VIH / SIDA PEDIATRIA
FRANCISCO INFANTES GÓMEZHOSPITAL REGIONAL DOCENTE
TRUJILLO
¿Qué es el Sida…Síndrome:
Grupo de síntomas o problemasde salud característicos de una
enfermedad o condición desalud.
Inmune: Se refiere al sistema
inmunológico que nos protegede las enfermedades e
Infecciones.
Deficiencia:Defectuoso, deficiente,
que no trabaja bien.
Adquirida:Significa que se puede
contraer o adquirir.
cuando los linfocitos CD 4 <200 en >12 años
¿Qué es el VIH…Virus:
Significa que una de su características es que no puede
reproducir por si mismo. Se producecontrolando la maquinaria de las
células humanas.
Humano: Ya que este virus solo puede
Infectar a los humanos.
Inmunodeficiencia: Ya que los efectos del virus
crean una deficiencia en el sistemainmunológico del cuerpo para
que este no funcionecorrectamente.
¿Sabias que …
Cada minuto, cuatro jóvenes contraenel VIH
Quince millones de niños Y niñas han perdido a sus padres
debido al Sida; para el año 2010 habrán20 millones de niños huérfanos
Por Sida
En el Reporte del2006 sobre Sida, se reveló que cada 6
segundos y se produce una nueva infecciónde VIH y que cada 10 segundos muere
una persona de una enfermedad relacionada con el Sida
VIH/SIDA EN PEDIATRIA
EPIDEMIOLOGIA:Humanos: Único reservorio conocido de VIH
AISLAMIENTO EN :S A N G R E, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural,L E C H E M A T E R N A, S E M E N, S E C R E C I O N E SC E R V I C A L E S, saliva, orina, lagrimas.
King Susan M. Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 (A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)
VIH/SIDA EN PEDIATRIA
• EPIDEMIOLOGIA: SUB TIPOS DE VIH-1A.- AfricaB.- Europa, USA, Australia, Tailandia.C.- Africa, India.D.- Africa.E.- Tailandia.
King Susan M. Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 (A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)
VIH / SIDA EN PEDIATRIAVIH / SIDA EN PEDIATRIA
• 1982, Primeros casos de Sida en niños (USA)
En el 2004 se tuvieron casi 640,000 nuevas infecciones en <15 años (WHO)
• 1982, Primeros casos de Sida en niños (USA)
En el 2004 se tuvieron casi 640,000 nuevas infecciones en <15 años (WHO)
Burchett SK.,Pizzo PA. HIV infection in Infants, Children, and adolescents.Pediatrics in Reviw, vol 24 No.6, June 2003: 186-194
Abdelmalek M. Travers R. E medicine, last update 8 VIII 05
Factores de Riesgo basada en datos epidemiológicos o en el estado clínico del niño
• De los padres
– Conducta de riesgo.– Antecedente de contacto sexual, vaginal,, oral, con
pareja con diagnóstico de SIDA / VIH.– Abuso sexual. – Transfusiones sanguíneas.– Padres fallecidos por causa desconocida. – Compañero sexual con conducta de riesgo.– Madre o padre con diagnóstico de VIH / SIDA sin
conocimiento antes del nacimiento . – Padre o madre viviendo en el extranjero.
Factores de Riesgo basada en datos epidemiológicos o en el estado clínico del niño
De los niños
◦ Exposición perinatal. ◦ Lactancia materna sin conocimiento de portar
VIH / SIDA. ◦ Abuso sexual.◦ Uso de drogas.◦ Transfusión de sangre o hemoderivados.
Criterios diagnósticos de infección en niños menores de 18 años
• Criterio de laboratorio
• Presuntivo
– Niños nacido de madre VIH/SIDA independiente de profilaxis .
– Prueba de Elisa positivo hasta los 18 meses .
• Criterio clínico
– Madre con diagnóstico de VIH/SIDA con o sin profilaxis .
– Manifestaciones clínicas que sugieran la sospecha diagnóstica.
Criterios diagnósticos de infección en niños menores de 18 años
• Criterio de laboratorio • De certeza
– Detección de ácidos nucleicos por PCR: DNA o RNA.
– La muestra de sangre de sangre deberá ser obtenida de sangre periférica a las 48 horas de vida entre el primero y el segundo mes .
• Criterio clínico
– Manifestaciones clínicas que cumplan con los criterios de SIDA en pediatría.
Criterios diagnósticos de infección en niños menores de 18 años
• Criterio de laboratorio • De certeza
– Después del primer mes de vida :
– Detección del Ag. P24.
– Cultivo viral.
– Después de la primera semana de vida .
• Criterio clínico
– Manifestaciones clínicas que cumplan con los criterios de SIDA en pediatría.
Criterios diagnósticos de infección en niños mayores de 18 años
Criterio de laboratorio De certeza◦ Elisa positivo seguido de
prueba de Western blot son indicativos de infección .
◦ Cualquier prueba virológica positiva es confirmatoria de VIH/SIDA:
◦ Detección de ácidos nucleicos DNA / RNA / antígeno p 24.
Criterio clínico
◦ Manifestaciones clínicas que sugieran la sospecha diagnóstica.
◦ Manifestaciones clínicas que cumplan con los criterios de SIDA en pediatría.
Criterios para descartar infección
• Cultivo viral, PCR y/o Ag p24 negativos a los dos meses, cuatro y seis meses de vida.
• Dos o más determinaciones de ELISA negativos entre los seis y 18 meses .
• ELISA negativo en mayores de 18 meses de vida.
Criterios para el inicio de tratamiento
• A quién tratar
– Todos los niños infectados con VIH que manifiestan síntomas clínicos independientemente de carga viral y/o CD4.
– Niños < de 12 meses , independientemente del
estado clínico, inmunológico y virológico.
Criterios para el inicio de tratamiento
• A quién tratar
– Todos los niños > de 12 meses, con las siguientes condiciones:
a- síntomas clínicos asociados con infección por VIH ( categorías A,B,C ).
b-evidencia de inmunosupresión (CD4 < 15%).
Criterios para el inicio de tratamiento
• A quién tratar
– Niños asintómaticos > de 12 meses con estado inmune normal, considerar las siguientes opciones :
– Preferencia :
– Iniciar tratamiento, independientemente de la edad y sintomatología.
Criterios para el inicio de tratamiento
• A quién tratar
– Opción alternativa
– Diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo para la progresión clínica de la enfermedad es bajo y existen factores que impiden la administración adecuada del tratamiento.
Factores a considerar para el inicio de tratamiento
• Aparición de sintomatología.
• Disminución rápida de los CD4 ( en número y porcentaje) a valores cercanos a los indicativos de inmunosupresión moderada.
• Cuentas elevadas o incremento de la carga viral.
Tratamiento antiretroviral en niños Recomendado Alternativo
Primera opción
1 IP (A) +
2 ITRAN (B)
Nevirapina +
2 ITRAN (B)
Otra
Efavirenz + 2 ITRAN (B)
Efavirenz+Nelfinavir +
1 ITRAN
Abacavir +
AZT+3TC
A: Ritonavir, Nelfinavir, Saquinavir, Indinavir.
B : AZT+DDI, AZT+3TC, D4T+DDI, AZT+DDC
Profilaxis de la transmisión perinatal en los niños
1. Zidovudina 2mg/kg/ cada 6 u 8 horas a partir de las 8 hrs de nacido por 6 a 8 semanas.
2. Nevirapina 5mg/kg/d por 15 días .
Monitoreo de la terapia antiretroviral• Antes del inicio de la terapia
– Evaluación clínica y de laboratorio.– Fase informativa.– Fase de consenso y compromiso.
• Durante la terapia
– Evaluación clínica y de laboratorio– Fase de mantenimiento y soporte.– Evaluación de la efiacia
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Antes del inicio de la terapia.
– Evaluación clínica de laboratorio
1. Estado clinico del paciente.2. BHC+ plaquetas, pruebas de función hepática. 3. Radiografía de tórax.4. Valores de CD4 y carga viral .
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Fase informativa
– Asesoría para que el responsable del paciente comprenda los riesgos y beneficios de la terapia .
– Investigar situación social, laboral y familiar del responsable del paciente.
– Investigar situación sicológica concomitante (uso de drogas ).
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Fase informativa
– Conocer dificultades para el tratamiento.
– Explicar los objetivos , razones de sosificación, efectos adversos potenciales .
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Fase de consenso y compromiso
– Adaptar el tratamiento a la vida cotidiana del niño.
– Concienciar sobre el uso de los medicamentos y dosis al responsable y al niño cuando la edad lo permita.
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Fase de consenso y compromiso
– Posponer el tratamiento hasta conseguir el consenso y el compromiso con el responsable del niño.
– Tratar las situaciones concomitantes.
– Solicitar el compromiso del niño y / o su responsable en la adherencia al tratamiento.
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Fase de consenso y compromiso
– Pruebas adicionales dependiendo de los antiretrovirales seleccionados.
– Recuento de CD4 cada 4 o 6 meses.
– Carga viral cada 6 meses .
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Fase de mantenimiento y soporte
– Evaluar la adherencia al tratamiento. – Conocer los problemas y proponer soluciones
( efectos adversos, comidas horarios, etc.).
– Atención accesible
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Evaluación de la eficacia
– Carga viral después de 4 a 6 semanas de tratamiento.
– Evaluación clinica y test neurosicológico.
– Carga viral y CD4 cada 6 meses o un año .
Monitoreo de la terapia antiretroviral
• Evaluación clínica y de laboratorio
– Estado clínico del paciente (citas cada 2 o 3 meses , o dependiendo de la condición).
– BHC+plaquetas, función hepática, función renal ( cada 3 meses).
Indicaciones de cambio de terapia Parámetro Infantes y niños
Síntomas clínicos Avance de categoría a la siguiente.
Falla del crecimiento sin causa justificada diferente al VIH .
Deterioro psicomotor progresivo .
Conteo de CD4 Avance de una categoría a la siguiente.
Disminución rápida e importante de CD4 30% en 6 meses.
CD4<15%
Indicaciones de cambio de terapia
Parámetro Infantes y niños
Niveles de carga viral Inferir respuesta virológica a las 8 a 12 s de tratamiento .
CV no suprimida a niveles indetectables después de 4 a 6 meses de tratamiento.
Detección repetida de CV en cifras ya alcanzadas.
Incremento de las CV en niños ya con cifres menores alcanzadas bajas.
No respuesta a la terapia inicial.
Cualquier aumento de la carga vira inicial .
Indicaciones de cambio de terapia
• Presencia de toxicidad
– Sobrepasa los beneficios de tratamiento.
Vacunas Vacuna HIV asintomatica HIV sintomas
Hepatitis b + +
DPTa + +
IPV + +
MMR + +
Hib + +
Neumococo + +
Varicela Considerar Considerar
Hepatitis A + +
BCG Considerar No
Influenza + +
Lactancia
• No dar lactancia materna a los niños con exposición perinatal al VIH independiente de profilaxis perinatal o no .
• Inicio temprano de ablactación 4 meses de vida .
Microorganismo Indicaciòn Primera elecciòn
alternativa
Pneumocystis carinii
<12 meses
1-5 a CD4 < 500 <15%
6-12 CD4 < 200 < 15%
Profilaxis secundaria de por vida
TMP/SMX 150/750mg/Kg/dìa
En 1-2 dosis al dìa 3 veces a la semana en dìas consecutivos o alternos
Dapsone o pentamidina
Mycobacterium tuberculosis
PPD> 5mm o resultado previo de PPD>5mm sin Tx o contacto con un caso de TB
INH 10-15mg (max 300 mg) cada 24 hrs PO o IM por 12 meses o 20-30mg/Kg (max 900) 2 veces a la semana por 12 meses y Rifampicina 10-20mg/Kg/dìa (max 600 mg) PO o IV C/24 hrs x 12 meses
MAC Dependiendo de la edad y recuento de CD4
Claritromicina 7.5mg/Kg/dìa (max 500mg) PO BID o azitromicina 20mg/Kg/dìa PO ID (max 1200 mg)
cada semana
Rifabutina > 6 años 300mg PO c/24 hrs
< de 6 años 5mg/Kg PO c/24 hrs
Azitromicina 5mg/Kg (max 250mg) PO cada semana
Varicela zoster Exposiciòn a varicela sin antecedentes de enfermedad
Gammaglobulina hiperinmune (IGVZ) 1vial/cada 10Kg (max 5 viales) IM >= 96 hrs despuès del contacto
Ninguno
Toxoplasma gondii IgG+ a toxoplasma e inmunosupresiòn grave
TMP/SMX 150/750mg/Kg/dìa
En 1-2 dosis al dìa 3 veces a la semana en dìas consecutivos o alternos
Dapsone + pirimetamina + àcido fòlnico
PROFILAXIS PRIMARIA EN ELNIÑO HIV POSITIVO
Microorganismo Indicaciòn Primera elecciòn alternativa
Pneumocystis carinii Neumonìa previa por Neumocystis carinii
TMP/SMX 150/750mg/Kg/dìa
En 1-2 dosis al dìa 3 veces a la semana en dìas consecutivos o alternos
Clindamicina 20-30mg/Kg/dìa cada 6 horas + pirimetamina 1mg/Kg/dìa ID + àcido folìnico 5mg PO cada 3 dìas
Toxoplasma gondii Encefalitis por Toxoplasma gondii Sulfadiazina 85-120mg/Kg/dìa en 2-4 dosis PO en 24 hrs +
Pirimetamina 1mg/Kg o 15mg/m2 (max 25 mg) PO cada 24hrs +
Àcido folìnico 5mg PO C/ 3 dìas
cada 6 horas + pirimetamina 1mg/Kg/dìa ID + àcido folìnico 5mg PO cada 3 dìas
MAC Enfermedad previa Claritromicina 7.5mg/Kg/dìa (max 500mg) PO BID +
Al menos uno de los siguientes:
Etambutol 15mg/Kg/dìa PO ID (max 900mg)
Rifabutin 5mg/Kg/dìa PO ID
(max. 300mg)
Rifabutina > 6 años 300mg PO c/24 hrs
< de 6 años 5mg/Kg PO c/24 hrs
Azitromicina 5mg/Kg (max 250mg) PO cada semana
Cryptococcus neoformans
Enfermedad documentada Fluconazol 3-6mg/Kg/dia PO ID Itraconazol 2-5mg/Kg/dia PO ID o BID
Anfotericina B 0.5-1.5 mg/Kg IV por 1-3 semanas
Hitoplasma capsulatum
Enfermedad documentada Itraconazol 2-5mg/Kg/dìa ID o BID Fluconazol 3-6mg/Kg/dia PO ID
Anfotericina B 1 mg/Kg IV cada semana
CMV Enfermedad orgànica terminal Gamciclovir 5mg/Kg/dìa IV ID Foscarnet 90-120mg/Kg IV ID
Salmonella sp (typhi) Bacteremia TMP/SMX 150/750mg/Kg/dìa
En 2 dosis PO por meses
PROFILAXIS SECUNDARIA EN ELNIÑO HIV POSITIVO
PROFILAXIS EN EL NIÑO HIV POSITIVO
INDICACION DE PROFILAXIS PARA PREVENCION DE Pneumocystis jiroveci Y CONTROL CD4Edad/ EstadíoDe la Infección
Profilaxis Control CD4
< 4-6 semanas Sin profilaxis 1 mes
> 4-6 semanas – 4 meses
Profilaxis 3 meses
4-12 meses infección demostrada o no descartada
Profilaxis 6, 9, 12 meses
Infección descartada Sin profilaxis ninguno
1-5 años infección HIV +$
Profilaxis si CD4 < 500 células/mm3 o < 15%
Cada 3-4 meses
6-12 años + Profilaxis si CD4 < 200 células/mm3 o < 15%
Cada 3-4 meses
VIH / SIDA EN PEDIATRIAVIH / SIDA EN PEDIATRIA
Referencias:
•http://www.hopkins-aids.edu/educational/index_edu.html•Rogers MF. HIV/SIDA in Infants, children, and adolescents CPNA 2000;No 1(feb) Vol 47•Virus de inmunodeficiencia humana. AAP Red Book 2000, Pags 822-855•Burchett SK.,Pizzo PA. HIV infection in Infants, Children, and adolescents.Pediatrics in Reviw, vol 24 No.6, June 2003: 186-194•King Susan M. Evaluation and treatment of the human inmunodeficiency virus-1 –exposed infant Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 ( A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)
Referencias:
•http://www.hopkins-aids.edu/educational/index_edu.html•Rogers MF. HIV/SIDA in Infants, children, and adolescents CPNA 2000;No 1(feb) Vol 47•Virus de inmunodeficiencia humana. AAP Red Book 2000, Pags 822-855•Burchett SK.,Pizzo PA. HIV infection in Infants, Children, and adolescents.Pediatrics in Reviw, vol 24 No.6, June 2003: 186-194•King Susan M. Evaluation and treatment of the human inmunodeficiency virus-1 –exposed infant Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 ( A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)