DERRAME PLEURAL
VICTOR MENDOZA HENRIQUEZESTUDIANTE VII SEMESTRE DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA2012
DERRAME PLEURAL
• DEFINICION Es la acumulación de liquido
en el espacio pleural, que s produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas, que controlan el flujo que ingresa en el espacio pleural y sale de él.
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
DERRAME PLEURAL
• El espacio pleural :0 a 20 micras de espesor.
• El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg. de peso.
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
DERRAME PLEURAL
• DEFINICION Es la acumulación de liquido
en el espacio pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas, que controlan el flujo que ingresa en el espacio pleural y sale de él.
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
DERRAME PLEURALFisiologia de acumulación de
liquido:Presión hidrostática: • La presión hidrostática pleura parietal=30 cm H2O+
hidrostática intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35 cm de agua.
• Contrapone la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua - la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua = 26
• PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20 =FORMACION DE LP.
• LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION – 10 CM H2O HACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UN TRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA.
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
DERRAME PLEURALFisiologia de acumulación de liquido:Trasudado: Ultrafiltrado del plasma Presión hidrostatica Presión oncótica Alteraciones en circulación
sistémica
Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a proteínas.
Obstrucción de vasos linfáticos
Enfermedades de la pleura
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax.
Volumen IV 2002
DERRAME PLEURALPared toracica Pulmon
Espacio pleural
Capilar sistémico
Capilar
pulmonar
Presion coloidosmotica(cmH2O)
Presion Hidrostatica(cmH2O)
8 834 34
2626
30 115 5
35 16
109
Gonzalez, A. Semiologia respiratoriaCapitulo XV. Sindromes pleurales1994
DERRAME PLEURAL
• Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:
DERRAME PLEURAL
1. Incremento en la presión hidrostática capilar
2. Disminución de la presión oncótica capilar
3. Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total)
DERRAME PLEURAL
4. Incremento en la permeabilidad vascular
5. Compromiso del drenaje linfático, y
6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma
Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion
Derrames Pleurales
Mecanismos Fisiopatogénicos del Derrame Pleural1. Incremento de la Formación:
-↑Líquido Intersticial en el Pulmón-↑Presión Intravascular Pleural-↑Permeabilidad de los Capilares Pleurales-↑Proteinas en el Líquido Pleural-↑Producción del Líquido peritoneal-↓Presión Pleural
- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal
2. Disminución en la Absorción:- Obstruución Linfática Pleural- Elevación de la Presión Venosa Sistémica- Disfunción del Sistema Acuaporina Pleural
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;1-20. En Verkman AS, Et al. Am J Physiol
Lung Cell Mol Physiol 2000;278:867-69. En Eid AA, Et al. Chest1999;115:1066-69En Kirshner PA. Chest Surg Clin North Am 1998;8:449-72.En Wiener-Kronish JP. Ann Rev Physiol 1993;55:209-26.
DERRAME PLEURAL
• Derrames pleurales transudativos: trastorno en la presión normal en el pulmón, siendo la insuficiencia cardíaca congestiva la causa más común.
• Derrames pleurales exudativos: inflamación de la pleura y a menudo son causados por enfermedad pulmonar: cáncer pulmonar , neumonía, tuberculosis y otras infecciones pulmonares, reacción a fármacos, asbestosis y sarcoidosis
www.umm.edu/esp_ency/article/000086.htm
Causas Principales de Derrame Pleural
Causa Transudados Exudados
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No
Neumonías No Si
Neoplasias No Si
- Pulmón No Si
- Mama No Si
- Linfoma Si No
- Mesotelioma y Otros No Si
Tromboembolia Pulmonar A veces A veces
Enfermedad Viral No Si
Cirugía de Bypass Coronario No Si
Cirrosis Hepática y Ascitis Si No
Tuberculosis No Si
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95.
Derrames Pleurales
Causas de Derrame Pleural Trasudativos
* Insuficiencia Cardiaca Congestiva.* Síndrome Nefrótico.* Cirrosis Hepática.* Síndromde de Meig.* Hidronefrosis.* Dialisis Peritoneal.* Ex vacuo.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
Derrames Pleurales
Causas de Derrame Pleural Exudativos
1.- Muy Comunes:- Paraneumónicos. - Malignos.- Tromboembolia Pulmonar.
2.- Comunes:- Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.- Peritonitis. - Tuberculosis.
- Colagenopatias: LES, AR, etc.
3.- Poco Comunes:- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.- Quilotórax. - Uremia.- Radioterápia. - Sarcoidosis.
- Síndrome de Uñas Amarillas.- Síndrome de Hiperestimulación Ovarica.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
Derrames Pleurales
Causas Farmacológicas de Derrame Pleural
* Aciclovir.* Bromocriptina.* Dantroleno.* Isotretinoina.* Metilsergida.* Mitomicina.* Practolol.* Procarbazina.* Simvastatina.* Acido Valproico.
* Amiodarona.* Ciclofosfamida.* D-panicilamina.* Metotrexate.* Mesalasina.
* Nitrofurantoina.* Propiltiuracilo.* Alcohol absoluto.* Sodio Morruate.* Interleucina 2.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95. En Morelock SY, Sahn SA. Chest 1999;116:212-21.
Derrames Pleurales
Cuadro Clínico
SINTOMAS:* Disnea progresiva.* Dolor toracico pleurítico.* Tos Seca.
* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
SIGNOS:
* Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular,trasmisión de la voz en el hemitórax afectado.
* Abombamiento del hemitórax.* Matidez a la percusión.
* Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
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Efectos Fisiológicos del Derrame Pleural
En el Diafragma:- Desenso.- Fijacíón.
- Inversión con movimiento paradógico.
En el Pulmón:- Atelectásia pasiva.- Alargamiento del tórax.- Restricción ventilatoria.-↓PaO2 y ↑D(A-a)O2
-↑Cortocircuitos intrapulmonares.
En el Corazón:- Colapso diastólico del ventrículo derecho.- Intolerancia al ejercisio.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;1-20. En Nichida O, Et al. Crit Care Med 1999;27:583-87.
En Wang JS, Et al. Chest 107:1610-14
Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típicoen Posición Supina
1. Borramiento del ángulo costofrénico.
2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar.
3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
6. Acentuación de la cisura menor.
7. Casquete pleural apical.
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser-Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana
2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia,Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Subpulmonar
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser-Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del
Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Cardiogénico
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser-Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del
Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76.
Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típicoen Posición Supina
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser-Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana
2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia,Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Light RW, Balk RA. Pulm Dis Board Rev
2002;8:1-12..
DERRAME PLEURAL
• Toracentesis y análisis del líquido pleural. Requiere menos de 30 ml de líquido.
• En derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos
Derrames Pleurales
Etapas Anatomopatológicas de los Derrames Exudativos
Estadio de Pleuritis Seca:- Solo dolor pleuritico.
- Solo matidez a la percusión.
Estadio Exudativo:- Inflamación → Permeabilidad vascular → Formación de Líq. Pleural.- Líquido claro, esteril, con pH > 7.2 y rico en neutrofilos.
Estadio Fibrinopurulento:- Migración de bacterias → Activ. de enzimas y citoquinas inflamatorias.
- Formación de coagulos de fibrina.- Líquido turbio o pus franca.
- Tinción de Gram y cultivos (+), pH < 7.2, Glucosa < 60 mg /dl.
Estadio de Organización:- Aparición de fibroblastos → Form de Membrana de fibrina.- Engrosamiento pleural → Atrapamiento pulmonar.
- Loculación → Fistula broncopleural → Abscesos → Empiema por nesesidad.
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
CRITERIOS DE LIGHT.
EXUDADO.¾ Indice. P Pleur / P sérica > 0.5¾ Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6¾ LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)¾ Otros criterios de exudado.¾ Colest en LP >60mg/dl.¾ Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.¾ Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.
Light. Eur Respir J 1997;10:476.
Derrames Pleurales
Diferenciación entre Exudados y Trasudados por Citoquimico
Prueba Diagnóstica Sensibilidad Especificidadpara Exudado para Exudado
Relación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%
Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%
DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%
Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%
Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%
Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%
Albumina Sérica - Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%
* Uno o más es criterio diagnóstico.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
Derrames Pleurales
Pruebas Diagnósticas de Acuerdo a la Apariencia del LíquidoApariencia Prueba Indicada Interpretación del Resultado
Hemorrágico Hematocrito 1-20% → Cáncer, TEP o Trauma
> 50% Hto. Sanguineo → Ηemotórax
Turbio Centrifugación Supernadante turbio → Lípidos altos.
Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl → Quilotórax
> 50 y < 110 mg / dl → Medir Lipoproteinas
Quilomicrones → Quilotórax
< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → Pseudoquilotórax
Olor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por Anaerobios
Medir pH Liq. Pleural < 7.20 →Empiema, Artritis Reumatoide
Medir Glucosa Liq. Pleural < 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, Cáncer
Color Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U → Pleuritis Tuberculosa
Celularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos →TB Pleural, Cáncer
Achocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a Pleura
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
www.reeme.arizona.edu
Derrames Pleurales
Clasificación de los Derrames Paraneumónicos de Light
Clase I: Derrame No Significativo< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)
Clase II: Derrame Paraneumónico Típico:- > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)-Tx solo con antibiótico.
Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.
Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)-Líquido turbio no loculado.-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.
Derrames Pleurales
Clasificación de los Derrames Paraneumónicos de Light
Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+)-Multiloculado.-Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolíticos.
Clase VI: Empiema Simple:-Pus franca.-Pus Libre o 1 Loculo.-Tx con Sonda Endopleural + Decorticación.
Clase VII: Empiema Complejo:-Pus franca.-Múltiples Lóculos.
-Tx Sonda Endopleural + Fibrinolíticos o Toracoscopía oDecorticación.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.
Derrames Pleurales
Indicaciones de Sonda Endopleural en DerramesParaneumónicos
Derrames grandes ( ½ del hemitórax)Loculaciones.Tinción de Gram (+) en líquido pleural.Cultivo (+) en líquido pleural.Pus franca o líquido muy turbio.pH del líquido pleural < 7.2
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rded. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204-218.
En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158-1171.
Derrames Pleurales
Tratamientos de Derrames Paraneumónicos
1.- Medicos:Antibióticos.Toracentesis diaria.Sonda Endopleural.
Inserción de cateter percutaneo guido por imagenIntilación de fibrinoliticos intrapleurales.Drenaje por succión.Toracoscopía médica.2.- Quirúrgicos:
Toracoscopía videoasistida.Toracotomía estandar con decorticación y lavado.Toracotomía abierta (drenaje abierto).
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rded. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204-218.
En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158-1171.
Derrames Pleurales
Indicaciones de Toracocentesis Terapeutica
1. Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicoscomplicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.
2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea,tamponade, cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax ehidroneumotórax iatrogénico.
3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmóny la pleura.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.
TORACOSENTESIS
� procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleuralpor puncion con una aguja hipodermica o un trocar.
� puede ser.
� diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimicopap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.
� toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumenconsiderable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion deun tubo de drenaje.
� mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco elvolumen pulmonar:disminución de la tensión superficial.fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado
TORASENTESIS
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
