Int. Dr Aytaç CANDEMİR
Erken Gebelik Kayıpları ve Ektopik Gebelik
Tanım: 20. gebelik haftasından önce <500gr
gebelik ürününün tamamının veya bir kısmının
uterus kavitesi dışına atılması
Erken Gebelik Kaybı
Abortus insidansı
B hCG ile tanı konulan gebelikler %31 i(61/198) kaybedilir.
%22 (43/198) klinik öncesi kaybedilir.
Klinik olarak tanınan gebeliklerin %10- %12si
>%80 -------ilk trimester
En yüksek risk ----ilk 8 hafta
Kromozomal anomaliler
İleri anne yaşı
Maternal enfeksiyonlar: CMV, HSV,toxo
Sigara-alkol-kafein-radyasyon-ilaçlar-anestezik gaz inhalasyonu
Hipotiroidi ve iyot eksikliği-hipertiroidi-DM-Luteal faz yetmezliği-SLE- KVS hastalıklar
Leiomyom-asherman sendromu-servikal yetmezlik-müllerian füzyon anomalileri
Spontan abortus riskini artıran faktörler
Maternal travma
Trombofilialar ;(APLS veya herediter olanlar)
Komplike batın cerrahisi geçirmek
Obezite
Bakteryel Vajinoz
RIA ile gebelik
Spontan abortus riskini artıran faktörler
Kromozomal Anomaliler
Spontan abortların bilinen en sık nedeni (%50)
%90 sayısal (trizomi, monozomi, poliploidi) Otozomal trizomiler (en sık görülen anormal karyotip grubu)
En sık trizomi 16 Trizomi 1 hiç gözlenmemiş
Sex kromozom polizomisi (47XXX-XXY) Otozomal monozomi (en az anormal karyotip)
Poliploidiler Trioloidi (parsiyel mol) Tetraploidi (92 kromozom)
Monozomi (45X) (tek başına en sık)
%10 yapısal (Dengeli translokasyonlar, inversiyonlar)
20. gebelik haftasından önce vajinal kanamanın olması
Kanama- takiben kramp tarzında karın ağrısı
Servikal kanal kapalı
Doku kaybı yok
Kanama fazla
Servikal os açık
Şiddetli kasık ağrısı
Materyal servikalkanala inmiş olabilir ama uterus dışına çıkmamış
Abortus imminens Abortus incipiens
Klinik seyrine göre abortuslar
Medikal tedavi ØGözlemYatak istirahati, progesteronfaydasız
Uterus boşalılmalı (D&C)
Parça düşürme hikayesi
Abort gerçekleşmiş ancak bir kısım kavitede
Tdv: antibiyotik+ D&C
Total olarak abort
Uterin kavitedemateryal yok
İnkomplet abort Komplet abort
Klinik seyrine göre abortuslar
Embryonun canlılığını kaybetmesine rağmen olayın bir kanama ve abortus ile sonuçlanmamasıdır.
Kahvrengi vaginal akıntı
Ağrı yok
DIC riski var
Tdv: D&C
Kontamine cisim
Parametrit-peritonit-sepsis
Maternal mortalite
Polimikrobial
Tdv: geniş spektrumlu parenteral ab baskısı
+ D&C
Missed abortus Septik abortus
Klinik seyrine göre abortuslar
Genel Klinik Görünüm
İlk trimester
Vajinal kanama
Pelvik ağrı
ABORTUSİMMİNENSÖN TANI
Anamnez:
SAT, siklus süresi, en son kullanılan korunma yöntemi
Yapılmışsa mevcut gebelikle ilgili BhCG- US
Sigara – alkol- ilaç
Geçirilmiş ektopik gebelik, salpanjit, tubal cerrahi, infertilitetedavileri
Fizik muayene
Vital bulgular
Baş dönmesi- çarpıntı-baygınlık hissi -- HİDRASYON
Ateş---- SEPTİK ABORTUS
Batın muayenesi Peritoneal irritasyon (rüptüre ektopik gebelik)!!
Spekulum muayenesi Kanama İU- başka patoloji mi?
Pelvik muayene Uterus büyüklüğü, adneks hassasiyet
USG-B hCG
B hCG > 1500-2000 mlU/mL---------TvUSG
> 6000-6500 mlU/mL---------transabdominal US
B hCG ≥ 2000 + gebelik kesesi Ø
küretajKoryonik villus (-) Koryonik villus (+)
1 gün sonra B hCG
Hızlı düşüş
B h
CG
(-)
ola
na
kad
ar
taki
pArtış/yavaş düşüş
Ekto
pik
geb
elik
abort
2 gün sonra B hCGhcg≥2000USGtekrarı
Normal artış
Hızlı düşüş
Yavaş artış / düşüş
abortus
küretaj
B hCG < 2000 + gebelik kesesi Ø
FKA var
USG ,B hCG SAT ile uyumlu
Progesteron>25ng/ml
ise prognoz iyi, kanama durana kadar kontroller
FKA yok
Kese<25mm
ise 2-3 günde bir B-hCG ve haftalık TVUSG ile takip
IU gebelik kesesi var
Ektopik Gebelik
Tanım: Fertilize ovumun uterin kavite dışında bir yere yerleşmesidir.
İnsidans: %1-2
Jinekolojik acil
İlk trimester maternal mortalitenin en sık nedeni
ABD de %3 oranında ölüm
Yerleşim Yerleri
%3
%11
%70 %12%2
%0,2Abdominal %1.3
İntersitisyelangular
Tubal Ektopik Gebelik
Temel patoloji tubal transportun bozulması
Etyoloji:
Tubal inflamatuar değişiklikler
Önceki ektopik gebelik-- tubada trofoblastik invazyon
Tubal myoelektriksel aktivitede değişiklik
Ektopik Gebelik Genel Risk Faktörleri
Tubal düzeltici cerrahi (20 kat)
Geçirilmiş ektopik gebelik (10 kat)
Pelvik enfeksiyon (en sık olası neden)
Sterilizasyon
Tanı konulmuş tubal patoloji
Erken yaşta cinsel ilişki (<18)
Vaginal duş (olası enfeksiyon riski)
EnfeksiyonCerrahiKonjenital anomalilerTümörler
Ektopik Gebelik Risk Faktörleri
Sigara (2 kat)
Uterin tubal anomali (İntrauterin DES maruziyeti)
İnfertil bayan (IVF)
Daha önceki abdominal cerrahi işlemler
Rekürren abort (2 veya daha fazla)
İllegal abort (olası enfeksiyon riskinin fazla olması)
İleri maternal yaş (35-44 yaş)
Siyah ırk
Semptomlar
Karın ağrısı
Adet gecikmesi
Vajinal Kanama
Baş dönmesi- bayılma
Defekasyon hissi
Gebelik materyal düşmesi
%50
Muayene Bulguları
Adneksial Hassasiyet
Adneksiyel kitle
Uterusta büyüme
Hipotansiyon
Tanı Yöntemleri
B hCG
USG
Progesteron
Kuldosentez
Dilatasyon küretaj
Laparoskopi
B hCG
normal gebelik paterni
HCG düzeyiİkiye katlanma
süresi
< 1200 48-72 saat
1200 -6000 arası 72-96 saat
> 6000 >96 saat
USG
Adneksial alanda FKA veya
Gebelik kesesi içinde yolk sac
İU kavite boş
US de kese görünümü yok
Ektopik gebelik
seri B hCG
Seri B hCG
B hCG <2000 mlU/mL altında olan vakalarda seri HCG takibi
B hCG < 2000mIU/mL altında
48 saatte %50 den az artış ----------nonviable Takip- laparoskopi veya D&C
48 saatte %50 den fazla düşüş------- spontan abort Ektopik gebeliklerde yarılanma sıklıkla 7 günü bulur
Diğer bazı serum düzeyleri
Serum progesteron: >25ng/ml --------- viable
<5ng/ml------------nonviable
CCK
Relaksin
Prorenin ve aktif renin
Dougles ponksiyonu
Pıhtılaşmayan kan gelmesi doglusta kanın olduğunu gösterir.
Ektopik gebelik için tanısal bir test değil
Hematoperitoneum için tanısal
Uterin Küretaj
Kesin lokalizasyonu bilinmeyen ve non viableolduğu düşünülen durumlarda ayrıcı tanı için
Koryonik villus bulunmaması ----
ektopik gb. tanısını destekler
Küretaj sonrası hCG de düşüş 48 saatte > %50
İU gebelik lehine
hCGnin düşmemesi veya yükselmesi
ektopik gebelik lehine
Laparoskopi
Tanı için genelde kullanılmaz ancak yapılır ise yalancı pozitifliği oldukça düşüktür.
Tanı – etkili tedavi aynı anda
Başka pelvik patolojilerin değerlendirilmesi
Tedavi
Bekleme tedavisi (expectant managment)
Medikal tedavi (sistemik veya lokal)
Cerrahi tedavi (laparatomi veya laparoskopi)
Rh(-) anneye anti-D immunoglobulin
Bekleme Tedavisi
Hemodinamisi stabil
Rüptür bulgusu olmayan
B-hCG < 1000IU/ml hızlı hcg düşüşü gözlenen, fetalkardiak aktivitesi Ø
Tubada yerleşimin kesin olarak kanıtlandığı olgular
Ektopik kitle çapı < 4 cm
hCG<15 olana kadar takip
Medikal Tedavi
Hemodinami stabil
Rüptür yok
<3,5 - 4 cm
Kardiak aktivite yok
hCG <5000 IU/ml
Metotreksat kontrendikasyonları
Hepatik, renal, hematolojik disfonksiyon
Laktasyon
İmmün yetmezlik
Kronik karaciğer hastalığı
Peptik ülser
Aktif pulmoner hastalık
Kİ hipoplazisi, lökopeni, anemi
Medikal Tedavi
Metotreksat tekrarlayan doz protokolü
1.gün: MTX 1 mg/kg IM2.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM3.gün: MTX 1 mg/kg IM
4.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi5.gün: MTX 1 mg/kg IM→HCG titresi6.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi
7.gün: MTX 1mg/kg IM→HCG titresi
8.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG, HBG, BÖBREK-KCFonk.test.
Serum hCGHemogramBöbrek KC fonk. test
Medikal Tedavi
METOTREKSAT TEK DOZ protokolü
1.gün :MTX 50 mg/m2
4.gün→HCG
7.gün→HCG ve HBG,BÖBREK, KC fonksiyon testleri
Serum hCGHemogramBöbrek KC fonk. test
Cerrahi Tedavi
Lineer salpingostomi (konservatif yak.)
Segment rezeksiyonu ve anastomoz
Total salpenjektomi
Kornual rezeksiyon
Milking
•Medikal tedaviyi kabul etmeyen•Medikal tedaviye kontrendikasyonu olan•Medikal tedavinin başarısız olduğu•Hemodinamik unstabilite durumları
İnterstisyel,Angular ve Kornualgebelikler
İnterstisyel gebelik: uterus muskuler duvarı ile örtülmüş fallop tüpünün
proksimalinde
7-16 haftalarda tubal rüptür
Angular gebelik: fallop tüpünün internal osuna yakın uteral kavitenin lateral açısında
gestasyonel şişkinlik round ligamanın medialinde
Kornual gebelik: Bikornuat uterusun hornuna yerleşir
Rudimenter horn, uterus septum lateral yarısı olabilir.
Ovarian Gebelik
%0,5 -1
Hemorajik kopus luteumdan ayırmak zor
Tanı genelde laparoskopik
Tedavi: Over kama rezeksiyonu
Ooferektomi
Metotreksat
Laparoskopik eksizyon
Abdominal Gebelik
100 000 de 10,9
Ektopik gebeliklerin %1,3
Primer abdominal gebelik Konseptus ilk olarak intraperitoneal organlara implante
Seconder abdominal gebelik Tubal implantasyonu takiben tüplerden dışarı atılarak
intraperitoneal organlara yeniden implantasyon
Belirgin maternal ve perinatal mortalite
Abdominal Gebelik
Laparoskopi ve us erken tanı non viable Cerrahi olarak sonlandırma
Viable fetus– ilerlemiş abdominal gebelikler Yakın fetal maternal takip
Elektif laparatomi ile doğum sağlanabilir.
Servikal Gebelikler
Ektopik gebeliklerin % 0,2si
Konseptus internal servikal osun distalinde servikalkanal içine yerleşir.
Ağrısız vajinal kanama
Klinik düşük ile karışır.
Geleneksel olarak histerektomi hayat kurtarıcı tedavi
Erken tanı ile konservatif yöntemler: MTX
Servikal küretaj + intraservikal balon tamponad + servikal serklaj
Selektif arteriel embolizasyon
Heterotopik Gebelik
İntrauterin + ektopik gebelik aynı anda
Genel populasyon 1/7000
Yardımcı Üreme Tekniklerinde 1/100
MTX kontrendike
Tedavi cerrahi: salpenjektomi veya salpingotomi
Teşekkürler….