Diabetes retinopati

• Første gang beskrevet av Jaeger i 1855

• Fundusfoto 60-tallet

• Hyppigste årsak til ervervet blindhet (<65 år)

• Forekomsten er relatert til glykemisk byrde (gjennomsnittlig HbA1c x år)

• Etter 20 års diabetesvarighet har nesten alle med type1- og > 60% med type 2 retinopati

(Salten Rosa 4 retinopati: 11,7 % ved type 2 og 50 % ved type 1)

Behandling av retinopati

• Optimal blodsukker- og blodtrykkkontroll

• Laserbehandling

• Vitrektomi

• Injeksjon av antistoff mot human vaskulær

endothelial vekstfaktor A (VEGF-A)

(Lucentis / Avastatin)

Diabetisk nefropati

• Uklar bruk av betegnelsen: Variasjon

mellom mikroalbuminuri og kronisk

nyresvikt med dialysebehov.

Moderatalbuminuri

• Små mengder albumin i urinen

• Forutsier diabetes nefropati hos

personer med diabetes

• Risikofaktor for hjerte- og karsykdom

hos personer med og uten diabetes

Diabetisk Nefropati

• Vaskulær komponent

• Glomerulær komponent

– Ca 30 – 35 % av diabetikere får nefropati?

Macro- and microvascular diseases

Angina pectoris 146 (15%) 100 (19%) 46 (11%)

MI 90 (9%) 66 (12%) 24 (5%)

Stroke 59 (6%) 42 (8%) 17 (4%)

TIA 28 (3%) 17 (3%) 11 (3%)

Albuminuria/

proteinuria

124 (13%) 79 (15%) 45 (10%)

Retinopathy 159 (20%) 82 (21%) 67 (19%)

Erectile

dysfunction

- 227/534 (43%)

-

TOTAL MALE FEMALE

Jenssen TG, Tonstad S, Claudi T, Midthjell K, Cooper JG Diabetes research and clinical practice 2008; 80: 314-20.

n=1100

Diabetisk nefropati

• Viktig å oppdage tidlig (årlig/halvårlig rutinekontroll).

• Kan være reversibel.

• Med de rette medikamenter og god blodtrykksbehandling kan progresjon av nefropati utsettes (ktr. beh.effekten med U-AKR)

• Risikofaktor for utvikling av andre senkomplikasjoner

Diabetisk nervesykdom

• Finsk studie 8 % polynevropati ved diagnosetidspunkt, 42 % etter 10 års oppfølging

• Relatert graden av kontroll og diabetes varighet

• Høy alder, mannlig kjønn, kroppshøyde, alkoholforbruk er også viktige risikofaktorer

Diabetisk nevropati Klassifikasjon (Watkins –92,-97)

• Progredierende – symmetrisk, somatisk polynevropati – tynnfiberskade autonom, temp, smerte

• (Reversibel)

– akutt smertefull – mononevropati – hjernenervepareser

Prevalens: 10-40 % Risikofaktorer: diabetesvarighet, HbA1c (høyde, alder,

alkohol)

TJ Berg

Nevropati patofysiologi

• Metabolske forandringer i nervecellene indusert av hyperglykemi.

– Sorbitolakkumulering.

– Myoinositol reduksjon.

– Redusert Na/K ATPase aktivitet.

– Akkumulering av glykosylerte proteiner.

– Økning av frie radikaler.

– Iskemi ved skade av vasa nevrorum.

Nevropati - patofysiologi

• Redusert ledningshastighet i nervefibrene

• Reversible og irreversible skader

• Nervefiberdød

• Redusert/opphørt funksjon i nervene

Diagnose (1) Symptomer:

Ofte: Starter i føttene, bilateralt, forverres om natta, lindres ved gange

• Ustøhet ved gange

• Brenning, ”verking”

• Prikking, stikking

• Nummenhet

• Erektil dysfunksjon

• Kramper

• Trøtthet

Diagnose (2) Undersøkelse av føtter

• Monofilament

• Vibrasjonsfølsomhet

• Smertesans (sikkerhetsnål)

• Ankelrefleks

Diagnose (3)

• ett symptom og ett bilateralt nedsatt måling / funn

eller:

• to bilateralt unormale målinger / funn

Eksklusjonsdiagnose

Utelukk

• Skiveprolaps

• Alkohol, løsemidler

• vit B6 eller B12 mangel

• Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP) mest motorisk

• Malignitet

• Medikamenter (amiodarone, metronidazol, cellegift)

• Statinbehandling? RR 16 for idiopatisk PNP

Nevropati: kliniske former

• Perifer nevropati (polynevropati)

• Mononevropati

• Autonom nevropati

– Ortostatisk hypotensjon

– Diare

– Kvalme/ ventrikkelparese

– Blærefunksjonsforstyrrelser

– Impotens

Perifer- og autonomnevropati

Autonom nevropati < 5 % har symptomer

• Svetteforstyrrelser

• Ortostatisk hypotensjon

• Diaré, fekal inkontinens

• Gastroparese

• Urge inkontinens → hypoton urinblære

• Diabetisk fot

• Impotens, retrograd ejakulasjon

Behandling Generell

• God blodsukkerbehandling forebygger utvikling og stopper progresjon

• Forklaring, empati

• Trykkavlastende fottøy, fjerne hard hud, fuktighetskrem, regelmessig fotinspeksjon

X

amitryptilin = Sarotex

duloksetin = Cymbalta

gabapentin = Neurontin

pregabalin = Lyrica

Smertebehandling ved nevropati

• Smertefull nevropati og ingen kontraindikasjoner: Start med amitriptylin (N06AA09) (TCA) monoterapi

• Ved kontraindikasjoner eller manglende effekt: Start med duloksetin (Cymbalta-N06AX21) (SNRI) monoterapi

• Ved manglende effekt: Legg til gabapentin (N03AX12) • Ved manglende effekt av TCA+gabapentin eller

SNRI+gabapentin kan man forsøksvis erstatte en av disse med kortvarig tramadol (N02AX02) retardbehandling. Pasienten bør da henvises til smerteteam.

• Bivirkninger ved bruk av smertelindrende legemidler vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).

Henvisning til nevrolog

• Usikkerhet om diagnosen

– ingen sammenheng med dia. varighet, andre senkomplikasjoner eller HbA1c

– asymmetri, generell arefleksi

• Karpal tunnel syndrom

• Nevrolog henviser til nevrografi(?)

Konklusjon

Årlig: Spør etter symptomer og utfør fotundersøkelse:

• Type 1-diabetes:

– alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller senkomplikasjoner

• Type 2-diabetes

– alle

Behandling av gastroparese og diaré

• Hurtigvirkende insulinanalog etter måltid

• Hyppige, små måltider, moset mat, lite fett

• Erytromycin tabl. 200 mg x 4 (usikker effekt)

• Ved diaré:

– Tetracyclin 250 mg x 4 i 1 uke

– Loperamid (Imodium) 2 mg x 3-4 maks 8

– Kodein 25 mg x 4 i 1 uke

Diabetisk erektil dysfunksjon

• Gradvis innsettende ereksjonssvikt, normal libido, ingen annen hormonsykdom

• 3x hyppigere (35 % vs 11 %)

• Årsak: nevropati, makrovaskulær sykdom, psykogent (hovedårsak hos 30 %), medikamenter

• Utredning: HbA1c, senkomplikasjoner, palp testikler/penis, rektal eksplorasjon

• Behandling: som for pasienter uten diabetes

Diabetesfoten.

Konklusjon

Årlig: Spør etter symptomer og utfør

fotundersøkelse:

• Type 1-diabetes:

– alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller

senkomplikasjoner

• Type 2-diabetes

– alle

Behandling av gastroparese og

diaré • Hurtigvirkende insulinanalog etter måltid

• Hyppige, små måltider, moset mat, lite fett

• Erytromycin tabl. 200 mg x 4 (usikker

effekt)

• Ved diaré:

– Tetracyclin 250 mg x 4 i 1 uke

– Loperamid (Imodium) 2 mg x 3-4 maks 8

– Kodein 25 mg x 4 i 1 uke

Diabetisk erektil dysfunksjon

• Gradvis innsettende ereksjonssvikt, normal

libido, ingen annen hormonsykdom

• 3x hyppigere (35 % vs 11 %)

• Årsak: nevropati, makrovaskulær sykdom,

psykogent (hovedårsak hos 30 %),

medikamenter

• Utredning: HbA1c, senkomplikasjoner, palp

testikler/penis, rektal eksplorasjon

• Behandling: som for pasienter uten diabetes

Diabetesfoten.

Den nevropatiske fot

• Sår på trykkpunkter

• Smertefull vs. følelsesløs

• Hard hud (callus / hyperkaratoser) på

trykkpunkter

• Struttende vener på fotryggen

• Ødem

Gradering av risiko

• Lav risiko (normal sensibilitet og puls)

– Generelle råd uten spes restriksjoner

• Økt risiko (pasienter med risikofaktorer)

– Grundig opplæring, fjerning av

hyperkeratoser, ev. trykkavlastende såler,

hyppige kontroller

• Høy risiko (pasienter med fotsår)

– Henvises 2.linjetjenesten

MEKANISMEN BAK SÅR

• Trykket fra kallus virker

på vevet under, og

skadet vev med

blødninger og

sårdannelser oppstår

som følge av dette.

Dersom pasienten

fortsetter å belaste vil

dette forhindre at såret

gror (sensomotorisk

årsak – 72 % av alle

diabetesfotsår)

Hvordan bruker

monofilament 1. Plasser personen i en komfortabel sitte- eller liggestilling

2. Vis personen filamentet, test det på hånden.

3. Be personen om å lukke øynene. Be om ”ja” hvis dette

kjennes. Ikke spør ”Kjenner du dette” eller lignende.

4. Beveg filamentet rolig mot huden til det bøyer seg. Ta det så

bort. Unngå å hoppe omkring.

5. Tilfeldig rekkefølge. Gå fram og tilbake flere ganger dersom

du ikke får ”ja”.

6. Punkter som skal testes: se tegning

7. Unngå hard hud (callus)

8. Undersøk begge føtter

Måling i art. dorsalis pedis

Måling i art. tibialis

posterior

Ankel-arm indeks (AAI) (3)

Vurdering av resultatet

• 0,9 – 1,3 Normalt

• > 1,3 sanns. stive arterier (mediasklerose)

• 0,7 – 0,9 Mild arteriesykdom

• 0,4 – 0,7 Moderat arterisykdom

• < 0,4 Uttalt arteriesykdom. Henvises

videre

• Ankeltrykk < 50 mmHg er forenlig med

kritisk iskemi

Diabetisk neuropatisk artropathi

Diabetisk neuropatisk artropathi