dari populasi normal. Pengkajian dimuali dari kepala sampai kaki. Pengkajian

yang menyangkut masalah gangguan payudara dapat dijabarkan sebagai berikut. Tingkat

atau "lasiikasi "anker Payudara "ita mengetahui, ada dua ,macam klasiikasi kanker

payudara, yaitu klasiikasi patologis dan klasiikasi klinis .

klasiikasi atau staging penyakit penting sekali untuk menentukan prognosis ibu

kanker payudara . kalau kita mengetahui tingkat penyakit secara patologis dan klinis ,

kiranya akan lebih tepat prognosis kita tentang penyakit ibu.

"lasiikasi Patologis

a "anker putting payudara , pagets diseases.

b "anker duktus laktierus + papilar , komedo , adenokarsinoma dengan banyak ibrosis

; scirhus, karsinoma medular dengan iniltrasi kelenjar.

c kanker dari lobolus + iniltrating dan non0iniltrating .


9/13

"lasiikasi "linis "anker payudara disamping klasiikasi patologis juga mempunyai

klasiikasi klinis. 'ebelum 1!6 , diklinis bedah sering dipakai klasiikasi steinthal. E

'teinthal 85+ kanker payudara dengan metastasis jauh.

@i)ayat keluarga juga ditanyakan , karena penyakit kanker payudara bersiat amilial

apakah ada saudara atau ibu yang berpenyakit kanker payudara .

Pemeriksaan 7isik Payudara Pemeriksaan isik payudara harus dikerjakan dengan

sangat gentle serta tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras

menimbulkan peteche ecchymoses di ba)ah kulit. rang sakit dengan lesi ganas tidak

boleh berulang0ulang diperiksa dokter atau mahasis)a karena kemungkinan terjadi

penyebaran. 8neksi . harus dilakukan pertama dengan tangan disamping dan sesudah itu

dengan tangan k eats selagi ibu duduk. "ita akan melihat dilatasi pembuluh0pembuluh

balik diba)ah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas diba)ah kulit. Perlu

diperhatikan apakah kulit pada suatu tempat menjadi merah , misalnya mastitits

karsioma. ?dema kulit harus diperhatikan pada tumor yang terletak tidak jauh diba)ah

kulit. "ita akan melihat jelas edema kulit seperti gambaran kulit jeruk , peau the orange

pada kanker payudara. Palpasi. Pasien harus tidur dan diperiksa secara sistematis bagian

median dahulu dengan jari0jari secara halus dan terus ke bagian lateral. Palpasi ini harus

meliputi seluruh payudara, dari parasternal kea rah garis aksila belakang, dan dari

subkla#ikula kearah distal. 'etelah palpasi payudara selesai, dimulai dengan palpasi

aksila yang diperiksa dipegang oleh pemeriksa , dan dokter pemeriksa mengadakan

palpasi aksila dengan tangan kontralateral dari tangan si ibu. -isalnya kalau aksila kiri

penderita dan tangan kanan dokter melakukan palpasi.

/. Diagnosis "epera)atan

1 >yeri yang berhubungan dengan inlamasi dan ineksi ditandai dengan suhu

meningkat payudara bengkak, dan nyeri tekan.

2 -enyusui tidak eekti yang berhubungan dengan bayi yang tidak mau menyusui.3 (angguan citra tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan ibu dalam

menyusui.

4 "urang pengetahuan tentang pera)atan payudara yang berhubungan dengan

kurangnya inormasi.=. 8nter#ensi kepera)atan


10/13

1 >yeri yang berhubungan dengan inlamasi dan ineksi ditandai dengan suhu

meningkat payudara bengkak, dan nyeri tekan.Tujuan + >yeri teratasi, dengan kriteria suhu menurun ,payudara tidak bengkak lagi E

nyeri berkurang.

-andiri "aji keluhan nyeri, lokasi, dan intensitas.

Fakukan kompres hangat.

/eri penyangga pada payudara dengan kain segitiga.

anjurkan ibu untuk tidak melakukan penyangga yang telah ketat.

anjurkan ibu untuk melakukan pera)atan payudara. instruksikan ibu untuk

mengenal tanda dan gejala ineksi. kolaborasi 1. kolaborasi dalampemberian

antibiotik dan analgetik.

kolaborasi dalam melakukaan insisi dan biopsi jika ada abses.

-embantu dalam menentukan identiikasi derajat ketidaknyamanan dan dapat

diberikan terapi yang tepat.

"ompres panas dapat menyebabkan #asolidasi ,sehingga aliran darah lancar.

Payudara yg mggantung akan timbulkan rasa nyeri.

Penyangga yang terlalu ketat dapat menimbulkan rasa sakit.

Dengan pera)atan yang benar dan konsisten dapat mengurangi rasa nyeri.

Tanda dan gejala ineksi reda agar kita dapat mendeteksi danmenanggulangi

sedini mungkin.

Antibiotik untuk inlamasi dan analgetik untuk mengurangi nyeri.

2 -enyusui tidak eekti yang berhubungan dengan bayi yang tidak mau menyusui.

Tujuan + 8bu dapat menyusui bayinya dengan baik dengan criteria hasil bayi mau

menyusui-andiri

*elaskan pada ibu tentang pera)atan yang tepat dapat mengatasi masalah

menyusui.

Anjuran ibu menyusui.

Anjurkan ibu mengoleskan A'8 atau baby oil sebelum dan sesudah menyusui

pada ujung puting payudara.

"olaborasi

"olaborasi dalam melakukan insisidan biopsi.

Dengan pera)atan yang tepat dapat mengatasi masalah menyusui.


11/13

-encegah penyumbatan puting.

&ntuk mencegah iritasi lanjut pada puting.

8nsisi dan biopsi berguna untuk mengeluarkan abses.

3 (angguan citra tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan ibu dalam

menyusui.Tujuan + agar ibu , dengan criteria hasil 8bu tidak merasa rendah diri

-andiri

Dorong ibu untuk mengungkapkan masalah yang dihadapi.

8dentiikasi masalah sebagai ibu.

*elaskan tentang pera)atan payudara.

&ntuk mengetahui masalah ibu, sehingga kita dapat membantu mengatasi masalah

ibu.

Dapat menetapkan prioritas tindakan. Pera)atan yang tepat dapat mengatasi masalah gangguan payudara sehingga

harga diri ibu meningkat.

4 "urang pengetahuan tentang pera)atan payudara yang berhubungan dengan

kurangnya inormasi.Tujuan + agar ibu mengetahui mengenai pera)atan payudara, dengan kritaria hasil 8bu

dapat melakukan pera)atan payudara

-andiri

"aji tingkat pengetahuan ibu.

*elaskan tentang pera)atan payudara.

Anjurkan ibu u melakukan per)atan payudara.

8dentiiksi sumber inormasi lain yang dapat dari ibu.

BAB III


12/13

PENUTUP

A. "esimpulan

"esimpulan pada makalah ini dapat dijelaskan sebagai berikut + Payudara merupakan

modiikasi kelenjar keringat. /erasal dari penebalan epidermis pada permukaan

#entral tubuh mudigah berusia 6 minggu. Pada transmitter kedua kehidupan janin ,

gencel dari stratum basalis epidermis tumbuh ke ba)ah dan menjadi duktus utama,

mula0mula padat lalu berlumen sehingga terbentuk duktus akan menjadi putting dan

areola. Pada )anita pertumbuhan payudara terus berjalan.

/anyak )anita jaman sekarang tidak mau menyusui bayinya karena menurut

mereka menyusui membuat kelenjar payudara lembek dan menggantung. Anggapan

ini tidak benar, kelenjar payudara kalau sudah berungsi menyusui bayi atau tidak ,

lambat laun akan mengalami perubahan. Akan tetapi , satu hal yang harus di ingat,

menurut pengalaman $aagenson, )anita yang menyusui bayinya jarang terkena

penyakit cytic disease o the breast daripada tidak menyusui.

/. 'aran'aran yang dapat penulis sampaikan adalah sebagai berikut + (angguan payudara

pada ibu harus dipelajari untuk lebih memaksimalkan dalam pemahaman ilmu

kepera)atan. Akademik hendaknya menyediakan buku0buku yang berhubungan

dengan (angguan payudara pada ibu terutama ibu hamil, umumnya materi0materi

yang berkaitan dengan kepera)atan maternitas.

DA#TA% PUSTAKA

-itayani. 2!. Asuhan "epera)atan -aternitas. *akarta + 'alemba -edika. /arton -/,

?lmore *(, 'C 7letcher. (ejala payudara antara perempuan yang terdatar dalam sebuah

organisasi pemeliharaan kesehatan+ 7rekuensi, e#aluasi, dan hasil.


13/13

Ann 8ntern -ed. 1!!!, 13+ 6106. /loom 'A, $arris *@, Thompson /F, et al+

Pelacakan menggunakan layanan klinis pencegahan+ 'uatu perbandingan dari data

kesehatan rencana kerja dan mengatur inormasi dengan sistem sur#eilans aktor risiko

perilaku. -ed =are. 2, 3+ 101!4.