Derrame Pleural

Dra. Maria Gloria Agreda VediaMédico Neumólogo

REABSORCIONFORMACION

LEY DE STARLING

Volumen normal

10 – 20 ml

PleuraParietal

PleuraVisceral

1.- Algunos son asintomáticos2.- Dolor pleurítico3.- Tos irritativa, "tímida“4.- Disnea5.- Fiebre presente o ausente

CLINICA

Examen Físico

Mecanismos y causas del derrame • Normalmente hay 1-3 cc• Aumento Patológico = Derrame

1.-Aumento de la presión hidrostática.2.-Disminución de la presión oncótica.3.-Aumento de la negatividad de la Pr. Intrapleural.4.-Aumento de la permeabilidad capilar.5.-Obstrucción del drenaje linfático.6. Paso de trasudado peritoneal (ascitis, cirrosis)7. Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.

DX: RX DE TORAX

- 10

> 10 mm

Adulto > 300ml

Complementar con ECO o TAC

TORACOCENTESIS

Complicaciones: Dolor, neumotórax, hemotórax, reflejo vagal

Am.claro Citrino HemáticoAm.claro Citrino Hemático Lechoso PurulentoLechoso Purulento

Clasificación según Aspecto macroscópico

Trasudado-Exudado -Trauma o Neo-Quilotórax - Empiema

AUSENCIA DE ESTOS CRITERIOS TRASUDADO

Diferenciación entre EXUDADOS Y TRASUDADOS

CRITERIOS DE LIGTH La presencia de uno de estos criterios

a.- Proteína l. pleural / serica > 0.5 b.- DHL l. pleural / serica > 0.6 c.- DHL pleural > 200 l. o mayor a 2/3 del

sérico. Colesterol pleural > 45

EXUDADO

Otros indicadores Glucosa: menor de 60 mg/dL• Metabolización por bacterias o

Celulas Tu• Bloqueo selectivo: Artritis reumatoidepH; menor a 7,30 en empiemas artritis, NeoplasiasADA; TBC, artritis , linfomas , empiemasAmilasa Pancreatitis, pseudoquiste pancreatico, ruptura de Interferón Gama; Tuberculosis

Marcadores Inmunológicos

Presencia de células Lúpicas; Especifico para LES.

Factor Reumatoide , ComplementoAnticuerpos antinuclearesSon sugerentes pero no específicos

Exámenes Citológicos

•Recuento celular: PMN Cuadro agudoMN Cuadro crónico •Pesquiza de células neoplásicas

Exámenes Microbiológicos

•Tinción de Gram•Cultivo Aerobio y anaerobio •Baciloscopía y cultivo para BK

Examenes Histológicos

Biopsia pleural por aguja;Diagnostico diferencial entre Neo y TBC, Complemento

Biopsia pleural por Toracoscopia

Biopsia pleural quirúrgica; Mesotelioma.

Cuando Puncionar um derrame??

Derrame escaso NODerrame > 10 mm , RX de cubito lateral SI pero si se conoce la causa es mejor esperar.Ejm:ICC

PMN AGUDO

Exudado

TORACOCENTESISEX. CITOQUIMICO

Trasudado

MN CRONICO

PARANEUMONICO SIN NEUMONIATBC ADA

NEO Citologico

LES- AR-PANCREATITISQUILOTORAX

RUPTURA ESOFAGO

SIMPLE COMPLICADO

BIOPSIAS

Clasificación Fisiopatológica?

2-Exudado Pleura es agredida Aumento permeabilidad capilar

Obstrucción linfática

1.-Trasudado Pleura no agredida Aumento presión Hidrostática

Disminución P. OncóticaAumento de la negatividad de la PI

Citoquímico: Ph- glucosa-DHL- proteínas-colesterol, amilasa.

Recuento celular: Examen bacteriológico: Examen bacteriológico: Gram- cultivos-BK Citológico: Células neoplásicas Marcadores: ADA, interferon gama, otros.

QUE EXAMENES PEDIMOS DEL L. PLEURAL?

TBC Pleural o Cáncer

Aspecto Macroscópico Ex. serofibrinoso

Exudado Crónico

ADA > 45 UI

IF. Gamma > 140 / ml

Paucibacilar

Menor de 35 años TTO ATBC

Mayor de 35 años pedir Biopsia pleural

Derrame Para neumónico 1. Simple 2. Complicado

Exudado Tinción Gram o cultivo

(negativo) PH > 7.20 LDH menor de 1.000 Glucosa > 40 mg/dl

PMN 5000 a 10000

Presencia de pus Tinción Gram o cultivo (+) PH < 7.20 (indica

actividad bacteriana) LDH > 1.000 ( actividad

inflamatoria) Glucosa < 40 mg /dl

( actividad PMN) PMN > 25.000 - 50.000

3. Fibrosis pleural

Derrame pleural Masivo Atelectasia HTI