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Derrame pleural

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Text of Derrame pleural

  • 1. DERRAME PLEURAL: EXUDADO O TRASUDADO ?Dra. Elena Garca Castillo

2. INDICE 1. Caso clnico 2. Criterios de Light y sus limitaciones 3. Criterios alternativos 4. Guas clnicas y artculos 5. Conclusiones 3. CASO CLINICO Mujer 57 aos ANTECEDENTES PERSONALES: Fumadora activa (IPA 50). Fiebre reumtica en la infancia Fibrilacin auricular crnica Valvuloplastia mitral con protesis mitral metlica (1992) Ingreso prolongado en UCI tras colocacin de prtesis artica (mayo 2013) 4. CASO CLINICO ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor pleurtico izquierdo con aumento de disnea en la ltima semana. EXPLORACION FISICA: TA 110/70 Fc 105 lpm Sat basal 92% Afebril. BEG. Leve palidez cutnea. Eupneica. C y C: PVY normal. AC: arrtmica, ruido protsico. AP: hipofonesis en base izquierda. MMII: mnimos edemas con fvea bimaleolares. 5. ABRadiografa de trax posteroanterior (A) y lateral (B) con importante derrame pleural izquierdo. 6. TORACOCENTESIS RECUENTO CELULAR Hemates Leucocitos1590 mm3 660 mm3RECUENTO DIFERENCIAL Neutrfilos % Linfocitos % Monocitos % Celulas mesoteliales2 62 2 6% % % %Glucosa Protenas Albmina ADA LDH Colesterol PH92 mg/dL 3.7 g/ dL 2.1 g/ dL 14.7 U/ L 171 U/ L 86 mg/dL 7.51 7. LIQUIDO PLEURAL NORMAL 8. TORACOCENTESIS Glucosa Protenas Albmina ADA LDH Colesterol PH92 3.7 2.1 14.7 171 86 7.51TRATAMIENTO CON DIURETICOSCRITERIOS DE LIGHT: -Ratio protenas: 0.5 Ratio LDH: 0.4 LDH pleura > 2/3 LDH sangre EXUDADO O TRASUDADO ? 9. DERRAME PLEURAL Acumulacin de lquido en el espacio pleural. TRASUDADO: la superficie de las membranas no est afectada directamente sistmicos.alteracin en los factores EXUDADO: alteracin directa de la membrana pleural alteracin factores locales. 10. Light.R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 11. Light.R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 12. Light R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 PROTEINAS = permeabilidad de los vasosLDH = grado de inflamacin 13. CRITERIOS DE LIGHTMAYOR S MENOR ELight R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 14. PROBLEMAS CRITERIOS LIGHT Sensibilidad cercana al 100%, menor especificidad para exudados. 15 30 % trasudados son errneamente clasificados como exudados (ICC + diurticos) . Mayor nmero de pruebas diagnsticas e intervenciones invasivas. Retraso en el tratamiento causal. 15. Villena Garrido V. et al. Diagnostico y tratamiento del derrame 16. Los criterios de Light deben ser usados para distinguir entre exudado y trasudado. (B) Clsicamente un valor de protenas en pleura > 3g/dL indica exudado. En la ICC (diurticos) se elevan protenas, lpidos y LDH en lquido pleural. Los criterios de Light clasifican errneamente trasudados en exudados. Uso de porcentajes en vez de medida dicotmicas no aportan mayor precisin al diagnstico. Importancia del razonamiento clnico. 17. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 Gran importancia a la impresin clnica (anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias). Criterios alternativos para posibles falsos exudados: 18. Villena Garrido V. et al. Diagnostico y tratamiento del derrame 19. ANTES DE LA TORACOCENTESIS ANAMNESIS, CLINICA Y HALLAZGOS EXPLORATORIOS. ANALITICA DE SANGRE, RX DE TORAX PA O DECUBITO. TORACOCENTESIS: - Presencia de derrame clnicamente significativo (10 mm por ECO o decbito lateral). -Si alta sospecha de ICC, derrame bilateral y buena respuesta a diurticos no es necesaria. -Mejor guiada con ECO. -No es necesaria Rx de trax de control si no hay complicaciones. 20. Monografia de la Sociedad Madrilena de Neumologia y Cirugia Toracica ENFERMEDADES DE LA PLEURA Si la clnica del paciente sugiere trasudado y se haclasificado como exudado: 21. Criterios de Light : ms sensibles que especficos. Bsqueda de criterios alternativos. Meta-anlisis de 8 estudios con 1448 pacientes. Identificacin de exudados sin necesidad de medir las protenas ni el LDH en plasma. 22. 3 CRITERIOS: - Colesterol pleural > 45 mg/dL - LDH pleural > 0.45 el lmite superior en suero - Protenas pleura > 2.9 g/dL 1 CRITERIO EXUDADO 23. PROTEINAS: > 2.9 g/dL en pleura EXUDADO Gradiente ALB > 1.2 g/dL TRASUDADO NT-proBNP pleural = NT-proBNP sangre 24. AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2011, Volume 20, No. 2 Protenas pleurales < 3 mg/ dL = TRASUDADO Protenas pleurales > 3 mg / dL = EXUDADO10% EXUDADO 15% TRASUDADOSCRITERIOS DE LIGHTPROTEINAS sangre pleura > 3.1 g/dL = TRASUDADO ALBUMINA sangre pleura > 1.2 g/dL = TRASUDADO 25. Disease-a- Month 59 (2013) 29-57 26. Disease-a- Month 59 (2013) 29-57-Utilidad Criterios de Light. - S (97.5 %) exudados. - 18- 30% de las ICC y cirrosis heptica cumplen al menos un criterio para exudado ( diurticos o ms de 10.000 eritrocitos /L). - Importancia del gradiente de Albmina ( mayor 1,2 g /dL) = TRASUDADO. 27. (CHEST 2005; 108:1260-63) OBJETIVO: Evaluar la utilidad de diferentes combinaciones de colesterol pleural, LDH y protenas en la diferenciacin de exudados y trasudados.PROSPECTIVO 180 pacientes 28. (CHEST 2005; 108:1260-63)Tabla 2: Precisin de los criterios de Light en la clasificacin EXUDADOS (131)TRASUDADOS (49)Correctamente clasificados12940Mal clasificados29 29. (CHEST 2005; 108:1260-63)Tabla 3 : S y E de las diferentes combinaciones de los parmetros bioqumicos en la identificacin de los exudados pleurales.SENSIBILIDAD %ESPECIFICIDAD %Criterios de Light9882Colesterol >45mg/dL90100Col+Criterios Light10095Col>45mg/dl+LDH >200 UI/L9998Col+Pr P/S >0.59892Col+ Pr P/S >0.5+ LDH>200 UI/L10090Col + Pr P/S > 0.5 + LDH P/S > 0.69986 30. Thorax 2011;56:867-870-.OBJETIVO: Analizar la fiabilidad en los resultados de: LDH pleural LDH pleural / LDH plasma Protenas pleura / protenas sangre. EXUDADO/TRAS UDADOCURVAS ROC 31. Thorax 2011;56:867-870-.OBJETIVO: Analizar la fiabilidad en los resultados de: LDH pleural LDH pleural / LDH plasma Proteinas pleura / protenas sangre.200 pacientesCURVAS ROC 32. Thorax 2011;56:867-870.LDH PLEURAL y Protenas pl/Protenas sg LDH PLEURALProtenas pl/Protenas sg LDH pl/ LDH sg 33. Thorax 2011;56:867-870.LDH Pleural y Protenas pl/Protenas sg LDH Pleural Protenas pl/Protenas sg LDH pl/ LDH sg 34. Thorax 2011;56:867-870.PUNTOS DE CORTE LDH pleural Protenas pleura/sangre163 UI/L 0.5LDH Pleural y Protenas pl/Protenas sg LDH Pleural LDH pleura/LDH sangre0.6Protenas pl/Protenas sg LDH pl/ LDH pleura, LDH sg proteinas pl/sg163UI/L 0,4 35. Thorax 2011;56:867-870.LDH en pleura es el mejor parmetro para la diferenciacin entre exudado y trasudado. Aumento en los exudados de la produccin de LDH en pleura. Escasa validez de LDH pleural / LDH sangre. 36. OBJETIVO: Demostrar si el gradiente de albmina y protenas mejora la precisin de los criterios de Light. 1153 pacientes RETROSPECTIVOAplicacin secuencial de LDH > GRADIENTE DE ALBUMINA > GRADIENTE DE PROTEINAS tiene un valor diagnstico de 0,92 de AUC (curva ROC). 37. Pulmonary Medicine Volume2013(2013), Article ID135036OBJETIVO: Estudiar el valor diagnstico del colesterol pleural en la diferenciacin de exudados y trasudados y compararlo con los criterios de Light.62 pacientes30.6% (19) TRASUDADOS 69.4% (43) EXUDADOS 38. Pulmonary Medicine Volume2013(2013), Article ID135036 39. Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl. 2): 104-108OBJETIVO: Describir las variaciones en los parmetros bioqumicos del lquido pleural en pacientes con ICC con tratamiento diurtico. 15 pacientes en ICC1Toracocentesis (sin diurtico) 2Toracocentesis (tercer da con diurtico) 3Toracocentesis (quinto da con diurtico) 40. Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl. 2): 104-108 41. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 42. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 43. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77-Col pleura -Gradiente Albmina y Protenas 44. NUEVA INTERPRETACIN Glucosa Protenas Albmina ADA LDH Colesterol PH92 3.7 2.1 14.7 171 86 7.51TRATAMIENTO CON DIURETICOSCRITERIOS DE LIGHT: -Ratio protenas: 0.5 Ratio LDH: 0.4 LDH pleura > 2/3 LDH sangreNUEVOS PARMETROS: -G. Protenas: 3.1 LMITE G. Albmina: 1.6 TRASUDADO Col pleura: 86 EXUDADO CLNICAMENTE, LA IMPRESIN FUE DE TRASUDADO Y MEJOR CON DIURTICOS 45. CONCLUSIONES 1.Historia clnica y la exploracin fsica son los pilares fundamentales en el diagnstico de los derrames pleurales.2. Los criterios de Light tienen una alta sensibilidad y una menor especificidad en la identificacin de exudados.3. Los falsos positivos son ms habituales en IC (diurticos. 4. En este subgrupo de pacientes son tiles: colesterol pleural, el gradiente de albmina y el gradiente de protenas.5. El mejor parmetro aislado en la diferenciacin es el gradiente de protenas. 46. BIBLIOGRAFIA Up to date; 2013 (acceso 15 octubre de 2013).Heffner J, Sahn E, Finley P. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: initial testing Disponible en . http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initial-testing?Costa M, Quiroga T, Cruz E. Measurement of Pleural Fluid Cholesterol and Lactate Deshydrogenase. A simple and accurate set of indicators for separating exudates from trasudates. Chest 2005; 108:1260-63.Light R. Pleural Effusion. N Eng J Med. 2002;346(25) 1971-77.Villena-Garrido V, Ferrer J, Hernndez L, de Pablo A et al. Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.Romero S, Candela A, Martn C. Evaluation of different criteria for the separation of pleural transudates from exudates. Chest 2003;104:399-404.Hamal B, Yogi N, Bam S. Pleural fluid cholesterol in differentiating exudative and transudative pleural effuion. Pulmonary Medicine. En prensa noviembre 2013. 47. BIBLIOGRAFIA R.Light. Pleural effusion: the separation of transudates and exudates. Egypt J Bronch 2007;1:8-11.Villena-Garrido V, Prez E. Enfermedades de la pleura. Monografas Neumomadrid. 2003.Hooper C, Gary C, Mask