DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Dr. Serdar Özkasap
Pediatrik Hematoloji Uzmanı
DERSİN AMACI
Bu dersin sonunda;
Demir metabolizması
Demir eksikliği anemisinin
Nedenleri
Klinik bulguları
Tanı yöntemleri
Ayırıcı tanı
Tedavi
DEMİR
Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına
sahip olmayan fakat biyolojik önem
bakımından bu metalleri gölgede bırakan
esansiyel bir elementtir.
Demir ne iş yapar?
DNA, RNA ve protein sentezi
Oksijen taşınması
Elektron transportu
Hücre solunumu
Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu
Demir içeren proteinler
hangileridir?
A. HEM İÇEREN PROTEİNLER
Hemoglobin
Myoglobin
Sitokromlar (a, b ve c)
Sitokrom P-450
Katalaz
Myeloperoksidaz
B. DEMİRE BAĞLI ENZİMLER
Aldehid oksidaz
NADH dehidrogenaz
Akonitaz
Ribonükleotid redüktaz
Tirozin hidroksilaz
Süksinat dehidrogenaz
Ksantin oksidaz
Demir Toksisitesi1
Bağlı olmayan demir “redox” potansiyeline
sahiptir.
O2- + Fe3+ O2 + Fe2+
Fe2+ + H2O2 Fe3+ + HO. + OH-
O2- + H2O2 O2 + HO. + OH-
Hidroksil Radikali (OH-)
1) Çoklu doymamış
yağ asitleri
OH-
H+
“Lipid
peroksidaz”
oluşumu
Hücre zarı
ve yapısı
bozulur
2) DNA kırıkları
3) Hücre içi protein harabiyetiFe+ + OH-
4)Lizozomal yapıyı ve mitokondrileri bozar
Demir Toksisitesi2
Günlük demir alımı 1-2 mg
Mide
Diğer dokular
Diğer kaslar
Pankreas
Karaciğer(Hepatositlerde birikim)
Kalp kası
Hamilelikte
fetus
Duodenum
Fe3-TF
Makrofajlar tarafından fagositoz
Kemik iliği
eritroblastları
Dolaşımdaki
eritrositler
Eritrosit lizisi ve
hemoglobinden
demir salınımı
Demir Ekonomisi
Demir ekonomisi nasıl
işlemektedir?
Retiküloendotelyal
hücreler, makrofaj Kemik iliği
Emilim Kayıp
1-2 mg/gün 1-2 mg/gün
Plazma4 mg
Eritrositler
DEPO %12-25
0.5-1g(karaciğer)
EnzimMyoglobin300mg %10
Kırmızı kan hücresi
yıkımı 20 mg
Kırmızı kan hücresi
üretimi 20 mg
2500 mg
%60-70
Demirin Enterositlerce
Emilim Yolları1
Hem demirinin taşındığı yol Hem vezikülü
Non-Hem demir emilimi (inorganik demir)
1. Müsin-integrin-mobilferrin yolu
(Fe+3)(Fe+2)
2. Özelleşmiş taşıma proteinleri ile sağlanan
yol (Fe+2 )
İnce Barsak Epitel Hücre Membranı
Fe+3
Fe+2Fe+2
Fe+3
Fe+3Fe+3
Demir
redüktaz
Fe+3Fe+2
III
I
II
Metal İyon Taşıyıcı
Müsin
Taşıyıcı
Demirin Enterositlerce
Emilim Yolları2
Fırçamsı kenar
Bazolateralmembran
Hephaestin Ferroportin
Fe+3Fe+2
Fe+3 Fe+2
Ferritin
Ferrik redüktaz
DMTI(divalan metal taşıyıcı 1)
HOLO-TF (Diferrik transferrin)
Enterosit
Klatrin kaplı boşluk
DMTI(divalan metal taşıyıcı 1)
TFR
APO-TFHOLO-TF
(Diferrik transferrin)
Mitokondri
Eritroid olmayan hücreler
Hemosiderin
Asidifiyeendozom
Proton pompası
Ferritin
Fe+2
H+
H+
TFR
Endositotik Transferrin Siklusu
Demir Emilimine Etki eden
Faktörler
Emilimi Azaltanlar
Oksalatlar
Fitatlar
Fosfatlar
Alkol
İndirgeyici ajanlar
Emilimi Artıranlar
Askorbat
Laktat
Piruvat
Süksinat
Fruktoz
Sistein
Sorbitol
Demir Eksikliği Anemisi(Patogenez)
Demir eksikliğine bağlı hemoglobin
sentezinde bozukluk
Hücre proliferasyonunda bozukluk
Eritrosit yaşam süresinde kısalma
Demir Eksikliği Anemisi(Prevalans)
DEA DE
6-24 ay %3-24 %28-69
5-9 yaş %15.3 %30.3
10-15 yaş %8.8 %29.2
>15 yaş %9.0 %8.2
DEA: Demir eksikliği anemisi
DE : Demir eksikliği
Demir Eksikliği Anemisi(Etyolojik Faktörler1)
1. Diyete bağlı faktörler
2. Artmış demir ihtiyacı
3. Kan kaybı
4. Azalmış emilim
Demir Eksikliği Anemisi(Etyolojik Faktörler2)
1. Diyete bağlı faktörler Erken inek sütü alımı
Katı gıdalara erken geçilmesi
C vitamininin yetersiz alınması
Kırmızı etin az tüketilmesi
Fazla çay içilmesi
Anne sütünün 6 aydan sonra tek başına
kullanılması
Düşük sosyoekonomik durum (sık
infeksiyon geçirme)
Demir Eksikliği Anemisi(Etyolojik Faktörler3)
2. Artmış demir ihtiyacı Düşük doğum ağırlıklı bebekler
Prematüreler
Hızlı büyüme gösteren bebekler
Kronik hipoksiye maruz kalanlar
Doğumda düşük hemoglobin düzeyi bulunan bebekler
Adolesan
Gebeler
Demir Eksikliği Anemisi(Etyolojik Faktörler4)
3. Kan kaybı
Prenatal ve perinatal kanamalar
Diğer kanamalar
Gastrointestinal kan kaybı
Pulmoner kan kaybı
Üriner kan kaybı
Demir Eksikliği Anemisi(Etyolojik Faktörler5)
4. Azalmış emilim
Biyoyararlanımın kötülüğü (hem Fe > Fe2+ > Fe3+)
Antasid tedavisi/yüksek gastrik pH
Diğer metaller (Co, Pb)
Emilim için gerekli olan enterositlerin kaybı veya
disfonksiyonu
Demir Eksikliği Anemisi(Klinik Bulgular1)
1. Gastrointestinal sistem
Anoreksi
Pika (geofaji, pagofaji)
Atrofik glossit
Disfaji
Malabsorbsiyon
“Leaky gut” sendromu
Mide asiditesinde azalma
Disakkaridaz eksikliği
Demir Eksikliği Anemisi(Klinik Bulgular2)
2. Santral sinir sistemi
İrritabilite
Yorgunluk
Mental-motor gelişmede gerilik
Dikkat azalması
“Breath-holding” nöbetleri
Papil ödemi
Demir Eksikliği Anemisi(Klinik Bulgular3)
3. Kardiyovasküler sistemKardiyak “output” ve kalp hızında artış
Kardiyak hipertrofi
Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği
4. Kas-İskelet sistemiMyoglobin ve sitokrom-c’de azalma
Fiziksel performansta azalma
Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik
Demir Eksikliği Anemisi(Klinik Bulgular4)
5. İmmunolojik sistem
a. İnfeksiyonlara eğilimin artması
T hücre sayılarında azalma
Blastik transformasyonda azalma
Lökositlerde myeloperoksidaz azlığı
NADPH oksidaz sisteminde bozukluk
IL-1 ve IL-2 üretiminde bozukluk
b. Bakteriyel infeksiyonlara eğilimin
azalması
Demir Eksikliği Anemisi(Klinik Bulgular5)
6. Diğer hücresel değişiklikler
İnefektif eritropoez
Eritrosit ömründe kısalma
Eritrosit rijiditesinde artış
Hem yapımında, gama ve alfa globin
sentezinde azalma
Glikoliz hızında artış
Demir Eksikliği Anemisi(Tanı1)
1. Tam Kan
Hb (g/dl) <10.5 Yaşa göre
Hct (%) <31 Yaşa göre
MCV (fl) <70 Yaşa göre
MCH (pg) <26 26-33
RDW (%) >14.5 11.5-14.5
WBC (/l) Normal 4-14000
Plt (103/l) , N, 150-400
MPV (fl) , N 6-10
Demir Eksikliği Anemisi(Tanı2)
2. Retikülosit indeksleri
CHr (pg) (26-30)
MCV (fl) (101-119)
CHCMr (g/dl) (23-29)
3. Periferik yayma
Hipokromi, anizositoz, poikilositoz
Normokromi, Hipokromi
Demir Eksikliği Anemisi(Tanı3)
4. Biyokimyasal testler
Serum Demiri (SD) (50-150 g/dl)
Serum Demir Bağlama (150-300 g/dl)
Kapasitesi (SDBK)
Transferrin Saturasyonu (>%16)
Ferritin (10-291 ng/ml)
“Free Erythrocyte (<1.4 mol/L)
Prothoporphyrin (FEP)”
5. “Soluble Transferrin
Receptor (sTfR)”
6. Kemik iliği sideroblastları (%30-50)
Demir Eksikliği Anemisi(Ayırıcı Tanı1)
1. Demir deposunda azalmaDemir eksikliği anemisi
2. Demir deposu normal veya artmışA. Demir metabolizmasında bozukluk
Kronik hastalıklar
Demir absorbsiyonu, transportu ve kullanılışındabozukluk
B. Globulin sentez bozukluğu Talasemi
Mikrositik hemoglobinopatiler (Hb E, Lepore,Köln)
C. Hem sentezi bozukluğu Sideroblastik anemiler
Herediter
Akkiz
Demir Eksikliği Anemisi(Ayırıcı Tanı2)
Demir eksikliğianemisi
Talasemi trait Kurşun zehirlenmesi
Kronik hastalık Sideroblastik anemi
Beta Alfa
Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 7-10 8-11 5 –10
Serum ferritin Düşük Yüksek Yüksek Düşük/yüksek yüksek Yüksek
Serum demir Düşük Yüksek Yüksek Düşük/yüksek Düşük Yüksek
TDBK Yüksek Normal/ düşük
Normal Düşük/yüksek Düşük Normal
TS Düşük Yüksek Yüksek/ normal
Normal/ yüksek
Düşük Artmış
FEP (serbest eritrosit içi protoporfirin)
Hafif/
yüksek
Normal Normal Çok yüksek Yüksek Yüksek
Hemoglobin A2 Düşük/
normal
Yüksek Normal Normal Normal Normal
Kemik iliğinde sideroblast
(%30-50)
Azalmış Normal Normal Artmış
%50
Azalmış
% 5-20
Artmış
%50
Demir Eksikliği Anemisi(Ayırıcı Tanı3)
Anizo/poikilositoz Bazofilik “stippling”
“Target”hücresi
Demir eksikliği Var/belirgin Nadiren Olabilir
Talasemi minor Olabilir Var %5
Talasemi major Belirgin Belirgin Belirgin
Kronik hastalık anemisi Olabilir 0 Olabilir
Sideroblastik anemi Belirgin Oldukça çok Olabilir
Kurşun zehirlenmesi Var Belirgin Olabilir
HbCC ve EE Var Olabilir Belirgin
Demir Eksikliği Anemisi(Tedavi1)
1. Beslenme
6 ay anne sütü
6 aydan sonra demirden zengin gıdalar
İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün
Çay, fosfat ve fitatlı gıdalar verilmemeli
2. İlaç Tedavisi
Ferroz sulfat 3-6 mg/kg/gün 2-3 eşit dozda,AÇ
Hemoglobin seviyesi normale geldikten sonra 6-
8 hafta daha verilir.
Demir Eksikliği Anemisi(Tedavi2)
Demir Tedavisine Yanıt
Geçen Süre Yanıt
12-24 saat İntraselüler enzimlerin yerine
konması, irritabilitenin azalması,
iştah artışı
36-48 saat Kemik iliği yanıtının başlaması,
eritroid hiperplazi
48-72 saat Retikülositoz (5-7. günde en
yüksek)
4-30 gün Hemoglobin düzeyinde artma
1-3 ay Depoların dolması
Demir Eksikliği Anemisi(Oral Tedavide Kullanılan Ürünler)
Ferroglisin sülfat
Ferro sanol damla 30 mg/ml (1mg/damla)
Ferro sanol B şurup 20 mg/5ml
Ferro sanol tablet 50 mg
Ferro sanol duodenal kapsül 100 mg
Ferroz glukonat
Lösferron forte 80 mg
efervesan tab.
Ferroz süksinat
Ferplex oral solusyon 40 mg/15 ml
Demir Eksikliği Anemisi(Parenteral Tedavi)
1. Oral demir ürünleri kullanılamadığında
2. Demir depolarının hızlı dolması istendiğinde
3. Gastrointestinal demir emilimi bozulduğunda
4. Eritropoetin tedavisi gerekli olan, özellikle diyaliz
hastalarında parenteral tedavi verilebilir.
Demir dozu
İstenen Hb – Hasta Hb x 80 x Hasta ağırlığı (kg) x 3.4 x 1.5
100
Demir Eksikliği Anemisi(Profilaksi)
Term
>6 ay 1 mg/kg/gün
Preterm
>2 ay 2 mg/kg/gün