ASMA AGUDO SEVERO

ASMA AGUDO SEVERO UMariano M. RamrezUnidad de Terapia Intensiva Hospital Escuela Eva Peron

INDUCTORES Alergenos,Sensibilizantes Quimicos, Polucion ambiental, Infecciones virales

INFLAMACIONHiperreactividad bronquial

Limitacin al flujo

GATILLOS Alergenos, Ejercicio Aire Frio, SO2 Particulas

SINTOMAS

GINA Guidelines, OMS/NHLBI, 1995

ASMA AGUDO SEVEROCrisis asmtica, Mal asmtico, Ataque de asma, Asma casi fatal

Incremento marcado de la obstruccin al flujo areo, que se desarrolla en forma aguda o subaguda y produce dificultad respiratoria, que no mejora con el tratamiento habitual

Broncoespasmo

Limitacin al flujo areo Inflamacin submucosa con edema e infiltracin celular

ASMA AGUDO SEVERO

Situacin con potencial riesgo de vida.Debe ser tratada con el mismo sentido de urgencia que una persona de 50 aos con dolor retroesternal opresivo, en quien se sospecha isquemia miocrdica

Asma casi fatal - fatal Requerimiento de control de va area y Asistencia ventilatoria. Hipercapnia y acidosis respiratoria. Paro respiratorio. Puede evolucionar a la muerte.

Entidad clnica definida con mayor gravedad intrnseca o situacin adquirida y modificable?

Factores de Riesgo de Asma casi Fatal

Hospitalizacin durante el ao previo al evento. Requerimiento previo de intubacin y ventilacin mcanica. Manejo mdico inadecuado (subutilizacin de CTC inhalados) Uso incrementado de agonistas Beta. (ms de 1 envase/mes) Polimorfismo de receptores B2.

Factores de Riesgo de Asma casi fatal

Enfermedad psiquitrica y trastornos psicosocial. Factor socioeconmico Disminucion de la percepcion de la disnea. Uso de Sedantes y tranquilizantes mayores. Asma lbil.Subgrupo de pacientes con enfermedad severa, que mantienen amplia variabilidad del PEF con CTC inhalalados .

Porque se muere un paciente con asma agudo severo?

1. Arritmias

Hipopotasemia y prolongacion del QTHipoxemia Hipercapnia

B2 Adrenrgicos

2. Asfixia debido a la limitacin al flujo y a hipoxemia

Escenarios patognicos en Asma Casi fatalTIPO 1: PROGRESION LENTA

TIPO 2: RPIDA PROGRESION

Asma aguda de lenta evolucin Deterioro progresivo (dias o semanas) 8080-90% de los pacientes Predominio femenino Infeccin respiratoria alta, como desencadenante ms frecuente Obstruccion de la via aerea menos grave Lenta respuesta al tratamiento Mecanismo: inflamacion de la via aerea

Asma asfxica o hiperaguda Deterioro rpido(< de 3-6 horas) 31010-20 % de los pacientes Predominio masculino Alrgenos, stress emocional y ejercicio como desencadenantes Obstruccin mas grave de la va area Rpida respuesta al tratamiento Mecanismo: espasmo del msculo liso

Evaluacin del paciente con Asma agudo severo

Evaluacin esttica

Severidad

Evaluacin dinmica

Respuesta al tratamiento

Examen Fsico. Signos de GravedadLa imposibilidad de decbito supino Fragmentacin de la palabra Fatiga muscular Confusin mental Uso de msculos accesorios. Taquicardia > 120 Taquipnea > 30 Pulso Parodijico

Medicin del la obstruccin al flujo areo Evaluar la severidad inicial y la respuesta al tratamiento. 50% estimacin del PEF errnea por la clnica. Percepcin disminuida de la disnea.

No reconocimiento de la gravedad por el mdico es una causa importante de las muertes por asma

Modo de efectuar el pico flujo espiratorio Paciente de pie. Inhalar mximamente hasta capacidad vital. Exhalar de forma brusca, sbita y fuerte (como para apagar las velas de la torta de cumpleaos). Elegir el mejor valor de tres maniobras. La primera determinacin se har prebroncodilatadores salvo que la gravedad del paciente no lo permita.

Pico Flujo espiratorioPEF < 50 % del mximo personal o entre 30 -50 % del terico son indicadores de gravedad ( < 120 ml ). La respuesta al tratamiento es el mejor predictor de hospitalizacion. Respuesta temprana favorable es el mejor predictor de resultados a los 30 minutos. FEP > 50 ml FEP > 50 % del valor terico

TRATAMIENTO Adecuada saturacin de O2 Oxigeno

Alivio obstruccin

Broncodilatadores

Reduccin de la inflamacin y prevencin de recadas

Corticoides

OXIGENO La hipoxemia es producto de alteraciones en relacin V/Q. que puede potenciarse por broncodilatadores. Habitualmente se corrige con modestos incrementos en la FIO2 (Cnula nasal a 2 o 3 l/m). FIO2 altas pueden ser perjudiciales, por la aparicin de hipercarbia debido a la atenuacin regional de la vasoconstriccin hipoxica

EL objetivo es alcanzar Sat O2 > 92%

AGONISTAS B2 ADRENERGICOSActan por + Beta 2 aumentando el AMPc que genera: Broncodilatacin Mejora clearence ciliar Vasodilatacin mucosa

La via inhalatoria es de eleccion Inicio de accion rapido ( 5 min ) Duracin de efecto aprox. 6 horas Menores efectos adversos Se requieren dosis altas y repetidas

Efectos adversos de B2Son producto de la estimulacin de B2 extrapulmonares

Temblor fino distal Taquicardia Hipopotasemia Hiperglicemia Vasodilatacin pulmonar ( hipoxemia)

Nebulizador en Jet No requiere coordinacin

I.D.M con aerocamara

Compacto y porttil Menor costo Mayor eficiencia No requiere preparacin

inspiratoria. Puede administrar dosis altas Mayor tiempo de tratamiento Menor eficacia Mayor costo Posible contaminacin

del frmaco Requiere coordinacin inspiratoria Usa propelentes CFC

Salbutamol

Nebulizacion: 5 a 10 mg cada 20 minutos en 1 hora Nebulizacion continua: 10 a 30 mg diluido con 50 ml SF con vaso durante 60 a 90 m Aerosol con aerocama: 2 a 4 disparos( 100 ug) cada 10 minutos durante 1 hora

ANTIMUSCARINICOS Bloquea receptores M3 e inhibe la broncocontriccion mediada por via vagal Tiene menor eficacia que los B2 Tiene un efecto aditivo con los B2 Su uso controversial en el asma agudo se recomienda en pacientes que no mejoran o empeoran con el tratamiento inicial. No tiene efectos adversos ( midriasis en glaucoma)

TeofilinaSu rol en el tratamiento de asma agudo es limitado, por su eficacia y efectos adversos. Puede tener alguna utilidad en pacientes graves

DOSIS CARGA: 6 mg/k diluido en 200 ml D5% en 30 minutos DOSIS MANTENIMIENTO: 0, 8 a 0,2 mg/k/h

Corticoides sistmicos Antiinflamatorio Potencia los receptores B2 Disminuye la permeabilidad capilar Disminuye la produccion de mucus Sntesis proteica

Accin teraputica a partir de las 6 hs

Hidrocortisona 200 mg cada 6 horas Metilprednisona 40 mg por 7-10 dias

Tratamiento adjuvanteANTIBIOTICOS No hay diferencias en evolucin, funcin pulmonar o duracin de la internacin Solo si hay evidencias clnica de neumona, sinusitis o hallazgos que sugieran Clamidias SULFATO DE MAGNESIO 1,2 A 2 Gramos en 30 minutos ANTILEUCOTRIENOS HELIOX ADRENALINA 0,1 a 0,5 mg. sc

Admisin a Terapia Intensiva

Pacientes con severa obstruccin al flujo, que no mejoran o se deterioran con el tratamiento inicial.

La respuesta al tratamiento predice mejor la evolucin y la necesidad de internacin, que el grado de obstruccin FEP < 30% Alteracin de la conciencia Mala mecnica ventilatorio o respiracin paradjica Spo2 < 90% con oxigeno suplementario Hipercapnia y acidosis Paro respiratorio

Cuando iniciar soporte ventilatorio invasivo?

Es una decisin fundamentalmente clnica basada en :

Mecnica ventilatoria. Magnitud de las alteraciones gasomtricas. Estado de conciencia, la severidad de la disnea y su tolerancia.

Es preferible una intubacin electiva y por via orotraqueal

Adaptacin a Ventilacin Mecnica

Preparar al paciente para la intubacin Permitir la adaptacin A la Ventilacin mecnica Mejora el confort del paciente Disminuye el consumo de O2 y produccin de CO2 Minimiza el riesgo de barotrauma

Hipotensin al inicio de la ventilacin mecnica Vasodilatacin

por sedantes.Expansin con cristaloides ( 1 a 2 Lts) P.V.C sobreestimada

Hipovolemia

Hiperinsuflacion dinmicaBolseo manual lento ( 2 0 3 minutos) con O2 100%. Discontinuar A.R.M por 60 a 90 segundos. Evaluar Neumotorax

por el bolseo exagerado durante el proceso de intubacin.

Mecnica Respiratoria

Hiperinsuflacion dinmica

Hiperinsuflacion dinmica

Aumento

en resistencia espiratoria

Alta demanda ventilatoria( Ventilacion Minuto) Acortamiento tiempo espiratorio Aumento de la actividad muscular inspiratoria en la fase espiratoria

Efectos desfavorables del Atrapamiento aereoMecnica pulmonar Aumenta el trabajo

Hemodinamia Cada de VMC e hipotensin

respiratorio. Aplana y reduce la

- reduce retorno venoso - aumento de poscarga de VD - disfuncion diastolica de VI Pseudo aumento de PVC y

curvatura del diafragma. Aumenta el espacio

muerto. Riesgo de barotrauma

PCP ( aumento de P.intratoracica)

Valoracin de la hiperinsuflacin dinmicaRx. Torax Esfuerzo inspiratorio( asincronia) Flujo no llega a 0 al inicio de la inspiracion

Presencia de AutoPeep

en la curva de flujo/volumen Pausa inspiratoria

Presin meseta elevada

Volumen fin espiracion aumentado

Asistencia Mecnica Respiratoria

Mantener una adecuada oxigenacin y prevenir el paro respiratorio, sin compromiso hemodinmica ni dao pulmonar hasta que la respuesta a broncodilatadores permita el retiro de A.M.R

H.D

Prolongar el tiempo espiratorio

Disminucin de la ventilacin minuto ( VT y FR) Acortar el tiempo inspiratorio (Flujo inspiratorio)


Privilegiar

una estrategia destina a prevenir Barotrauma a normalizar la Pco2

Hipercapnia permisiva o Hipoventilacion controlada

Evitarla

Hipertension endocraneana Hipoxemia refractaria Acidosis metabolica Hipovolemia Hipertension pulmonar

Asistencia Mecnica RespiratoriaModo ciclado por volumen o limitado por Presion Controlado Vt: 5 7 ml/kg F.R: 8 a 10 x minutos Flujo inspiratorio: 80 a 100 L/minuto. Onda de flujo cuadrada. Peep 0 Presion meseta < a 30 cm H20


Resistencia inspiratoria: P.Pico P.Meseta Flujo

80% > 95%

MODERADAFPE mayor del 50% del terico o mejor personal. Habla: Frases cortas Sensorio normal Sibilancias fuertes espiratorias F. Cardaca menor de 120 F. Respiratoria menor de 30

SEVERAFPE menor del 50% del terico o mejor medida (< 35% mayor mortalidad) Habla: palabra entrecortada Semiologa: tiraje universal uso de musculatura accesoria, sibilancias fuertes inspiratorias espiratorias. F. Cardaca mayor de 120 F. Respiratoria mayor de 30 Sensorio agitado Saturacin O2 < 91-92% 91-

PARO INMINENTETrax silencioso, incoordinacin tracoabdominal, esfuerzo respiratorio dbil , cianosis Habla: Confusin. Sensorio: Obnubilacin, depresin. F. Cardaca: Bradicardia. Hipotensin. Hipotensin.

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDOEvaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,

MODERADO

SEVERO

PARO RESPIRATORIO INMINENTE

Tratamiento durante 1 Hora


Tratamiento en UCI

TRATAMIENTO Primera Hora - ModeradoNebulizar con Salbutamol 5 mg (1ml) cada 15 minutos. Prednisona 1mg/kg/dosis va oral si el paciente no responde inmediatamente o si reciba corticoides sistmicos. Oxigenoterapia para mantener una Sat O2 mayor de 90%

TRATAMIENTO Primera Hora - SeveroNebulizar con Salbutamol 5 mg (1ml) ms 0,5 mg de Bromuro de Ipratropio cada 15 minutos, o en forma continua. Prednisona 1mg/kg/dosis via oral o hidrocortisona 100 mg por va EV Oxigenoterapia para mantener la Sat O2 superior a 90%.


MODERADO

SEVERO




Tratamiento en UCI

REEVALUACION Buena respuesta Respuesta incompleta No respuesta o Empeora

BUENA RESPUESTAPFE mayor o igual al 70% Respuesta sostenida por ms de 60 minutos despus del ltimo tratamiento. Examen fsico normal. Mejora subjetiva de la sintomatologa.El 78% de los episodios responden al tto en las primeras 2 hrsMc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740

RESPUESTA INCOMPLETAFPE mayor de 50% pero menor del 70% Sntomas leves a moderados. Respuesta sostenida menos de 60 minutos luego del ltimo tratamiento.

NO RESPUESTA O EMPEORAMIENTOFPE menor del 50% del terico o mejor personal. Semiologa: Persistencia o empeoramiento del cuadro. Aparicin de signos de alarma.


MODERADO

SEVERO




Tratamiento en UCI

REEVALUACION Buena respuesta Alta Respuesta incompleta Contina Tratamiento 3 horas No respuesta o Empeora

ALTAContinuar con nebulizaciones con beta2 agonistas de accin corta Continuar con pulso oral de corticoides, Prednisona 1 mg Kg da. Educacin: Plan de crisis. Consulta mdica en la semana.

CONTINUA TRATAMIENTO 3 HORASNebulizacin con 5 mg de Salbutamol ms 0,25 mg de Br. Ipratropio cada 60 minutos. Corticoides por va endovenosa, 100 mg de hidrocortisona. Oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 90% Efectuar Radiografa de Trax. Monitoreo con Flujo Pico Espiratorio.


MODERADO

SEVERO




Tratamiento en UCI


Buena respuesta Alta

Respuesta incompleta Internacin en sala

INTERNACION EN SALA Al paciente internado se lo monitorear con medicin de espirometra en el 1er da y de PEF prebroncodilatadores c/ 8 horas. Estado Acido Base que se repetir hasta que se normalice.

Efectuar radiologa de trax. Se mantendr el tratamiento EV hasta alcanzar las condiciones de alta del algoritmo. Alta con plan de accin y educacin al paciente


MODERADO

SEVERO




Tratamiento en UCI


Buena respuesta Alta

Respuesta incompleta Internacin en sala

Cuando solicitar Radiografa Cuando solicitar Gases en Sangre

CUANDO SOLICITAR RADIOLOGIAEvidencia al examen fsico de neumotrax o enfisema subcutneo. Evidencia al examen fsico de neumona Casos severos a internarse o sin respuesta inicial (en la primera hora) al tratamiento

CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRESilencio auscultatorio Disnea en reposo o que interrumpe el habla FPE menor del 30% del terico. SatO2 menor del 92%

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