FLUIDOTERAPIA
Ángel Luis Blanco Coronil
Servicio de Anestesiología
Hospital Sanitas La Moraleja
Conclusiones y
Recomendaciones
Tipos de fluidos
1.-Cristaloides
2.-Coloides
Fisiologia
1.-Composición del cuerpo
2.-Compartimentos
Fluidoterapia Intraoperatoria
1.-Monitorizacion de la volemia
2.-Estrategias
FISIOLOGIA
COMPOSICIÓN DEL CUERPO
-Agua corporal total: 45%-80%
-Hombre (60%) > Mujer (45%). RN hasta 80%
FISIOLOGÍA
COMPARTIMENTOS
EIC: 55%~75%
Espacio Intravascular
8%-15%
Espacio Intersticial 22%-35%
Agua corporal total
EEC
3/4
1/4
2/3
1/3
1.-Presion hidrostàtica: salida de liquidos 2.-Presion oncotica o coloidosmotica: entrada de liquido (Albumina)—24-28 mmHg
FISIOLOGIA
Osmolalidad:
Medida de concentracion de un soluto en solvente((m)ósmoles/Kg)
Osmolalidad plasmática (mOsm/Kg)
FLUIDOTERAPIA
Tipos de fluidos
1.-Cristaloides
2.-Coloides
CRISTALOIDES
-AGUA + IONES (Na)
-↑Pr. Osmótica y ↓Pr. Oncótica →EDEMAS
-Solo 25% Intravascular – 75% Intersticio
-Capacidad de reexpandir volumen IV en relación con la
cantidad de Na.
-Tipos
-1.-Hipertónicos
-2.-Isotónicos
-3.-Hipotónicos
CRISTALOIDES
188 40 31 31 320 Iso Glucosalino 1/5
1283 1283 2566 Hiper Salino 7,5 %
77 77 154 Hipo Salino 0,45 %
5 98 140 295 Iso Plasmalyte o Normasol
132 33 51 51 285 Iso Glucosalino 1/3
400 50 280 Iso Gluc 5%
29 2 5 111 131 278 Iso Ringer Lactato
154 154 308 Iso Salino 0,9 %
Energía kcal/l
Lact mEq/l
Glucg/l
Ca2+mEq/l
K+
mEq/l Cl-
mEq/l Na+
mEq/l
mOsm/l Tonicidad
Salino 3% 648 Hiper 324 324
CRISTALOIDES
1.-HIPOTONICAS
S. Hiposalino 0,45%:
-Difusión rápida a intersticio (8% IV)
-Estados de hipernatremia (Diabetes Insipida, Deshidrataciones
hipernatrémicas)
2.-ISOTONICAS (20%)
Solución Fisiológica 0,9%
-Indicado en estados de depleción H-E (Hiponatremia, Hipocloremia).
Evitar en cardiopatas.
-Asociado a Furosemida (↓↓K)
-Acidosis hipercloremica y EAP
CRISTALOIDES
Ringer Lactato
-Higado: Lactato →Piruvato→Bicarbonato (Tampón)
-↑Glucemia 24-48 hrs
-En mantenimiento intraoperatoria, politraumatizados
-En Hepatopatia severa cuidado con acumulación de lactato (Encefalopatia)
-Ca2+→Concentrados de hematies (Citrato)-Microagregados
SOLUCIONES HIPERTONICAS
S. Salino hipertonico (3% y 7,5%)
-LIC→LEC : Mejoría de los parámetros HD
-Edema cerebral traumático: ↓PIC
-Hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia
-Mielinolisis central pontina (con cualquier medida que nos corrija rápido el
Na.)
COLOIDES
Macromoléculas incapaces de atravesar el endotelio. 1.-Tipos
-Naturales: Albúmina
-Sinteticos:
Gelatinas
Almidones
Dextranos
-↑Poder expansor: ↑ PRESIÓN ONCÓTICA: ↓Edemas
2.-Efectos secundarios
-Alteraciones de la función renal
-Alteraciones de la coagulación
-Reacciones alérgicas
COLOIDES
GELATINAS (Gelafundina):
• Polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno animal.
• ↓ PM (se elimina el 60 % en la primera hora). Intravascular: 3 horas.
Volumen de expansión: 70-80%
• No se deben superar los 20 ml/kg/d
• Efectos 2arios:
• Reacciones alérgicas: Los coloides con mayor incidencia. • Alt función renal. • Alt coagulación: Menor que otros coloides. • Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la encefalopatía
espongiforme, por obtenerse de huesos bovinos (vértebras incluídas).
COLOIDES
ALMIDONES:
• Proceden de la amilopectina del almidón de maíz.
Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a glucógeno). Amilasa
• ↑ resistencia a degradación y efecto más prolongado.
• Límite de dosificación: Acúmulo en el sistema retículo endotelial.
• Límite: 20 ml/kg/d
• VOLUVEN (↓pm): 50 ml/kg/d.
COLOIDES
DEXTRANOS:
• Polisacáridos obtenidos de la sucrosa por hidrólisis ácida de la bacteria
Leuconostoc mesenteroides.
• No se deben superar los 20 ml/kg/d.
• Efectos secundarios:
o Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinolítico, empeora la
agregabilidad plaquetaria y complejo FVIII/FvW.
o Alt función renal.
o Muy anafilactoides: Existe Hapteno dextrano monovalente de 1000
Da para administrar previamente y reducir la incidencia de alergias.
COLOIDES
154 154 70000 MACRODEX
(Dextrano 70)
154 154 40000 RHEOMACRODEX
(Dextrano 40)
154 154 0.5 (2-3 h) 70000 EXPAFUSIN (Pentast)
0.7
0.6 (12 h)
0.5 (6 h)
0.4 (6 h)
GRADO DE SUST
Gluc Mg2+ Ca2+ K+ Cl- Na+ PM
99 0.9 5 3 124 143 670000 HEXTEND (Hetast)
154 154 200000 ELOHES (Hexast)
154 154 200000 HESTERIL (Pentast)
154 154 130000 VOLUVEN (Tetrast)
6 5 145 145 35000 HEMOCÉ
(Con puente de urea)
125 154 30000 GELAFUNDINA
(Gelatina succinilada)
FLUIDOTERAPIA
Fluidoterapia Intraoperatoria
1.-Monitorizacion de la volemia
2.-Estrategias
VALORACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Exploración física
Signos de hipovolemia:
Notorios:
> 15 lpm > 10 mm Hg
Presentes
Ninguno
Cambios ortóstaticos: - Frecuencia cardiaca - Tensión arterial
Ligeramente (con variaciones
respiratorias)
Normal
Tensión arterial
Muy , >120 lpm > 100 lpm Normal o Frecuencia cardiaca
Muy Ligeramente Diuresis
Deprimida Letargia Normal Consciencia
Apergaminadas Muy secas Secas Mucosas
15 % 10 % 5 % SIGNOS
PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS (% del peso corporal)
FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Signos de hipervolemia:
Edema, diuresis, taquicardia, estertores pulmonares, sibilancias, cianosis
y secreciones respiratorias rosadas.
FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Anestesia
-Bloqueo simpático: Vasodilatación
-Medicaciones: Agentes inhalatorios, hipnóticos…
Vasodilatación (Hipovolemia relativa----Fluidos vs DVA)
-Ventilación mecánica: Circuitos humidificados. Evitar hiperventilación
Cirugia
-Exposición de estructuras: Evaporización
(Abdominal, Intratoracica)-1ml/kg/hr
-Tercer espacio: Productos inflamatorios
-Complicaciones derivadas de la técnica: Hemorragia
-Pseudohipovolemia: Compresión inadvertida o excesiva presión en
laparoscopia
MONITORIZACIÓN DE LA VOLEMIA
Parámetros hemodinámicos
Parámetros estáticos (Más utilizados habitualmente)
-Frecuencia cardiaca
-Tensión arterial
-Saturación venosa de oxigeno
-Saturacion venosa central
-Gasto urinario
-Presión venosa central
-Presion de enclavamiento pulmonar
INEXACTOS
MONITORIZACION DE LA VOLEMIA
Parámetros dinámicos
Variaciones en fracción de eyección, en la onda de pulso,
presión arterial tras administración de fluidos
-Ecocardiografia (ETT-ETE)
-Indice de variabilidad pletismográfica
-Test de elevacion pasiva de las piernas
MEJOR OPTIMIZACIÓN DE
FLUIDOS
MONITORIZACIÓN DE LA VOLEMIA
-Fracción de eyección: ETE y Dispositivos de
monitorización mínimamente invasiva (PICCO, Vigileo,
LIDCO)
-Variación de la respiración:
Presión
positiva
↓ Precarga
y FE
<10%: Fisiologico
>10-15%: Hipovolemia
LIMITACIONES
1.-Solo en pacientes con VMC
2.-No Arritmias
3.-No con Balón de contrapulsación
4.-Sobrestimacion en fracaso de VD, y HTP severa
1.-Terapia fija o liberal
2.-Restrictiva
3.-Por objetivos
ESTRATEGIAS EN FLUIDOTERAPIA
1.-Fluidoterapia prefijada (liberal)
-Usan algoritmos de fluidoterapia predeterminada:
-Precarga en bloqueo neuroaxial
-Perdidas por tercer espacio: Manipulacion, liberacion de
componentes proinflamatorios
-Pérdidas insensibles: Sudoración, exposición de visceras
-Pérdidas urinarias
-Reposición del sangrado inicial con cristaloides x3
ESTRATEGIAS
2.-Terapia restrictiva
Solo reponemos los fluidos perdidos durante la cirugía
No tenemos en cuenta ayunos y estado previo
En Cirugía abdominal -↓ Ileo postoperatorio
-↓ Complicaciones
-↓ Estancia hospitalaria
3.-Terapia por objetivos
-Administramos fluidos para alcanzar objetivos: P. Ej.: Determinada FEVI.
Utilizada en CIRUGÍA MAYOR ELECTIVA
1.-Acceso arterial
2.-Monitorizacion Volumen sistólico
3.-Tomar línea base + administrar 200 cc Bolo de Suero: El
objetivo es que no cambie más de un 10-15% → Nueva línea basal
COMO ELEGIR UNA ESTRATEGIA.
RECOMENDACIONES
Puntos a tener en cuenta:
1.-Tipo de procedimiento
-Minimo a moderado invasivo (Ej. Paciente ambulatorio)
-Cirugía Mayor
2.-Tipo de paciente: Comorbilidad
3.-Cristaloides / Coloides
1.-Minimo/ Moderado: Infusión base de cristaloides 1-2 ml/Kg/hr +
Bolos según necesidad 20-40 ml/kg: + Restrictivos en cardiópatas
GRADO 2C
2.-Cirugía Mayor: Estrategia RESTRICTIVA o
POR OBJETIVOS (No terapia Fija)
- Cristaloides 0,5-1ml/kg/hr (Perdidas
insensibles)
-Coloides mediante parámetros
dinamicos (Perdidas sanguineas-Valorando
transfusión)
GRADO 2C
COLOIDES VS CRISTALOIDES
1.-Cristaloides:
Perdidas sensibles o Insensibles
Reposición hidroelectrolitica
2.-Coloides
-Perdidas sanguineas 1/1 hasta necesidad de transfusión
-Disminuye viscosidad y mejora perfusión tisular
COLOIDES VS CRISTALOIDES
FLUIDOTERAPIA
Conclusiones y
Recomendaciones
RECOMENDACIONES 1.-Preoperatorio
-Corregir desequilibrios hidroelectroliticos previo a cirugia
-Permitir ingesta hídrica hasta dos horas del procedimiento
(En pacientes sin alteraciones de la motilidad gastrointestinal)
Grado 1A
-Evitar en la medida de lo posible preparación Intestinal
Aumento de complicaciones y necesidad de sobrecarga hídrica
intraoperatoria
Grado 1A
RECOMENDACIONES
2.-Intraoperatorio
1.-Monitorizacion dinámica con especial interés del Volumen sistólico
2.-Evitar sobrecarga hídrica
3.-Terapia por objetivos o restrictiva
4.-Uso de cristaloides y coloides según indicaciones y
con el fin de disminuir el volumen total administrado
COLOIDES VS CRISTALOIDES
MISMA UTILIDAD PERO MÁS CAROS Y CON
MÁS EFECTOS SECUNDARIOS
QUEDA A JUICIO PROPIO SU
INTERPRETACION (CRISIS ¿¿¿)
………………………………………….
SI EN TANTOS AÑOS NO SE HA
DEMOSTRADO SU SUPERIORIDAD ?????????