Microsoft Word - EXAMENSARBETE.docxExamensarbete Kandidatnivå Sjuksköterskans erfarenheter av att identifiera och bedöma sepsis - En litteraturöversikt The nurse's experiences in identifying and assessing sepsis – A literature review Författare: Linda Laurén & Rebecca Rudner Handledare: Sandra Saade Examinator: Anncarin Svanberg Granskare: Maria Svedbo Engström Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030 Poäng: 15 hp Examinationsdatum: 2020-06-04
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja Nej
Abstrakt:
Bakgrund: Diagnosen sepsis drabbar 48,9 miljoner människor i världen varje år
och svår sepsis är den 10:e vanligaste dödsorsaken i världen. Varje år dör 15-20 %
av de 40,000 människor som drabbas i Sverige. Sepsis Surviving Campaign (SSC)
har tagit fram riktlinjer som handlar om att screena sepsis och att detta ska minska
mortaliteten och förbättra prognosen för patienten. Sjuksköterskan har ansvar för
att ge en god omvårdnad och har en viktig roll vid bedömning av sepsis. Det finns
svårigheter och brister i att identifiera och bedöma diagnosen sepsis vilket
resulterar i fördröjning av att snabbt kunna initiera behandlingsåtgärder. Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av
att identifiera och bedöma sepsis hos vuxna patienter inom sjukhusvård. Metod: Studien genomfördes som en litteraturöversikt baserat på 15 vetenskapliga
artiklar från databaserna CINAHL, PubMed och Scopus. Artiklarna hade kvalitativ
och kvantitativ design. Resultat: Resultatet presenteras i tre olika kategorier: erfarenheter kring den
egna kunskapen, erfarenheter kring faktorer som påverkar identifiering och
bedömning, erfarenheter att använda bedömningsinstrument. Slutsats: Slutsatsen av denna litteraturöversikt visade att sjuksköterskan upplever
att det finns brister och svårigheter att identifiera och bedöma sepsis.
Sjuksköterskornas erfarenhet och kunskaper skiljer sig åt och resultatet tyder på att
mer utbildning krävs för att kunna ge en säkrare vård. Ett bedömningsinstrument
kan hjälpa sjuksköterskor att bedöma och identifiera patienter med misstänkt
sepsis i ett tidigt stadium. Nyckelord: Erfarenhet, litteraturöversikt, sepsis, sjuksköterska
Abstract: Background: Diagnosing sepsis affects 48.9 million people in the world every
year and severe sepsis is the 10th most common cause of death in the world. Each
year, 15-20 % of the 40,000 people diagnosed with sepsis die in Sweden. The
Sepsis Surviving Campaign (SSC) has developed guidelines on screening for
sepsis and that this will reduce deaths and improve prognosis for patients. The
nurse is responsible for providing good nursing care and has an important role in
the assessment of sepsis. There are difficulties and shortcomings in identifying and
assessing sepsis diagnosis which result in a delay of being in treatment initiation. Aim: The aim of this literature review was to investigate the nurses' experiences of
identifying and assessing sepsis in adult patients in hospital care. Method: The study was conducted as a literature review based on 15 scientific
articles from the databases CINAHL, PubMed and Scopus. The articles are of
qualitative and quantitative method. Results: The results are presented in three different categories, which are
experiences about their own knowledge, experiences regarding factors that
identify and assessment, the experiences of using assessment instruments. Conclusion: The conclusion of this literature review showed that the nurse feels
that there are shortcomings and difficulties in identifying and assessing sepsis.
Nurses experience and skills differ and the results indicates that more education is
required to provide a more secure care. An assessment tool can help nurses assess
and identify patients with suspected sepsis at an early stage. Nyckelord: Experience, literature review, nurse, sepsis
Innehållsförteckning
2.3 Identifiering och bedömning……………………………………….……...4
2.4 Tidigare forskning……………………………..……………..…..……….5
2.5 Sjuksköterskans ansvar ………………….……………………….………7
4.2 Urval/datainsamling…………………………………..………….………10
4.4 Tillvägagångssätt………………………………………………...……….12
4.6 Etiska överväganden………………………………………….………….14
5. Resultat…………………………………………………..…….…15 5.1 Erfarenheter kring den egna kunskapen……………………….……..…...15
5.2 Erfarenheter kring faktorer som påverkar identifiering och bedömning…16
5.3 Erfarenheter att använda bedömningsinstrument …………………….......18
6. Diskussion…………………………………………………….…..19 6.1 Sammanfattning av huvudresultaten………….…………………….…….19
6.2 Resultatdiskussion……………………………………………….…..........20 6.2.1 Erfarenheter kring den egna kunskapen..……..……………….…………..20 6.2.2 Erfarenhet kring faktorer som påverkar identifiering och bedömning…….23 6.2.3 Erfarenheter att använda bedömningsinstrument……………………….…25
6.3 Metoddiskussion………………………………..……..……...…………...27
6.4 Etikdiskussion……………………….…………………………...………..30
8. Slutsats…………………………………….……………………....31 8.1 Förslag till vidare forskning………………………………….…………….…31
Referenser………………………………………………………..…...33
1
1. Inledning Sjuksköterskeprogrammet i Sverige på Högskolan Dalarna är en treårig utbildning
på heltid som innehåller både teoretiska kurser och verksamhetsförlagd utbildning.
Den verksamhetsförlagda utbildningen sker i olika vårdverksamheter såsom på
sjukhus, vårdinrättningar, primärvård och geriatrik. Författarna till denna uppsats är
sjuksköterskestudenter som under sin verksamhetsförlagda utbildning har stött på
diagnosen sepsis i olika kontext och observerat att sjukdomstillståndet är komplext
och kan orsaka stor skada hos patienten där organfunktionen sviktar inom loppet på
några få timmar. Sepsis kan utan snabb bedömning och diagnos leda till döden. Det
är av vikt att ta reda på sjuksköterskors erfarenheter av att identifiera och bedöma
sepsis för att få mer kunskap om detta vilket skulle kunna leda till snabbare
bedömning och identifiering av sepsis.
2. Bakgrund Dubbelt så många dör i sepsis globalt varje år än vad som tidigare framkommit.
Detta visar hur akut läget är idag och enligt uppmaningar från ordföranden i Global
Sepsis Alliance, som är en global förening för sepsis, bör därför nationella sepsis-
strategier arbetas fram tillsammans med vårdsektor, beslutsfattare och forskare
(Sepsisfonden, 2020). Beslut som världshälsoorganisationen (World Health
Organization [WHO], 2017) tog fram där de klassade sepsis som en global
hälsoprioritet innehåller lämpliga åtgärder för att förebygga och förbättra samt
hantera och diagnostisera sepsis. Detta är ett steg framåt för att minska den
mänskliga och hälsoekonomiska bördan och den globala kampen mot sepsis (WHO,
2017). Som ett globalt initiativ med syfte att förbättra behandlingen och minska den
höga dödligheten har internationella experter tagit fram riktlinjer och
rekommendationer genom en konsensuskommitté på 55 professionella
organisationer som heter The Surviving Sepsis Campaign (SSC). Dessa riktlinjer
och rekommendationer ska förbättra prognosen för sepsis genom att implementera
ett protokoll för att screena sjukdomstillståndet. Protokollet utgick från att tillämpa
behandlingsåtgärder inom tre- samt sex timmar. Denna screening används globalt i
världen i klinisk praxis för att tidigt identifiera och behandla med livräddande
åtgärder (Rhodes et al., 2017).
2
2.1 Sepsis i världen Data som registrerats under 2017 visar att 48,9 miljoner människor drabbas av sepsis
globalt varje år och 11 miljoner av dessa är sepsisrelaterade dödsfall. Antalet
dödsfall har dock minskat mellan 1990 och 2017. Ett högt procentantal på 85 %
visar att de värst sepsis-drabbade områdena är låg- och medelinkomst länderna,
exempelvis i Afrika söder om Sahara, Oceanien samt i södra och östra Asien.
Kvinnor och barn under fem år är de som är värst drabbade i världen (Rudd et al.,
2020).
I Sverige drabbas cirka 40.000 människor av sepsis varje år och cirka 20 % av de
drabbade dör. Svår sepsis är den tionde vanligaste dödsorsaken i världen och kan
behandlas med antibiotika, vätska och syrgas om vårdpersonal snabbt kan fastställa
rätt diagnos (Sepsisfonden, 2016). Enligt Hagberg (2020) är sepsis en allvarlig
infektion som utgör en vanlig dödsorsak på intensivvårdsavdelningar.
Den senaste studien (Rudd et al., 2020) som publicerades i början på år 2020 är en
av de mest omfattande kliniska studier som genomförts på sepsis (Sepsisfonden,
2020). Anledningen till att denna studie genomförts är på grund av att både WHO
(2017) och SSC (2017) har konstaterat att sepsis är behandlingsbar och att snabb
hantering med målinriktade interventioner leder till bättre prognos. Därför är det av
vikt att dokumentera och samla data i en hälsotabell för att få en mer exakt
uppskattning om hur läget ser ut globalt. Detta för att kunna fördela resurser och
informera samt övervaka hälsopolitiska insatser. Resultatet från studien visar att
variationer av incidensen av sepsis och dödlighet inte stämmer överens med den
data som finns idag. De områden som är mest drabbade är de som har minst
utrustning för att kunna identifiera, förhindra och behandla sjukdomen
(Sepsisfonden, 2020).
World health organization (WHO, 2017, 2018) skriver att det är viktigt att minska
förekomsten av sepsis genom att förebygga åtgärderna exempelvis med god
hygienpraxis samt med olika vaccinationer. Att ställa en diagnos tidigt är direkt
avgörande för att snabbt kunna handlägga och sätta in de insatser som krävs för att
öka chansen att överleva. Men trots att sepsis är potentiellt reversibelt i det tidiga
skedet av sjukdomsförloppet, underdiagnostiseras det ofta. Vidare skriver WHO att
3
sepsis är ett akut sjukdomstillstånd och en ledande orsak till långsiktig sjuklighet
och har därmed ett stort behov av intensivvård och behandling. Därför krävs ett
tvärvetenskapligt tillvägagångssätt vid hantering av diagnosen sepsis (WHO, 2017,
2018).
2.2 Sepsis och septisk chock Sepsis som även benämns som blodförgiftning är ett livshotande tillstånd med
organsvikt som uppkommit till följd av en infektion orsakad av att mikroorganismer,
exempelvis bakterier, virus eller patogena svampar, som har tagit sig in i blodet.
Vanliga symtom på sepsis är akut insjuknande med mycket hög feber, frossa,
påverkat allmäntillstånd, trötthet och påverkan på medvetande. Symtomen kan även
vara väldigt diffusa och lätta att mista för andra sjukdomar. Vanliga smittvägar för
bakterierna att ta sig in i blodbanan är via lungor, njurar, mag-tarmkanalen,
urinblåsan, munnen, slemhinne- och hudsår (Ericson & Ericson, 2016). Sepsis
behöver inte ha sitt ursprung i blodet utan kan uppkomma som följd av en influensa,
lunginflammation eller en urinvägsinfektion (Sepsisfonden, u.å.). Då sepsis är en
allvarlig komplikation med livshotande organdysfunktion är det väldigt viktigt att
tillståndet upptäcks tidigt och därmed åtgärdas skyndsamt för att undvika att det
leder till septisk chock med multipel organsvikt (Singer et al., 2016; WHO, 2018).
Enligt Svenska infektionsläkarföreningen (2018) är det av största vikt att identifiera
så tidigt som möjligt för att kunna behandla medicinskt och därmed öka patienternas
chanser att överleva.
Septisk chock som är nästa stadie i sjukdomsförloppet, alltså en underrubrik av
sepsis där den cirkulatoriska och metabola dysfunktionen snabbt ökar risken för
mortalitet om inte behandling sätts in snabbt. När det systemiska svaret på en
infektion reagerar så pass kraftigt med en inflammatorisk process kan patienten
drabbas utav en septisk chock (Andersson et al., 2018).
Fullt friska människor i alla åldrar kan plötsligt drabbas av sepsis exempelvis i
samband med en sårinfektion, influensa, graviditet eller efter en förlossning. Även
äldre och sjuka har större risk att drabbas av sepsis, framför allt de med nedsatt
immunförsvar (Sepsisfonden, u.å). De som ingår i riskgruppen för att lättare få
4
sepsis och då bli allvarligt sjuk är personer med sjukdomar som drabbat större organ
i kroppen såsom diabetes, cancer och reumatiska sjukdomar (Läkemedelsboken,
2018).
2.3 Identifiering och bedömning Amerikanska och europeiska intensivvårdsorganisationer genomförde år 2014 en
omarbetning av sepsisdefinitionerna. Slutsatserna och rekommendationerna som
den arbetsgruppen kom fram till publicerades år 2016 och benämns som Sepsis-3.
Definitioner och kliniska kriterier utvecklades för sepsis och septisk chock och
utöver det även ett bedömningsinstrument. Syftet med bedömningsinstrumentet är
att tidigt kunna identifiera patienter med risk för sepsis. Av de tre variablerna
systoliskt blodtryck, andningsfrekvens och medvetandegrad där minst två av dessa
är avvikande definieras det som en förhöjd risk för sepsis. En konsensusgrupp på
uppdrag av Svenska Infektionsläkarföreningen, Svensk förening för Akutvård,
Svensk förening för Anestesi- och Intensivvård och Svenska Intensivvårdsregistret
har granskat Sepsis-3 definitionerna och rekommenderar att dessa definitioner skall
användas i Sverige (Andersson et al., 2018; Brink et al., 2018). I och med denna
ändring och nya uppdatering har även Socialstyrelsen (2020) förnyat ICD-koderna
för sepsis, vilket står för hur diagnosen klassificeras.
Nya riktlinjer vid sepsisvård är att den första timmen är viktig. Istället för att dra ut
på processen ska livräddande åtgärder omedelbart vidtas inom en timme efter
identifiering. Studien skriven av Levy, Evans och Rhodes (2018) visar på en
signifikant skillnad med förbättrade resultat om hantering av sepsis sker omedelbart
under de första timmarna efter identifiering av diagnosen. Målet med detta upplägg
är att eftersträva hur den kliniska vården ser ut idag och att minska mortaliteten
bland sepsis drabbade patienter globalt (Levy et al., 2018). Flera olika
bedömningsinstrument och vårdvägar har skapats genom åren men ingen har
validerats och inget försök att standardisera protokollen har genomförts. Det är av
vikt att samla in data och mätvärden för att kunna identifiera infektion som kan
utvecklas till en organdysfunktion enligt Mylotte (2020). McClelland och Moxon
(2014) skriver att den största utmaningen är att effektivisera hanteringen av sepsis
och att nyckeln till överlevnad är att i ett tidigt skede göra denna identifiering. Vidare
5
noterar McClelland och Moxon (2014) samt Vaughan och Parry (2016) att
sjuksköterskor har en viktig roll i att genomföra de kliniska observationerna
samtidigt som de måste förstå och ha kunskap kring de tillgängliga resurser som
verksamheten erbjuder. På så sätt bidrar detta till att patientens hälsa inte försämras.
Mylotte (2020) skriver att utbildning till sjukvårdspersonal krävs för att minska
antalet dödsfall.
2.4 Tidigare forskning Tidig målinriktad behandling med initiering av livräddande åtgärder bör omedelbart
startas vid upptäckten av diagnosen sepsis och ska därmed inte försenas. Detta visar
resultatet från en studie där det även framkom att detta minskar dödligheten hos
patienterna (Tazbir, 2012). Patienter som drabbats av svår sepsis eller septiskt
chock kräver en mer brådskande grundlig och klinisk undersökning där de
fysiologiska mätvärdena utvärderas för att snabbt få ett svar på patientens tillstånd
(Rhodes et al., 2017). I Gatewood, Wemple, Greco och Durvasula (2015) studie
framkom brister i att upptäcka och initiera behandling vid diagnosen sepsis vilket
resulterade i fördröjning av att behandlingsåtgärder snabbt sattes in. Resultatet visar
även att med hjälp av screening kan sepsis upptäckas i ett tidigt skede och förbättra
hanteringen av dessa patienter.
SSC riktlinjer är kända internationellt (McClelland & Moxon, 2014) och ska
förbättra vårdkvaliteten hos patienter med sepsis (Tromp et al., 2010). Tidigare
forskning visar att det finns brister i att upptäcka och definiera sepsis (Gatewood et
al., 2015; Mcdonald et al., 2018; Rhodes et al., 2017; Tromp et al., 2010).
Riktlinjerna från SSC (2017) kan underlätta bedömningen av sepsis och även
förbättra prognosen. Enligt Daniels (2011) är det största hindret vid genomförandet
av riktlinjerna från SSC att på ett tillförlitligt sätt identifiera svår sepsis vilket är en
utmaning.
Sjukhus som redan implementerat sepsisscreening visade sig ha en signifikant
ökning av överlevnaden (Damiani et al., 2015; Jeon et al., 2012; Mcdonald et al.,
2018; Rhodes et al., 2017; Tromp et al., 2010). Resultat från en studie visade att
mortaliteten minskat från 18,4 % till 11,8 % under tre månader (Jeon et al., 2012).
6
En annan studie fick snarlika resultat med en minskning från 14 % till 9.3 % och att
den totala överlevnaden ökade med 70 % hos patienter med diagnosen sepsis
(Gatewood et al., 2015). Resultatet från en studie av Tromp et al. (2010) visar att
implementeringen av SSC-rekommendationerna ledde till förbättringar att tidigt
kunna upptäcka sepsis. Undersökningen var indelad i tre perioder där de genomförde
jämförelser mellan dessa perioder. Med hjälp av protokollet kunde identifieringen
av diagnosen sepsis förbättras signifikant. Likaså framkom förbättringar kring att
tidigt initiera behandlingsåtgärder mellan period ett och tre (Tromp et al., 2010). En
annan studie fick liknande resultat där tiden för igenkänning av sepsis förbättrades
från 11,8 timmar innan implementering till endast 1,7 timmar efter (Raines, Sevilla
Berrios, & Guttendorf, 2019).
Tazbir (2012) skriver i sin studie att det är av vikt att skapa riktlinjer för behandling
och att tiden är direkt avgörande och en förutsättning för en god prognos. Flera
studier har kommit fram till liknande resultat att förbättra prestandan av
screeningsprogram samt att initiering av behandlingsområden behöver förbättras
och utvecklas kring sepsis hanteringen (Damiani et al., 2015; McClelland & Moxon,
2014; Mcdonald et al., 2018; Tazbir, 2012). För att minska dödligheten ska
behandlingsåtgärder vara genomförda inom en viss tid för att uppnå bästa resultat. I
genomsnitt slutfördes tre-timmars paketet inom sex timmar och detta visade på 3 %
högre risk för dödsfall än om alla åtgärder initierats inom den första timmen
(Seymour et al., 2017). Detta visade även resultatet från två artiklar där livräddande
åtgärder påbörjats inom tre timmar vilket ledde till bättre prognos för patienterna
(Damiani et al., 2015; Mcdonald et al., 2018). I en annan studie initierades
behandlingsåtgärder inom tre timmar, detta resulterade i en signifikant förbättring
från 60 % innan implementeringen till 87 % efter. Patienterna fick även en kortare
sjukhusvistelse efter denna implementering, från att ha varit inneliggande i 13,6
dagar till en minskning på 4,8 dagar (Raines et al., 2019). Trots denna förbättring
tyder resultatet på att initieringen av behandlingsåtgärder tar för lång tid (Mcdonald
et al., 2018). I de studier där utbildnings- och processändrings program genomförts
resulterade detta i en minskad mortalitet hos patienterna (Damiani et al., 2015;
Torsvik et al., 2016).
2.5 Sjuksköterskans ansvar Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) säger att hela hälso- och sjukvården ska
arbeta för att förebygga ohälsa och att hela befolkningen ska få en god vård på lika
villkor och med respekt för människors lika värde.
Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande är de fyra
grundläggande ansvarsområden som sjuksköterskan har (Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden kring
patienten. I det ingår att både självständigt, i team med annan sjukvårdspersonal och
med patienten, ansvara för bedömning, planering, genomförande och utvärdering av
omvårdnadsåtgärder för patienten. Omvårdnad är specifik för professionen
legitimerad sjuksköterska enligt kompetensbeskrivningen, det vill säga den
legitimerade sjuksköterskan är ensam ansvarig för omvårdnaden. Att göra
riskbedömningar för att förebygga exempelvis vårdskador hör till sjuksköterskans
ansvarsområde. Sjuksköterskans kliniska samt teoretiska kompetens är avgörande
för att uppnå de mest optimala förutsättningarna för patientens hälsotillstånd.
Sjuksköterskans arbete ska utföras enligt de lagar och författningar som gäller för
hälso- och sjukvård och sjuksköterskan ska även ha ett etiskt förhållningssätt samt
ha kunskap om faktorers olika betydelser såsom ålder, kön, socioekonomi och kultur
(Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Datainsamling är en del i sjuksköterskans
ansvar där patienten observeras för att sjuksköterskan ska få en första bild av
patienten som har en avgörande betydelse för bedömning om patienten är i behov
av akuta åtgärder (Prignitz Sluys, 2014). I International council of Nurses (ICN)
etiska kod för sjuksköterskor ingår fyra områden. De fyra områdena är
sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen,
sjuksköterskan och professionen och sjuksköterskan och medarbetare. I de
grupperna sammanfattas etiska riktlinjer. Mänskliga och kulturella rättigheter ska
respekteras och alla ska bemötas med respekt. Omvårdnad ska ges av sjuksköterskor
oberoende av vare sig ålder, ras, hudfärg eller kulturell och etnisk bakgrund (Svensk
sjuksköterskeförening, 2012).
Sjuksköterskor har en skyldighet att hålla sig underrättade av de senaste rönen
gällande deras egna områden, bland annat genom att ta reda på vilka
bedömningsinstrument som finns och vilka som rekommenderas att använda.
8
Instrument som används vid bedömning av en patients tillstånd är ett säkrare och
rättvisare sätt för sjuksköterskor att använda, istället för att bara göra subjektiva
bedömningar med tanke på att alla sjuksköterskor har olika mycket erfarenhet och
kunskap (Björvell, 2018). Sjuksköterskan har även ett ansvar att bedriva en säker
vård för patienter. För att en säker vård ska kunna bedrivas krävs att sjuksköterskan
har rätt kompetens och även bra arbetsförhållanden samt bra arbetsmiljö. Kunskap
gällande olika bedömningar av patienter är en viktig del i sjuksköterskans
kompetens (Amiri, Solankallio-Vahteri & Toumi, 2019).
2.6 Teoretiskt ramverk - Säker vård Säker vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och innebär att ha kunskaper
om risker och att arbeta för att minska riskerna som redan finns i vården. För att
kunna undvika vårdskador krävs yrkeskunskap, ett etiskt förhållningssätt och gott
samarbete mellan olika professioner. Det är även viktigt att samverka med
patienterna och deras närstående. Att lyssna på och ge information till patienten är
viktigt för att arbeta med säker vård. Både för att få en bild av patientens syn på
situationen och för att patienten ska veta vad som händer och få kunskap om sin
egen vård. Patientens tidigare erfarenheter kan även bidra till säkrare vård framöver
om sjuksköterskan är lyhörd till detta. Bedömningar av patienten är en viktig del för
att sjuksköterskan ska kunna arbeta med säker vård. För att kunna göra bra
bedömningar krävs erfarenhet samt olika bedömningsinstrument där patientens
tillstånd bedöms och utifrån detta kunna agera snabbt och säkert vid akuta
försämringar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Patientsäkerhetslagen (PSL
2010:659) definierar patientsäkerhet som skydd mot vårdskada och det är en lag
inom hälso- och sjukvården som främjar att patientsäkerheten är hög.
Patienter kan skadas på två olika sätt inom vården. Både genom själva vårdskadan
och sedan även av hur händelsen hanteras. Patienter behöver en bra förklaring till
vad det är som har inträffat och information om vad vården har vidtagit för åtgärder
för att samma sak inte inträffar igen (Ödegård, 2015). För att hälso- och sjukvården
ska kunna bedriva en patientsäker vård krävs att det finns tillräckligt med personal
och att personalen har adekvat kompetens som att ha kunskap om hur olika
diagnostiska undersökningar och bedömningar utförs, att ledningen och styrningen
9
är engagerade samt att patienten själv är som en medskapare i vården
(Socialstyrelsen, 2020). En studie visar att en bra arbetsmiljö samt högre antal
utbildade sjuksköterskor på avdelningarna bidrar till att höja patientsäkerheten
genom att det inkommer fler avvikelserapporter (Kirwan, Matthews & Scott, 2013).
Att arbeta patientsäkert kräver utöver erfarenhet även utbildning eftersom bristande
teoretiska kunskaper inom området kan leda till att en bristande analys görs och
genom det brister förståelsen i det som har inträffat. Detta kan i sin tur leda till brister
i hantering av ledningen utav de risker som uppmärksammas. Säkerhetsklimatet
eller kulturen inom hälso- och sjukvården har betydelse för patientsäkerheten. Fyra
element för en god säkerhetskultur är att rapportera in och även kunna erkänna
misstag. Händelser som rapporteras ska inte föra med sig negativa konsekvenser för
den som rapporterar själva misstaget. Flexibel kultur som är föränderlig kultur efter
både interna och externa krav och en lärande kultur där alla får lära sig av sina
misstag (Ödegård, 2015).
3. Problemformulering Diagnosen sepsis drabbar 48,9 miljoner människor i världen varje år. Svår sepsis är
den tionde vanligaste dödsorsaken i världen. I Sverige drabbas cirka 40000
människor av sepsis varje år och 15-20 % av de som drabbas dör. Beslut som WHO
tog fram där de klassade sepsis som en global hälsoprioritet innehåller lämpliga
åtgärder för att förebygga och förbättra samt hantera och diagnostisera sepsis.
Sjuksköterskan ansvarar för all omvårdnad kring patienten och har därför en viktig
roll vid bedömningen. Brister i att upptäcka och initiera behandling vid diagnosen
sepsis resulterade i fördröjning av att behandlingsåtgärder snabbt sattes in. Därför
är det viktigt att belysa sjuksköterskors erfarenheter av bedömning och identifiering
av sepsis för att kunna stödja sjuksköterskor till att göra en snabbare bedömning och
identifiering av sepsis vilket skulle kunna leda till att behandling snabbare sätts in
och vården blir säkrare.
3.1 Syfte Syftet var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av att identifiera och bedöma
sepsis hos vuxna patienter inom sjukhusvård.
10
som äger rum vid sjukhus.
Med vuxna menar uppsatsförfattarna personer som är över 18 år.
4. Metod I de metodologiska delarna beskrivs hur examensarbetet har arbetats fram.
4.1 Design För att besvara syftet har en litteraturöversikt genomförts. Friberg (2017b) skriver
att en litteraturöversikt handlar om att få en överblick över kunskapsläget om ett
specifikt område och sammanställa kunskapen genom att ta del av befintlig
forskning.
4.2 Urval/datainsamling Originalartiklar har sökts fram i databaserna PubMed och Cinahl. Karlsson (2017)
beskriver Cinahl som en databas med inriktning på omvårdnad och PubMed som en
databas för både medicin och omvårdnad. Sekundärsökningar efter artiklar gjordes
i databasen Scopus. Sökningarna gjordes genom att söka på artiklar som tidigare
hittats och sedan gå igenom dessa artiklars referenslistor efter nya artiklar som var
relevanta till syftet för denna litteraturöversikt. Scopus är en referens- och
citeringsdatabas för många olika ämnen. I Scopus kan man hitta bland annat
vetenskapliga artiklar som är peer-reviewed (Karlstad universitet, 2016). Östlundh
(2017) skriver att sekundärsökning är ett effektivt sätt att söka artiklar för att få fram
ett bra resultat. Sökprocessen ökar chansen att hitta relevant litteratur. Sökorden som
användes vid sökningar där relevanta artiklar identifierades var sepsis, nurse,
experience, identify, assessment och de synonymer som användes var nurses role,
care. Sepsis söks även som en MeSH-term i PubMed samt i Cinahl Headings och
nurs med trunkering (*).
MeSH står för Medical Subject Headings och är PubMeds egna ämnesordsregister
som innehåller cirka 26000 ord. Orden i ämnesordlistorna används i sökningarna för
att beskriva artiklarnas innehåll. Cinahls version av MeSH-term heter Cinahl
11
Headings (Karlsson, 2017). Östlundh (2017) skriver att MeSH-termer används för
att kunna få mer precisa sökresultat. Vidare skriver Östlundh (2017) att trunkering
är en teknisk funktion och används för att kunna söka i databaser på ordets alla
böjningar genom att skriva in stammen på ordet med trunkering direkt efter i
anslutning till ordet. Detta möjliggör att det blir fler träffar vid en sökning av det
specifika sökordet. För att få ett bredare urval vid sökningarna av artiklarna
användes de booleska sökorden AND och OR i samband med sökord och
synonymerna i de valda databaserna. Östlundh (2017) skriver även här att det är en
sökteknik där en sammankoppling mellan två eller flera söktermer kombineras. I
bilaga 1 sökmatris presenteras hur sökord och synonymer kombinerats tillsammans
med trunkering och de booleska sökorden samt antal träffar dessa sökningar givit.
Bilaga 1 innehåller endast de sökningar som identifierade artiklar med material som
har använts i resultatet. Flera manuella sökningar har även gjorts utan att användbara
artiklar utifrån syftet har identifierats.
Ulrichweb är en källa där det går att söka fram förlagsinformation om olika
vetenskapliga tidskrifter. Peer-reviewed är en term som används när en tidskrift har
blivit granskad av forskare inom det specifika ämnet som tidskriften handlar om
(Ulrichweb, 2020). Inklusionskriterier för artiklarna var att de är skrivna på engelska
och granskad enligt peer-reviewed. För att veta att artiklarna är Peer-reviewed har
de därför kontrollerats i Ulrichweb. Det är endast originalartiklar från vetenskapliga
tidskrifter som använts i litteraturöversikten. Vid sökningen av artiklarna valde
uppsatsförfattarna till en början att enbart inkludera artiklar som var publicerade
mellan åren 2009-2020 för att få den senaste forskningen. Eftersom det fanns
svårigheter att hitta relevanta artiklar ökades tidsspannet och artiklar mellan 2007-
2020 inkluderades. Artiklarna som har inkluderats är genomförda inom
sjukhusvården. Uppsatsförfattarna har valt att endast inkludera artiklar som handlar
om vuxna över 18 år inom sjukhusvården, och därmed exkludera artiklar som
handlar om barn. Enligt Friberg (2017c) är det lämpligt att använda kvalitativ
forskning då arbetet handlar om erfarenheter. I denna litteraturöversikt har främst
kvalitativa artiklar används då syftet handlar om erfarenheter. Efter noga
övervägande har även kvantitativa artiklar som berör sjuksköterskans erfarenheter
12
använts. De artiklar som sedan inkluderades i resultatet hade en hög- eller medelhög
kvalitetsgrad. De artiklar med låg kvalitetsgrad exkluderades.
4.3 Värdering av artiklarnas kvalitet Artiklarnas kvalitetgranskades kritiskt och värderades med hjälp av kvalitativa- och
kvantitativa granskningsmallar. Granskningsmallarna är hämtade från Högskolan
Dalarna och är en modifierad version utifrån Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006)
samt Forsberg och Wengström (2008). Dessa mallar finns presenterade i bilaga 3
och bilaga 4. De relevanta artiklarna kvalitetsgraderades utifrån hög, medel eller låg
grad med hjälp av respektive mall. Kvalitativa granskningsmallen hade en
maxpoäng på 25 medan den kvantitativa granskningsmallen hade en maxpoäng på
29. För att en artikel skulle ha hög kvalité skulle poängsumman vara minst 80 %,
medelhög kvalité skulle vara minst 60 % och låg kvalité var de artiklar där
poängsumman var under 60 %. Varje fråga i granskningsmallen skulle besvaras med
ett JA eller NEJ, frågan fick sedan 1 poäng om svaret blev JA. Sedan räknades den
totala poängen ihop för att få ett procentantal för hur kvalitetsgraden såg ut. Därefter
bedömdes om kvaliteten var tillräckligt bra för att inkluderas i resultatanalysen i
denna litteraturöversikt alternativt exkluderas om artikeln hade låg grad. Artiklarna
som granskades och analyserades kritiskt i resultatdelen har sammanställts i en
artikelmatris som finns presenterad i bilaga 2. Enligt Friberg (2017c) är det
nödvändigt att granska artiklarnas kvalitet för att det tydligt ska framgå vad analysen
grundas på. En noggrann granskning leder även till att få en bättre förståelse för vad
artikeln handlar om.
sjuksköterskeutbildningen. En uppdelning gjordes mellan uppsatsförfattarna som
skrivit litteraturöversikten tillsammans. Uppsatsförfattarna bor på olika orter, därför
användes ett OneDrive dokument för att kunna skriva samtidigt i realtid över nätet.
Uppsatsförfattarna har delat upp de olika delarna i litteraturöversikten jämt mellan
parterna så att båda varit lika aktiva i arbetet. Uppsatsförfattarna har skrivit under
olika rubriker i litteraturöversikten för att sedan läsa igenom vad den andra har
skrivit och komplettera eller godkänna det som står. En bibliotekarie hjälpte till vid
13
sökningarna efter artiklar och gav olika tips gällande de olika databaserna som sedan
användes. Artiklarna har sökt fram av båda uppsatsförfattarna men på varsitt håll
och sedan byts mellan varandra för att då kunna läsa den andres hittade artiklar.
Samtliga artiklar som sedan valdes ut har lästs igenom av båda uppsatsförfattarna
på olika håll. Kvalitetsgranskning och analys av artiklarna har delats upp jämt
mellan uppsatsförfattarna och utförts på olika håll. Uppsatsförfattarna har varit lika
delaktiga i kvalitetsgranskning och vid analys av artiklarna. Vid
kvalitetsgranskningen delades artiklarna upp lika mellan uppsatsförfattarna för att
kunna granska artiklarna på olika håll. Handledning av skrivandet har skett genom
mailkontakt med handledare samt handledarträffar på Högskolan Dalarnas lokaler
och via zoom med handledare samt medstudenter. Uppsatsförfattarna har sedan
tillsammans via ett Onedrive dokument skrivit resterande delar av
litteraturöversikten.
4.5 Analys och tolkning av data Studierna har analyserats enligt Fribergs (2017a) fem steg. Steg ett handlar om att
läsa igenom studierna som valts upprepade gånger med fokus på studiernas resultat.
Steg två är att ur resultatdelen i studierna identifiera nyckelfynd, det vill säga plocka
fram det som författaren vill peka på. I steg tre sammanställs resultaten från
studierna för att skapa en översikt över materialet. Steg fyra handlar om att
identifiera likheter och skillnader i resultaten. I steg fem ska en beskrivning
formuleras som ligger till grund med de nya teman som har formulerats (Friberg,
2017a). Analysen av artiklarna har uppsatsförfattarna gjort på olika håll.
Uppsatsförfattarna analyserade och tolkade artiklarnas resultat genom att börja med
steg ett och läste igenom artiklarna för att få en uppfattning av vad artiklarna
handlade om och sedan lästes artiklarnas resultat igenom noga. Alla artiklarna
delades i ett Onedrive dokument för att båda uppsatsförfattarna skulle kunna läsa
alla artiklarna. Sedan gick uppsatsförfattarna vidare till steg två för att plocka fram
nyckelfynd som svarar på syftet för denna litteraturöversikten. I steg två delades
artiklarna upp lika mellan uppsatsförfattarna. Delarna som var intressant i resultaten
markerades med färg för att få en bra överblick. Efter det fortsatte uppsatsförfattarna
med steg tre för att sammanställa studiernas resultat. Uppsatsförfattarna delade upp
och sammanställde hälften av artiklarna var. Efteråt har båda författarna läst igenom
14
samtliga sammanställningar från resultaten. Därefter identifierades skillnader och
likheter i steg fyra, där resultaten delades in i olika grupper/kategorier. I steg fem
sammanställdes de olika grupperna för att få en bra överblick över resultatet. Steg
fyra och fem har uppsatsförfattarna arbetat med tillsammans i ett Onedrive
dokument. Under analyseringen av artiklarna fick uppsatsförfattarna fram tre
stycken teman som uppsatsförfattarna valde att kalla för kategorier i denna
litteraturöversikts resultat.
4.6 Etiska överväganden Krav för att en studie ska var etisk är att det finns ett väsentligt värde, den har en
god vetenskaplig kvalité samt att den har genomförts på ett etiskt sätt (Kjellström,
2017). I litteraturöversikten har artiklar använts som är godkända från en etisk
kommitté eller att etiska överväganden har gjorts.
Genom att artiklarna är godkända från en etisk kommitté eller att etiska
överväganden har gjorts kommer det vetenskapliga värdet av studierna att säkras.
The World Medical Association (2018) skriver att deltagarna i studierna ska vara
medvetna om studierna och vara medvetna om att det både är frivilligt och får vara
anonym samt att vetskap om att de kan avbryta sitt deltagande i studierna när som
helst. All forskning som behandlar personuppgifter ska granskas av en etisk
kommitté som är oberoende av forskaren. Deltagarnas hälsa och rättigheter ska
främjas. Kommittén tar hänsyn till de lagar och förordningar som finns i det land
där forskningen utförs och all information och alla ändringar som görs under
forskningen måste kommittén ha tillgång till. När forskningen är klar får kommittén
tillgång till forskningens resultat och slutsatser (The World Medical Association,
2018). Författarna har hållit sig objektiva. Kjellström (2017) menar att det är
väsentligt för att kunna göra en rättvis bedömning av artiklarna.
Referenssystemet APA som står för American Psychological Association har
använts för referenshanteringen. Enligt Henricson och Mårtensson (2017) används
ett referenssystem i referenslista och i löpande text för att det ska hanteras korrekt.
Engelsk-svenskt lexikon har använts då artiklarna var på engelska. De har noggrant
översatts i sin helhet för att det ska tolkas korrekt av uppsatsförfattarna som har
15
svenska som modersmål. Det är ett lexikon från Norstedts ordbok som har använts
(Petti, 2000).
5. Resultat Resultatet av denna litteraturöversikt grundas på 15 stycken utvalda vetenskapliga
artiklar från USA (n=4), Storbritannien (n=3), Kanada (n=2), Australien (n=1),
Brasilien (n=1), Danmark (n=1), Grekland (n=1), Kina (n=1) och Tyskland (n=1).
Utav dessa artiklar hade tio stycken kvalitativ design medan fem hade en kvantitativ
design, dessa presenteras i bilaga 2. Efter granskning och analys av dessa artiklar
identifierades tre stycken kategorier som presenteras här i resultatdelen:
erfarenheter kring den egna kunskapen, erfarenheter kring faktorer som påverkar
identifiering och bedömning, erfarenheter att använda bedömningsinstrument.
5.1 Erfarenheter kring den egna kunskapen I tre studier framkom det från sjuksköterskorna att de ansåg sig vara mycket erfarna
och hade goda kunskaper i att identifiera och ta hand om patienter med sepsis
(Bigham, Chan, Skitch, & Fox-Robichaud, 2018; Breen & Rees, 2018; Hung et al.,
2018). En studie tar upp att erfarna sjuksköterskor känner sig trygga i deras kliniska
bedömning och identifierade symtom på sepsis nästan omedelbart efter att patienten
inkommit. Resultatet visade även att sjuksköterskor ansåg att de erfarna
sjuksköterskorna var snabbare än de mindre erfarna på att kontakta läkare efter att
de identifierat symtom vid sepsis, vilket ledde till att behandling kunde sättas in
snabbt. Nyutbildade sjuksköterskor ansåg att identifiering och bedömning av sepsis
var en process som tog tid och att det ibland var svårt (Raben, Viskum, Mikkelsen,
Bogh, & Hollnagel, 2018).
Även Harley et al. (2019) fann i sin studie att sjuksköterskor ansåg att erfarenhet
hos sjuksköterskorna inverkade i påskyndandet av hur akut läget var och vården
kring patienten med misstänkt sepsis vilket även här resulterade i snabbare
identifiering (Harley et al., 2019). Vissa av sjuksköterskorna ansåg att läkaren endast
kommer till patienten om det är akut vilket gör att sjuksköterskorna upplever att det
gärna bör vara akut larm på patienterna vid deras kliniska bedömning vid misstänkt
sepsis (Raben et al., 2018).
16
I resultat från andra studier framkommer det att sjuksköterskor upplever brist på
kunskap och erfarenhet är en stor svårighet för att kunna identifiera och initiera en
god sepsisvård (Hung et al., 2018; Storozuk, Macleod, & Banner, 2019). Moore,
Vermuelen och Wahome (2019) fann i sin studie att sjuksköterskor ofta uttryckte
en frustration över att kollegor och teammedlemmar inte svarade på “sepsislarm” på
ett sätt som var förenligt med de befintliga riktlinjerna för identifiering av sepsis
inom verksamheten. Sjuksköterskor i en annan studie svarade att de identifierar
patienter med sepsis utifrån patienternas medvetenhetsnivå. Större delen av
sjuksköterskorna ansåg att de kunde upptäcka tidiga tecken på sepsis (Stamatiaki et
al., 2013).
Sjuksköterskor anser att de har förståelse för vad sepsis innebär men de har
svårigheter att korrelera en del tecken och symtom som patienterna uppvisar, och då
med hjälp av Sepsis-3. Den sjuksköterska som arbetar direkt med vårdandet av
patienten kan identifiera förändringar i tecken och symtom på sepsis (Oliviera,
Corrêa, Dodde, Pereira, & Aguiar, 2019).
I en annan studie visar resultatet att 65 % av sjuksköterskorna kunde redogöra för
den kliniska definitionen av septisk chock (Roberts et al., 2017). Sjuksköterskor
identifierade att de var ansvariga för att identifiera patienter med sepsis och
rapportera till en läkare för att få ordination på antibiotika för att snabbt kunna
administrera den till patienten (Harley et al., 2019). I två studier indikerade
sjuksköterskorna att de behövde mer kunskap om sepsis för att kunna ta hand om
och identifiera personer med sepsis (Robson, Beavis, & Spittle, 2007; Storozuk et
al., 2019). Enligt Robson, Beavis och Spittle (2017) ansåg sjuksköterskorna att de
har svårt att identifiera symtom och tecken på sepsis vid bedömning.
5.2 Erfarenheter kring faktorer som påverkar identifiering och bedömning Sjuksköterskor upplever i två studier att det finns brister som hindrar tidig
identifiering av sepsis. Dessa brister som upplevs är att kontakten mellan patienter
och sjuksköterskor brister samt att kunskapen om identifiering av sepsis inte är
17
tillräcklig (Burney et al., 2012; Matthaeus-Kraemer et al., 2016). Sjuksköterskorna
ansåg att de inte hade fått tillräcklig utbildning för att identifiera tidiga tecken på
sepsis (Matthaeus-Kraemer et al., 2016). Sjuksköterskor upplever att samarbetet
med annan vårdpersonal leder till fördröjning av att kunna diagnostisera patienten,
faktorer som inverkar i detta var även resursbrist, arbetsbelastning, samsjuklighet
med andra sjukdomstillstånd samt överbeläggningar (Burney et al., 2012).
Sjuksköterskorna ville veta mer om patofysiologin för sepsis, tidiga tecken och
symtom, betydelse av labvärden, diagnostiska kriterier, behandlingsprioriteringar
och mål för vården. Sjuksköterskorna ville även ha mer konkreta riktlinjer att följa
för att kunna påskynda vårdandet av sepsis (Storozuk et al., 2019).
Resultatet från en studie av Harley et al. (2019) framkom det att sjuksköterskor anser
sig vara tvungna att gå på magkänsla vid identifiering av patienter med sepsis för att
de ansåg att bedömningar av patientens parametrar inte räcker för identifiering av
sepsis. Sjuksköterskorna ansåg att mer tid för bedömning skulle ge en större
framgång för identifiering. Det framkom även att hos de som var oerfarna
identifierades svårigheter att känna igen sepsis och försämring hos patienten och
brister i att snabbt trappa upp hanteringen kring det akuta läget (Harley et al., 2019).
Sjuksköterskor betonar även att det finns ett utbildningsbehov angående riktlinjer
för identifiering av sepsis. Endast en del av sjuksköterskorna följer de nuvarande
riktlinjerna för identifiering och behandling av sepsis (Stamatiaki et al., 2013).
Sjuksköterskor bedömde sig vara mer kunniga och betydligt säkrare gällande
identifiering och behandling av sepsis samt att medvetenheten om skillnaderna
mellan olika sepsistillstånd förbättrades efter att de fått utbildning i sepsis (Drahnak,
2016). Harley et al. (2019) och Miller et al. (2017) fann i sina studier att
sjuksköterskor tyckte att implementering av en sepsisväg skulle ge bättre
möjligheter att påskynda vården på ett mer snabbt sätt direkt vid misstanke om
sepsis hos patienten.
För att underlätta sjuksköterskors förmåga att bedöma och behandla patienter med
sepsis ansåg sjuksköterskorna att organisationens inverkan och bidrag var viktiga.
Det handlade bland annat om tillgången till resurser som behövdes vid identifiering
av patienterna. Även olika yttre faktorer har påverkan på förmågan att identifiera
sepsis som hög volym och buller i vårdmiljön. Den primära bedömningen
18
patienter vilket minskar kritiskt tänkande vid första bedömningen (Harley et al.,
2019)
En annan studie visade att sjuksköterskorna var överens om de vanligaste
svårigheterna att identifiera septisk chock och därmed snabbt kunna initiera
behandlingsåtgärder. Dessa svårigheter var överbeläggning av patienter, brister vid
hantering och administrering av antibiotikabehandling, fördröjning från läkaren att
bedöma patienten efter att en sjuksköterska redan identifierat septisk chock (Roberts
et al., 2017).
5.3 Erfarenheter att använda bedömningsinstrument
Tre studier visar att sjuksköterskor anser att bedömningsinstrument är ett bra
beslutsstöd att ta till vid identifiering av patienter med misstänkt sepsis (Breen &
Rees, 2018; Miller et al., 2017; Moore et al., 2019). Sjuksköterskorna ansåg att det
fanns verktyg tillgängliga för att på kort tid identifiera en patient med fysiologiska
förändringar (Miller et al., 2017). Studien av Moore et al. (2019) visade att
sjuksköterskor anser att ett bedömningsverktyg var lätt att använda vid identifiering
och bedömning jämfört med tidigare sepsisvårdprocesser som finns. I en studie
framkom det att fler än 85 % av sjuksköterskorna ansåg att de hade liten eller ingen
erfarenhet alls angående bedömningsinstrument som används vid bedömning av
septisk chock samt att 60 % av dessa sjuksköterskor hade mer än tio års
arbetserfarenhet (Burney et al., 2012). Sjuksköterskorna i en studie (Bigham et al.,
2018) ansåg att de enbart med sitt kritiska tänkande kunde identifiera hur pass sjuka
patienterna såg ut och behövde därför inte använda något extra instrument vid
bedömning av de vitala parametrarna.
Sjuksköterskorna ansåg att bedömningsinstrument ökade medvetenheten vilket
gynnade patienter och även nya sjuksköterskor. Negativ feedback som framkom av
sjuksköterskorna var att instrumentet inte var specifikt, instrumentet ökade
arbetsbelastningen och hade ingen positiv inverkan på kritiskt tänkande (Miller et
al., 2017). Beslut att uppgradera eller nedgradera en patients allvarlighetsgrad vid
bedömning var baserat på tecken som patienten uppvisar, snarare än på
bedömningsinstrument enligt sjuksköterskorna i en studie av Bigham et al. (2018).
19
Erfarna sjuksköterskor tyckte inte att de hade användning av
bedömningsinstrumentet vid identifiering av sepsis medan mindre erfarna ansåg att
det var ett bra hjälpmedel och använde därför instrumentet mer (Miller et al., 2017).
I en annan studie visade det sig att sjuksköterskor ansåg att de bäst hanterade det
akuta läget och identifiering av sepsis när de använde ett bedömningsinstrument i
kombination med sin kliniska kunskap (Harley et al., 2019). Mer än hälften av
sjuksköterskorna i en studie kände sig “mycket självsäkra” i sin förmåga att tidigt
kunna identifiera sepsis (Burney et al., 2012). Sjuksköterskor ansåg att de kunde
identifiera septisk chock och tyckte att de krävdes ett bedömningsinstrument där det
rekommenderades att antibiotika skulle sättas in inom en timme efter identifieringen
(Roberts et al., 2017). Sjuksköterskor anger att rekommenderade
bedömningsinstrument som skulle kunna hjälpa sjuksköterskan att identifiera
symtom och tecken på misstänkt sepsis inte existerar (Oliviera et al., 2019).
6. Diskussion Det här avsnittet innehåller en sammanfattning av huvudresultaten. Avsnittet går
sedan över till resultatdiskussion, metoddiskussion och etikdiskussion. Studiens
kliniska betydelse diskuteras även och därefter kommer en slutsats och sedan
förslag till vidare forskning.
6.1 Sammanfattning av huvudresultaten Det finns sjuksköterskor som anser att de har för lite kunskap kring identifiering,
bedömning och behandling av sepsis och önskar mer utbildning kring vården av
patienter med misstänkt sepsis. Erfarna sjuksköterskor känner sig mer säkra kring
deras kliniska bedömning att identifiera sepsis än de som är mindre erfarna. För en
säkrare identifiering av patienter med sepsis anser sjuksköterskor att de vill ha mer
tid avsatt för bedömning.
Bedömningsinstrument för identifiering och bedömning av patienter användes mer
av ovana sjuksköterskor än erfarna sjuksköterskor. Sjuksköterskor upplever att det
finns brister i att identifiera och bedöma patienter med misstänkt sepsis. Vid
identifieringen av sepsis finns det yttre faktorer som påverkar sjuksköterskan i sin
20
bedömning såsom buller och hög ljudvolym i vårdmiljön. Andra faktorer som
identifierades av sjuksköterskan som inverkar på bedömningen av sepsis och
därmed fördröjer diagnosen är kommunikationsbrister, brister i överlämning samt
brist på kunskap om sepsis hos sjuksköterskorna.
6.2 Resultatdiskussion I resultatdiskussionen diskuteras resultaten i litteraturöversikten i relation till
tidigare forskning samt säker vård.
6.2.1 Erfarenheter kring den egna kunskapen Säker vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser vilket innebär att ha
kunskaper om risker och att arbeta för att minska riskerna som redan finns i vården
(Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Författarna till denna litteraturöversikt fann
att majoriteten av resultatet visade att kunskapsnivån gällande sepsis varierade
mellan sjuksköterskorna. En del sjuksköterskor ansåg sig vara mycket erfarna och
hade goda kunskaper i att identifiera och ta hand om sjuka patienter (Bigham et al.,
2018; Breen & Rees, 2018; Hung et al., 2018). Rahman, Chan och Jaafar (2019)
skriver i en studie att sjuksköterskor bedömde sig själva ha goda kunskaper i att
identifiera korrekta kriterier för sepsis och septisk chock innan ytterligare stöd
framkom från artikelns undersökningsresultat. Undersökningsresultatet visade att
ungefär hälften av sjuksköterskorna på en akutmottagning hade måttlig kunskap och
cirka en tredjedel av dessa sjuksköterskor hade en låg eller dålig kunskap om
sepsisidentifiering. I en annan studie anser nyutbildade sjuksköterskor att det tar tid
och ibland är svårt att identifiera sepsis (Raben et. al., 2018). Vården kring patienten
kan bli bättre och framförallt säkrare om hjälpmedel används vid bedömningen.
Sjuksköterskan har ett ansvar att bedriva en säker vård för patienter. För att en säker
vård ska kunna bedrivas krävs att sjuksköterskan har rätt kompetens och även bra
arbetsförhållanden samt bra arbetsmiljö. Kunskaper gällande olika bedömningar av
patienter är en viktig del i sjuksköterskans kompetens enligt Amiri et al. (2019).
Kunskap och erfarenheter relaterat till säker vård går hand i hand och bör prioriteras
i klinisk praxis dagligen i varje arbetsmoment. Framför allt för att minska lidandet
för patienten och även minska risken för onödig vårdskada som kan leda till sepsis.
Patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659) definierar patientsäkerhet som skydd mot
21
vårdskada och det är en lag inom hälso- och sjukvården som främjar att
patientsäkerheten är hög. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) krävs
yrkeskunskap för att kunna undvika vårdskador, det krävs även ett etiskt
förhållningssätt och ett gott samarbete mellan olika professioner (Svensk
sjuksköterskeförening, 2016).
Riktlinjerna som handlar om sepsis och som ingår i SSC-paketet används
internationellt inom vården (McClelland & Moxon, 2014). Dessa riktlinjer ska
förbättra vårdkvaliteten hos patienter med sepsis samt även förbättra prognosen
(Tromp et al., 2010). Uppsatsförfattarna anser att det är bra att riktlinjer arbetats
fram kring sepsisvård för sjuksköterskor. Trots att dessa riktlinjer och
rekommendationer finns anser sjuksköterskor i en studie av Raben et al. (2018) att
de känner sig erfarna och är trygga med sin bedömning när det handlar om att
identifiera symtom på sepsis direkt med den kliniska blicken.
Sjuksköterskans kliniska samt teoretiska kompetens är avgörande för att uppnå de
mest optimala förutsättningarna för patientens hälsotillstånd. Att göra
riskbedömningar för att förebygga exempelvis vårdskador hör till sjuksköterskans
ansvarsområde (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Resultatet från två studier
visade även att de erfarna sjuksköterskorna var snabbare än de mindre erfarna på att
kontakta läkare efter att de identifierat symtom vid sepsis, vilket ledde till att de
kunde behandla sepsis snabbt (Harley et al., 2019; Raben et al., 2018).
Uppsatsförfattarna anser att riskbedömningar är en viktig del i sjuksköterskans
arbetsuppgift samt att det gäller att samarbetet mellan vårdteamet funkar för att
minimera onödiga risker som patienten kan utsättas för. I en studie av Moore et al.
(2019) uttryckte sjuksköterskor ofta en frustration över att kollegor och
teammedlemmar inte svarade på “sepsislarm” på de sätt som var förenligt med de
befintliga riktlinjerna för identifiering av akuta situationer inom verksamheten.
Uppsatsförfatttarna märker att det finns brister inom identifiering och bedömning av
sepsis när det handlar om den egna erfarenheten. Framför allt insikten vid
bedömning av den egna kunskapen. Detta anser inte uppsatsförfattarna är förenat
med säker vård. Detta styrks i de två studierna av Hung et al. (2018) och Storozuk
et al. (2019) där det framkom att brist på kunskap och erfarenhet är en stor svårighet
22
för att kunna identifiera och initiera en god sepsisvård. Uppsatsförfattarna menar att
det gäller att främja hälsa och förebygga sjukdom samt återställa hälsa och lindra
lidande. Detta är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2012) de fyra grundläggande
ansvarsområden som en sjuksköterska har.
Sjuksköterskor upplevde att efter den kliniska bedömningen genomförts ansåg de
att larmnivån vid sepsis alltid borde vara akut för att skynda på vårdprocessen då
läkaren endast kommer skyndsamt om läget är akut (Raben et al., 2018). Enligt
tidigare forskning bör tidig målinriktad behandling med initiering av livräddande
åtgärder omedelbart startas vid upptäckten av diagnosen sepsis och ska därmed inte
försenas, detta har visat att det minskar dödligheten hos patienterna (Tazbir, 2012).
Trots att tidigare forskning visar på förbättringar kring sepsisvård visar även resultat
från en studie att initieringen av behandlingsåtgärder tar för lång tid (Mcdonald et
al., 2018).
Ett fynd från en studie av Harley et al. (2019) visade att sjuksköterskorna
identifierade att de var ansvariga för att identifiera patienter med sepsis. Detta
styrker Svensk sjuksköterskeförening (2017) där de skriver att sjuksköterskan
ansvarar för all omvårdnad kring patienten och i det ingår att både självständigt, i
team samt med annan sjukvårdspersonal och med patienten, ansvara för bedömning,
planering, genomförande och utvärdering av omvårdnadsåtgärder för patienter.
Uppsatsförfattarna håller med om att detta bör ingå i sjuksköterskans
kärnkompetens. Detta till skillnad från en studie som visar att sjuksköterskor faktiskt
har förståelse för vad sepsis innebär men att de har svårigheter att koppla samman
en del tecken och symtom som patienterna uppvisar och då med hjälp av riktlinjerna
i Sepsis-3. Den sjuksköterska som arbetar direkt med vårdandet av patienten kan
identifiera förändringar i tecken och symtom på sepsis (Oliviera et al., 2019). Detta
kan relateras till tidigare forskning av Rhodes et al. (2017) som visar att patienter
som drabbats av svår sepsis eller septiskt chock kräver en mer brådskande grundlig
och klinisk undersökning där de fysiologiska mätvärdena utvärderas för att snabbt
få ett svar på patientens tillstånd.
23
arbetsbelastning, samarbetsproblem och överbeläggningar leder till fördröjningar i
att kunna identifiera och bedöma patienter (Burney et al., 2012). Uppsatsförfattarna
anser att det är viktigt att snabbt kunna identifiera och bedöma patienter.
Fördröjningar i identifiering och bedömning leder till försämrad vårdkvalité hos
patienten. Enligt SSC riktlinjer kan det underlätta bedömningen av sepsis och
förbättra prognosen (SSC, 2017). Det kan även förbättra vårdkvaliteten hos patienter
med sepsis (Tromp et al., 2010). Fördröjningar i identifieringen kan även leda till
att vårdandet av patienten inte är patientsäkert, då en svårt sjuk patient får vänta för
länge på att få en bedömning. Detta kan relateras till Socialstyrelsen (2020) som
skriver att inom hälso- och sjukvården krävs att det finns tillräckligt med resurser
och att personalen har adekvat kompetens såsom kunskap om hur olika diagnostiska
undersökningar och bedömningar utförs för att kunna bedriva en patientsäker vård.
Även tidigare forskning visar att det finns brister i att upptäcka och identifiera sepsis
(Gatewood et al., 2015; Mcdonald et al., 2018; Rhodes et al., 2017; Tromp et al.,
2010). Resultatet från en studie av Harley et al. (2019) visar att sjuksköterskor ansåg
att mer tid för bedömning skulle ge en större framgång för identifiering. Det
framkom även att hos de som var oerfarna identifierades svårigheter att känna igen
sepsis och försämring hos patienten och brister i att snabbt trappa upp hanteringen
kring det akuta läget (Harley et al., 2019).
En studie av Harley et al. (2019) visar att sjuksköterskor anser att de är tvungna att
gå på magkänsla vid identifiering av patienter med sepsis för att de ansåg att
bedömningar av patientens parametrar inte räcker för identifiering av sepsis. Svensk
sjuksköterskeförening (2016) skriver att bedömningar av patienten är en viktig del
för att sjuksköterskan ska kunna arbeta med säker vård. För att kunna göra bra
bedömningar krävs erfarenhet samt olika bedömningsinstrument där patientens
tillstånd bedöms och utifrån detta kunna agera snabbt och säkert vid akuta
försämringar. Uppsatsförfattarna anser att vid identifiering och bedömning av
patienter med sepsis är inte arbetssättet patientsäkert om sjuksköterskan väljer att gå
på sin magkänsla, istället för att använda sig av bedömningsinstrument. Det är
viktigt med tydliga riktlinjer för ett patientsäkert vårdande. I tidigare forskning
24
skriver Tazbir (2012) att det är av vikt att skapa riktlinjer för behandling och att
tiden är direkt avgörande och en förutsättning för en god prognos för patienten.
I litteraturöversiktens resultat betonar sjuksköterskor att det finns ett
utbildningsbehov angående riktlinjer för identifiering av sepsis (Stamatiaki et al.,
2013). Sjuksköterskor i en studie bedömde sig vara mer kunniga och betydligt
säkrare gällande identifiering och behandling av sepsis samt att medvetenheten om
skillnaderna mellan olika sepsistillstånd förbättrades efter att de fått utbildning i
sepsis (Drahnak, 2016). Den positiva aspekten här är att bra sepsisvård kan leda till
minskad mortalitet, vilket även tidigare forskning (Damiani et al., 2015; Torsvik et
al., 2016) tar upp att där utbildnings- och processändringsprogram genomförts
resulterade detta i en minskad mortalitet hos patienterna. Detta stärks av Ödegård
(2015) som skriver att arbeta patientsäkert kräver utöver erfarenhet även utbildning
eftersom bristande teoretiska kunskaper inom området kan leda till att en bristande
analys görs och genom det brister förståelsen i det som har inträffat.
Uppsatsförfattarna anser att utbildning om identifiering och bedömning av sepsis
ger en säkrare vård för patienten. Under sjuksköterskeutbildningen ingår det mest
att lära sig grundläggande kunskap om olika sjukdomar såsom sepsis. Därför kan
det vara bra att när sjuksköterskor kommer vårda patienter med misstänkt sepsis har
de fått mer utbildning hur identifiering och bedömning kommer gå till. Det stärkt
enligt O’Shaughnessy et al. (2017) studie där det ses signifikanta skillnader på
sjuksköterskans kompetens gällande identifiering och bedömning av sepsis före och
efter att de fått utbildning.
För att underlätta sjuksköterskans förmåga att bedöma och behandla patienter med
sepsis ansåg sjuksköterskorna att organisationens inverkan och bidrag var viktiga,
när det handlar om tillgång av resurser som behövdes vid identifiering av
patienterna. Även yttre faktorer inverkar i sjuksköterskans erfarenheter av att
identifiera sepsis (Harley et al., 2019). Uppsatsförfattarna kan relatera till detta då
de anser att arbetsmiljön är viktig ur den aspekten att kunna ge en säker vård. Yttre
faktorer kan få en ur balans och som sjuksköterska gäller det att vara fokuserad i
varje arbetsmoment då stressnivån kan vara hög. Sveriges kommuner och landsting
(2013) hälso- och sjukvårdspersonal behöver förutsättningar för att kunna utföra det
dagliga arbetet med hög arbetsmoral som kan påverkas av arbetsmiljöfaktorer.
25
Harley et al. (2019) fann även att sorteringen av allvarlighetsgraden hos patienter
identifierades som ett hinder för en holistisk patientbedömning vid utvärderingen av
patienter vilket minskar kritiskt tänkande vid första bedömningen.
Uppsatsförfattarna anser att struktur och rutiner kring den första bedömningen av
det akuta läget bör ske snabbt men i själva verket borde det få ta längre tid för att
bedömningen ska bli mer grundlig och detta då relaterat till säker vård.
En studie visar att en bra arbetsmiljö samt högre antal utbildade sjuksköterskor på
avdelningarna bidrar till att höja patientsäkerheten genom att det inkommer fler
avvikelserapporter (Kirwan et al., 2013). Detta stämmer överens med vad tidigare
forskning tar upp angående att datainsamling är en del av sjuksköterskans ansvar
där patienten observeras för att sjuksköterskan ska få en första bild av patienten som
har en avgörande betydelse för bedömning om patienten är i behov av akuta åtgärder
(Prignitz Sluys, 2014). Uppsatsförfattarna anser att det är viktigt med en fungerande
och bra arbetsmiljö för att sjuksköterskor ska kunna arbeta på ett sätt som både är
patientsäkert och som inte sliter ut sjuksköterskan. Att tid och tillräckligt med
personal finns är viktigt för att patienten ska känna en trygghet kring omvårdnaden
och för att sjuksköterskor inte ska behöva stressa för mycket i arbete. Att
sjuksköterskor får tid för återhämtning är viktigt för att kunna göra ett bra arbete.
Sveriges kommuner och landsting (2013) skriver att arbetsmiljöfaktorer som hög
arbetsbelastning, stress och bristande återhämtning kan påverka patientsäkerheten.
6.2.3 Erfarenheter att använda bedömningsinstrument Resultatet från denna litteraturöversikt visade att en del sjuksköterskor ansåg att
bedömningsinstrument är ett bra beslutsstöd att använda vid identifiering av
patienter med misstänkt sepsis (Breen & Rees, 2018; Miller et al., 2017; Moore et
al., 2019). Bedömningsinstrument ökade medvetenheten hos sjuksköterskorna
vilket gynnar patienterna (Miller et al., 2017). I tidigare forskning framkom att
sjukhus som redan implementerat sepsisscreening visade på en minskad mortalitet
samt en signifikant ökning av överlevnaden (Damiani et al., 2015; Jeon et al., 2012;
Mcdonald et al., 2018; Rhodes et al., 2017; Tromp et al., 2010). Även de resultaten
kan relateras till Svensk sjuksköterskeförening (2016) som tar upp att bedömningar
av patienten är en viktig del för att sjuksköterskan ska kunna arbeta med säker vård.
Uppsatsförfattarna anser att det är bra att bedömningsinstrument som används vid
26
identifiering och bedömning av sepsis finns. Om sjuksköterskor använder sig av
bedömningsinstrument som finns kan det vara lättare att veta vad som är viktigt att
identifiera hos patienten, vilket leder till en säkrare vård samt att risker för att det
blir fel minimeras. Att använda sig av bedömningsinstrument kan göra att mindre
erfarna sjuksköterskor känner sig mer bekväma vid själva identifieringen och
bedömningen. Studien skriven av Maclay och Rephann (2017) visar att när ett
sjuksköterske-drivet bedömningsinstrument för tidig identifiering av sepsis
implementerades minskade mortaliteten med cirka 5 % och vårdtiden för patienterna
minskade från 7,51 dagar till 6,21 dagar.
För att kunna göra bra bedömningar krävs erfarenhet samt olika
bedömningsinstrument där patientens tillstånd bedöms och utifrån detta kunna agera
snabbt och säkert vid akuta försämringar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Sjuksköterskor anser att de bäst hanterade det akuta läget och identifiering av sepsis
när de använde ett bedömningsinstrument i kombination med sin kliniska kunskap
(Harley et al., 2019). Att använda bedömningsinstrument eller den kliniska blicken
vid bedömning skiljde sig åt mellan de olika artiklarna. Studien skriven av Burney
et al. (2012) visade att trots att sjuksköterskorna hade lång arbetserfarenhet hade 85
% av sjuksköterskorna liten eller ingen erfarenhet alls angående
bedömningsinstrument som används vid bedömning av septisk chock. Av dessa
sjuksköterskor hade 60 % mer än tio års arbetserfarenhet och mer än hälften av
sjuksköterskorna som var med i studien kände sig “mycket självsäkra” i sin förmåga
att tidigt kunna identifiera sepsis (Burney et al., 2012).
Uppsatsförfattarna anser att oavsett om sjuksköterskorna har lång erfarenhet eller
inte finns det ändå skillnader i hur de upplever sin kunskap kring sepsisvården.
Bedömningsinstrument borde användas i vården för att det är ett säkrare sätt att
bedöma en patient. Tidigare forskning av Björvell (2018) tar upp att sjuksköterskan
bör ta reda på vilka bedömningsinstrument som finns och vilka som rekommenderas
att använda. Instrument som används vid bedömning av en patients tillstånd är ett
säkrare och mer rättvist sätt för sjuksköterskan att använda, istället för att bara göra
subjektiva bedömningar med tanke på att alla sjuksköterskor har olika mycket
erfarenhet och kunskap (Björvell, 2018).
27
Uppsatsförfattarna såg att många studier som gjorts är från akutmottagningar och
sjuksköterskorna som är med i studierna är akutsjuksköterskor. Att
akutsjuksköterskor svarar på sina erfarenheter kring identifiering av sepsis och inte
grundutbildade sjuksköterskor kan påverka resultatet då akutsjuksköterskor har mer
utbildning i akutsjukvård och kan därför vara mer vana vid att stöta på patienter med
sepsis. I studien av Bigham et al. (2018) som är utförd på en akutmottagning ansåg
sjuksköterskorna att de enbart med sitt kritiska tänkande kunde identifiera hur pass
sjuka patienterna såg ut och behövde därför inte använda något extra instrument vid
bedömning av de vitala parametrarna. Även i studien av Burney et al. (2012) som
också är utförd på akutmottagning anser sjuksköterskorna att de har goda kunskaper
i att identifiera och bedöma en patient med sepsis och behöver inte använda sig av
bedömningsinstrument. Däremot i studien av Oliviera et al. (2019) som är utförd på
vårdavdelning har sjuksköterskor problem med att se vissa tecken och symtom som
patienter uppvisar vid sepsis och de anser att bedömningsinstrument skulle kunna
hjälpa vid identifiering.
6.3 Metoddiskussion Examensarbetet har utförts som en litteraturöversikt som enligt Friberg (2017b)
handlar om att få en överblick om kunskapsläget inom ett specifikt område.
Litteraturöversikten tillför kunskap om syftet som är sjuksköterskans erfarenheter
att identifiera och bedöma vuxna patienter med sepsis inom sjukhusvård.
Databaser som använts i litteraturöversikten för att söka fram trovärdiga artiklar är
PubMed och Cinahl. Uppsatsförfattarna har valt databaserna för att de publicerar
artiklar med inriktning på omvårdnad som är relevant, relaterat till
litteraturöversiktens syfte. Databasen Scopus användes för att göra
sekundärsökningar för att få fram fler artiklar till resultatet. Enligt Östlundh (2017)
är sekundärsökning en effektiv metod för att söka fram information genom att se
över referenslistorna i annan litteratur för att de om det finns någon relevant referens
där (Östlund, 2017). Författarna hade för avsikt att göra systematiska sökningar efter
artiklar i databaserna PubMed och Cinahl, men hade svårt att få fram tillräckligt
många artiklar med ett relevant resultat för litteraturöversiktens syfte. Därför
användes databasen Scopus för att söka fram artiklar genom sekundärsökningar,
efter rådfrågning från en bibliotekarie. Uppsatsförfattarna anser att
28
sekundärsökningarna inte har påverkat resultatet då många av de artiklarna som
fanns med i referenslistorna var artiklar som uppsatsförfattarna hade hittat tidigare i
sökningar i PubMed och Cinahl.
Att bara några få databaser har använts kan uppfattas som en svaghet då Henricsson
(2017) skriver att det är en styrka att använda sig av flera databaser för att det ökar
chanserna att hitta relevanta artiklar samt att det stärker arbetets trovärdighet.
För att hitta relevanta artiklar kan flera sökord och söktekniker användas (Östlundh,
2017). En kombination av detta användes vid sökningarna i denna litteraturöversikt.
Sökorden har kombinerats på olika sätt för att få fram ett brett utbud av artiklar
(bilaga 1).
Mesh-term användes i PubMed samt med trunkering för att bredda sökningarna. Då
antalet sökträffar av artiklar inte var så stort användes även boolesk sökteknik för
att komma åt ett större antal artiklar av relevans. Samma artiklar återkom ett antal
gånger vid olika kombinationer av sökord vilket uppsatsförfattarna anser var en
styrka. Henricson (2017) menar att sensitivitet