UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA

SALUDCARRERA DE ENFERMERÍA

CLINICO QUIRURGICO.

DOCENTE: LDA. ANGELA GRANDA

TEMA: DERRAME PLEURAL

INTEGRANTES: CINTHIA PUMA EULALIA

ALVARADO LESLY CHAMBA CARMEN NIEVES MICHAEL SINCHE KERLY FLORES

DEFINICION

La pleura: es una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torácica.

• La pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada lóbulo al recubrir las cisuras interlobares.

• La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torácica en todas sus superficies, subdividiéndose en pleura parietal costal, diafragmática y mediastínica.

DERRAME PLEURAL

• Un derrame pleural es una acumulación de líquido entre los pulmones y el tórax.

• normalmente las hojas de la pleura están una encima de la otra. En medio se encuentra un líquido deslizante de unos 15 milímetros normalmente.

• Si se altera el líquido sobrante se acumula siempre en la parte más profunda del tórax a causa de la fuerza de la gravedad.

•

DIVISIÓN DEL DERRAME PLEURAL

Trasudado

La consecuencia de la alteración del equilibrio entre la formación y la absorción del líquido pleural por parte de la pleura caracterizada por un escaso

contenido de albúmina.

Exudado

Contiene mucha albúmina se originan por procesos inflamatorios o tumores que incrementan la permeabilidad de la pleura o que obstruyen el flujo linfático del espacio pleural.

HEMOTORAX • Es la presencia de sangre en el espacio pleural, como

resultado de laceración pulmonar, ruptura de grandes vasos, de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna. Esta puede estar asociada al neumotórax, hablando así de hemoneumotorax.

ESTE A SU VEZ SE DIVIDE • HEMOTORAX SIMPLE: en este tipo no existe un deterioro

importante del paciente desde el punto de vista hemodinámico ni ventilatorio. El sangrado suele provenir de los focos de fractura costales y de laceraciones pulmonares

• HEMOTORAX MASIVO: Resulta de la acumulación rápida de más de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica.

TRATAMIENTO HEMOTORAX• El tratamiento es estabilizar al paciente, detener el sangrado y

extraer la sangre y el aire del espacio pleural. Se inserta un tubo torácico a través de la pared torácica para drenar la sangre y el aire. Se deja durante varios días para volver a expandir el pulmón. NEUMOTORAX: La intervención quirúrgica se efectúa con anestesia local, introduciendo la sonda torácica a través del II espacio intercostal, línea clavicular media, o del V espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior o media. Inmediatamente se conecta a un drenaje, dejando que el aire salga de forma lenta o suave, para evitar la expansión pulmonar brusca que puede provocar una crisis de dolor intenso con manifestaciones neurovegetativas, o un edema pulmonar secundario a la recuperación del volumen pulmonar.

• Antibióticos• Tubo por toracostomía• Trombolíticos Raramente decortificación

EMPIEMA

• Es una acumulación de pus en el espacio que se encuentra entre el pulmón y la superficie interna de la pared torácica (espacio pleural).

• CAUSAS• El empiema generalmente es

causado por una infección que se disemina desde el pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural.

• Puede haber 470 cc o más de líquido infectado, el cual ejerce presión sobre los pulmones.

• LOS FACTORES DE RIESGO • Neumonía bacteriana• Cirugía torácica• Absceso pulmonar• Traumatismo o lesión del tórax• En casos poco frecuentes, el

empiema se puede presentar después de introducir una aguja a través de la pared torácica con el fin de extraer líquido del espacio pleural para un diagnóstico o tratamiento médico.

SÍNTOMAS

•Dolor torácico que empeora cuando usted inhala profundamente

•Tos seca

•Sudoración excesiva, especialmente sudores fríos

•Fiebre y escalofrío

•Molestia general

•Dificultad respiratoria

•Pérdida de peso

• Pruebas y exámenes• El médico puede notar

disminución de los sonidos respiratorios o un ruido anormal, al escuchar el tórax con un estetoscopio.

• Entre los exámenes se puede mencionar:

• Radiografía de tórax• Tomografía

computarizada del tórax• Análisis del líquido pleural

TRATAMIENTOEl tratamiento es curar la infección. Esto implica eliminar la acumulación de pus del espacio entre el pulmón y la superficie interna de la pared torácica. Se prescriben antibióticos para controlar la infección.

El médico colocará una sonda pleural para drenar completamente el pus. Puede ser necesario que un cirujano lleve a cabo un procedimiento para despegar el revestimiento del pulmón si éste no se expande adecuadamente.

• EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)

Cuando el empiema complica la neumonía, el riesgo de daño pulmonar permanente y de muerte sube. Los pacientes necesitarán el tratamiento prolongado con antibióticos y drenaje. Sin embargo, la mayoría de las personas se recuperan totalmente del empiema.• POSIBLES COMPLICACIONES• Engrosamiento de la pleura• Reducción de la función pulmonar

Hidrotórax CAUSAS

• En la Insuficiencia cardíaca ICC, el 80% son derrames bilaterales. Otras causas son la cirrosis hepática, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal.

• El líquido del hidrotórax tiene un pH neutro, se caracteriza por tener menor densidad y menor concentración de proteínas < 3gr/dl), mientras que aumentan las LDH.3

• Las efusiones trasudativas y exudativas de la pleura se diferencian comparando la bioquímica del líquido pleural de aquellos de la sangre. De acuerdo al meta-análisis, dichas efusiones exudativas pleurales necesitan al menos uno de los siguientes criterios:

• 1. Proteína en el fluido pleural >2,9 g/dL (29 g/L)

• 2. Colesterol en el fluido pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L)

• 3. LDH en el fluido pleural >60 % del límite superior del suero

CLÍNICA

Dependerá en gran medida de la enfermedad de base. • disnea • ortopnea• nicturia • edemas maleolares. • Sus signos más característicos son la

matidez a la percusión y la disminución tanto del murmullo vesicular como de las vibraciones vocales.

Exudados

• Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orígenes:

• • Pulmonar: carcinoma, inflamación, linfoma, infarto, traumatismo, Neumonía, embolismo pulmonar, tuberculosis, infecciones por virus, hongos, o parásitos y enfermedades del tejido conectivo

• • Extrapulmonar:, cirrosis,, pancreatitis,, embarazo, uremia, reacción a fármacos y postinfarto del Miocardio

• En su clínica, predominan dolor, tos, disnea, cianosis, fiebre y taquicardia. Sus signos son similares a los del hidrotórax, disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez.

DIAGNOSTICO• Aunque es fundamental la historia clínica y la exploración

física, también la toracocentesis, que permite analizar el líquido, realizando citología, bacteriogramas y la bioquímica. La broncoscopia, puede aportar también información. Si el diagnóstico no es concluyente, se puede recurrir a la realización de una biopsia transparietal o por toracoscopia, e incluso la toracotomía.

Toracocentesis

FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN

Se lava un área pequeña de la piel en la espalda y se inyecta un anestésico local en esta área.Se coloca una aguja a través de la piel y músculos de la pared torácica dentro del espacio alrededor de los pulmones, llamado espacio pleural. Se recolecta líquido y se puede enviar a un laboratorio para su análisis

INDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS

DIAGNÓSTICA El objetivo de la toracocentesis diagnóstica es el conocimiento del tipo de células (análisis citológico), la composición del líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis microbiológico), que tienen gran importancia para el diagnóstico. Se suelen 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, según la sospecha clínica

RIESGOS• Sangrado• Infección• Neumotórax• Sufrimiento

respiratorio

Es un procedimiento realizado para drenar el líquido que se encuentra en el espacio entre el revestimiento externo de los pulmones (pleura) y la pared torácica.

SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES

El análisis del líquido le ayudará al médico a determinar la causa del derrame pleural. Las posibles causas pueden ser:• Cáncer• Cirrosis• Insuficiencia cardíaca• Infección• Inflamación• Desnutrición• Enfermedad renal

Material necesario

Cánula de plástico de 16 gauge (G) -

22 G según la edad

(generalmente 16-18 G), llave de tres pasos y

jeringa de 5 cc.

Jeringa heparinizada (gasometría) y dos jeringas más para

estudio de la muestra (cultivo y citoquímica).

Alargadera de perfusión

endovenosa.

Anestésico local: lidocaína 1% sin

adrenalina o bupivacaína 0,25% sin adrenalina, con agujas de 25 G y

22 G para infiltración local.

Guantes estériles, bata,

gorro y mascarilla.

TECNICA• 1. Es deseable realizar la punción con analgesia y sedación, monitorizando

la saturación de O2.• 2. Zona de punción: en función de la localización del derrame; lo más

declive posible para facilitar la salida del líquido por gravedad. Localización mediante percusión y auscultación y si es posible mediante ecografía.

• – Línea axilar posterior y base del tórax (5º-7º espacio intercostal, según donde llegue el líquido).

• En general el mejor sitio para la punción es justo por debajo de la punta de la escápula.

• – Paciente sentado en la camilla con los pies colgando y con la mano del lado afecto sobre el hombro opuesto, o sobre la cabeza, para agrandar los espacios intercostales.

• – Limpieza y asepsia de la zona. Anestesiar el espacio intercostal, desde la piel hasta la pleura parietal: realizar un habón en la piel (aguja 25 G) y después avanzar con la aguja de 22 G sobre el borde superior de la costilla introduciendo el anestésico y aspirando de forma alternativa. Al refluir el líquido pleural retirar la aguja marcando la profundidad de la misma.

TECNICA• 3. Introducir la cánula de plástico perpendicularmente a la pared

torácica, con el bisel hacia arriba, sobre el borde superior de la costilla que limita por debajo el espacio intercostal elegido para evitar el paquete vasculo nervioso. A medida que se penetra se va aspirando a la vez y se efectúa una ligera rotación de la jeringa para evitar la concordancia de orificios.

• 4. Retirar la aguja e introducir el catéter externo flexible hasta el seno pleural inferior (costo-frénico). Conectar el catéter rápidamente a una llave de tres pasos para evitar la entrada de aire en el espacio pleural. Mientras se realiza el cambio tapar el extremo de la aguja con el dedo.

• 5. Evacuar lentamente. En las toracocentesis diagnósticas extraer sólo el líquido necesario para realizar los análisis de laboratorio. En las toracocentesis terapéuticas extraer al menos volumen de líquido suficiente para aliviar la disnea (ver texto).

• 6. Realizar control radiológico tras la técnica.

TAC• La TAC se utilizará en caso de que exista patología

pulmonar asociada o cuando se requiera definir mejor la localización anterior o posterior del proceso. También será útil para diferenciar una lesión pleural de una lesión en el parénquima pulmonar.

• En casos de derrame masivo, el mediastino puede ser empujado por la presión ejercida por el líquido. Las técnicas de diagnóstico por imagen ayudan a determinar este desplazamiento.

Masivo derrame pleural

izquierdo (zona

blanca) en un paciente con cáncer de pulmón.

 TAC de tórax con derrame pleural

izquierdo.

Expansión pulmón en un área de derrame

pleural visto por

ultrasonidos

Microscopia de líquido

pleural citología en un

mesotelioma.

Causas

• puede tener causas muy diferentes que no tienen por qué afectar directamente a los pulmones. Por ejemplo:

oTumores malignos.- cáncer de pulmón, cáncer de mama o cáncer de ovarios, mesotelioma pleural, carcinoma de las células renales, linfomas malignos.

o Inflamaciones: inflamación de los pulmones, tuberculosis, inflamación del páncreas, enfermedades reumáticas.

o Insuficiencia cardiaca.

oCambio de la composición de la albúmina en la sangre (hipoalbuminemia) en caso de cirrosis hepática o trastornos renales (síndrome nefrótico).

SIGNOS Y SÍNTOMAS Por un lado, puede provocar dificultad respiratoria. Este

síntoma aparece, sobre todo, por el esfuerzo físico.

Por otro lado, es posible que se dé una temperatura ligeramente alta o fiebre.

Las personas afectadas también pueden sentir una sensación de estrechez en el tórax.

derrame pleural depende de la cantidad de líquido acumulado entre los pulmones y la pared torácica y de la causa de su acumulación.

SIGNOS Y SÍNTOMASDolor torácico, generalmente un

dolor agudo que empeora con la tos o la respiración profunda

TosFiebreHipoRespiración rápida

Disnea: depende de la severidad grado de afectación del parénquima. Puede ser de máximos, moderados o mínimos esfuerzos.

Algunas veces no hay síntomas

DIAGNÓSTICO

• primero debe realizarse una exploración física para establecer el diagnóstico.

• examina sobre todo las vías respiratorias, percute la superficie del cuerpo y ausculta el tórax.

• Para determinar el verdadero derrame pleural se recurre al diagnóstico moderno. Para ello se requiere, sobre todo, una sonografía, aunque una radiografía torácica y una tomografía computarizada también pueden ser útiles.

• Para diagnosticar las causas de un derrame pleural es necesario extraer una muestra del derrame con una punción.

DIAGNOSTICO• punción pleural, el médico introduce bajo control sonográfico

una aguja entre las costillas inferiores y extrae un poco de líquido. El aspecto y la naturaleza del líquido proporcionan las primeras pistas sobre las posibles causas.

TRATAMIENTO

• Se puede realizar 2 técnicas

PARASENTESIS: es un procedimiento médico caracterizado por punción quirúrgica hecha en una cavidad orgánica para evacuar la serosidad acumulada, sirve para la evacuación del líquido pleural que se realiza por ecografía dirigida, mediante un pericraneal 14, equipo de venoclisis, una llave de tres vías, frasco recolector y set de asepsia (campo de ojo, pinza de aro y un riñón).

DIURESIS: con el propósito de eliminar líquidos por niveles de sudoración, diurético.

• Se utiliza: Furosemida + Espinonolactona

FUROSEMIDA: sirve para sacar líquido y con esto pierde sodio y potasio.

Nombre Genérico Furosemida

Nombre Comercial Eliur; Errolón; Frecuental; Lasix; Nuribán; Furagrand; Furix; Furtenk; Iliadín; Opolam; Retep; Viafurox

Grupo APARATO CARDIOVASCULARSubgrupo DIURÉTICOSComentario de Acción Terapéutica Diurético de asa.

Dosis Adultos: V.O./E.V.: 20-80 mg/día c/6-12 hs, máximo 600 mg/día. Pacientes con fallo renal pueden requerir dosis más altas para inducir la diuresis.

Vias de Aplicación V.O. E.V.

Efectos Adversos Ototoxicidad, rash, cefalea, hipotensión, dolores musculares. En neonatos prematuros: hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperuricemia, nefrocalcinosis, hipocalcemia.

Forma de Presentación

Comprimidos: 25-40-50 mg Gotas: 20 mg/ml (1 mg/gota) Ampollas de 2 ml: 10 mg/ml

Observación

Administrar con alimentos. Para infusión E.V. diluir en solución fisiológica (dilución estable 24 hs). La velocidad máxima de administración es 4 mg/min. Proteger de la luz si se administra sin diluir. Los AINEs pueden reducir los efectos antihipertensivos y diuréticos de la droga. Aumenta el riesgo de hipokalemia con tiazidas y corticosteroides. Aumenta riesgo de ototoxicidad con aminoglucósidos. La administración lenta previene la ototoxicidad.

Presentación furosemida

ESPINONOLACTONA: también ayuda a perder líquidos especialmente potasio y tener cuidado que el paciente no recaiga en hipopotasemia.

Nombre Genérico Espironolactona

Nombre Comercial Aldactone-A; Osirén; Lanx; Normital; Expal; E. Northia; Preparado magistral

Grupo APARATO CARDIOVASCULAR

Subgrupo DIURÉTICOS

Comentario de Acción Terapéutica

Diurético ahorrador de potasio para tratamiento de edema e hipokalemia inducida por diuréticos. Antialdosterónico.

Dosis Inicial: 1 mg/kg/día cada 12-24 hs, dosis máxima: 3,3 mg/kg/día (hasta 100 mg/día).

Vias de Aplicación V.O.

Efectos Adversos Hiperkalemia, hiponatremia, cefalea, anorexia, náuseas, diarrea, vómitos, ginecomastia en varones, disturbios menstruales en mujeres.

Forma de Presentación Comprimidos: 25-50-100 mg Suspensión (preparado magistral): 5 mg/ml

Observación

Contraindicado en hiperkalemia, hiponatremia, severa falla renal, anuria. Con antiinflamatorios no esteroides, ciclosporina, sales de potasio: alto riesgo de hiperkalemia. Puede ocurrir potenciación de los efectos de las drogas antihipertensivas y de otros diuréticos.

Presentación Espironolactona

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