DENGUEDENGUE
DENGUE DENGUE
Jairo Alarcón, MD Pediatra Intensivista M. Epi.
Universidad del Valle – Universidad Libre
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe – UCIPED
DENGUE
Manifiesto de conflicto de Intereses
Declaro que no he recibido ninguno tipo de patrocinio o soporte económico de la Industria Farmacéutica para la realización de esta charla.
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SEMANA EPIDEMIOLÓGICA
Canal EndémicoDengue GraveValle del Cauca
2013
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GRUPO DE EDAD
CASOS DE DENGUE Y DENGUE GRAVESEGÚN GRUPO DE EDADVALLE DEL CAUCA 2013
Dengue Dengue Grave
D: 50%DS:64%
Fuente: SIVIGILA – Jaime López Velasco MD MScSecretaria Departamental de Salud Valle del Cauca 2013
Mortalidad por Dengue Valle del Cauca – 2013
Situación de Dengue en el Valle del Cauca a semana epidemiológica 15 de 2013
Semana Edad Sexo Municipio Clasificación1 5 años Femenino Cali Confirmado2 7 años Femenino Zarzal Confirmado2 66 años Masculino Cali Confirmado5 47 años Femenino Cali Descartado7 35 años Masculino Argelia Descartado10 1 mes Masculino Cali Confirmado11 21 años Masculino Cali Confirmado12 7 años Femenino Cali Confirmado13 13 años Masculino Cali Confirmado13 9 años Masculino Cali Confirmado13 73 años Masculino Florida13 47 años Masculino Cali14 10 años Femenino Palmira Confirmado15 18 años Femenino Cali16 5 años Masculino Cali17 67 años Masculino Cali
A la semana 16 de 2013, se han reportado 16 muertes probables por dengue, nueve de ellas confirmadas (7 de Cali, 1 de Palmira, 1 de Zarzal), cinco probables (4 de Cali, 1 de Florida) y 2 descartadas (Argelia, Cali).
ClasificaciónClasificación
• “El dengue es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio y una evolución impredecible”
• Aun los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar dengue severo
Sin signos Dealarma
1. Fuga capilar severa2. Hemorragia severa3. Daño organico severo
Con
Con o sin sx de alarma Dengue severo
Criterios para clasificación: Dengue.
Dengue ProbableDengue Probable
• Vivir o viajar a área endémica, fiebre y 2 de los siguientes criterios:
• Nausea, vomito• Rash• Dolores• Prueba torniquete positiva• Leucopenia• Cualquier signo de alarma
Dengue con signos de alarmaDengue con signos de alarma
• Dolor Abdominal• Vomito persistente• Edema• Sangrado de mucosas• Letargia, somnolencia• Hepatomegalia (>2 cm)• Incremento en el hematocrito
con rápido descenso de plaquetas
Los pacientes con signos de alarma requierenEstricta observación e intervención clínica
Clasificación: Dengue SeveroClasificación: Dengue Severo
• Fuga capilar severaFuga capilar severa:
-Choque (SSD)-Acumulación de liquido con intersticial-Ascitis-Trastorno capilaridad- oxigenación tisular.
• Sangrado severo:Sangrado severo: Según evaluación clínica• Compromiso organo blancoCompromiso organo blanco
Hígado: LDH- AST o ALT >1000 - Albumina.
PTT-PT-INR SNC: Compromiso de la conciencia Corazón y otros órganos
Renal
Etapas de la evolución clínica del Dengue
Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Byron E. E. Martina, Penelope Koraka and Albert D. M. E. Clin. Microbiol. Rev. 2009, 22(4):564.
Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Byron E. E. Martina, Penelope Koraka and Albert D. M. E. Clin. Microbiol. Rev. 2009, 22(4):564.
SERIE CASOS : UCIPED - CURUU
Datos demográficos y clínicos de los pacientes (n=50)
Edad (días) Entre 4 meses y 15 años con un promedio de 8 años de edad
Peso (kilos) Entre 6.5 y 69 kilos con un promedio de 32 kilos
Días de hospitalización Entre 2 y 10 días con un promedio de 4 días
IgM positiva para Dengue 32 pacientes
IgG positiva para Dengue 31 pacientes
NS1 positiva 10 pacientes
Derrame pleural 36 pacientes
Ventilación mecánica no invasiva intermitente (Derrame pleural >30%)
29 pacientes
Utilización de vasoactivos 49 pacientes
Transfusiones (Glóbulos rojos, plasma o plaquetas) 10 pacientes
Disfunción miocardica 3 pacientes
Derrame pericardico 1 paciente
Hepatitis fulminante por DS 1 paciente
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Cuando sospechar un caso de Dengue severoPaciente procedente de área de riesgo con cuadro febril
de 2 a 7 días con:• Evidencia de fuga capilar como: aumento del
hematocrito, derrame pleural o ascitis, compromiso circulatorio o choque
• Sangrado significativo• Alteración del estado de conciencia: irritabilidad,
letargia, somnolencia, coma, convulsiones• Alteraciones gastrointestinales: vomito persistente,
incremento del dolor abdominal, ictericia• Falla orgánica severa: Falla hepática aguda, falla
renal aguda, encefalopatía o encefalitis, cardiomiopatia
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas
SINDROME SINDROME COMPARTIMENTALCOMPARTIMENTAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
SINDROME SINDROME COMPARTIMENTALCOMPARTIMENTAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
SINDROME SINDROME COMPARTIMENTAL COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA) ABDOMINAL (SCA)
Carlotti A, Carvalho W. Abdominal compartment syndrome: A review. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 115-120
SINDROME SINDROME COMPARTIMENTAL COMPARTIMENTAL
ABDOMINALABDOMINAL
W. Scheppach / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 25–33
FUNCIÓN FUNCIÓN CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
FUNCIÓN PULMONAR FUNCIÓN PULMONAR
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
Los 2 compartimentos están unidos por el diafragma y cerca del 50% (rango 25%–80%) de la PIA se trasmite a la PIT
Pacientes con SCA primario a menudo desarrollan ARDS secundario
El principal problema es la reducción de la
capacidad funcional
residual (FRC).
FUNCIÓN HEPÁTICA FUNCIÓN HEPÁTICA
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
FUNCIÓN RENAL FUNCIÓN RENAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
FUNCIÓN RENAL FUNCIÓN RENAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
FUNCIÓN FUNCIÓN GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
Manifestaciones Atípicas En Fase Critica
Poco frecuentes•Hepatitis falla hepática aguda•Encefalopatía, alteraciones de consciencia, convulsiones•Miocardiopatía, Miocarditis Fulminante•Insuficiencia cardiaca•Nefritis/ Nefropatía
Perfil Epidemiológico : AFROAMERICANOS - DREPANOCITOSIS
Diagnostico diferencial
• Drepanocitosis • Influenza• Enterovirosis• Enfermedades
exantemáticas• Hepatitis virales• Absceso
hepático• Abdomen agudo
• Otras arbovirosis (fiebre amarilla)
• Malaria• Escarlatina• Púrpura autoinmune• Leucemia• Meningococcemia • otros
TRATAMIENTO
Tratamiento
• SIN SIGNOS DE ALARMA: Nivel I
• Hidratación oral (jugos de fruta)• Acetaminofén solo si hay fiebre o malestar• AINES Y ASA CONTRAINDICADOS• Medios físicos• Educar en signos de alarma• OJO : DIPIRONA…..
Tratamiento• CON SIGNOS DE ALARMA: NIVEL 2• Iniciar hidratación desde la sala de espera.• Obtener hemograma de base• Notificar al paciente• Iniciar soluciones isotónicas 5-7cc/Kg/h• Disminuir paulatinamente según respuesta
clínica• CONTROL SV, DIURESIS, FUNCIONES
ORGANICA (HIGADO, RIÑON, COAGULACION )
Tratamiento• DENGUE SEVERO : NIVEL 3:METAS:• Mejorar la perfusión distal.• Disminuir taquicardia• Aumentar TA• Ext tibias y rosadas• Llenado capilar menor 2 segundos• Diuresis mayor 0.5cc/Kg/h• Disminuir acidosis metabolica
PEDIATRIA……?
COLOIDES
Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in criticallyill patients (Review)
Perel P, Roberts I, Ker K
Colloids compared to crystalloids Albumin or plasma protein fraction – 24 trials reported data on mortality, including a total of 9920 patients. The pooled risk ratio (RR) from these trials was 1.01 (95% confidence interval (CI) 0.93 to 1.10). When we excluded the trial with poor-quality allocation concealment, pooled RR was 1.00 (95% CI 0.92 to 1.09). Hydroxyethyl starch ( TETRASTARACH)- 25 trials compared hydroxyethyl starch with crystalloids and included 9147 patients. The pooled RR was 1.10 (95% CI 1.02 to 1.19). Modified gelatin - 11 trials compared modified gelatin with crystalloid and included 506 patients. The pooled RR was 0.91 (95% CI 0.49 to 1.72). (When the trials by Boldt et al were removed from the three preceding analyses, the results were unchanged.) Dextran - nine trials compared dextran with a crystalloid and included 834 patients. The pooled RR was 1.24 (95% CI 0.94 to 1.65). Colloids in hypertonic crystalloid compared to isotonic crystalloidNine trials compared dextran in hypertonic crystalloid with isotonic crystalloid, including 1985 randomised participants. Pooled RR for mortality was 0.91 (95% CI 0.71 to 1.06).
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SOLUCIONES HIPERTONICAS
Sx Comp. Tox.
Journal of Tropical Pediatrics Vol. 48 December 2002
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO PRECOZ
Intervencion en shock por dengue con niveles de evidencia
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Para el recuerdo ……….
1. Es común 2. Mayoría casos es leve…….pero puede
matar….3. Debe hacerse SIEMPRE Dx Diferencial4. Anticipación SIEMPRE dará mejores
resultados que las UCI.5. Presentación NO SIEMPRE ES IGUAL.6. En Medicina no SIEMPRE 1 + 1 : 2