Fluidoterapia intraoperatoria

FLUIDOTERAPIA

PERIOPERATORIA

Paz SebastianAdjunta SARTD

J. L. Gutiérrez D.Residente SARTD

El Agua Corporal Total equivale al :

-: 60 -70 % del peso

-: 50 % del peso

- RN : 80 % del peso

Fisiología Hidroelectrolítica

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL

Sector Vascular25%

Células

Intersticial75%

Sector Extracelular

40%

Sector Intracelular60%

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL

Depende de :

• Electrolitos

• Presión hidrostática y oncótica capilar

• Permeabilidad Capilar

• Reabsorción intersticial por linfáticos

La distribucion se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares.(ADH ,Angiotensina –Ald , PAN )

¿Qué cambios se producen ante el estimulo quirúrgico ?

El estrés perioperatorio :

- Activa el Sistema R-A-A- Libera Catecolaminas Retención de Na - Libera Vasopresina y Agua

Oliguria ( A pesar de la sobrecarga hídrica)

. Alteración de la capacidad de Riñon para excretar agua libre como para concentrar la orina

Hiponatremia Dilucional

Objetivos :

• Mantener un volumen circulante efectivo

• Mantener el equilibrio electrolítico

“ Mantenimiento de la perfusión tisular y el metabolismo oxidativo durante la cirugía.” *

Riesgo de Complicaciones asociadas a la Administración de Fluidos

VARIANTES

DE FLUIDOTERAPIA

•ESTÁNDAR O LIBERAL

•RESTRICTIVA

FLUIDOTERAPIA ESTÁNDAR O LIBERAL

Abarca reposición de :

-Ayuno

-Evaporación Insensible

-Evaporación de la Herida Quirúrgica

-Diuresis

-Tercer Espacio

-Hemorragia

-bloqueo neuroaxial

FLUIDOTERAPIA

RESTRICTIVA

-Dirigida a Mantener el Peso Corporal Invariable.

-Comparan los resultados clínicos en cirugía mayor de 7 E.C.R.

-Dos tipos de fluidoterapia: liberal (2750cc-5388cc) restrictiva (998 a 2740cc)

-Resultados Evaluados : Mortalidad , estancia hospitalaria, tiempo de vaciamiento gástrico, infecc. de la herida, función pulmonar .

-No existe una definición constante : - Liberal o restrictivo. - Metodología - Variables estudiadas

-Un régimen fijo de fluidos No previene hipovolemia o ----------------------------------------------sobrecarga en todos los pacientes

-No se pueden establecer guías a volúmenes fijos basada en evidencia.-

-No se debería usar estrategias con Volúmenes Fijos

-Deberíamos usar : Regímenes Individualizados para ……………………………………..reponer las Pérdidas de Fluidos

-Enfocados en mantener la “ Normovolemia “

-Evitando : - el Exceso de fluido y la ganancia de peso - la Hipovolemia

Pérdida de Fluidos Perioperatorio

Ayuno

Evaporación Insensible

Evaporación de la Herida Quirúrgica

Diuresis

Tercer Espacio

Hemorragia

Pérdidas por Ayuno

Ha demostrado que los pacientes permanecen Normovolémicos,

incluso tras ayunos mayores de 8h, disminuyendo levemente el LEC. *Por lo que, en este articulo, no recomienda la reposición de horas de

ayuno.

Pérdidas por Ayuno

Pérdidas por Evaporación Insensible

No cambia durante la cirugía y es aproximadamente

10ml/kg/día ó 0,5 ml/kg/h

• 2/3 se pierden a través de la piel

• 1/3 a través de las vías aéreas

• *Dependiendo de la humedad del aire inhalado, siendo cercano a cero con aire saturado al 100% de agua.

Evaporación de la Herida Quirúrgica

Durante años estas pérdidas han sido sobreestimadas

y que como máximo son de 1ml/kg/h

durante cirugía abdominal con máxima exposición intestinal

Pérdidas por Diuresis

Diferenciar la causa:

- Hipotensión : - Solo produce disminución en la filtración

- o

- Hipovolemia : - Disminuye la filtración glomerular

- - Disminuye la llegada de sangre al estroma - pudiendo producir fracaso renal

“Es aceptable un bajo volumen urinario si la hipovolemia no es la causa.”

Pérdidas al Tercer Espacio

Paso de liquido desde Intravascular al intersticio.

- Perdidas Anatómicas o Fisiológicas

Paso de líquido, bajo en proteínas, al espacio intersticial a través de la barrera vascular intacta.

-Perdidas No Anatómicas “ el Clásico Tercer Espacio ”

Paso de líquido a un espacio que esta anatómica y funcionalmente separado.

Se produciría como consecuencia directa de la cirugía y el trauma.

Pérdidas al Tercer Espacio

Para calcular estas pérdidas se han utilizado iones trazados radiactivamente , que no han podido demostrar su existencia.

“Pudiendo concluir que El tercer espacio clásico NO existe”

Sí existe paso , de líquido al intersticio desdeel espacio intravascular.

Pérdidas por Hemorragias

-Frecuentes en Cirugías Mayores y Traumatismos.

-Solo por debajo nivel de Hb deben ser corregidas con concentrados de hematíes.

RESUMENPERDIDAS POR:

• AYUNO : los pacientes permanecen Normovolémicos HASTA CON AYUNO DE 8H.

Si no conocemos el estado de hidratación algunos autores recomiendan 80ml/h o 500ml.

• EVAPORACIÓN INSENSIBLE : No cambia durante la cirugía y es aproximadamente 10ml/kg/día a 0,5 ml/kg/h

• EVAPORACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA: como máximo 1ml/kg/h

• DIURESIS : Es aceptable un bajo volumen urinario si la hipovolemia no es la causa

• TERCER ESPACIO: No EXISTE.

• HEMORRAGIA

-

Reposición Racional de las Pérdidas

Compartimento Extracelular :

• Ayuno

• Evaporación vía aérea, piel o herida

• Diuresis

Comportamiento Intravascular

• Perdidas por Sangrado

• Perdidas por Desplazamiento


-Compartimento Extracelular

incluye perdidas por :

• Ayuno : son escasas.

• Evaporación vía aérea, piel o herida : suponen 0,5ml/kg/h o 1ml/kg/h en cirugía abdominal mayor

• Secuestro del tercer espacio: No se ha comprobado su existencia.

• Diuresis

Mejor solución: Cristaloides, no son retenidos por la barrera vascular

Idealmente : Soluciones balanceadas que no producen alteraciones acido-base.


Compartimento Intravascular : Perdidas por Sangrado

-Cristaloides : - No están recomendados - Solo permanecen intravascular ¼ parte.


Compartimento Intravascular : Perdidas por Sangrado

-Coloides: “Efecto sensible al contexto”

( pasarán al espacio intersticial dependiendo del volumen y estado de hidratación previo )

-Es 100% si se usa para sustituir las pérdidas sanguíneas.

-En Normovolemia, el 60% pasa al intersticio.

-En Hipervolemia, causa un secuestro hacia el espacio intersticial.


Compartimento Intravascular

• Perdidas por Sangrado :

- Esta indicado “Infundir coloides, No Antes, si no cuando la Hipovolemia ocurre”

• Pérdidas por desplazamiento; (al intersticio de líquido rico en proteínas )

- Debe ser repuesto con Coloides.

-Evitar su administración profiláctica “ en Normovolémicos dañaría la barrera vascular ”

“Estas perdidas son susceptibles de monitorización, según terapia guiada por objetivos.”

El Glicocalix

Forma parte de la membrana vascular, que genera un gradiente osmótico, limitando la salida de líquido al intersticio.

“Experimentos recientes han descubierto que

el intercambio de fluidos entre el espacio intravascular e intersticial,

no depende de la diferencia de las presiones hidrostática y oncótica de los mismos (Starling) , sino …

de la diferencia entre las presionesentre la sangre y el pequeño espacio localizado bajo el glicocalix.

El Glicocalix

Según estudios experimentales Su degradación destruye la barrera vascular, permitiendo la salida de liquido rico en proteinas

Causas:

-Quirúrgicas: Aumenta la permeabilidad hasta ocho vecesal dañarse el endotelio por :

.Estrés mecánico,

.Exposición a endotoxinas

.Isquemia/Reperfusión

.Inflamación.

-Anestésicas: Aumenta la permeabilidad por el PAN liberado en situaciones de Hipervolemia aguda.


La Anestesia Neuroaxial produce hipotensión por disminución en las resistencias vasculares sistémicas.

La administración previa de fluidos, No previene la hipotensión.

Se debe restablecer el tono vascular, con Vasopresores.

RESUMENReposicion de :

-Compartimento Extracelular :

-Ayuno -Evaporación vía aérea, piel o herida -Diuresis

Mejor solución: Cristaloides

Compartimento Intravascular: - Pérdidas por Sangrado - Pérdidas por desplazamiento

Mejor solución: Coloides ( efecto sensible al contexto )

-

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE

FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA

Remplazo de las pérdidas de fluidos:

Por el riesgo de provocar Acidosis hiperclorémica, estan indicados cristaloides con bajos niveles de Cloro ( Ringer lactato/ acetato o Hartmann)*

*Nivel de Evidencia 1b


FLUIDOTERAPIA EN EL PREOPERATORIO


Si hay duda respecto al diagnóstico de hipovolemia, se debe medir

la respuesta a la infusión de bolos de 200ml de cristaloides o coloides y valorar la respuesta clínica en 15 min.

•* N. de Evid. 1b


Esta indicado el S. Salino 0,9 % con suplementos de potasio, en casos de hipocloremia - Vómitos , drenaje gástrico * - Perdidas por diarrea , iliostomía *1

*. Nivel de Evidencia 5 *1 : N. de Evid.: 2a

Remplazo de las pérdidas de fluidos: El suero Glucohiposalino y el Glucosado al 5% , son una importante fuente de agua libre, y se deben usar con precaución ya que puede provocar hiponatremia (sobre todo en ancianos)*

Si existe deplección salina debido a diuréticos, lo mejor para corregirlo es ajustarlo con solución de Hartmann.*1

•*N. de Evid.: 1b * N. de Evid. 2a



•La fluidoterapia intraoperatoria para lograr un óptimo volumen sistólico, reduce la tasa de :

- Complicaciones posoperatorias

-Duración de la estancia hospitalaria

Para cirugía ortopédica * y para cirugía abdominal *1

•* N. de Evid. 1b*1. N. de Evid. 1a



- En los pacientes Hemodinámicamente estables y euvolemicos ,

la vuelta a la administración de líquidos por vía oral debe lograrse lo antes posible*

*N. de Evidencia 1b

FLUIDOTERAPIA DIRIGIDA POR

OBJETIVOS

Dirigida a conseguir …

-Parametros hemodinámicos optimos mediante :PVC, POAP , Volumen sistólico (Doppler transesofágico)

que consiga la relación más favorable entre el aporte y el consumo de oxígeno.

• Valoración critica de cuatro ensayos clínicos , de 393 pacientes sometidos a cirugía colorectal laparoscopia.

•Se demostró que la administración de fluidos guiados por doppler esofágicomejoró los índices cardiacos y la perfusión tisular.

•Los beneficios clínicos son escasos y su uso generalizado esta basado en estudios pequeños single-centre.

•Si la terapia guiada por objetivos es superior a la restricción debe demostrarse con estudios RCT bien diseñados.

CONCLUSIONES

• El Objetivo principal debe ser: “ mantener la Normovolemia ”

• Se debe evitar tanto las Hipervolemias como las Hipovolemias, y adaptar la sustitucion a los requerimientos.

• No existe evidencia de la superioridad de la terapia guiada por objetivos frente a otros regímenes.

-

CONCLUSIONES

• Se debe realizar una Reposición Racional e Individualizada de fluidos segun las perdidas.

• Los Cristaloides estan indicados para sustituir pérdidas Extracelulares (Evaporación insensible, de la herida quirúrgica y las perdidas urinarias)

• Los Coloides son de elección para sustituir las pérdidas agudas de sangre.

-

CONCLUSIONES

• La administración previa de fluidos, no previene la hipotensión inducida por la anestesia neuroaxial y esta debe ser tratada con vasopresores.

• Por el riesgo de acidosis hiperclorémica, las soluciones balanceadas ( ej: Ringer / acetato o solución de Hartmann) deben sustituir al salino 0,9%,

excepto en los casos de hipocloremia por ejemplo, trás vómitos o drenaje gástrico

• Las bebidas claras, ricas en hidratos de carbono 2-3 horas antes de la inducción de la anestesia, puede mejorar el bienestar del paciente y facilitar la recuperación de la cirugía.

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