M Farid Rakhman, S.Ked
I1A008039
Pembimbing : DR. dr. Edi Hartoyo, Sp.A (K)
DEMAM TIFOID
Laporan Kasus
Pendahuluan
Insidensi pada anak tertinggi usia 3-6 tahun 1.037 kasus per 100.000 populasi dan 1.172 kasus pada usia 7-19 tahun.
Di Indonesia insidensi ditemukan sepanjang tahun (>100 kasus per 100.000 populasi per tahun).
terdapat di seluruh dunia 21,7 juta terinfeksi, 217.000 kematian diseluruh dunia (2004)isolat Salmonella yang paling sering dengan insiden 500 per 100.000 (0,5%)
RESUME ANAMNESISNama penderita : An. Ahmad Rido Jenis Kelamin : laki-lakiUmur : 9 bulanRMK : 110 14 25RPS
+ 2 hari SMRS febris timbul mendadak, terus-menerus, tidak turun dengan obat. 1 hari kemudian BAB cair 4x, ¼ gelas tiap BAB, kuning kehijauan, lendir, darah (-), vomitus 12x, berisi makanan, 1/8 gelas tiap muntah. Air mata (+), minum seperti biasa.
Selama sakit, frekuensi menyusu normal. Kejang tidak ada, batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada, keluar darah dari hidung tidak ada, bintik kemerahan dikulit tidak ada.
Laporan Kasus
Riwayat Penyakit dahulu
Anak tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Anak tidak pernah masuk RS sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga
Saudara kandung penderita meninggal akibat leukemia. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Antenatal :Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke puskesmas setiap bulan selama hamil. Selama hamil ibu mendapat pil penambah darah, suntikan TT sebanyak 2 kali, tidak pernah sakit, maupun menderita keputihan.Kesimpulan : Riwayat antenatal anak baik
Riwayat Natal :Spontan/tidak spontan : SpontanNilai APGAR : Lahir langsung menangis, kulit
kemerahanBerat badan lahir : 2600 grPanjang badan lahir : ibu tidak tahu Lingkar kepala : Ibu tidak tahuPenolong : BidanTempat : Di rumah
Kesimpulan : Riwayat natal anak baik
Riwayat Neonatal :
Gerakan anak aktif, menagis kuat, tidak pernah kuning, dan tidak pernah menderita penyakit berat.
Kesimpulan : Riwayat neonatal anak baik Riwayat Perkembangan
Tiarap : - bulan Merangkak : - bulan Duduk : - bulan Berdiri : - bulan Berjalan : - bulan Saat ini : Anak dapat duduk, merangkak meraih mainan,
memindahkan benda ke tangan yang lain, melempar benda, dan mengeluarkan kata “ma” “ba”
Kesimpulan : Riwayat perkembangan anak sesuai umur Riwayat Imunisasi :
Kesimpulan : Riwayat imunisasi anak lengkap
Nama Dasar(umur dalam hari/bulan)
Ulangan(umur dalam bulan)
BCG 1 bulan -Polio 0 2 4 6 -Hepatitis B 2 4 6 -DPT 2 4 6 -Campak - -
Makanan 0 - 6 bulan : ASI ekslusif, jadwal sesuai kemauan anak. Lama menyusu
10 – 15 menit. 6 – sekarang : ASI, PASI, bubur tam, jadwal sesuai kemauan anak.Kesimpulan : Kualitas dan kuantitas makanan anak cukup
Riwayat Keluarga Ikhtisar keturunan :
Susunan keluarga :
Kesimpulan : Dalam keluarga tidak ada riwayat mederita penyakit sama Riwayat Sosial Lingkungan
Anak tinggal bersama kedua orang tua dirumah kayu berukuran 4 x 7 m2, terdiri dari 1 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi beserta WC. Terdapat 2 pintu dan 6 jendela yang sering dibuka. Sumber air minum dari air galon, sedangkan untuk mandi dan cuci menggunakan air sungai. Sampah rumah tangga dibuang ke sungai atau dikumpulkan di depan rumah.
Kesimpulan : Sosial lingkugan anak kurang bersih
No. Nama Umur L/P Keterangan1. Tn A 29 th L Sehat2. Ny NA 29 th P Sehat3. An. SA 4 th L Meninggal4. An H 9 bln P Sakit
Resume Pemeriksaaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis GCS : 4 - 5 - 6 Tensi : tdl Nadi : 84 kali/menit, reguler, kuat angkat
(bradikardi relatif) Pernafasan : 32 kali/menit Suhu : 38,2 °C Berat badan : 6400 gr Panjang/tinggi badan : 64 cm Lingkar Lengan Atas (LLA) : 13 c Lingkar Kepala : 45 cm Mata : Anemis (+/+). Mata cekung (-/-) Mulut : kering (-), lidah kotor (-) Toraks/Paru : Simetris, retraksi (-), FV simetris,
Sonor, Sn. Bronkovesikular Jantung : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : Datar, BU (+) N, H/L/M tidak
teraba, timpani Ekstremitas : hangat, edema (-), parese (-) Susunan saraf : dbn, N I – N XII sulit dievaluasi Genitalia : laki-laki, dbn Anus : dbn
Jenis
pemeriksaanSatuan
Nilai
Normal26 Maret 2014
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
gr/dl
ribu /u l
juta /u l
vol%
ribu /u l
%
9.5 – 14.0
4.0 – 10.5
3.50 – 5.20
29 – 43
150 – 450
11.5 – 14.7
9.4
20.2
4.29
29
505
15.9
MCV
MCH
MCHC
fl
pg
%
80.0 – 97.0
27 – 32
32.0 – 38.0
67.7
21.9
32.4
Gran %
Limfosit %
MID %
neutrofil #
Limfosit #
MID #
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
50.0-70.0
25.0 –
40.0
4.0 – 11.0
2.50-7.00
1.25 –
4.00
71.4
21.7
6.9
14.40
4.4
1.4
DIAGNOSIS
1. Diagnosa banding: 1). Observasi febris H2 ec susp. GEA tanpa dehidrasi
Observasi febris H2 ec susp demam tifoid 2). Anemia mikrositik hipokromik et causa inflamasi
Anemia mikrositik hipokromik et causa defisiensi Fe
Anemia mikrositik hipokromik et causa thalasemia mayor
2. Diagnosa Kerja : Observasi febris H2 ec susp GEA tanpa dehidrasi + Anemia mikrositik hipokromik et causa inflamasi
3. Status Gizi:
NCHS : BB/U = -3<SD<-2 (kurang)
PB/U = SD< -3 (sgt pendek)
BB/TB = -1<SD<0 (normal)
CDC 2000 = 6.4/7 x 100%=91.4(Normal)
USULAN PEMERIKSAAN Cek MDT, serum iron, feritin serum, dan TIBC Feses lengkap Biakan darah Tubex test/widal test
PENATALAKSANAAN IVFD D5 ¼ NS 6 tpm Injeksi ceftriaxon 2x250 mg Zink 1x20 mg PO ibuprofen 4x1/2 Cth
PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad malam Quo ad sanationam : Dubia ad malam
27 Maret 2014 28 Maret 2014 29 Maret 2014 30 Maret 2014 31 Maret 2014
SUBJEKTIF Demam + + + + +Muntah + 5x + 1x + 2x + 1x + 1xBAB cair + 4x - + 3x + 3x 1x, ampas +,
cair <Minum + + + < < Makan - + + - < BAK + + + < 1000 ccIrritable +OBJEKTIF Tanda vital N (x/mnt) 102 102 132 130 135RR (x/mnt) 42 42 42 28 45T (0C) 38.8 38.3 38 38 38Sa O2 (%) Tdl Tdl Tdl Tdl 95Pem. Fisik Kulit Pucat - - - - - Purpura - - - - -
Turgor Cepat kembali Cepat kembali Cepat kembali lambat kembali lambat kembali
Mata Anemis +/+ +/+ -/- -/- -/- Ikterik -/- -/- -/- -/- -/-Hidung PCH (-) PCH (-) PCH (-) PCH (-) PCH (-)Mulut Mukosa bibir
Lembab Lembab Lembab Kering Kering
Sianosis - - - - -Leher P> KGB +/- +/- +/- - -Thorax Dbn Dbn Dbn Dbn DbnAbdomen Dbn Dbn Dbn Dbn DbnEkstremitas Akral/Genu Hangat Hangat Hangat Hangat HangatEdema + - - - -Parese - - - - -
ASSESMENT Diare akut + anemia
Diare akut + anemia
hipokromik mikrositik
Diare akut + anemia
hipokromik mikrositik
Diare akut dehidrasi
ringan sedang + anemia
hipokromik mikrositik
Diare akut dehidrasi
ringan sedang + anemia
hipokromik mikrositik
PLANNING - IVFD D5 ¼ NS 15 tpm mikro stop
- PO paracetamol syr 3x ½ Cth
- Lacto B 2x1
- Trolit bila BAB
- Zink 20 mg 1x1
- Pro MDT
- PO paracetamol syr 3x ½ Cth
- Lacto B 2x1
- Trolit bila BAB
- Zink 20 mg 1x1
- MDT (+)- Co.
Hematologi divisi
- PO paracetamol syr 3x ½ Cth
- Lacto B 2x1
- Trolit bila BAB
- Zink 20 mg 1x1
- R/ rontgen paru
- PO paracetamol syr 3x ½ Cth
- Lacto B 2x1
- Trolit bila BAB
- Zink 20 mg 1x1
- Co. Dr. Nurul, Sp.A tentang dehidrasi advice pasang infus maintenance
- IVFD D5 ¼ NS 26 tpm mikro
- Rontgen Paru Normal
- PO paracetamol syr 3x ½ Cth
- Lacto B 2x1
- Trolit bila BAB
- Zink 20 mg 1x1
- IVFD D5 ¼ NS 26 tpm mikro
1 April 2014 2 April 2014 3 April 2014 4 April 2014
SUBJEKTIF
Demam + + + +
Muntah + 1x + 1x - -
BAB cair 1x, ampas +, cair < 1x, ampas < - -
Minum + + + +
Makan + + + +
BAK + + + +
Irritable + + - -
OBJEKTIF
Tanda vital
N (x/mnt) 132 120 117 110
RR (x/mnt) 54 43 40 38
T (0C) 38 38,2 38,3 38,3
Sa O2 (%) 94 97 tdl tdl
Pemeriksaan Fisik
Kulit
Pucat - - - -
Purpura - + + +
Turgor cepat kembali cepat kembali cepat kembali cepat kembali
Mata
Anemis -/- -/- -/- -/-
Ikterik -/- -/- -/- -/-
Hidung PCH (-) PCH (-) PCH (-) PCH (-)
Mulut
Mukosa bibir lembab lembab lembab lembab
Sianosis - - - -
Leher P> KGB - - - -
Thorax Dbn Dbn Dbn Dbn
Abdomen Dbn Dbn Dbn Dbn
Ekstremitas
Akral/Genu Hangat Hangat Hangat Hangat
Edema - - - -
Parese - - - -
ASSESMENT Diare akut + anemia
hipokromik mikrositik
Observasi febris H9 + vomitus +
anemia hipokromik mikrositik
Demam tifoid + anemia mikrositik
hipokromik
Demam tifoid + anemia mikrositik
hipokromik
PLANNING - PO paracetamol syr 3x ½ Cth
- Lacto B 2x1- Trolit bila
BAB- Zink 20 mg
1x1- IVFD D5 ¼
NS 26 tpm mikro
- PO ibuprofen syr 4x 1 Cth
- IVFD D5 ¼ NS 26 tpm mikro
- PO ibuprofen syr 4x1 Cth
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm K/P
- Saran PK : retikulosit, LDH, bilirubin, SI TIBC, Feritin
- Co dr. Hasni advice : lakukan cek lab sesuai PK ditambah widal test
- R/ co divisi infeksi
- PO ibuprofen syr 4x1 Cth
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm K/P
- Cefotaxime inj. 2x250 mg
- Hasil retikulosit, LDH, bilirubin, widal (+)
- R/ Cek urinalisa
- Alih rawat divisi infeksi
5 April 2014 6 April 2014 7 April 2014 8 April 2014
SUBJEKTIF Demam - - + -Muntah - - - -BAB cair - - - -Minum + + + +Makan + + + +BAK + + + +Irritable - - - -OBJEKTIF Tanda vital N (x/mnt) 96 108 108 122RR (x/mnt) 28 28 28 36T (0C) 37 36.8 37.6 37.2Sa O2 (%) tdl tdl tdl tdlPemeriksaan Fisik Kulit Pucat - - - - Purpura - - - -
Turgor cepat kembali cepat kembali cepat kembali cepat kembaliMata Anemis -/- -/- -/- -/- Ikterik -/- -/- -/- -/-Hidung PCH (-) PCH (-) PCH (-) PCH (-)Mulut Mukosa bibir lembab lembab lembab lembab Sianosis - - - -Leher P> KGB - - - -Thorax Dbn Dbn Dbn DbnAbdomen Dbn Dbn Dbn DbnEkstremitas Akral/Genu Hangat Hangat Hangat HangatEdema - - - -Parese - - - -
ASSESMENT Demam tifoid + anemia mikrositik
hipokromik
Demam tifoid + anemia mikrositik
hipokromik
Demam tifoid + anemia mikrositik
hipokromik
Demam tifoid + anemia mikrositik
hipokromik
PLANNING - PO ibuprofen syr 4x1 Cth
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm K/P
- Cefotaxime 3x250 mg
- Urinalisa (+)
- PO ibuprofen syr 4x1 Cth
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm K/P
- Cefotaxime 3x250 mg
- PO ibuprofen syr 4x1 Cth KP
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm K/P
- Cefotaxime 3x250 mg
- PO ibuprofen syr 4x1 Cth KP
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm K/P
- Cefotaxime 3x250 mg
- BLPLBeri antibiotik Amoxycillin syr 3x1 cth
Jenis pemeriksaanSatua
n
Nilai
Normal
28
Mar
2014
3 Apr
20145 Apr 2014
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
gr/dl
ribu /u
l
juta /u
l
vol%
ribu /u
l
%
9.5 – 14.0
4.0 – 10.5
3.50 – 5.20
37 – 47
150 – 450
11.5 – 14.7
9.3
11.9
4.14
28.1
310
16.3
MCV
MCH
MCHC
fl
pg
%
80.0 – 97.0
27 – 32
32.0 – 38.0
68.0
22.4
33.0
Gran %
Limfosit %
MID %
Gran #
Limfosit #
MID #
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
50.0-70.0
25.0 – 40.0
4.0 – 11.0
2.50-7.00
1.25 – 4.00
44.4
46.1
9.5
5.30
5.5
1.1
LDH U/l 225-450 837
Bilirubin total mg/dl 0.2-1.2 0.66
Bilirubin direk mg/dl 0-0.4 0.26
Bilirubin indirek mg/dl 0.2-0.6 0.4
Jenis pemeriksaan Satuan Nilai Normal
28
Mar
2014
3 Apr
20145 Apr 2014
Salmonela Typhi O Negative Negativ
e
Salmonela Typhi H Negative Negativ
e
Salmonela Paratyphi
AO
Negative Negativ
e
Salmonela Paratyphi
AH
Negative 1/40
Salmonela Paratyphi
BO
Negative Negativ
e
Salmonela Paratyphi
BH
Negative 1/40
Salmonela Paratyphi
CO
Negative Negativ
e
Salmonela Paratyphi
CH
Negative 1/40
Jenis
pemeriksaan
Satua
n
Nilai
Normal
28
Mar
2014
3 Apr
2014
5 Apr
2014
Kekeruhan Kuning
jernih
Kuning
keruh
BJ 1.005-1.030 1.005
pH 5-6.5 6.5
Keton Negative Negative
Albumin Negative Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah samar Negative Negative
Nitrit Negative Positif
Urobilinogen 0.1-1.0 0.1
Leukosit Negative Negative
Sedimen urin
Leukosit 0-3 2-3
Eritrosit 0-2 1-2
Silinder Negative Negative
Epitel +1 +1
Bakteri Negative +4
Kristal Negative Negative
Hasil MDT (28 Maret 2014)Eritrosit : Mikrositik hipokrom anisopoikilositosis,
fragmentosit (+)Leukosit : Kesan jumlah meningkat, morfologi
normal, sel muda (-) diff count 0/0/2/50/43/5Trombosit : Kesan jumlah dan morfologi normalKesan : Anemia hipokromik mikrositik
anisopoikilositosis dengan linfositosisDD hemolitik, defisiensi besi.
Saran : Retikulosit, LDH, bilirubin total/direk/indirek, SI TIBC feritin
Salmonella typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B (S. schott-mulleri), S. paratyphi C (S. hidsch feldri)
3 macam antigen, Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada
lapisan luar dari tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin.
Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari kuman
Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis.
Etiologi
DISKUSI
• Demam 2 – 9 hari• BAB cair 4x• Muntah 12x• BAK, minum normal• Turgor cepat kembali• Muncul rash hari ke 9-
11• Irritable hari ke 7-10
Temuan Klinis
• Sering tidak khas dan bervariasi pada anak
• Demam• Gejala gastrointestinal• Gangguan kesadaran
Teori
Pengamatan selama 6 tahun (1987-1992) di Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr.Soetomo Surabaya terhadap 434 anak berumur 1-12 tahun dengan diagnosis demam tifoid atas dasar ditemukannya S.typhi
panas (100%)anoreksia (88%)nyeri perut (49%)muntah (46%)obstipasi (43%)diare (31%)
kesadaran delirium (16%)
somnolen (5%)sopor (1%)lidah kotor (54%), meteorismus (66%), hepatomegali (67%)splenomegali (7%)
Setiabudi dkk frekuensi diare lebih sering ditemukan pada anak < 5 tahun dibandingkan dengan obstipasi.
Stephen dan Levine (2002) obstipasi lebih sering ditemukan pada anak yang lebih tua dan dewasa, sedangkan diare (green pea-soup like stool) lebih sering pada usia lebih muda.
Sinha dkk, anak < 5 tahun memperlihatkan kejadian yang lebih kecil dalam pemeriksaan fisik seperti bradikardi relatif, lidah tifoid, dan hepatomegali.
LaboratoriumKASUS Darah Tepi
Anemia Leukositosis Limfositosis
Biakan tdl
Serologi Widal
Molekular tdl
TEORI Darah Tepi
Anemia (31%) Leukositosis (12.5%) Leukosit normal (65.9%) Trombositopenia Limfositosis relatif dan
leukopenia dugaan kuat demam tifoid
Biakan Darah, feses, urine, sumsum
Serologi Widal, tubex test
Molekular
Aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosis.
Pembentukan mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat, dan tetap tinggi selama beberapa minggu.
Penelitian pada anak oleh Choo dkk (1990) mendapatkan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar 89% pada titer O atau H >1/40.
Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin ≥ 1/40 dengan memakai uji widal slide aglutination menunjukkan nilai ramal positif 96 %, apabila negatif tidak menyingkirkan.
Menurut beberapa pendapat ahli bahwa apabila aglutinin O sekali periksa ≥ 1/320 atau titer antibodi H ≥ 1/640 dengan gambaran klinis yang khas atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali selama 2-3 minggu maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan
sensitivitas uji Widal sebesar 64-74% dan spesifisitas sebesar 76-83%.
Widal test
Demam
Gangguan gastrointestinal
Gangguan kesadaran
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Diagnosis pasti dapat ditegakkan melalui isolasi S. Typhi dengan biakan spesimen empedu yang hasilnya cukup memuaskan
Terapi farmakologis• Tirah baring• Diet lunak• Inj. Cefotaxime 3 x 250
mg• Terapi cairan• Terapi antipiretik
Kasus
• trilogi penatalaksaan demam tifoid, yaitu :
• pemberian antibiotik• tirah baring• diet lunak dan terapi
suportif
Teori
tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan.
Angka kematian pada anak-anak sebesar 2,6%, dan pada orang dewasa 7,4%, dengan rata-rata 5,7%.
Prognosis kurang baik bila terdapat gejala klinis yang berat seperti hiperpireksia (febris kontinua), penurunan kesadaran, dehidrasi, asidosis, perforasi usus, atau pada keadaan gizi buruk. 1,13
Prognosis
Telah dilaporkan kasus demam tifoid pada seorang anak laki-laki berusia 9 bulan yang dirawat di ruang anak Tulip RSUD Ulin Banjarmasin.
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari anamnesis, tanda klinis, fisik dan laboratorium pasien didiagnosis awal dengan GEA tanpa dehidrasi dengan anemia hipokromik mikrositik. Pada hari ke 9 perawatan pasien kemudian didiagnosis dengan demam tifoid dengan anemia hipokromik mikrositik.
Penatalaksanaan pasien selama perawatan di Rumah Sakit Ulin Banjarmasin, adalah tirah baring, terapi cairan, pemberian antipiretik, dan antibiotik. Pasien dipulangkan dari RS setelah perawatan selama 13 hari dengan alasan keadaan secara klinis membaik.
Penutup