Dr. Gökhan AKSEL

Ektopik Gebelik

Dr. Gökhan AKSEL

Dr. Gökhan AKSEL

Epidemiyoloji

Embriyonun uterus dışında implante olması

İlk trimester’da gebeliğe bağlı anne ölümlerinde ilk

sırada. (tüm gebelikte 2. sebep)

4,5/1000 (1970) 19,7/1000 (1992)

Ölümlerse 35/10000’den 1,8/10000’e gerilemiş.

Siyahlar 3,4 kat daha risk altında

Dr. Gökhan AKSEL

Patofizyoloji

Normal gebelik;

Fertilizasyon fallopi tüpünün ampullar segmentinde

olur.

Zigot fallopi tüpünde ilerler ve uterus endometriuma

implante olur.

Dr. Gökhan AKSEL

Patofizyoloji

Ektopik Gebelik (EG);

Zigot intrauterin yerleşim dışında herhangi bir yere

yerleşir.

En sık fallopi tüpünde yerleşir.

Abdominal kavite, serviks ve overler etrafında da

yerleşebilir.

Abdominal EG genellikle tubal gebeliğin erken rüptürü

ya da abortusu sonrası batına reimplantasyonu

sonucu oluşur.

Dr. Gökhan AKSEL

Patofizyoloji

Risk faktörleri;

PID

Tubal cerrahi öyküsü

İntrauterin alet (RİA)

Yardımcı üreme teknikleri

Önceki EG öyküsü

Dr. Gökhan AKSEL

Klinik

Dr. Gökhan AKSEL

Klinik

Klasik tiradın pozitif prediktif değeri düşük.

Missed abortus vs.

Karın-pelvik ağrı ile başvuran ya da açıklanamayan

hipovolemi semptomları olan tüm reprodüktif çağdaki

tüm bayan hastalarda EG düşünülmelidir.

Dr. Gökhan AKSEL

Klinik

En sık semptom karın ağrısıdır. (%90)

Klasik rüptüre olmuş tubal ağrı;

Lateralize, ani başlangıçlı keskin ve şiddetli bir ağrıdır.

Menstrüel düzensizlik genelde söz konusudur.

%15’inde adet gecikmesi yoktur

Vajinal kanama (%80) genelde hafiftir

Dr. Gökhan AKSEL

Fizik Muayene (FM)

FM;

Değişkendir.

Şok bulguları olabilir

Peritoneal irritasyon bulguları,

abdominal hassasiyet-kitle görülebilir.

Dr. Gökhan AKSEL

FM

Rüptüre olmamışsa vital bulgular normal olabilir.

Muayene tamamen normal olabilir.

Rüptüre olmamış EG ile normal gebelik klinik ve FM

bulguları birbirine çok benzer

Dr. Gökhan AKSEL

Ayırıcı Tanı

Tüm Hastalıklar Gebelikle İlişkili Hastalıklar

Appendisit Normal gebelik (i.u.)

İnflamatuar barsak hastalığı Düşük tehdidi

Overian patoloji (Kist-torsiyon) Düşük

PID Molar gebelik

Endometriozis İmplanta bağlı kanama

Cinsel saldırı-travma Corpus luteum kisti

Üriner enfeksiyon Heterotopik gebelik

Üreteral kolik

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

Gebelik testi

Kan ya da idrarda Human chorionic gonadotropinin β-

subunitinin tayin edilmesiyle gebelik tanısı konur.

(βHCG)

False-negatiflik ihtimali idrarda %1, serumda %0.5’den

azdır. Sensitivite ve spesiviteleri ise idrarda %95 iken

serumda %100’e yakındır.

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

Hastada EG düşünülüyorsa yatak başı idrarda βHCG

bakmak en ideal olanıdır.

İdrarda negatif ama hala EG şüphesi varsa serumda

βHCG çalışılmalıdır.

• βHCG > 5mIU/mL iken serumda tespit edilmesi %100’dür

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

EG’in kesin tanısı USG, Laparoskopi ya da açık cerrahi ile

konur.

βHCG seviyesindeki artış da EG tanısında faydalı

Normal gebelikte hızla artarken yaşamla bağdaşmayan

gebelikte beklenenden yavaş artar ya da azalır.

Tek bir βHCG değeri Normal gebelik ya da EG tanısı

koydurmaz.

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

βHCG seviyesi;

Normal gebelikte βHCG seviyesi 48 saatte ikiye

katlanır - en az %66 artar. (%85 hastada)

EG’de ise βHCG seviyesinin ikiye katlanma zamanı

(doubling time) uzar.

Bu kuralın (çeşitli varyasyonları ile birlikte)

sensitivitesi %36-75, spesivitesi %63-93

Doubling time uzaması tek başına EG tanısı

koydurmaz

• Ayrca EG’liklerin %13’ünde de en az %66’lık artış görülür.

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

Progesteron(P);

Overlerden salgılanır, gebelikte de plasentadan

salgılanır

P< 10 ng/mL -> patolojik gebelik

P< 5ng/mL -> %100 patolojik gebelik

P > 25 ng/mL -> %97 viable intrauterin gebelik

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

Progesteron(P);

Birçok hastada intermediate P düzeyi olması, çoğu

küçük hastanede çalışılamaması P seviyesinin EG

tanısında kullanılmasını kısıtlamaktadır.

Sonuç = düşük P seviyesi -> EG?

Ancak pek kullanılmaz

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

Birçok marker üzerinde çalışılmaktadır.

Endometrial protein, estradiol, Gebelik ilişkili protein A

ve D, serum amilaz, creatine kinaz, sedim vs…

Hiç birinin EG tanısında βHCG’nin yerine kullanılması

önerilmemektedir.

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı-USG

EG tanısında esas tanısal yöntemdir.

IU gebelik olması EG’i dışlar mı?

1/30.000 oranda heterotopik gebelik görülebilir.

• Heterotopik gebelik: IUG+EG

Bu oran 1/30.000’den 1/3.000’e çıkmıştır (IVF vs)

725 IVF hastasının %4’ünde EG olup 2 tanesinde

heterotopik gebelik görülmüş.

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

IVF gibi yardımcı teknikler kullanmayan hastalarda IUG

görülmesi hemen hemen EG’i dışlar.

İlk olarak transabdomina (TA) USG yapılmalı.

TA USG daha az invazivdir ve ilk tercihdir.

Dolu mesane gerekir

TA USG tanısal olmadığında Transvajinal (TV) USG

önerilir.

TV USG daha erken olarak IU gebeliği gösterebilir (4,5

hf)

Dolu mesane gerekmez

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

TV USG negatifken TA USG’nin pozitif olduğu vakalar da

bildirilmiştir.

Bu yüzden EG şüphesinde ilk uygulanan yöntem tanısal

değilse her iki teknik de uygulanmalıdır.

Boş Uterus kavitesi, pelvik kitle ya da serbest sıvı varlığı

durumunda EG yüksek olasılıklıdır.USG’de;Sadece adneksial kitle varlığında %70Sadece yüksek miktarda serbest sıvı varlığında %80 ikenBu ikisi + boş uterus kavitesi olduğunda %100’e yakın EG tanısı konur.

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

USG’de IU gebelik görülmezse ancak EG bulguları da

yoksa βHCG takibi önerilir.

Sonuç: -EG şüphesinde USG yapılmalı

βHCG seviyesi düşük olsa da-βHCG düşük ve USG tanısal değilse 2 gün sonra βHCG düzeyi ve USG tekrarı önerilir.-βHCG > 10.000 ise TV USG ile IUG %100 tespit edilebilir.

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

Klinik olarak yüksek riskli EG hastasında USG bulguları

USG Bulguları EG riski

Az miktarda pelvik sıvı %52

Adnexial kitle görüntüsü %70

Çok miktarda pelvik sıvı %86

Kitle + Sıvı görüntüsü %97

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

Dr. Gökhan AKSEL

Dr. Gökhan AKSEL

Tanı

İnvaziv teknikler;

Laparoskopi

• USG tanısal değil ve EG şüphesi yüksekse yapılabilir.

• Hem tanısal hem tedavi edicidir.

Dilatasyon ve Küretaj yöntemiyle EG tanısı konabilir.

• Ancak bu işlem esnasında IUG varsa gebelik sonlanır.

• Bu sebeple sonlandırılmak istenen bir gebelikse varsa bu

ihtimal kabul edilerek uygulanabilir.

Dr. Gökhan AKSEL

Tedavi

Geleneksel tedavi laparotomi ve salpenjektomidir.

Daha konzervatif cerrahi metodlar geliştirilmektedir.

Tedavi 3’e ayrılır;

Cerrahi

Medikal

Gözlem

Dr. Gökhan AKSEL

Tedavi

Tanı için laparoskopi gerekiyorsa cerrahi tedavi tercih

edilmelidir.

Rüptüre olmamış EG varsa en sık;

Cerrahi: laparoskopik salpingostomi

Medikal tedavi: Sistemik metotrexate tedavisi tercih

edilir.

Dr. Gökhan AKSEL

Tedavi

Rüptüre EG varsa en sık;

Tedavi cerrahidir.

• Unstabil hastalarda laparotomi tercihe edilirken stabil

hastalarda laparoskopik teknikler kullanılabilir.

Dr. Gökhan AKSEL

Tedavi

Medikal tedavi;

Metotrexate (MTX), Prostoglandinler, Hiperosmolar

Glukoz, Potasyum Klorid, Mifepristone gibi sistemik

ilaçlar kullanılabilir.

İçlerinde sadece MTX önerilmektedir.

• Hücre bölünmesini engeller

• IM ya da gestasyonel keseye enjekte edilebilir.

• IM tercih edilir, başarı şansı %91.5

Dr. Gökhan AKSEL

Tedavi

MTX

En sık yan etkisi karın ağrısı (%70)

MTX uygulamasından 3-7 gün sonra tubal abortusa

bağlı karın ağrısı olur, 12 saat sürer.

Genelde NSAI yanıt verir.

Persistant karın ağrısı varsa rüptüre EG ile

karışabilir, bu durumda CBC ve USG ile kontrol

önerilir.

Dr. Gökhan AKSEL

Tedavi

Hemodinamik instabilite ve Htc e düşme olması cerrahi

endikasyondur.

MTX tedavisi KDH servisinde yapılmalı.

Dr. Gökhan AKSEL

Tedavi

Taburculuda akılda tutulacaklar

%36’ya yakın tedavi başarısızlığı görülebilir

Tubal rüptür olur ya da medikal tedavi başarısız olursa

(%5) cerrahi seçenek düşünülmelidir.

Vajinal kanama, karın ağrısı, güçsüzlük, bayılma

görülürse tedavi sonrasında, tubal rüptür akla

gelmelidir.

Tedavi sonrası 14-21 gün cinsel ilişkiye girilmesi tubal

rüptür riskini arttırır.

Dr. Gökhan AKSEL

Tedavi

RH (-) EG olan annelere anti-Rho (D) önerilir.

(Hem ACEP hem de Amerikan Obst. ve Jin. Derneği

önermekte)

Dr. Gökhan AKSEL

Dr. Gökhan AKSEL

Sonuç

EG şüpheli hastada gebelik pozitifse mutlaka EG

açısından ek tetkik yapılmalıdır.

Unstabil hastalarda hem tanı hem tedavi için invaziv-

cerrahi yöntemler tercih edilebilir.

Stabil tüm hastalarda USG önerilmekte.

Dr. Gökhan AKSEL

Sonuç

Düşük riskli EG hastaları BHCG takibi (2 gün sonra)

önerisiyle taburcu edilebilir.

Stabil hasta, BHCG artışı beklenenden yavaş, uterusda

fetus yok, ise bu hastalarda USG ne olursa olsun

konsültasyon istenmelidir.

Dr. Gökhan AKSEL

Teşekkürler