DERRAME PLEURAL: ¿ EXUDADO O TRASUDADO ?
Dra. Elena García Castillo
Hospital Universitario La
PrincesaServicio de Neumología
1. Caso clínico
2. Criterios de Light y sus limitaciones
3. Criterios alternativos
4. Guías clínicas y artículos
5. Conclusiones
INDICE
CASO CLINICO
Mujer 57 años
ANTECEDENTES PERSONALES:
� Fumadora activa (IPA 50).
� Fiebre reumática en la infancia
� Fibrilación auricular crónica
� Valvuloplastia mitral con protesis mitral metálica (1992)
� Ingreso prolongado en UCI tras colocación de prótesis aórtica (mayo 2013)
ENFERMEDAD ACTUAL:
Dolor pleurítico izquierdo con aumento de disnea en la última semana.
EXPLORACION FISICA:
TA 110/70 Fc 105 lpm Sat basal 92% Afebril.
BEG. Leve palidez cutánea. Eupneica.
C y C: PVY normal.
AC: arrítmica, ruido protésico.
AP: hipofonesis en base izquierda.
MMII: mínimos edemas con fóvea bimaleolares.
CASO CLINICO
Radiografía de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) con importante derrame pleural izquierdo.
A B
TORACOCENTESIS
RECUENTO CELULAR
• Hematíes• Leucocitos
1590 mm3660 mm3
RECUENTO DIFERENCIAL
• Neutrófilos %• Linfocitos %• Monocitos %• Celulas mesoteliales
2 %62 %2 %6 %
• Glucosa• Proteínas• Albúmina• ADA• LDH• Colesterol• PH
92 mg/dL3.7 g/ dL2.1 g/ dL14.7 U/ L171 U/ L86 mg/dL 7.51
LIQUIDO PLEURAL NORMAL
TORACOCENTESIS
¿ EXUDADO O TRASUDADO ?
• Glucosa• Proteínas• Albúmina• ADA• LDH• Colesterol• PH
923.72.114.7171867.51
CRITERIOS DE LIGHT:
- Ratio proteínas: 0.5- Ratio LDH: 0.4- LDH pleura > 2/3 LDH sangre
TRATAMIENTO CON
DIURETICOS
DERRAME PLEURAL
Acumulación de líquido en el espacio pleural.
� TRASUDADO: la superficie de las membranas no está afectada directamente alteración en los factores sistémicos.
� EXUDADO: alteración directa de la membrana pleural alteración factores locales.
Light.R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77
Light.R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77
PROTEINAS = permeabilidad de los vasos
LDH = grado de inflamación
Light R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77
CRITERIOS DE LIGHT
MAYOR SMENOR E
Light R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77
PROBLEMAS CRITERIOS LIGHT
� Sensibilidad cercana al 100%, menor especificidad para exudados.
� 15 – 30 % trasudados son erróneamente clasificados como exudados (ICC + diuréticos) .
� Mayor número de pruebas diagnósticas e intervenciones invasivas.
� Retraso en el tratamiento causal.
Villena – Garrido V. et al. Diagnostico y tratamiento del derrame pleural.
Arch Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72
� Los criterios de Light deben ser usados para distinguir entre exudado y trasudado. (B)
� Clásicamente un valor de proteínas en pleura > 3g/dL indica exudado.
� En la ICC (diuréticos) se elevan proteínas, lípidos y LDH en líquido pleural. Los criterios de Light clasifican erróneamente trasudados en exudados.
� Uso de porcentajes en vez de medida dicotómicas no aportan mayor precisión al diagnóstico.
� Importancia del razonamiento clínico.
� Gran importancia a la impresión clínica (anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias).
� Criterios alternativos para posibles falsos exudados:
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
Villena – Garrido V. et al. Diagnostico y tratamiento del derrame pleural.
Arch Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72
ANTES DE LA TORACOCENTESIS
� ANAMNESIS, CLINICA Y HALLAZGOS EXPLORATORIOS.
� ANALITICA DE SANGRE, RX DE TORAX PA O DECUBITO.
� TORACOCENTESIS:
- Presencia de derrame clínicamente significativo (10 mm por ECO o decúbito lateral).
-Si alta sospecha de ICC, derrame bilateral y buena respuesta a diuréticos no es necesaria.
-Mejor guiada con ECO.
-No es necesaria Rx de tórax de control si no hay complicaciones.
Monografia de la Sociedad Madrilena de Neumologia y Cirugia Toracica
ENFERMEDADES DE LA PLEURA � Si la clínica del paciente sugiere trasudado y se ha
clasificado como exudado:
� Criterios de Light : más sensibles que específicos.
� Búsqueda de criterios alternativos.
� Meta-análisis de 8 estudios con 1448 pacientes.
� Identificación de exudados sin necesidad de medir las proteínas ni el LDH en plasma.
3 CRITERIOS:
- Colesterol pleural > 45 mg/dL - LDH pleural > 0.45 el límite superior en suero - Proteínas pleura > 2.9 g/dL
1 CRITERIO
EXUDADO
� PROTEINAS:
Ø > 2.9 g/dL en pleura EXUDADO
ØGradiente ALB > 1.2 g/dL TRASUDADO
� NT-proBNP pleural = NT-proBNP sangre
AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2011, Volume 20, No. 2
• Proteínas pleurales < 3 mg/ dL = TRASUDADO• Proteínas pleurales > 3 mg / dL = EXUDADO
10% EXUDADO15% TRASUDADOS
CRITERIOS DE LIGHT
PROTEINAS sangre – pleura > 3.1 g/dL = TRASUDADOALBUMINA sangre – pleura > 1.2 g/dL = TRASUDADO
Disease-a- Month 59 (2013) 29-57
Disease-a- Month 59 (2013) 29-57
-Utilidad Criterios de Light.- S (97.5 %) exudados.- 18- 30% de las ICC y cirrosis hepática cumplen al menos un criterio para exudado ( diuréticos o más de 10.000 eritrocitos /μL).
- Importancia del gradiente de Albúmina ( mayor 1,2 g /dL) = TRASUDADO.
(CHEST 2005; 108:1260-63)
� OBJETIVO: Evaluar la utilidad de diferentes combinaciones de colesterol pleural, LDH y proteínas en la diferenciación de exudados y trasudados.
PROSPECTIVO180 pacientes
(CHEST 2005; 108:1260-63)
EXUDADOS (131)
TRASUDADOS(49)
Correctamente clasificados
129 40
Mal clasificados 2 9
Tabla 2: Precisión de los criterios de Light en la clasificación
(CHEST 2005; 108:1260-63)
SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD %
Criterios de Light 98 82
Colesterol >45mg/dL 90 100
Col+Criterios Light 100 95
Col>45mg/dl+LDH >200 UI/L 99 98
Col+Pr P/S >0.5 98 92
Col+ Pr P/S >0.5+ LDH>200 UI/L
100 90
Col + Pr P/S > 0.5 + LDH P/S > 0.6
99 86
Tabla 3 : S y E de las diferentes combinaciones de los parámetros bioquímicos en la identificación de los exudados pleurales.
.
• OBJETIVO: Analizar la fiabilidad en los resultados de:
- LDH pleural - LDH pleural / LDH plasma- Proteínas pleura / proteínas sangre.
Thorax 2011;56:867-870
EXUDADO/TRASUDADO
CURVAS ROC
.
• OBJETIVO: Analizar la fiabilidad en los resultados de:
- LDH pleural - LDH pleural / LDH plasma- Proteinas pleura / proteínas sangre.
Thorax 2011;56:867-870
200 pacientes
CURVAS ROC
.Thorax 2011;56:867-870
LDH PLEURAL y Proteínas pl/Proteínas sg
LDH PLEURAL
Proteínas pl/Proteínas sg
LDH pl/ LDH sg
.Thorax 2011;56:867-870
LDH Pleural y Proteínas pl/Proteínas sg
LDH Pleural
Proteínas pl/Proteínas sg
LDH pl/ LDH sg
.Thorax 2011;56:867-870
LDH Pleural y Proteínas pl/Proteínas sg
LDH Pleural
Proteínas pl/Proteínas sg
LDH pl/ LDH sg
LDH pleural 163 UI/L
Proteínas pleura/sangre 0.5
LDH pleura/LDH sangre 0.6
LDH pleura, proteinas pl/sg
163UI/L0,4
PUNTOS DE CORTE
.Thorax 2011;56:867-870
• LDH en pleura es el mejor parámetro para la diferenciación entre exudado y trasudado.
• Aumento en los exudados de la producción de LDH en pleura.
• Escasa validez de LDH pleural / LDH sangre.
� OBJETIVO: Demostrar si el gradiente de albúmina y proteínas mejora la precisión de los criterios de Light.
Aplicación secuencial de LDH > GRADIENTE DE ALBUMINA > GRADIENTE DE PROTEINAS tiene un valor diagnóstico de 0,92 de AUC (curva ROC).
1153 pacientesRETROSPECTIVO
Pulmonary Medicine Volume 2013 (2013), Article ID 135036
• OBJETIVO: Estudiar el valor diagnóstico del colesterol pleural en la diferenciación de exudados y trasudados y compararlo con los criterios de Light.
62 pacientes
30.6% (19) TRASUDADOS
69.4% (43) EXUDADOS
Pulmonary Medicine Volume 2013 (2013), Article ID 135036
Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl. 2): 104-108
• OBJETIVO: Describir las variaciones en los parámetros bioquímicos del líquido pleural en pacientes con ICC con tratamiento diurético.
1ªToracocentesis (sin diurético) 2ªToracocentesis (tercer día con diurético)
3ªToracocentesis (quinto día con diurético)
15 pacientes en ICC
Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl. 2): 104-108
N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77
N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77
N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77
-Col pleura-Gradiente Albúmina y Proteínas
NUEVA INTERPRETACIÓN
• Glucosa• Proteínas• Albúmina• ADA• LDH• Colesterol• PH
923.72.114.7171867.51
CRITERIOS DE LIGHT:
- Ratio proteínas: 0.5- Ratio LDH: 0.4- LDH pleura > 2/3 LDH sangre
TRATAMIENTO CON
DIURETICOS
NUEVOS PARÁMETROS:
- G. Proteínas: 3.1 LÍMITE- G. Albúmina: 1.6 TRASUDADO- Col pleura: 86 EXUDADO
CLÍNICAMENTE, LA IMPRESIÓN FUE DE TRASUDADO Y MEJORÓ CON
DIURÉTICOS
CONCLUSIONES
1. Historia clínica y la exploración física son los pilares fundamentales en el diagnóstico de los derrames pleurales.
2. Los criterios de Light tienen una alta sensibilidad y una menor especificidad en la identificación de exudados.
3. Los falsos positivos son más habituales en IC (diuréticos.
4. En este subgrupo de pacientes son útiles: colesterol pleural, el gradiente de albúmina y el gradiente de proteínas.
5. El mejor parámetro aislado en la diferenciación es el gradiente de proteínas.
BIBLIOGRAFIA
� Up to date; 2013 (acceso 15 octubre de 2013).Heffner J, Sahn E, Finley P. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: initial testing Disponible en .http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initial-testing?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=pleural+effusion&search=pleural+effusion&selectedTitle=1~150&provider=noProvider
� Costa M, Quiroga T, Cruz E. Measurement of Pleural Fluid Cholesterol and Lactate Deshydrogenase. A simple and accurate set of indicators for separating exudates from trasudates. Chest 2005; 108:1260-63.
� Light R. Pleural Effusion. N Eng J Med. 2002;346(25) 1971-77.
� Villena-Garrido V, Ferrer J, Hernández L, de Pablo A et al. Normativa SEPAR. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.
� Romero S, Candela A, Martín C. Evaluation of different criteria for the separation of pleural transudates from exudates. Chest 2003;104:399-404.
� Hamal B, Yogi N, Bam S. Pleural fluid cholesterol in differentiating exudative and transudative pleural effuion. Pulmonary Medicine. En prensa noviembre 2013.
BIBLIOGRAFIA
� R.Light. Pleural effusion: the separation of transudates and exudates. Egypt J Bronch 2007;1:8-11.
� Villena-Garrido V, Pérez E. Enfermedades de la pleura. Monografías Neumomadrid. 2003.
� Hooper C, Gary C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Toracic Society plaural disease guideline 2010.
� J.Porcel, Light R. Plueral effusion. Disease-a-month 2013;59:29-57.
� Joseph J, Badrinath P, Basran S. Is the pleural fluid trasudate or exudate? A revisit of the diagnostic criteria. Thorax 2001;56:867-870.
� Emmet E, McGrath M, Anderson B. Diagnosis of pleural effusion: A systematic approach. American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128.
� Hernández L. Diferenciación entre exudado y trasudado. Nuevos marcadores ¿añaden algo a los criterios clásicos? Rev Patol Respir 2008;11(supl 2):104-108.
� Paramathoyan S. New criteria for the differantiation between transudates and exudates. J Clin Pathol 2002;55:69-71.
