Diabetes retinopati
• Første gang beskrevet av Jaeger i 1855
• Fundusfoto 60-tallet
• Hyppigste årsak til ervervet blindhet (<65 år)
• Forekomsten er relatert til glykemisk byrde (gjennomsnittlig HbA1c x år)
• Etter 20 års diabetesvarighet har nesten alle med type1- og > 60% med type 2 retinopati
(Salten Rosa 4 retinopati: 11,7 % ved type 2 og 50 % ved type 1)
Behandling av retinopati
• Optimal blodsukker- og blodtrykkkontroll
• Laserbehandling
• Vitrektomi
• Injeksjon av antistoff mot human vaskulær
endothelial vekstfaktor A (VEGF-A)
(Lucentis / Avastatin)
Diabetisk nefropati
• Uklar bruk av betegnelsen: Variasjon
mellom mikroalbuminuri og kronisk
nyresvikt med dialysebehov.
Moderatalbuminuri
• Små mengder albumin i urinen
• Forutsier diabetes nefropati hos
personer med diabetes
• Risikofaktor for hjerte- og karsykdom
hos personer med og uten diabetes
Diabetisk Nefropati
• Vaskulær komponent
• Glomerulær komponent
– Ca 30 – 35 % av diabetikere får nefropati?
Macro- and microvascular diseases
Angina pectoris 146 (15%) 100 (19%) 46 (11%)
MI 90 (9%) 66 (12%) 24 (5%)
Stroke 59 (6%) 42 (8%) 17 (4%)
TIA 28 (3%) 17 (3%) 11 (3%)
Albuminuria/
proteinuria
124 (13%) 79 (15%) 45 (10%)
Retinopathy 159 (20%) 82 (21%) 67 (19%)
Erectile
dysfunction
- 227/534 (43%)
-
TOTAL MALE FEMALE
Jenssen TG, Tonstad S, Claudi T, Midthjell K, Cooper JG Diabetes research and clinical practice 2008; 80: 314-20.
n=1100
Diabetisk nefropati
• Viktig å oppdage tidlig (årlig/halvårlig rutinekontroll).
• Kan være reversibel.
• Med de rette medikamenter og god blodtrykksbehandling kan progresjon av nefropati utsettes (ktr. beh.effekten med U-AKR)
• Risikofaktor for utvikling av andre senkomplikasjoner
Diabetisk nervesykdom
• Finsk studie 8 % polynevropati ved diagnosetidspunkt, 42 % etter 10 års oppfølging
• Relatert graden av kontroll og diabetes varighet
• Høy alder, mannlig kjønn, kroppshøyde, alkoholforbruk er også viktige risikofaktorer
Diabetisk nevropati Klassifikasjon (Watkins –92,-97)
• Progredierende – symmetrisk, somatisk polynevropati – tynnfiberskade autonom, temp, smerte
• (Reversibel)
– akutt smertefull – mononevropati – hjernenervepareser
Prevalens: 10-40 % Risikofaktorer: diabetesvarighet, HbA1c (høyde, alder,
alkohol)
TJ Berg
Nevropati patofysiologi
• Metabolske forandringer i nervecellene indusert av hyperglykemi.
– Sorbitolakkumulering.
– Myoinositol reduksjon.
– Redusert Na/K ATPase aktivitet.
– Akkumulering av glykosylerte proteiner.
– Økning av frie radikaler.
– Iskemi ved skade av vasa nevrorum.
Nevropati - patofysiologi
• Redusert ledningshastighet i nervefibrene
• Reversible og irreversible skader
• Nervefiberdød
• Redusert/opphørt funksjon i nervene
Diagnose (1) Symptomer:
Ofte: Starter i føttene, bilateralt, forverres om natta, lindres ved gange
• Ustøhet ved gange
• Brenning, ”verking”
• Prikking, stikking
• Nummenhet
• Erektil dysfunksjon
• Kramper
• Trøtthet
Diagnose (2) Undersøkelse av føtter
• Monofilament
• Vibrasjonsfølsomhet
• Smertesans (sikkerhetsnål)
• Ankelrefleks
Diagnose (3)
• ett symptom og ett bilateralt nedsatt måling / funn
eller:
• to bilateralt unormale målinger / funn
Eksklusjonsdiagnose
Utelukk
• Skiveprolaps
• Alkohol, løsemidler
• vit B6 eller B12 mangel
• Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP) mest motorisk
• Malignitet
• Medikamenter (amiodarone, metronidazol, cellegift)
• Statinbehandling? RR 16 for idiopatisk PNP
Nevropati: kliniske former
• Perifer nevropati (polynevropati)
• Mononevropati
• Autonom nevropati
– Ortostatisk hypotensjon
– Diare
– Kvalme/ ventrikkelparese
– Blærefunksjonsforstyrrelser
– Impotens
Perifer- og autonomnevropati
Autonom nevropati < 5 % har symptomer
• Svetteforstyrrelser
• Ortostatisk hypotensjon
• Diaré, fekal inkontinens
• Gastroparese
• Urge inkontinens → hypoton urinblære
• Diabetisk fot
• Impotens, retrograd ejakulasjon
Behandling Generell
• God blodsukkerbehandling forebygger utvikling og stopper progresjon
• Forklaring, empati
• Trykkavlastende fottøy, fjerne hard hud, fuktighetskrem, regelmessig fotinspeksjon
X
amitryptilin = Sarotex
duloksetin = Cymbalta
gabapentin = Neurontin
pregabalin = Lyrica
Smertebehandling ved nevropati
• Smertefull nevropati og ingen kontraindikasjoner: Start med amitriptylin (N06AA09) (TCA) monoterapi
• Ved kontraindikasjoner eller manglende effekt: Start med duloksetin (Cymbalta-N06AX21) (SNRI) monoterapi
• Ved manglende effekt: Legg til gabapentin (N03AX12) • Ved manglende effekt av TCA+gabapentin eller
SNRI+gabapentin kan man forsøksvis erstatte en av disse med kortvarig tramadol (N02AX02) retardbehandling. Pasienten bør da henvises til smerteteam.
• Bivirkninger ved bruk av smertelindrende legemidler vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).
Henvisning til nevrolog
• Usikkerhet om diagnosen
– ingen sammenheng med dia. varighet, andre senkomplikasjoner eller HbA1c
– asymmetri, generell arefleksi
• Karpal tunnel syndrom
• Nevrolog henviser til nevrografi(?)
Konklusjon
Årlig: Spør etter symptomer og utfør fotundersøkelse:
• Type 1-diabetes:
– alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller senkomplikasjoner
• Type 2-diabetes
– alle
Behandling av gastroparese og diaré
• Hurtigvirkende insulinanalog etter måltid
• Hyppige, små måltider, moset mat, lite fett
• Erytromycin tabl. 200 mg x 4 (usikker effekt)
• Ved diaré:
– Tetracyclin 250 mg x 4 i 1 uke
– Loperamid (Imodium) 2 mg x 3-4 maks 8
– Kodein 25 mg x 4 i 1 uke
Diabetisk erektil dysfunksjon
• Gradvis innsettende ereksjonssvikt, normal libido, ingen annen hormonsykdom
• 3x hyppigere (35 % vs 11 %)
• Årsak: nevropati, makrovaskulær sykdom, psykogent (hovedårsak hos 30 %), medikamenter
• Utredning: HbA1c, senkomplikasjoner, palp testikler/penis, rektal eksplorasjon
• Behandling: som for pasienter uten diabetes
Diabetesfoten.
Konklusjon
Årlig: Spør etter symptomer og utfør
fotundersøkelse:
• Type 1-diabetes:
– alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller
senkomplikasjoner
• Type 2-diabetes
– alle
Behandling av gastroparese og
diaré • Hurtigvirkende insulinanalog etter måltid
• Hyppige, små måltider, moset mat, lite fett
• Erytromycin tabl. 200 mg x 4 (usikker
effekt)
• Ved diaré:
– Tetracyclin 250 mg x 4 i 1 uke
– Loperamid (Imodium) 2 mg x 3-4 maks 8
– Kodein 25 mg x 4 i 1 uke
Diabetisk erektil dysfunksjon
• Gradvis innsettende ereksjonssvikt, normal
libido, ingen annen hormonsykdom
• 3x hyppigere (35 % vs 11 %)
• Årsak: nevropati, makrovaskulær sykdom,
psykogent (hovedårsak hos 30 %),
medikamenter
• Utredning: HbA1c, senkomplikasjoner, palp
testikler/penis, rektal eksplorasjon
• Behandling: som for pasienter uten diabetes
Diabetesfoten.
Den nevropatiske fot
• Sår på trykkpunkter
• Smertefull vs. følelsesløs
• Hard hud (callus / hyperkaratoser) på
trykkpunkter
• Struttende vener på fotryggen
• Ødem
Gradering av risiko
• Lav risiko (normal sensibilitet og puls)
– Generelle råd uten spes restriksjoner
• Økt risiko (pasienter med risikofaktorer)
– Grundig opplæring, fjerning av
hyperkeratoser, ev. trykkavlastende såler,
hyppige kontroller
• Høy risiko (pasienter med fotsår)
– Henvises 2.linjetjenesten
MEKANISMEN BAK SÅR
• Trykket fra kallus virker
på vevet under, og
skadet vev med
blødninger og
sårdannelser oppstår
som følge av dette.
Dersom pasienten
fortsetter å belaste vil
dette forhindre at såret
gror (sensomotorisk
årsak – 72 % av alle
diabetesfotsår)
Hvordan bruker
monofilament 1. Plasser personen i en komfortabel sitte- eller liggestilling
2. Vis personen filamentet, test det på hånden.
3. Be personen om å lukke øynene. Be om ”ja” hvis dette
kjennes. Ikke spør ”Kjenner du dette” eller lignende.
4. Beveg filamentet rolig mot huden til det bøyer seg. Ta det så
bort. Unngå å hoppe omkring.
5. Tilfeldig rekkefølge. Gå fram og tilbake flere ganger dersom
du ikke får ”ja”.
6. Punkter som skal testes: se tegning
7. Unngå hard hud (callus)
8. Undersøk begge føtter
Måling i art. dorsalis pedis
Måling i art. tibialis
posterior
Ankel-arm indeks (AAI) (3)
Vurdering av resultatet
• 0,9 – 1,3 Normalt
• > 1,3 sanns. stive arterier (mediasklerose)
• 0,7 – 0,9 Mild arteriesykdom
• 0,4 – 0,7 Moderat arterisykdom
• < 0,4 Uttalt arteriesykdom. Henvises
videre
• Ankeltrykk < 50 mmHg er forenlig med
kritisk iskemi
Diabetisk neuropatisk artropathi
Diabetisk neuropatisk artropathi