7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 1/292
CURS DE BIOCHIMIE
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR INBIOCHIMIE: diabet, boli de nutritie,
unele afectiuni hepatice , renale sicardiace
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 2/292
LECTORIFORMATORI ACREDITATI:
• Constanta Popa – coordonator de curs• Tatiana Ciurea• Alina Mirella Dobrota
• Dorina Popa• Olimpia Popescu• Georgeta Sorescu
• Nicoleta Stan• Marcel Vanan
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 3/292
REDACTORICOLABORATORI:
• Ariana Picu• Laura Petcu• Elvira Teianu
• Cornelia Cojocaru• Mariana Ghenof • Georgeta Cornelia Guran
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 4/292
PARTEA A –I-A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN
BIOCHIMIE: unele afectiuni cardiace• Lector: Dorina Popa, Formator acreditat
de Ministerul Sanatatii
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 5/292
PARTEA A –II-A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN
BIOCHIMIE: diabet ,boli de nutritie,
• Lectori : Constanta Popa, OlimpiaPopescu, Formatori acreditati deMinisterul Sanatatii
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 6/292
PARTEA A –III-A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN
BIOCHIMIE: unele afectiuni renale• Lector: Georgeta Sorescu, Formator
acreditat de Ministerul Sanatatii
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 7/292
PARTEA A IV A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN
BIOCHIMIE: unele afectiuni hepatice• Lector: Tatiana Ciurea, Formator
acreditat de Ministerul Sanatatii
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 8/292
PARTEA A –II-A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN
BIOCHIMIE: diabet, boli de nutritie
• Lectori: Constanta Popa, OlimpiaPopescu, Formatori acreditati deMinisterul Sanatatii
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 9/292
STRUCTURA CURSULUI• 1. Incidenta, prevalenta, morbiditate si mortalitate• 2. Functionarea, anatomia si fiziologia pancreasului
• 3. Metabolismul si reglarea glucozei4. Explorarea biochimica si testarea functiei pancreasului:insulinemia, peptid C, glucozuria si glicemia, HbA1c, etc.
• 5. Explorarea metabolismului lipidelor ( lipide, colesterol,trigliceride,etc)6. Metode de laborator: principiul metodei,precizia siacuratetea,metoda de referinta
• 7. Factori de interferenta• 8. Valori biologice de referinta
• 10. Boli: Diabet 1 si 2, dislipidemii, sindromul metabolic.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 10/292
INCIDENTA
• Incidenta - frecventacazurilor noi inregistrate inambulator; bolile cronicereprezinta “caz nou” ladiagnosticare
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 11/292
PREVALENTA
• Prevalenta unei boli -totalitatea imbolnavirilor cunoscute la un moment datsau intr-o perioada data (bolicronice)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 12/292
MORBIDITATEMorbiditate = totalitatea imbolnavirilor
cunoscute la un moment dat/ intr-uninterval de timp,intr-o zona binedeterminata (cazurile de vindecare, intratament sau soldate cu deces),inclusivtraumatisme,arsuri si otraviri.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 13/292
Functionarea, anatomia sifiziologia pancreasului
• Topografic, pancreasul ocupă toată lungimeamicii curburi a duodenului până la jumătateatraiectului în regiunea flancului.
• Pancreasul este alcatuit din doua categorii detesut cu rol functional major si distinct, carora li seadauga ca elemente structurale, cu rol inconstituirea si mentinerea aspectului macroscopical organului, capsula periferica si structuraconjunctiva vasculara dispusa in septuri fine.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 14/292
ANATOMIA PANCREASULUI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 15/292
ANATOMIA PANCREASULUI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 16/292
ANATOMIA PANCREASULUI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 17/292
Fiziologia şi funcţiile pancreasului
• Din punct de vedere histologic pancreasul
este alcătuit din două păr ţi :• pancreasul exocrin, constituit din acini
legaţi de canalele exterioare
şi
pancreasul endocrin alcătuit din insuleleLangerhans, dispersate în ţesutul
glandular.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 18/292
PANCREASUL - alcatuirePANCREASUL
exocrin
endocrin
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 19/292
Pancreasul exocrin• Pancreasul exocrin ocupă circa 95% din
volumul pancreasului şi este o glandă tubulo-acinoasă ramificată de tip seros. Elsecretă fermenţi digestivi foarte activi,
secreţia lor fiind ritmată de ingerareaalimentelor şi influenţată de cantitatea şicomponenţa acestora. În funcţia exocrină
a pancreasului intervine un mecanismreglator neuro-humoral.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 20/292
Pancreasul exocrin
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 21/292
Pancreasul exocrin• Pancresul exocrin este alcătuit din acini
glandulari de tip seros , asemanători celor salivariformaţi din celule piramidale cu baza situată pe omembrană reticulată fină şi vârful orientat sprelumenul acinar. Din lumenul centroacinar pornesccanalele excretoare intralobulare ale caror celuleparticipă activ la elaborarea sucului pancreatic.Urmează canalele interlobulare, prin care secreţiase scurge f ăr ă a mai suferi modificări decompoziţie până ce ajunge în canalele excretoare
principale (Wirsung şi Santorini ), care se deschid în duoden.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 22/292
Pancreasul exocrin
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 23/292
SUCUL PANCREATIC• Sucul pancreatic este un lichid limpede incolor, cu
reacţie alcalina (pH=8.5). Conţine apă (99%), substanţeminerale (0.5%) şi substanţe organice (0.5%). Întresubstanţele organice cele mai importante sunt enzimeleglicolitice, lipolitice şi proteolitice. Acţiuneaenzimatică a sucului pancreatic se manifestă asupra
tuturor alimentelor care conţin glucide, lipide şi protide.• Sucul pancreatic conţine trei fermenţi importanţi :
tripsina, amilaza (diastaza) şi lipaza.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 24/292
SUCUL PANCREATIC• Tripsina este un ferment proteolitic activat
de tripsinogen prin enterokinazaintestinală; el continuă digestiasubstanţelor proteice (începută în stomac)
pană la polipeptide şi acizi aminaţi şiscindează nucleinele în acizi nucleinici şialbumina.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 25/292
SUCUL PANCREATIC• Amilaza sau diastaza este o
enzimă foarte activă, caretransformă amidonul înmaltoza şi care va fitransformată, la rândul ei demaltază în glucoză.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 26/292
EXPLORAREA BIOCHIMICA• EXPLORAREA BIOCHIMICA A
SUCULUI PANCREATIC:• AMILAZA
• TRISINA• LIPAZA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 27/292
DIAGNOSTICUL DE
LABORATOR IN PANCREATITE• SEMNELE CLINICE
• Pacientii se prezinta la mediculclinician cu durere abdominala acutasau de spate.Medicul clinician solicitalaboratorului:
• - dozarea amilazei serice
• -dozarea amilazei urinare• -dozarea lipazei
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 28/292
AMILAZA• Amilaza este numele dat enzimei numită
glicozid-hidrolaza.Este prima enzimă
care afost descoperită şi izolată.Amilaza sericaface parte din categoria hidrolazelor,subgrupa de enzime care catalizeazadegradarea hidrolitica a amidonului, aglicogenului, a poli- si oligozaharidelor.
• Clasificare:• Alfa- amilaze
• Beta- amilaze• Gama - amilaze
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 29/292
AMILAZA• Se cunosc 2 tipuri de α-amilaze ,doua forme
izoenzimatice principale :• P (pancreatica, avand specificitate de organ),40 % din amilaza serica totala si
• S (salivara,regasita in saliva si alte fluidebiologice- lacrimi,sudoare,lichid amniotic- casi in plamani,testicule), 60 % din amilazaserica totala.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 30/292
Alfa-amilaza• Alfa-amilaza este o metalo-
enzimă cu calciu şi NUpoate func
ţiona în absen
ţa
calciului.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 31/292
Amilaza
• α-amilaza catalizeaza hidrolizalegaturilor α-1,4-glucozid din
amiloza,amilopectina siglicogen la maltotrioza,care
este apoi scindata lent inmaltoza si glucoza.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 32/292
AMILAZA ( DIASTAZA)• Nivelul amilazei serice este utilizat
frecvent ca test de screening pentrupancreatita acuta. O valoare peste 65 U/Lridica suspiciunea unei pancreatite acute.
Titruri peste 130 U/L fac diagnosticul multmai probabil, iar cele de peste trei ori maimari decat normalul silesc diagnosticul,daca se exclud perforatia si infarctul.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 33/292
AMILAZA ( DIASTAZA)• In pancreatita acuta, amilaza
pancreatica creste, de regula, in decursde 24 de ore de la debut si ramanecrescuta 1 pana la 3 zile.
• Nivelul amilazei revine la normal indecurs de 3-5 zile, daca nu exista onecroza pancreatica extinsa, o
obstructie intraductala incompleta sauformarea de pseudochisturi.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 34/292
AMILAZA ( DIASTAZA)• Aproximativ 85% dintre pacientii cu pancreatita
acuta prezinta titruri crescute de amilaza serica. Pot
aparea totusi valori normale daca:• (1) exista o intarziere (2-5 zile) in prelevarea
probelor de sange,• (2) boala este pancreatita cronica mai degraba
decat o pancreatita acuta sau• (3) daca este prezenta hipertrigliceridemia. S-ademonstrat ca pacientii cu hipertrigliceridemie sipancreatita dovedita prezinta valori fals reduse aleactivitatii amilazei si lipazei.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 35/292
AMILAZA ( DIASTAZA)• Amilaza serica este deseori crescuta si
in alte conditii , in parte datoritafaptului ca enzima este prezenta inmulte organe in afara de pancreas
(glandele salivare, ficat, intestinsubtire, rinichi, trompa lui Fallopio) sipoate fi produsa de variate tumori(cancer pulmonar, esofagian, de san siovar).
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 36/292
AMILAZA ( DIASTAZA)• Cresterea amilazei serice observata in anumite
conditii, ca de exemplu, starea postoperatorie,intoxicatia etanolica acuta si cetoacidozadiabetica, se presupunea ca indica pancreatitaacuta. Totusi, in aceste conditii, cresterea
amilazei serice s-a demonstrat ca se datoreazacresterii izoamilazei S. Nu sunt inca usoraccesibile teste uzuale de diferentiere a amilazeipancreatice de cea nepancreatica, iar adesea,aceste teste nu sunt fidele atunci cand amilazatotala este crescuta usor sau moderat.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 37/292
AMILAZA ( DIASTAZA)• Amilaza urinara creste intotdeauna in paralel
cu valoarea amilazemiei.• In pancreatita acuta amilaza urinara creste
dupa 6-10 ore de la cresterea amilazei sericesi se mentine crescuta mai mult timp decat
aceasta. In plus, amilaza urinara poate ficrescuta cand amilaza serica este in limitenormale si invers, amilaza serica poate ficrescuta cu amilaza urinara normala.
• Cresterea amilazei serice asociata cu niveluriscazute ale amilazei urinare se intalneste ininsuficienta renala.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 38/292
AMILAZA ( DIASTAZA)• Determinarea amilazelor serice are importanta
clinica.• In serul normal, circa 35-45% din amilaza estede origine pancreatica. De exemplu, la pacientiicu pancreatita acuta, nivelul seric al amilazei
totale revine la normal mult mai rapid decat celal amilazei pancreatice.
• Astfel, la pacientii investigati dupa prima zi,
nivelul amilazei serice pancreatice constituie unindicator mult mai sensibil de pancreatita decatcel al amilazei serice totale.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 39/292
AmilazaMetode de determinare
• Metoda zaharimetrica – determina concentratia deglucide reducatoare/unitatea de timp ca rezultat alactiunii enzimei asupra substratului (amidon)
• Metode colorimetrice – calitative,avand ca punct
final schimbarea culorii rezultate din reactia Iod –amidon;sunt incluse aici metodaWolgemuth(iodometrica) si metoda Somogyi(amiloclastica)
• Metoda enzimatica colorimetrica (IFCC) – clivareaEPS (Ethylidene Protected Substrate) si hidrolizapana la eliberarea cromoforului p-nitrofenol(in etapa
finala fiind implicata α-glucozidaza)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 40/292
FAZA ANALITICA• In cazul metodei enzimatice, pentru varianta
monoreactiv, amestecul R1+R2 se prepara incantitati mici,nefiind stabil timp indelungat;
se recalibreaza testul utilizand reactivul de lucru
proaspat.• Rezultatele negative indica hiperactivitate
enzimatica, impunand reluarea testarii cu
efectuarea dilutiei(x10 pana la x100,pentruamilazurie,in functie de valoarea amilazemiei
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 41/292
AmilazaValori biologice de referinta
• Ser :16 – 32 unitati Wolgemuth• Ser : 28 – 100 U/L
• Urina : sub 460 U/L (emisie spontana)sub 410 U/24 h
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 42/292
Amilaza• Semnificatie clinica
• Diagnosticarea si monitorizarea pancreatiteiacute
• Hiperamilazemia apare si in faza inflamatorie
a pancreatitei cronice, precum si in alteafectiuni : insuficienta renala(din cauzascaderii ratei filtrarii glomerulare),diskinezii
biliare,ulcer perforat,in tumoripulmonare/ovariene,boli ale glandelor salivare, cetoacidoza diabetica.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 43/292
AMILAZA• Macroamilazemia este un caz particular de
hiperamilazemie,fiind singura situatie incare amilazemia este mai mare decatamilazuria (molecula enzimei nu mai trece
prin filtrul renal din cauza M mari,caurmare a formarii unui complex enzima-IgA)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 44/292
AmilazaCinetica enzimatica
• Valorile serice ale AE cresc in 4-5 ore dela debutul durerii abdominale,maximul fiindatins la aprox.24 h(pana la de 10 ori maimari decat limita normala) si senormalizeaza la 2-3 zile prin eliminarerenala (M inferioara fata dealbumina);amilazuria creste inainteaamilazei serice.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 45/292
AMILAZA• P-amilaza are o relevanta
diagnostica superioara, AEmentinandu-se la niveleridicate chiar 2 saptamanide la debutul bolii.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 46/292
AmilazaPancreatita cronica
• In aceasta maladie se produce sclerozaparenchimului, determinand instalareainsuficientei pancreatice
• AE ale α-amilazei si lipazei raman inlimite normale, in acest caz avand
utilitate pentru stabilirea diagnosticuluideterminarea P-amilazei.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 47/292
AmilazaVariatii patologice
• In pancreatite acute se determina valoriinalte ale AE, in formele severeidentificandu-se valori mari aleACCR(Raport clearanceamilaza/creatinina) exprimat ca raport %intre amilaza x creatinina urinara siamilaza x creatinina serica (normal 2 –5%)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 48/292
AMILAZA• In cazul unui tesut pancreatic ectopic
creste amilazemia (boli malignepulmonare sau de ovar);amilaza poatecreste din acelasi motiv in lichidul pleural
sau peritoneal,analiza avand relevantapentru stabilirea diagnosticului.
• In pancreatitele cronice sau la pacienti cudislipidemii amilaza poate avea valorinormale.
Importanta dignostica
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 49/292
Importanta dignostica
a amilazeiPancreatita acuta : amilazemie – 178 U/l
amilazurie - 1490 U/lMacroamilazemie : amilazemie – 149 U/l
amilazurie - 153 U/l
Proces proliferativ pleuropulmonar apicalamilaza LDH LDH lichid/ ser
ser 392 290 1.06 (>0.6)
lichid pleural 600 310 exudat
Importanta diagnostica
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 50/292
Importanta diagnostica
a amilazeiHDS,melena, sechele AVC : L = 16700/ mmc
- TGO(AST/ASAT) = 20 uree =3.02 ↑↑↑
- TGP(ALT/ALAT) = 13 creatinina =
4.52 ↑↑
- Amilaza = 146 ↑
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 51/292
AMILAZA• Exista tendinta de inlocuire a acestei
determinari cu cea a lipazei sau, undeeste posibil,efectuarea simultana aambelor analize,in scopul imbunatatirii
preciziei diagnosticului (lipaza, carecatalizeaza hidroliza acil-gllicerolilor la AGsi glicerina, avand o mai buna specificitate
pentru pancreas).
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 52/292
FAZA POST- ANALITICA• Dupa validarea rezultatelor, se poate
calcula,in baza solicitarii,coeficientul A/C(α-amilaza/creatinina, exprimata ing/L),NUMAI DACA se specifica pe
formularul de solicitare ca recoltareaspecimenului s-a realizat din urina deemisie spontana; acest coeficient eliminafluctuatiile de activitate ale amilazuriei
• La subiectii sanatosi A/C< 310 U/g
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 53/292
TRIPSINOGEN• Analiza tripsinogenului seric (determinat in cateva
laboratoare) este destul de utila in aceasta privinta.
• Aceasta enzima fiind secretata specific de pancreas,un nivel seric normal al tripsinogenului la un pacientcu o crestere minima a amilazei serice exclude opancreatita acuta.
• Determinarea amilazei urinare, inclusiv a raportuluiclearance-urilor amilazei/ creatininei, nu conferasensibilitate sau specificitate mai mari decat cea aamilazei serice.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 54/292
TRIPSINOGEN• Testele pentru tripsinogen (sau imunoreactivitate tripsin-
like) au un avantaj teoretic fata de cele pentru amilaza
sau lipaza, deoarece pancreasul este singurul organcare contine aceasta enzima. Testul s-a aratat util atat indiagnosticul pancreatitei acute, cat si in al celei cronice.Sensibilitatea si specificitatea sunt asemanatoare cucele ale determinarii amilazei si lipazei serice.
Tripsinogenul fiind excretat si de rinichi, niveluri ridicatese intalnesc si in insuficienta renala, cum se intampla sicu amilaza si lipaza serica. Nici un test de sange nu estede incredere in diagnosticul de pancreatita acuta lapacientii cu insuficienta renala. Un pacient cuinsuficienta renala si durere abdominala are sau nupancreatita ramane de aceea o problema dificila.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 55/292
LIPAZA• Lipaza intervine în saponificarea gr ăsimilor,
scindând gr ăsimile în glicerină şi acizi graşi. Acţiunea lipazei asupra grasimilor are loc înprezenţa bilei.
• Funcţia normală secretorie a pancreasuluiexocrin este în strânsă dependenţă cu funcţianormală, gastrică, duodenală si biliar ă.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 56/292
LIPAZA• Lipaza este o glicoproteina, care in prezenta
sarurilor biliare si a colipazei, transformagrasimile in acizi grasi si glicerol.
• Pancreasul reprezinta sursa majora aacestei enzime.
• Dupa o leziune pancreatica, lipaza apare incirculatie aproximativ in acelasi moment cuamilaza, dar ramane crescuta o perioada mai
indelungata decat aceasta (7-10 zile).
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 57/292
LIPAZA• Lipaza serica este de obicei normala la
pacientii fara afectare pancreatica, careinsa prezinta valori crescute aleamilazei asociate cu ulcerul peptic,
adenita salivara, boala inflamatorieintestinala, obstructie intestinala.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 58/292
LIPAZA• Coexistenta unei lipaze normale cu o
amilaza crescuta poate fi un indicatorutil pentru prezenta macroamilazemiei.
Raportul lipaza/amilaza serica poate fiutil in diferentierea pancreatitei deetiologie alcoolica de cea non-
alcoolica. Astfel, un raport >2 estesugestiv pentru etiologia alcoolica.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 59/292
LIPAZA• Recomandari pentru determinarea
lipazei:- diagnosticul pancreatitei (mai
specifica decat amilaza);- diagnosticul peritonitei, infarctuluiintestinal, chistului pancreatic.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 60/292
LIPAZA• Lipaza este crescuta la pacientii care
efectueaza hemodializa si laaproximativ 50 % din pacientii cuinsuficienta renala cronica.
LIPAZA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 61/292
LIPAZA
INTERFERENTE• Interferente cu medicamente:
Cresteri:- acetaminofen, acid valproic, asparaginaza, azatioprin,
betanecol, cerivastatin, clorotiazida, substante colinergice,cidofovir, cimetidina, clozapin, codeina, contraceptive orale,estrogeni conjugati, ciclosporina, demeclociclina,desimipramin, diazoxid, doxorubicin, enalapril, fluvastatin,furosemid, hormon de crestere, hidrocortizon, ibuprofen,
indometacin, interferon, lisinopril, meperidin, mercaptopurina,metacolina, metilprednisolon, metronidazol, minociclina,morfina, naproxen, narcotice, nitrofurantoin, norfloxacin,penicilamina, pentazocin, piroxicam, prazosin, prednison,quinapril, secretina, simvastatin, sulfametoxazol, sulindac,trastuzumab, tretinoin, zalcitabin.
LIPAZA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 62/292
LIPAZA
INTERFERENTE• Interferente cu medicamente:
• Scaderi:- calciu, hidroxiuree, protamina,somatostatin.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 63/292
LIPAZA• Specimen recoltat - sange venos.
Recipient de recoltare - vacutainer faraanticoagulant cu/fara gel separator.
Prelucrare necesara dupa recoltare - sesepara serul prin centrifugare si se lucreazaimediat (pentru diagnosticul de urgenta).
Volum proba - minim 0.5 mL ser.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 64/292
LIPAZA• Cauze de respingere a probei -
specimen contaminat cu glicerol sausapun.
Stabilitate proba – serul separat estestabil 7 zile la 4-8o C ; 1 an la -20o C.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 65/292
METODA• Se foloseste metoda
spectrofotometrica (enzimaticacolorimetrica).
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 66/292
Pancreasul endocrin• Pancreasul endocrin este format din
insule pancreatice (insulele Langerhans) ,care reprezintă 1-2 % din greutateapancreasului. Insulele pancreatice au
forme variate, sferice sau ovale, fiinddelimitate de acini pancreatici, adiacenţiprintr-un ţesut conjunctiv fin.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 67/292
Pancreasul endocrin• Pancreasul endocrin elaborează secreţia
endocrina reprezentata de următoriihormoni:
• insulina,
• hormonul lipocaic şi
• glucagonul .
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 68/292
Pancreasul endocrin• Pancreasul endocrin are drept origine
celulele neuroectodermale din creastaneurală primitivă iar ca unitatemorfofuncţională de bază insulele
Langerhans.• El face parte din grupul periferic al
sistemului APUD (Amine PrecursorUptake and Decarboxilation).
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 69/292
Pancreasul endocrin• este alcătuit din patru tipuri de celule
diferenţiate ultrastructural şi funcţional:• Celule alfa
• Celule beta
• Celule delta
• Celule PP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 70/292
Pancreasul endocrin• Celule alfa – produc:
• glucagon,• proglucagon,
• glucagon-like,• peptide ; reprezintă 20% din celuleleinsulare , sunt localizate predominant la
periferia insulei.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 71/292
Pancreasul endocrin• Celule beta – produc:
• insulina,• peptid C,
• proinsulina; reprezintă 70% din celuleleinsulare, sunt localizate în centrul insulei.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 72/292
Pancreasul endocrin• Celule delta – produc somatostatina;
reprezintă 7-8% din celulele insulare suntlocalizate la periferia insulei.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 73/292
Pancreasul endocrin• Celule PP – produc polipeptidele
pancreatice; reprezintă 1-2% din celuleinsulare, sunt localizate la periferia insulei.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 74/292
Pancreasul endocrin
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 75/292
EXPLORAREA BIOCHIMICA• EXPLORAREA BIOCHIMICA A
PANCREASULUI ENDOCRIN:• INSULINA
• PEPTID C
• PROINSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 76/292
INSULINA• Insulina este un hormon, ce este compus
din 2 lanţuri peptidice, formate din 20 - 30aminoacizi, unite între ele prin 2 legăturibisulfidice. Moleculele de insulină sunt
asemănătoare la mamifere, astfel încâtmulţi bolnavi de diabet sunt trataţi cuinsulina extrasă de la porci. Aceste
molecule tind să formeze dimeri în soluţie.
Structura i biosinteza
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 77/292
Structuraş
i biosinteza
INSULINEI• 2 lanţuri peptidice, unite prin punţi de sulf:
–lanţul A - 21 aa şi
–lanţul B - 30 aa.
pre - pro - insulinã reticulendoplasmic
pro - insulinã aparatGolgi
insulinã
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 78/292
INSULINA
Insulina este hormon pancreatic de natur ă
peptidică care:
favorizează depozitarea excesului caloric sub
formă de: lipide, glicogen, proteine;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 79/292
• Insulina
– domină faza anabolică a metabolismului
– exercită acţiuni mitogene specifice factorilor de
creştere
INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 80/292
• Insulinele altor specii difer ă de ceauman
ă. Diferen
ţa cea mai mica exist
ă
între insulina umană şi cea de porc,acesta deosebindu-se numai prin naturarestului C-terminal al lanţului B. La omeste treonina, la porc alanina. Insulina deporc din care s-a detaşat treoninaterminala este practic lipsită de
antigenicitate şi este folosită în tratamentuldiabetului.
INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 81/292
• Prin tehnologia ADN recombinat s-a
obţinut insulina umană pentru uzterapeutic.
• Insulina formează cu ionii Zn2+ agregate,
dimeri, tetrameri, hexameri.• In pancreas insulina se află sub formă de
hexameri. Forma activă circulantă esteprobabil monomerul.
INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 82/292
Insulina actioneazaasupra:
metabolismuluiglucidic
metabolismulproteic
metabolismului
lipidic
Efectele insulinei :
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 83/292
• asupra metabolismului glucidic: – favorizează captarea şi utilizarea intracelulara a
glucozei, scăzând astfel glicemia – creste glicoliza => ATP şi glicogenogeneza =>
depozite de glicogen
– scade gluconeogeneza şi glicogenoliza – transformă excesul de glucoza în lipide (glucoza prin
glicoliză este convertită în acetil-CoA, care esteutilizat
ă pentru lipogenez
ă => AG liberi
şi TG, care
sunt depozitaţi în adipocit)
Efectele insulinei :
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 84/292
• asupra metabolismului proteic:
• favorizează pătrunderea aminoacizilor încelula şi sinteza proteică.
• Insulina are un rol important în sinteza
proteinelor, prin creşterea transportului deaminoacizi în cadrul celulelor. Poate astfelaccelera sinteza proteinelor în cadrulmuşchilor.
Efectele insulinei :
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 85/292
• asupra metabolismului lipidic:
• creşte lipogeneza şi scade lipoliza.Insulina participă la sinteza acizilor graşi înficat, stimulând lipogeneza.
• Aceasta de asemenea poate inhibadescompunerea lipidelor din ţesutuladipos, prin inhibarea lipazei intracelulare.
Efectele insulinei :
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 86/292
• În funcţie de dependenţa de insulină a
ţesuturilor, există ţesuturi:• insulino-dependente (glucoza pătrunde încelula şi este utilizată doar în prezenţa
insulinei - muşchi, ţesut adipos) şi• insulino-independente (captarea glucozei
se face şi în absenţa insulinei - ţesutnervos, eritrocit).
• Structura
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 87/292
Reglarea secreţiei
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 88/292
Factorii care activează secreţia de insulină:
• -creşterea glicemiei (glicemia normală este: 80-100 mg/dlser).
• fructoză, manoză;
• aa (Leu, Lyz, Arg), acizii graşi, corpii cetonici;
• hormoni: enteroglucagon, GIP (gastric inhibitory peptid),VIP (vasoactive intestinal peptide)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 89/292
Factori care inhibă secreţia de insulină
• noradrenalina prin receptori de tip α2;
• somatostatina produsă de celulele D din pancreas.
Mecanisme de acţiune
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 90/292
• Nr. Receptori
• La nivel membranar
-stimulează transportul glucozei în ţesuturile insulino
dependente (muscular şi adipos) prin translocarea
transportorului pentru glucoză GLUT 4 din veziculele
intracelulare la nivelul membranei (secunde)
52 1010 −
α α
β β
Insulinã
P P
Fosfatidil-inozitoli
Fosfatidil-inozitol 3-fosfat
Glucoza
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 91/292
P P
IRS-1P P
Grb-2
SOS
PI-3 kinaza
Ras
Raf
(MAPKK)
MEK P
MAPK (ERK)
P
Nucleu
ADN
Promotor
Factori de transcriere (inactivi -defosfo)
Factori de transcriere(activi-fosfo)
Transcrieregene
P
Glucoza
Vezicule intracelulare
Glut-4
PDK-1
PKB
GSK-3
Glicogen sintaza(activã)
Proteinfosfataza-1
Glut-4
Căi de transmitere a semnalelor insulinei la nivel intracelular
• INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 92/292
• modifică activitatea enzimelor din multe tipuri de celule (minute pînă la
ore) prin modificarea stării de fosforilare a enzimelor existente:
-proteinfosfataze
-fosfodiesteraze-lipoprotein lipaza-glicogen sintaz kinaza 3 (GSK 3), etc).
• INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 93/292
• iniţiază procesul de creştere a concentraţiei multor enzime (ore până la
zile):
-glucokinaza
-fosfofructokinaza
-piruvat kinaza
prin intensificarea transcrierii genelor, sinteza ARNm şi în final sinteza
enzimelor.
Rolurile fiziologice ale insulinei
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 94/292
• Hormon-anabolizant
-hipoglicemiant
☺In absen
ţa insulinei ce
ţesuturi utilizeaz
ă
l t d i ?
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 95/292
☺ ţ ţ ăglucoza pentru a produce energie ?
numai creierul şi eritrocitul
☺Dar în prezenţa insulinei ?
toate celulele din organism comută pe utilizarea
glucozei
Insulina efecte metabolice:
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 96/292
• Insulina efecte metabolice:
-intensifică transportul glucozei în celule
-intensifică glicoliza în scop anabolic
-stimulează sinteza de glicogen în ficat şi
muşchi-inhibă gluconeogeneza.
INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 97/292
Insulina actioneaza
asupra
ficatului
muschilor
scheletici tesutului adipos
INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 98/292
• in ficat :
• favorizează indirect influxul de glucoză înhepatocite
• activează glucokinaza
• favorizează glicogeneza• accelerează transportul aminoacizilor şi
stimulează biosinteza proteică• stimulează glicoliza.
INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 99/292
• În muşchii scheletici
• stimulează sinteza de glicogen
• stimulează sinteza proteică • încetineşte degradarea proteinelor.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 100/292
• În ţesutul adipos
• facilitează transformarea glucozei în glicerolfosfat.• activează lipoprotein-lipaza
• scade producţia de corpi cetonici (acid aceto acetic şiacid β-hidroxibutiric).
• inhibă lipoliza în adipocite la concentraţii mici aleinsulinei (5mU/ml);
• activează lipogeneza (sinteza de lipide), în aceleaşicelule, la concentraţii ale insulinei de 10 ori mai mari.
Insulina acţionează ca factor de creştere
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 101/292
• stimulează proliferarea unor tipuri decelule.
• Insulina şi receptorul insulinic, prezintă
analogie structurală cu IGF-I şi IGF-II(insuline-like growth factors).
INSULINA
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 102/292
Lipsa de insulina
duce la:
Cresterea activitatii
medulosuprarenalelor
Inactivarea
Lipoproteinlipazei
Cresterea
secretiei deVLDL
• Lipsa de insulină duce la:
1.creşterea activităţii medulosuprarenalelordatorită stării generale de stress
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 103/292
1.creşterea activităţii medulosuprarenalelordatorită stării generale de stress• creşterea gluconeogenezei din aminoacizii rezultaţi prin
degradarea proteinelor tisulare în special din muşchii
scheletici• se micşorează utilizarea glucozei în muşchii scheletici
• creşte disponobilitatea de acizi graşi pentru oxidare la
nivel muscular• hidroliza unei cantităţi mari de triacilgliceroli din ţesutul
adipos, cu furnizarea de glicerol pentru gluconeogenezahepatică
2.Inactivarea Lipoprotein lipazei din ţesutul
adiposCreşte concentraţia acizilor graşi neesterificaţi în
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 104/292
adipos – Creşte concentraţia acizilor graşi neesterificaţi însânge la 3-4 mmol/l (normal este 0,2-1,0 mmol/l)
– creşte β-oxidarea acizilor graşi cu producerea decorpi cetonici în ficat
– concentraţia corpilor cetonici, în IDDM netratat,poate creşte până la 10-20 mmoli/l (normal este mai
mică de 0,2 mmol/l) – pH-ul sanguin poate să scadă de la valoarea
normală 7,4 la aprox. 7,0, situaţie cunoscută subnumele de ceto-acidoză diabetică.
3. creşterea secreţiei de VLDL (very low
density lipoprotein)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 105/292
density lipoprotein)• excesul de acizi graşi neesterificaţi poate fi transformat
de ficat în triacilgliceroli
• lipoprotein lipaza din ţesutul adipos nu este activată înlipsa insulinei, în IDDM netratat se instalează hipertrigliceridemia.
• Acumularea de corpi cetonici şi glucoză în sînge, însoţite de deshidratare, duce la creşterea osmolalităţiisîngelui. Aceasta în combinaţie cu creşterea acidităţii,determină modificări în funcţionarea creierului, care
pot duce la coma diabetică.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 106/292
DOZAREA INSULINEI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 107/292
• Determinarea insulinei plasmatice ocupaun loc important in diagnosticuletiopatogenic al hipoglicemiilor. Cele maiimportante cauze ale hipoglicemiilor sedatoresc hiperinsulinimismului, fie
endogen (insulinom, nesidioblastoza,unele hipoglicemii functionale, supradozaride sulfonilureice), fie exogen
(administrarea terapeutica de insulinaexogena).
DOZAREA INSULINEI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 108/292
• Dozarea imunologica (folosind reactia antigen-anticorp)implica masurarea insulinei (ce joaca rol de antigen), dupace a fost pusa in contact cu anticorpul sau specific. Indeterminarile imunometrice se utilizeaza o concentratiemare (in exces) de anticorpi, care reactioneaza cuconcentratiile variabile de antigen. Dupa unirea lor,complexele antigen-anticorp sunt masurate pe baza
marcarii anticorpului cu I131 care poate fi detectat.Semnalul masurat este proportional cu concentratiainsulinei din proba. In prezent anticorpii insulinici folositipentru determinarea radioimunologica sunt produsi prin
tehnicile de monoclonare.
INTERPRETAREA VALORII
INSULINEI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 109/292
INSULINEI• Valoarea normala a insulinemiei
plasmatice á jeun, la pacientii nediabeticisau la persoanele normoponderalenediabetice variaza intre 10 si 20 μU/ml.
Acuratetea de determinare scade la valorisub 10μU/ml, datorita unei “legarinespecifice”.
PEPTIDUL C
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 110/292
• Peptidul C este cosecretat cu insulina,fiind o parte din molecula de proinsulina.El este un peptid hormonal cu 31aminoacizi. Clivarea proinsulinei in
insulina si peptid C este realizata deproteazele membranei celulelor βpancreatice. Eliberarea insulinei si
peptidului C se face in cantitatiechimolare.
PEPTIDUL C
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 111/292
• Multa vreme s-a considerat ca peptidul C esteun produs secundar fara semnificatie fiziologica.
In ultimii ani s-a demonstrat ca peptidul Cstimuleaza transportul de glucoza in muschiulscheletic, proportional cu concentratia sa
plasmatica. Acest transport este independent dereceptorul insulinic si activarea tirozinkinazei.Stimularea transportului se face prin activarea
ATP-azei Na+ K+, aceasta fiind prezenta intoate celulele.
PEPTIDUL C
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 112/292
• Determinarea peptidului C ne ofera o imaginefidela a secretiei de insulina astfel incat, in
diabetul zaharat insulino-dependent cuhiperinsulinism, concentratia sa plasmatica estenormala sau usor crescuta. Pe masura scaderii
rezervei functionale pancreatice, concentratiaplasmatica a peptidului C scade progresiv,ajungand ca la pacientii aflati in pragul insulino-
dependentei ea sa fie < de 0.17 nmol/l.
PEPTIDUL C
I di b t l h t d ti 1
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 113/292
• In diabetul zaharat de tip 1,concentratia plasmatica se gaseste sub
aceasta valoare, fiind uneori chiarabsenta (sub pragul de detectie). Inaceste cazuri stimularea maximala cu
glucagon nu ii creste semnificativconcentratia plasmatica. Aceste cazurisunt numite “ peptid C negativ”,
indicand virtual absenta secretieiendogene.
PEPTIDUL C
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 114/292
• Utilitatea practica cea mai mare adeterminarii peptidului C este aceea aposibilitatii determinarii precise a rezerveifunctionale pancreatice la pacientii
diabetici aflati la limita intre tipul 1 si tipul 2de diabet sau care au ajuns in aceastasituatie dupa mai multi ani de tratament
oral.
PEPTIDUL C
C it iil d d t j t t l
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 115/292
• Criteriile de departajare sunt urmatoarele:
• O valoare < 0.17 pmol/l si o crestere la 6min dupa administrarea a 1mg glucagoncu < 0.07 pmol/l, indica insulino-
dependenta sau nevoia introduceriiinsulino-terapiei;
PEPTIDUL C
O l b l 0 17 l/l i
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 116/292
• O valoare bazala > 0.17 pmol/l si ocrestere dupa glucagon cu > 0.17 pmol/lindica prezenta unei rezerve functionalepancreatice inca bune, tratamentul oral
putand fi mentinut;
PEPTIDUL C
O l b l > 0 17 l/l d
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 117/292
• O valoare bazala > 0.17 pmol/l, dar cu ocrestere poststimulare intre 0.07 si 0.17pmol/l, indica o situatie la limita; indicareatratamentului oral sau a insulino-terapiei
va fi facuta pe baza altor criterii ( varsta,greutate, glicemie á jeun si postprandial,etc.).
PEPTIDUL C
Recomandarile OMS pentr distinctia intre
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 118/292
• Recomandarile OMS pentru distinctia intrediabetul de tip 1 si cel de tip 2 indicavaloarea peptidului C plasmatic la 6minute dupa administrarea i.v. a 1 mg
glucagon, > 0.20nmol/l. Se considera casub aceasta limita de raspuns, in cele maimulte cazuri, intreruperea insulino-terapiei
duce la cetoacidoza.
PEPTIDUL C
• O eliminare urinara de peptid C intre 20 si 25
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 119/292
• O eliminare urinara de peptid C intre 20 si 25pmol/24h indica o rezerva functionala buna (tip 2
de diabet).• In tipul 1 de diabet eliminarea este sub 5
pmol/24h.
• trecerea de la tipul 1 la tipul 2 de diabet zaharateste indicate de o scadere progresiva aeliminarii urinare,
• sub 15 si apoi sub 10 pmol/24 h.
PEPTIDUL C
• Intrucat peptidul C nu da o reactie
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 120/292
• Intrucat peptidul C nu da o reactieincrucisata cu anticorpii insulinici,determinarea sa poate fi unul dintre ceimai utili indicatori ai secretiei β-
pancreatice la diabeticii insulino-dependenti, tratati cu insulina exogena.
PEPTIDUL C
• Valoarea diagnostica a peptidului C este
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 121/292
• Valoarea diagnostica a peptidului C estemaxima atunci cand prelevarea sangelui a avut
loc in cursul unui episod hipoglicemic. Inprezenta unei glicemii á jeun sub 50 mg/dl, unpeptid C peste 1.5 μg/l poate fi considerat ca
patognomonic pentru hiperinsulinism. Valoareapeptidului C este scazuta in hipoglicemiileneinsotite de hiperinsulinism.
PEPTIDUL C
• Peptidul C este masurat pentru a arata
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 122/292
• Peptidul C este masurat pentru a aratadiferenta dintre insulina endogena siinsulina exogena, deci se poate spune caacesta este marker al productiei de
insulina.
PEPTID C
• Concentratia plasmatica a insulinemiei si
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 123/292
Concentratia plasmatica a insulinemiei sipeptidului C se determina prin metode
imunochimice.• Principala caracteristica a testelor
imunochimice consta in marcarea
antigenului (Ag) sau a anticorpului (Ac) cuo substanta care genereaza un semnal cepoate fi masurat, facilitand astfel detectia
complexului Ag-Ac.
PEPTID C
METODE DE LUCRU
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 124/292
TESTE
IMUNOCHIMICE
RADIOIMUNOLOGICE
RIA
IMUNOENZIMATICE
EIA
Cu detectieprin
FLUORESCENTAFIA
Cu detectieprin
FLUORESCENTAFIA
PEPTID C
• In functie de tipul acestei substante testele
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 125/292
In functie de tipul acestei substante testeleimunochimice sunt clasificate astfel:
• teste radioimunologice (RIA): utilizeaza marcareacu radioizotopi (125I, 131I, 3H, 14C, 32P);
• teste imunoenzimatice (EIA): utilizeaza marcarea
cu enzime; cele mai folosite sunt testele ELISA(Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay);
• teste imunochimice cu detectie prin fluorescenta
(FIA): utilizeaza marcarea cu moleculefluorescente (fluorocromi);
PEPTID C
• teste imunochimice cu detectie prin
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 126/292
pchemiluminiscenta (CLIA): utilizeaza pentru
marcare molecule care genereazachemiluminiscenta, cum ar fi derivati de luminol,esteri acridinici, derivati de oxalat de nitrofenil. Ovarianta a acestora o constituie testele
imunochimice cu detectie prinelectrochemiluminiscenta (ECLIA) careutilizeaza pentru marcare anumiti compusi
organic (complexe de ruteniu, osmiu, etc.) caregenereaza lumina electrochimic.
PEPTID C
• Pentru dozarea insulinemiei plasmatice si atid l i C i t l t b i ti t
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 127/292
peptidului C pacientul trebuie sa tina postalimentar cel putin 8 ore si sa intrerupa medicatiaantidiabetica sau/si administrarea de insulina(daca este cazul) cu minim 8 ore inaintearecoltarii. Pentru insulinemie si peptid C serecolteaza sange venos pe vacutainer fara
anticoagulant, proba se centrifugheaza; selucreaza cu ser proaspat sau , daca acest lucru nueste posibil, serul se pastreaza la 2-8C(7 zile) saula -20C(3 luni). Nu se accepta seruri intens
hemolizate. Peptidul C se mai poate doza si dinurina din 24 ore.
PEPTID C
VALORI BIOLOGICE DE REFERINTA• Valorile biologice de referinta difera de la un laborator la
altul in functie de metoda folosita si de analizor
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 128/292
altul, in functie de metoda folosita si de analizor.• Valori normale insulinemie : 6-26 μU/ml sau 43-186
pmol/l• Valori normale Petid C :
- in ser 0.3-1 pmol/l la persoanele normale sinormoponderale
- in urina > 25 pmol/24 h• Pot apare interferente datorate unor medicamente sau
interferente analitice datorate unor component ale kit-urilor de analiza; acestea pot conduce la rezultate
neconcludente.
INSULINA
• Principala utilitate a masurarii concentratiei
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 129/292
insulinei plasmatice este de a investiga cauzele
hipoglicemiilor. Rezultatele sunt utilizate pentruurmatoarele aplicatii:• - pentru a evalua functia celulelor β , in special
in cazurile nou diagnosticate;• - ca ajutor pentru a diferentia tipul 1 si 2 de
diabet;• - pentru a determina raspunsul pancreasului si
gradul de rezistenta la insulina.
PEPTID C
• Masurarea peptidului C este utilizata pentruăt l it tii li i
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 130/292
următoarele situatii clinice:• Pentru a evalua func
ţia rezidual
ă a celulelor
βla
pacienţii trataţi cu insulină şi să se facă distincţie întretipurile 1 şi 2 de diabet. De interes deosebit esteutilizarea acestuia pentru a indica necesitatea deprogresie la terapia cu insulină în diabetul de tip 2.
• Diagnosticul de hipoglicemie nefiresc; administrareasecreta de insulina cauzeaza niveluri ridicate deinsulină, în absenţa unor concentraţii crescute depeptid C.
PEPTID C
• Diagnostic de insulinom, în special la pacienţii trataţic ins lină Mas rarea peptid l i C este tili ată în
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 131/292
cu insulină. Masurarea peptidului C este utilizată întestele de supresie a insulinei la pacienţii suspecti de
insulinom. Nivelurile crescute de peptid C suntindicativ de insulinom. Ca un marker pentru ţesutulpancreatic rezidual, după pancreatectomie. In cazulinsulinomului, masurarea peptidului C poate fi utilizata
pentru a monitoriza progresele înregistrate depancreas sau dupa un transplant de celulepancreatice.
DIABET
• Criteriile OMS pentru Diabet Mellitus
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 132/292
sunt:
• Nivelul glucozei plasmatice recoltatavenos pe nemancate > 7 mmol/L
• Nivelul glucozei plasmatice venoase la 2hde la ingerarea glucozei orale>11,1mmol/L (plus simptome clasice desete si poliurie – Asociatia Americana deDiabet)
DIABET
• Pe Terra erau diagnosticaţ i cu diabet zaharat în anul 2000, 171milioane de oameni, anticipându-se c ă în anul 2030 vor fi 366
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 133/292
, pmilioane de diabetici. Cea mai spectaculoasă creştere a număruluide diabetici s- a produs în Europa , unde tr ăiesc peste 127 milioane
de diabetici, Finlanda fiind ţ ara cu cea mai mare prevalenţă din lume(40 de cazuri la 100.000 de locuitori). Şi în România număruldiabeticilor este într-o continuă creştere.
• 85-95% din cazurile din întraga lume sunt de diabet zaharat de tip II.Tipul II de diabet este adesea asimptomatic în fazele primare şi de
aceea diagnosticul apare la 5-12 ani de la prima hiperglicemie; ladiagnosticare, mai mult de jumătate dintre aceştia au dejacomplicatii, în primul rând cardiovasculare. Laboratorul medical areun rol esenţ ial în diagnosticarea şi managementul diabetuluizaharat.
Prevalence of diabetes in 1997
Prevalence of diabetes in 2025(projected)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 134/292
Number of persons
<5,0005,000–74,000
75,000–349,000350,000–1,500,000
>1,500,000
No data available
Adapted from World Health Organization. The World Health Report: l ife in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO,1998
Total cases = 300 million adults
DIABETUL ZAHARAT – o epidemie de
propor ţ ii
Populaţ ie (milioane)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 135/292
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14
0
50
100
150
200
250
300
1995 2000 2025
135 154
300220
2010
85-95 diabetici de tip 2
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 136/292
Criterii de diagnostic
DIABETUL ZAHARAT = l ţi d ă d t i ă i l li i i
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 137/292
DIABETUL ZAHARAT = cel puţin două determinări ale glicemieibazale, cu valori > 126 mg/dl în absen
ţa
simptomatologiei sau se efectuează TTGO
TTGO- interpretare:
glicemie bazală < 100 mg/dl , la 2h <140 mg/dl – NORMAL100-126 <140 IFG100-126 140-199 IFG+IGT
şi/sau > 126 > 200 DIABET ZAHARAT
IFG = impaired fasting glucose IGT = impaired glucose tolerance
Diabetul zaharat – o boală
progresivă
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 138/292
Categorii de persoane la risc
Persoane obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 139/292
,
Persoane cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat
Vârsta > 45 ani
Anumite minorităţi etnice
Persoane cu afectare coronariană preexistentă, afectare
cerebrovascular ă, boala arterială periferică sau HTAPersoane cu dislipidemie
Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie
Femei obeze cu boala ovarelor polichistice
Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG.
IDF 2005
DIABETUL de tip 2 – screening
Screeningul iniţ ial: Determinarea glicemiei din sângele
capilar cu ajutorul glucometrului
Screeningul ini
ţ ial: Determinarea glicemiei din sângele
capilar cu ajutorul glucometrului
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 140/292
135 154
300
>9.9 mmol/L>180 mg/dl
>9.9 mmol/L>180 mg/dl
puţin probabildiabetic
puţin probabildiabetic
cel mai probabildiabetic
cel mai probabildiabetic
Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun laborator)onfirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun laborator)
< 5.6 mmol/L
<100 mg/dl
< 5.6 mmol/L<100 mg/dl
5.6 to 9.9 mmol/L100-126 mg/dl
5.6 to 9.9 mmol/L100-126 mg/dl
Confirmarea diagnosticului valorile glicemiei a jeunonfirmarea diagnosticului valorile glicemiei a jeun
DIABETUL de tip 2 – screening
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 141/292
pacientnediabetic
nu seactionează
pacientnediabetic
nu seactionează
5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl
5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl
IFG
se recomandăTestul de toleranţă
la glucoza orală
IFG
se recomandă
Testul de toleranţăla glucoza orală
>7 mmol/L>126 mg/dl
>7 mmol/L>126 mg/dl
pacient cu diabetpacient cu diabet
< 5.6 mmol/L<100 mg/dl
< 5.6 mmol/L<100 mg/dl
Confirmarea diagnosticului Test de toleranţă la
glucoza oralăConfirmarea diagnosticului Test de toleran
ţă la
glucoza orală
DIABETUL de tip 2 – screening
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 142/292
pacientnediabetic
nu seacţioneaza
pacientnediabetic
nu seacţioneaza
7.8 la 11.1 mmol/L140-200 mg/dl
7.8 la 11.1 mmol/L140-200 mg/dl
IGTIGT
>11.1 mmol/L>200 mg/dl
>11.1 mmol/L>200 mg/dl
pacient cu diabetpacient cu diabet
< 7.8 mmol/L<140 mg/dl
< 7.8 mmol/L<140 mg/dl
DIABETUL de tip 2 – complicaţ ii
Stroke
AVC-creşte de 2 până la
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 143/292
Cardiovascular disease
4 ori mortalitateacardiovascular ă 3-4
Diabeticneuropathy
1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes
Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.
Retinopatie diabetică(la mai mult de 1/3 dindiabeticii nou-diagnosticaţi)
orbire1
Nefropatie diabetică 2
insuficienţă renalăsever ă
Neuropatie diabetică,
“Piciorul diabetic”amputaţii5
Boli cardiovasculare(cauză de deces pentru
80% dintre diabetici)4
Ţinte terapeutice
HbA1c < 6,5%
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 144/292
glicemie plasmatică < 110mg/dl (6 mmol/l) preprandialglicemie la 1-2 ore după masă < 145mg/dl (< 8mmol/l )
LDL-colesterol < 100 mg/dlHDL-colesterol > 40 mg/dl
Trigliceride < 150 mg/dl
tensiune arterială < 130/80 mm Hg
IMC < 25 kg/m²
IDF 2005
Evaluarea pacientului cu
diabet zaharat
Educaţie terapeutică
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 145/292
Managementul stilului de viaţăControlul glicemiei şi monitorizarea clinicăAutomonitorizare
Controlul tensiunii arteriale
Evaluarea cardiovascular ăScreening-ul oftalmologic
Afectarea renală
Afectarea nervoasă şi ,,îngrijirea picioarelor ”Suportul psihologic
IDF 2005
1. Modificarea stilului de viaţă
DIABETUL de tip 2 –strategii terapeutice
Cartofii noştri
au acum 50%
mai pu ţ ină
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 146/292
Diet ă
Exerci ţ ii fizice
SUPER!
p ţgr ăsime
SUPER!
DIABET
• Diabetul zaharat este cea mai frecventă maladieendocrină.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 147/292
• Diabetus mellitus insulino-dependent rezultă dindistrugerea celulelor pancreatice Beta, producătoare deinsulină. Rezultatul este hipoinsulinemia şi hiperglicemia.
• Predispoziţia genetică este o condiţie necesar ă pentrudeclanşarea maladiei, dar factorii de mediu – infecţiilevirale, regimul alimentar, diferite toxine, au un rolimportant în expresia clinică a acestei maladii. În seruldiabeticilor se detectează anticorpi anti-celule insularepancreatice, cu specificitate citoplasmatică şi anticorpi
anti-componente membranare (decarboxilaza aciduluiglutamic)
DIABET
• Exista doua tipuri principale de diabet mellitus ( 1 si 2)• Diabet mellitus tip 1 poate avea multe complicatii. DZ 1 cu:• - acidoza ( ketoacidoza acidoza lactica ambele)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 148/292
acidoza ( ketoacidoza, acidoza lactica, ambele)
• - complicatii renale ( nefropatie diabetica incipienta, stabilita, boalarenala stadiu final, alte complicatii renale specificate);• - complicatii oculare ( retinopatie de fond,retinopatie
preproliferativa,retinopatie proliferativa,alte retinopatii, boala ocularaavansata, cataracta diabetica, alte complicatii oculare specificate;
• - complicatii neurologice (mononeuropatie,polineuropatie,neuropatie diabetica autonoma, alte complicatii neurologicenespecificate
• - complicatii circulatorii( angiopatie periferica fara cangrena, cucangrena, cardiomiopatie ischemica diabetica)
DIABET
• Diabet mellitus tip 2
• Se poate datora unui defect al secretiei de
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 149/292
• Se poate datora unui defect al secretiei deinsulina sau rezistentei la insulina
• Poate fi insotit sau nu de obezitate
• Poate avea aceleasi complicatii ca si DZtip 1
DIABET
• Exista si alte forme de Diabet mellitus :
• indus medicamentos sau chimic defect
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 150/292
• - indus medicamentos sau chimic, defectgenetic de functionare a celulelor beta saude actiune a insulinei , sindrom genetic,
infectiei.
Diabetul
• Diabetul insipid
sete şi urinare frecventă (urina este
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 151/292
-sete şi urinare frecventă (urina esteinsipidă - nu conţine glucoză)
-lipsa hormonului antidiuretic (vasopresină) sau
-defect al receptorilor renali ai acestuihormon.
Diabetul insulino dependent IDDM
• distrugerea celulelor secretorii din insuleleLangerhans, auto imun.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 152/292
• În IDDM netratat domină starea catabolică
-degradarea proteinelor tisulare şi-mobilizarea rezervelor energetice.
• lipsă de insulină
• secreţia de glucagon este crescută.• acizi graşi neesterificaţi pot ajunge la 3-4
mmol/l (normal 0 2 1 0 mmol/l)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 153/292
mmol/l (normal 0,2-1,0 mmol/l).
• corpi cetonici 0,2 mmol/l cresc la 10-20mmoli/l.
• pH-ul sanguin poate să scadă de la valoareanormală 7,4 la aprox. 7,0, situaţie cunoscută sub numele de ceto-acidoză diabetică.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 154/292
Calea metabolică în IDDM netratat.(+) arată căile accelerate de lipsa insulinei; (-) arată căile inhibate (în particularpreluarea glucozei de către ţesuturile insulino-dependente cum ar fi muşchi şi adiposşi îndepărtarea triacil-glicerolilor de către lipoprotein lipază). (LPL = lipoprotein lipază,
AGN = acizi graşi neesterificaţi, TAG= triacilgliceroli).
Diabetul insulino independent
DZ TIP II• se caracterizează prin rezistenţă la insulină.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 155/292
• rezistenţa la insulină este o caracteristică aobezităţii.
• În NIDDM nu se dezvoltă cetoacidoza.
• NIDDM apare la persoane adulte.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 156/292
ALTE BOLI DE NUTRITIE
• Carenta de alte elemente nutritionale
• ( Cu, fier, Mg, Cr, Mo, V, etc)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 157/292
( Cu, fier, Mg, Cr, Mo, V, etc)
ALTE BOLI DE NUTRITIE
• Obezitatea datorata unui exces caloric,indusa medicamentos, extrema cu
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 158/292
hipoventilatie alveolara, alte obezitati
• si alte tulburari prin exces de aport-hipervitaminoze (A, B6, D)
DISLIPIDEMIILEDISLIPOPROTEINEMIILE
• I. HIPERLIPOPROTEINEMIILE• Hiperlipoproteinemiile (HLP) se definesc
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 159/292
ca anomalii biochimice ale metabolismuluilipidic al caror mecanism patogenic incainsuficient descifrat are la baza un
dezechilibru intre sinteza si catabolismulLp circulante la care se adauga anomaliide structura ale apoproteinelor precum si
modificari calitative ale Lp.
DISLIPOPROTEINEMIILE
• Tabloul biochimic este particular prinevidentierea in plasma a unor Lp care in modnormal si in conditii bazale nu sunt prezente
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 160/292
p
(chilomicronii si IDL ) ca si prin crestereaconcentratiei plasmatice a LDL si/sau VLDLpeste valoarea normala(proprie fiecareivarste)insa tabloul clinic al HLP este foarte
adesea sarac ,diagnosticul stabilindu-se princorelarea unor valori crescute ale diverselor fractiuni lipoproteice si/sau a lipidelor plasmaticein totalitate cu manifestarile clinice.
•
DISLIPOPROTEINEMIILE
• O prima clasificare a HLP realizata deFredrickson si Less si completata de
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 161/292
Beaumont si Col diferentiaza 6 tipuri deHLP la care Mincu si Hancu propunasocierea cu hiperHDL.
DISLIPOPROTEINEMIILEclasificare a HLP realizata de Fredrickson si Less si completata de Beaumont
cremosTGchilomicroniI
Aspectul plasmeiModificareelectroforetica
Fractiunea lipidicain exces
Fractiunea Lp inexces
Tipul HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 162/292
lactescentPreβ crescchilomicroni
TGVLDL+chilomicr oni
V
opalescent saulactescent
hiperpreβTGVLDLIV
opalescentβ lataC/TGIDLIII
clar sau usoropalescent
hiper α +preβcresc
C+TGLDL+VLDLIIb
clar hiper αCLDLIIa
DISLIPOPROTEINEMIILE
• Acestei clasificari nu i se poate atribui o valoare absolutaintrucat :
• a) nu include anomaliile lipidice identificate ca LDL-
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 163/292
hipertrigliceridemia, HDL-hipertrigliceridemia, VLDL-hipercolesterolemia;
• b)nu tine cont de existenta formelor intermediare si devariabilitatea spectrului lipidic la acelasi bolnav;
• c)lipsesc criteriile etiologice bazate pe modificarilegenetice ale structurilor proteice implicate inmetabolismul Lp;
•
DISLIPOPROTEINEMIILE
• O alta clasificare imparte
primare
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 164/292
hiperlipoproteinemii:
secundare
DISLIPOPROTEINEMIILE
• A) HIPERLIPOPROTEINEMIILE PRIMARE• Reprezinta cele mai frecvente anomalii
genetice din practica medicala.Defectul
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 165/292
g pmolecular responsabil de tulburareametabolismului Lp este insuficient descifrat darse cunosc atat forme homozigote (rare ,secaracterizeaza printr-o severitate deosebita atabloului clinic) cat si forme heterozigote.
• Mecanismele de transmitere genetica difera indiverse tipuri de HLP primare autosomal recesiv
pentru tipul I, II, si V si dominant pentru tipul IIa,IIb si IV sau forme combinate familiale.
DISLIPOPROTEINEMIILE
• B) HIPERLIPOPROTEINEMIILE SECUNDARE
• Se definesc ca tulburari ale metabolismului Lp
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 166/292
cu expresie biochimica si intr-o mai mica masuraclinica identica cu HLP primare,determinate dediferite stari patologice (in care primar sunt
afectate alte verigi metabolice),de administrareaunor medicamente sau ingestia accidentala desubstante toxice si chiar de stari speciale ale
organismului: inanitie, anorexie nervoasa , stres,graviditate.
DISLIPOPROTEINEMIILE
• Caracteristic pentru HLP secundare este faptul caanomaliile biochimice dispar odata cu disparitia cauzelorcare le-au generat,permitind prin prezenta lor aprecieriasupra evolutiei bolii de baza , eficientei terapeutice
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 167/292
p , p,avind valoare diagnostica mai mult sau mai putin directapentru afectiunile in cadrul carora apar.Adevarata lorimportanta clinica este data de cauzalitatea care poate fistabilita intre HLP si ateroscleroza . Se considera ca
HLP constitue unul din factorii responsabili de initiereasi/sau intretinerea procesului de ateroscleroza , fiindtotodata responsabile de o serie de complicatiicardiovasculare, litiazice si trombotice care pot sa aparain evolutia bolii de baza.
DISLIPOPROTEINEMIILE
• Semnele clinice care pot apare in hiperlipoproteinemiisunt:
• -xantelasmele – sunt depozite de colesterol la nivelul
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 168/292
pleoapelor si in jurul ochilor;• -xantomatoza – depozite plane sau nodulare de
colesterol la nivelul pielii sau tendoanelor;• -gerontoxon – arc de cerc in jurul irisului sau corneei de
culoare albicioasa format din colesterol;• -lipemia retinalis – singe cu aspect opalescent in vasele
retiniene.
DISLIPOPROTEINEMIILE
• O ultima clasificare a HLP si poate ceamai completa de pana acum se regaseste
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 169/292
prezentata in tabelul de mai jos :
DISLIPOPROTEINEMIILE
Ser lactescent a jeun caredupa 24 h la frigider se
(a)deficienta de LPL;
(b)productia
Tipul I(Hiperchilomicronemia
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 170/292
clarifica si prezinta un doplipidic la suprafata.
Colesterol total aproapenormal,TG crescute princresterea
chilomicronilor,valoare mica aclearance-ului chilomicronilor,nivele scazute ale LDL siHDL;tratament prin dietasaraca in carbohidrati sigrasimi; nu prezinta risc
crescut pentru afectiunicoronariene.
anormala de LPL;(c)deficienta de apoC-II.
familiala,Deficienta familiala deLPL,
Hipertrigliceridemiaexogena)
DISLIPOPROTEINEMIILE
Ser clar a jeun,
colesterol total crescut,
Exista 4 clasediferite de defecte
Tipul IIa
(Hipercolesterolemia
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 171/292
LDL crescut si
HDL normal sau scazut,ApoB100 crescuta,TGnormale, electroforetic
creste banda beta-p.Clearance-ul redus alLDL duce lahipercolesterolemie si maideparte la ateroscleroza si
afectiuni coronare.
ale receptoruluipentru LDL.
esentiala)
DISLIPOPROTEINEMIILE
Ser lactescent a jeun care-sipastreaza aspectul si dupa 24
Prezenta unei ApoEanormale,pacientii
Tipul III
(Disbetalipoproteinemia
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 172/292
h la frigider.Colesterol totalcrescut,LDL crescut,TGcrescute pina la valori de 400-500 mg/dl, electroforeticcreste banda beta si pre-beta-Lp care se unesc formind“broad-beta-Lp”.Pacientiiprezinta xantoame,
hipercolesterolemie siateroscleroza in artereleperiferice si coronara cauzate
de nivelele crescute dechilomicroni si VLDL.
exprima doarizoforma ApoE2 careinteractioneazadeficitar cureceptorul hepaticpentru ApoE.
familiala,Hiperlipidemia mixtaforma minora)
DISLIPOPROTEINEMIILE
Ser lactescent a jeun care-si pastreaza aspectul si
d 24 h l f i id
Secretia crescutade VLDL asociata
i l l
Tipul IV
(Hipertrigliceridemiad )
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 173/292
dupa 24 h la frigider,colesterol total,LDL siApoB100 normale, HDLscazut,TG crescute princresterea
VLDL,electroforetic crestebanda pre-betaLp.Frecvent asociata cu DZde tip II non-insulinodependent,obezitat
e,alcoolism,administrareade hormoniprogestationali.
cu intoleranta laglucoza sihiperinsulinemia.
endogena)
DISLIPOPROTEINEMIILE
Ser lactescent a jeun caredupa 24 h la frigider face la
f t d li idi i
Chilomicronii siVLDL cresc
d t it i
Tipul V
(Hipertrigliceridemiad i )
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 174/292
suprafata un dop lipidic siramine tulbure.Colesterolultotal putincrescut,electroforetic crescchilomicronii si VLDL.Sunt
prezentehipertrigliceridemia sihipercolesterolemiaasociate cu nivele scazutede LDL si HDL.
datorita unei cauzenecunoscute.
endogena si exogena)
DISLIPOPROTEINEMIILE
Este o afectiune
b fi
Nivel crescut
d HDL
Hiperalfa
li t i i
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 175/292
rara,beneficaptr.sanatate silongevitate.
de HDLlipoproteinemiafamiliala
DISLIPOPROTEINEMIILE
Ser lactescent a jeun care-si pastreaza aspectul dupa
24 h la frigider Colesterol
Secretie crescutade LDL asociata cu
un clearance
Tipul IIb
(hiperbeta
li t i i
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 176/292
24 h la frigider.Colesteroltotal crescut,LDL,ApoB100crescute,TG crescute princrestereaVLDL,electroforetic creste
banda beta si pre-betaLp.HDL este scazut.
Afectiune asociata curiscul crescut pentru bolilecoronariene.
un clearancescazut pentrutriacilgliceroli siacizi grasi.
lipoproteinemiafamiliala,
Hiperlipidemia mixtaforma majora)
DISLIPOPROTEINEMIILE
Crestere dramatica anivelelor LDL; nu existaefect asupra HDL VLDL
Exista 2 mutatiidiferite,ambeleconduc la o
Deficienta familiala delegare a ApoB
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 177/292
efect asupra HDL,VLDLsau Tg plasmatice;cauzaa hipercolesterolemiei sibolilor coronariene
premature.
conduc la oscadere a afinitatiiLDL ptr.receptorulLDL:Gln cu Arg(aa
pozitia 3500) siCys cu Arg(aapozitia 3531).
DISLIPOPROTEINEMIILE
Nivele scazute aleesterilor de colesterol silizolecitina plasmatica;
Absenta enzimeiLCAT conduce laincapacitatea
Deficienta familiala deLCAT
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 178/292
lizolecitina plasmatica;LDL anormal(Lp-X) siVLDL; simptome asociatecu colestaza
incapacitateaHDL-ului de aprelua colesterolul
(transportul invers
al colesterolului).
DISLIPOPROTEINEMIILE
Clearance-ul redus al LDLduce lahipercolesterolemie si mai
Defect in hidrolizalizozomala aesterilor de
BoalaWolman(afectareadepozitarii esterilor de
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 179/292
hipercolesterolemie si maideparte la ateroscleroza siboli coronariene.
esterilor decolesterol;afectarea metabolismuluiLDL.
depozitarii esterilor decolesterol)
DISLIPOPROTEINEMIILE
Cauza xantoamelor si
bolilor coronariene
Deficienta de
lipaza duce lal
Deficienta lipazei
hepatice
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 180/292
bolilor coronarienelipaza duce laacumulareaHDL bogat intriacilgliceroli si
a VLDLremanent(IDL).
hepatice
II. HIPOLIPOPROTEINEMIILE
Este o afectiune rara de
malabsorbtie a grasimilor cul l l i l
Datorita unui defect
ereditar in exprimareaA B d
Abetalipoproteinemia(acan
tocitoza,sindrom Bassen-K i )
COMENTARIICAUZATIPUL
HIPOLIPOPROTEINEMIEI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 181/292
malabsorbtie a grasimilor cuacumularea lor la nivelintestinal si hepatic,degenerare retinianamaculara,deficienteneurologice cronice ce
apar de obicei in copilarie.Copiiafectati prezinta steatoree siintirzieri in crestere iar maitirziu manifestarile includataxie.Eritrocitele la acesti
bolnavi au aspect “tepos”.
ereditar in exprimareaApoB nu se producbetalipoproteine(LDL,VLDL,chilomicronii aunivele nedetectabile)iar trigliceridele, aciziigrasi si colesterolul aunivele plasmaticefoarte scazute.
tocitoza,sindrom BassenKornzweig)
II. HIPOLIPOPROTEINEMIILE
Nu exista modificari
patologice sau
Au fost identificate
cca 20 mutatii
Hipobeta
lipoproteinemia
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 182/292
patologice saudaca exista acestea suntminore.
cca 20 mutatiidiferite ale geneipentru ApoBinsotite de o
scadere a niveluluide LDL la 10-20%din normal,VLDLusor scazut,HDLnormal.
lipoproteinemiafamiliala
II. HIPOLIPOPROTEINEMIILE
Se acumuleaza colesterol
esterificat in sistemulti l d t li l( li
Se modifica
concentratia deA A d l
Deficienta familiala
alfalipoproteica(boalaT i d fi i t d
COMENTARIICAUZATIPUL HLP
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 183/292
este cat s ste ureticuloendotelial(splina,
gg.limfatici,tesutul limfoid,cercul limfatic Waldayer) inspecial la nivelul
amigdalelor carora leconfera aspect de fagurede miere; la nivelul corneeidetermina opacitatecorneana(boala “ochi de
peste”).
co ce t at a deApoA care duce laun deficit deHDL.Nu semodifica
chilomicronii sauVLDL.
a a pop ote ca(boa aTangier,deficienta deApoAI si ApoCIII)
II. HIPOLIPOPROTEINEMIILE
• Hipolipoproteinemiile pot fi sisecundare unor afectiuni ca ciroza
hepatica cind scade capacitatea de
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 184/292
hepatica cind scade capacitatea desinteza proteica si prin urmare scade sisinteza apoproteinelor B (afectare
VLDL si LDL), A (afectare HDL), scadeproductia enzimelor de esterificare acolesterolului, scade fractiunea decolesterol esterificat.
SINDROMUL METABOLIC
• BOALA SECOLULUI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 185/292
CONDITII PATOLOGICE ASOCIATE SINDR. X METABOLIC• Intoleranta la glucoza
• Dislipidemie (trigliceride crescute, HDL-
colesterol scazut)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 186/292
colesterol scazut)• HTA
• Hiperuricemie• Diminuarea fibrinolizei
• Steatoza hepatica non-alcoolica
DEFINITIE INTERNATIONALDIABETES FEDERATION
• Obezitate abdominala= circumferintaabdomenului > 94 cm la barbati
> 80 cm la femei
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 187/292
> 80 cm la femei• HTA >130/85 mg/dl
• Trigliceride >150 mg/dl
• HDL-colesterol< 40 mg/dl la barbati<50 mg/dl la femei
• Glicemei a jeune >100 mg/dl sau diabet zaharatdiagnosticat
TRIGLICERIDE (TG)
• Trigliceridele sunt esteri ai gliceroluluicu acizii grasi proveniti din lipidele
alimentare sau din sinteza de novo
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 188/292
alimentare sau din sinteza de novopornind de la acetil-CoA.
• Principalele sedii de sinteza a TG suntficatul si tesutul adipos.
TRIGLICERIDE (TG)
• Rolul TG in organism este acela de astoca energia in tesutul adipos si de a o
elibera la nevoie sub forma de acizii lib i (AGL) tili ti i l
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 189/292
elibera la nevoie sub forma de acizigrasi liberi (AGL) utilizati in proceselemetabolice de la nivelul celulelor
musculare si hepatice.
TRIGLICERIDE (TG)
• Enzima cu rol cheie in metabolismullipidic cantonata in celulele endoteliale,
lipoprotein-lipaza-LPL,
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 190/292
p p p ,
este responsabila de un permanenttransfer intre acizii grasi eliberati dintesutul adipos si TG plasmaticeinglobate in VLDL.
TRIGLICERIDE (TG)
• TG sintetizate in enterocit sunt inclusein chilomicroni , forma de transport a
lipidelor alimentare. In concluzie,principalii vehiculanti ai TG sunt
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 191/292
lipidelor alimentare. In concluzie,principalii vehiculanti ai TG suntchilomicronii si particulele VLDL, iarhipertrigliceridemia se realizeaza peseama cresterii concentratiei acestorfractiuni lipoproteice.
TRIGLICERIDE (TG)
• Metode folosite in determinarea trigliceridelor:• 1.-metoda enzimatica:TG sunt saponificate iar cantitatea
de glicerina eliberata este fosforilata prin intermediul
ATP-ului in prezenta glicerolkinazei cu rol decatalizator.Alta metoda enzimatica este metoda Nagele
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 192/292
catalizator.Alta metoda enzimatica este metoda Nagelebazata pe actiunea L-α -glicerol fosfatoxidazei (GPO)asupra glicerol-3-fosfatului.Metoda este specifica ca de
altfel toate metodele enzimatice, se foloseste serul caproba care poate fi pastrat la 4C timp de 3 zile faramodificari calitative sau cantitative. Inaintea efectuariitestului este obligatoriu sa se respecte postul de 12 ore
si nu se va consuma alcool cu 24 ore inaintea testarii.
TRIGLICERIDE (TG)
• 2. Metoda colorimetrica(metoda Tixier siClaude):TG sunt saponificate prinintermediul KOH.Glicerolul eliberat esteoxidat in formaldehida cu acidul
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 193/292
periodic,aceasta fiind determinata prinreactia de culoare pe care o da cufenilhidrazina in mediu acid,intensitateaculorii fiind direct proportionala cu cantitateade trigliceride.
TRIGLICERIDE (TG)INTERFERENTE
Nivele crescute ale TG se pot asocia cu:mesele bogate in grasimi,consumul de
alcool,sarcina,unele medicamente ca:acidul
acetilsalicilic,atenololul,ciclosporina,contraceptivele
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 194/292
pcontraceptivele
orale,glucocorticoizii,propranololul,tamoxifenul,
timolul.• Nivele scazute ale TG pot fi asociate cuadministrarea unor medicamente si substanteca:vitaminaC,statinele,verapamilul,niacina,metfo
rminul,insulina,captoprilul,enalaprilul,glucagonul.
TRIGLICERIDE (TG)
• Valori biologice de referinta:
• -femei:35-135 mg/dl sau 0,40-1,53
mmol/l;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 195/292
;• -barbati:40-160 mg/dl sau 0,45-1,81
mmol/l.
TRIGLICERIDE (TG)• Interpretarea rezultatelor • Nivele crescute ale TG se intilnesc in :• -hiperlipoproteinemie;• -hipotiroidie;
• -diabet zaharat necontrolat;• -dieta bogata in carbohidrati;alcoolism;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 196/292
• -alcoolism;• -HTA;• -sarcina;
• -sindrom nefrotic;• -pancreatita;• -ciroza alcoolica;• -infarct miocardic;• -risc de boala coronariana ocluziva si afectare vasculara periferica;
• -sindrom Werner.
TRIGLICERIDE (TG)
• Nivele scazute ale TG se intilnesc in :
• -sindroame de malabsorbtie;
• -malnutritie;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 197/292
• -hipertiroidie;
• -hiperparatiroidism;• -hipolipoproteinemie;
• -a- β
-lipoproteinemie.
ACIZI GRASI LIBERI
• (AGL,NEFA-non-esterified fatty acids,FFA-free fatty acids)
• AGL provin din hidroliza TG din adipocitecare in absenta α- glicerolfosfatului (produs
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 198/292
g (pal glicolizei) nu mai este urmata deesterificarea acizilor grasi cu glicerolul.
• Transportati de albumine AGL sunt captatirapid la nivelul tesuturilor, in specialmuscular si hepatic.
ACIZI GRASI LIBERI
• Metabolizarea lor celulara esteconditionata de prezenta carnitinei care
faciliteaza β-oxidarea acizilor grasi inmitocondrii Rolul AGL este in principal
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 199/292
mitocondrii.Rolul AGL este in principalenergetic, toate celulele organismului
cu exceptia eritrocitului si celuleinervoase avind capacitatea de a-iutiliza ca sursa energetica.
ACIZI GRASI LIBERIRECOLTAREA PROBELOR
• Recoltarea singelui trebuie facuta ca siin cazul celorlalte fractiuni lipidice pe
nemincate, dupa un post nocturn de 12-14 ore
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 200/292
14 ore.
ACIZI GRASI LIBERI
• Metode de dozare:• 1.-metoda colorimetrica-principiu:AGL formeaza prin
agitare cu o solutie de nitrat de Cu in cloroform ,sarurisolubile de Cu care, in contact cu dietilditiocarbamatul deNa, dau o coloratie galbena, direct proportionala cucantitatea de acizi grasi, coloratie care se masoara la
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 201/292
g420-450 nm.Acest principiu se poate folosi si in cadrulmacrometodei, la care reactia se produce pe 1 ml de
ser, dar si in cazul utilizarii a 0,2 ml , asa cum esteindicat in kiturile de reactivi.Metoda este specifica sipoate folosi atat ser cit si plasma non-heparinizata cuconditia ca produsul biologic sa fie folosit in aceeasi zi ,neputindu-se conserva sub nici o forma.De preferat ca
dozarea AGL sa nu se faca imediat dupa dozarea TG.
ACIZI GRASI LIBERI
• 2.-metoda titrimetrica – principiu:AGL suntextrasi cu un amestec de extractie format dinheptan,izopropanol si acid sulfuric, iar aciditateatotala este dozata prin titrarea cu hidroxid de Na
b t f d t f l i d i di t
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 202/292
sub atmosfera de azot, folosind un indicatoralbastru de timol.
• Metoda foloseste 1,5 ml ser sau plasma non-heparinizata (deci o macrometoda).Barbotareaazotului in cursul titrarii este necesara ptr.
obtinerea unor rezultate corecte.
ACIZI GRASI LIBERIINTERFERENTE
• Folosirea unui ser hemolizat duce laerori.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 203/292
ACIZI GRASI LIBERI
• Valorile biologice de referinta: 10-20mg/dl sau 300-700 mmol/l
• La diabetici se intilnesc de obicei valoricrescute modificari explicate prin
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 204/292
crescute, modificari explicate prinscaderea lipogenezei – in urma
absentei partiale sau totale de insulina – si implicit prin cresterea lipolizei.
COLESTEROLUL
• Colesterolul este precursorul tuturorsterolilor din organism , cea mai mareparte a colesterolului provine dinsinteza endogena (cam 1 g zilnic)
d t l i l l fi t l i i i
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 205/292
preponderent la nivelul ficatului si incelulele mucoasei intestinale precum siin alte tesuturi si organe pornind de laAcetil-CoA si numai 0,6 g zilnicreprezinta colesterol ingerat zilnic incazul unei diete obisnuite.
COLESTEROLUL
• Enzima implicata in sintezacolesterolului endogen este
β- hidroxi-metil-glutaril-CoA- reductaza(HMG-CoA-R)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 206/292
reductaza(HMG CoA R)
a carei sinteza este represata deconcentratia intracelulara acolesterolului printr-un mecanism de
feedback negativ.
COLESTEROLUL
• Colesterolul este furnizat tesuturilorpentru a intra in structura membranelor
sau pentru a fi utilizat in sintezahormonilor corticosuprarenalieni sau
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 207/292
pgonadici,vehiculat de Lp ,in special
LDL ,si revine la ficat sub forma de HDLunde este transformat in acizi biliarisau eliminat ca atare prin bila.
COLESTEROLUL
• Esterificarea colesterolului plasmaticnecesita interventia enzimei
izo-lecitin-colesterol-acyl-transferazei(LCAT).Importanta esterificarii colesterolului rezida in
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 208/292
faptul ca esterii de colesterol(CE)reprezinta o
forma de depozitare a acestuia si nucontribuie la schimbul plasmatic-tisular asacum se intimpla cu colesterolul liber.
COLESTEROLUL
• Reglarea biosintezei hepatice a colesteroluluise face prin interventia mai multor factoridintre care:
• -aportul alimentar (o alimentatie bogata incolesterol inhiba sinteza hepatica a
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 209/292
pcolesterolului);
• -hormonii:cortizonul si noradrenalina auefect hipercolesterolemiant, iarestrogenii,insulina si tiroxina au efecthipocolesterolemiant.
COLESTEROLUL
• Eliminarea colesterolului din organismare loc pe 2 cai principale si anume:
-transformarea in acizi biliari;-excretia de steroli neutri in fecale;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 210/292
• O cale secundara de eliminare a
colesterolului este transformarea lui inhormoni steroizi a caror produsi dedegradare se elimina prin urina.
COLESTEROLULMETODE DE DOZARE
• 1-metoda enzimatica:colesterolesteraza actioneaza asupra esterilor de colesterol pe
care ii scindeaza in colesterol liber si acizi grasi.
In continuare enzima transforma colesterolul in 3-colestenon siapa oxigenata.In prezenta peroxidazei si a fenol-4-aminofenazonei se obtine o
coloratie roz a carei intensitate este direct proportionala cu
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 211/292
coloratie roz a carei intensitate este direct proportionala cucantitatea de colesterol.
Este o micrometoda (cantitatea de ser folosita fiind de 0,01 ml) sidatorita principiului care sta la baza este si foarte specificadeterminind strict cantitatea de colesterol.
Cind dozarea colesterolului se face pe plasma se recomandaevitarea folosirii ca anticoagulanti a citratului,oxalatului,FNacare inhiba reactia enzimatica.Bilirubina pina la 12 mg/100 ml
nu influenteaza reactia.
COLESTEROLUL
• 2-metoda colorimetricaare la baza reactia de culoare pe care o da colesterolul
cu anhidrida acetica in prezenta acidului sulfuricconcentrat.
Metoda este satisfacator de specifica cu conditia cal fi h li t i t i
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 212/292
serul sa nu fie hemolizat sau icteric.Coloratia este egala atit pentru colesterolul liber cit si
pentru cel esterificat.Este o micrometoda, cantitatea de ser utilizata fiind de
0,2 sau 0,05 ml ser.Stabilitatea in ser a colesteroluluieste mentinuta la 4C pina la 7 zile.Nu se recomanda
congelarea.
COLESTEROLUL
• 3.-metoda prin extractie - dozareacolesterolului prin extractie:are loc cu
solventi organici,cel mai des seutilizeaza amestecul alcool-eter sau
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 213/292
alcoolul izopropilic.
• In extract se determina colesterolul.
COLESTEROLULVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA
• Valorile biologice de referinta alecolesterolului: 140-200 mg/dl sau 3,63-
5,20 mmol/l ser.• Raportul colesterol
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 214/292
esterificat/colesterol total 0,65-0,75.
COLESTEROLULINTERFERENTE
• Interferentele in sensul cresterii false aconcentratiei colesterolului se pot
datora:• sarcinii,betablocantelor,contraceptivelo
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 215/292
r orale,corticosteroizilor,diureticelor
tiazidice,fenobarbitalului,ibuprofenului,• sulfonamidelor,vitaminei D,etc.
COLESTEROLULINTERFERENTE
• Interferente in sensul scaderii false aconcentratiei colesterolului se potdatora:aciduluiaminosalicilic,atenololului,captoprilului,colchicinei,eritromicinei,neomicinei,nia
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 216/292
,co c c e ,e t o c e , eo c e , acinei,nitratilor,lovastatinului,simvastatinului,tiroxinei,tamoxifenului,verapamilului,vitamineiC,interferonului,haloperidolului,agentil
or fixatori ai sarurilor biliare,etc.
COLESTEROLUL
• Hipercolesterolemia esentiala(familiala) este o boala
ereditara,transmisa autosomaldominant si caracterizata prin cresterii l l t l l i l ti (800
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 217/292
mari ale colesterolului plasmatic(800
mg/100 ml ser) si se asociaza si cucresteri ale fosfolipidelor,TG sibetalipoproteinelor.
COLESTEROLUL
• Hipercolesterolemia secundara poate fi sau nu asociata cu o usoaracrestere a TG si aproape intotdeauna apare o crestere plasmatica aLDL-colesterolului.Se intilneste in:
• -diabet zaharat;• -ateroscleroza;
• -obezitate;• -hipotiroidii;• -sindrom nefrotic;
sarcina;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 218/292
• -sarcina;• -HTA;
• -ciroza biliara;• -stress;• -infarct miocardic;• -xantomatoza;• -dieta bogata in grasimi.
COLESTEROLUL
• Hipocolesterolemia apare in:• -toate afectiunile hepatocelulare grave (sinteza insuficienta de LCAT,scaderea
esterificarii hepatice);• -hipertiroidism;• -malabsorbtie si malnutritie;• -diverse boli acute;• -medicatie hipolipemianta;• -anemie pernicioasa/hemolitica/sideroblastica;• -talasemie;
li i i
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 219/292
• -policitemia vera;• -metaplazie mieloida;
• -mielofibroza;• -leucemie mielocitara cronica;• -sepsis;• -stress;• -boala Tangier(alfalipoproteinemia);• -betalipoproteinemia.
LIPOPROTEINE;APOLIPOPROTEINE
• Lipoproteinele (Lp) sunt complexe macromoleculare custructura micelara care constituie forma de transportplasmatic a fractiunilor lipidice hidrofobe reprezentate decolesterolul liber si esterificat , trigliceride sifosfolipide.Componentele proteice ale acestor complexemacromoleculare sunt apolipoproteinele care conferaatat solubilitate cat si specificitate fiecarei clase de Lp
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 220/292
atat solubilitate cat si specificitate fiecarei clase de Lp.• Astfel, Lp sunt formate dintr-un nucleu central
reprezentat de colesterolul esterificat si trigliceride si deun strat periferic alcatuit din apoproteine,colesterol libersi fosfolipide.
•
LIPOPROTEINE
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 221/292
LIPOPROTEINE
• Clasificarea Lp in functie de gradientul dedensitate, in raport cu continutul in lipide siproteine a dus la separarea prin
ultracentrifugare analitica a 5 fractiunilipoproteice in ser :• 1 Chilomicronii
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 222/292
• 1.Chilomicronii
• 2.VLDL(Lp cu densitate foarte mica);• 3.IDL(Lp cu densitate intermediara);• 4.LDL(Lp cu densitate mica);
• 5.HDL(Lp cu densitate mare).
LIPOPROTEINE - clasificare
B100,C,EEsteri de1.006-1.0193.IDL
B100,C,ETrigliceride0.95-1.0062.VLDL
AI,AII,AIV,B48,C,E
Trigliceride<0.951.Chilomicronii
ApolipoproteinaComponentalipidica
Densitate(g/ml)Lipoproteine
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 223/292
AI,AIIEsteri decolesterol,fosfolipide
1.063-1.215.HDL
B100Esteri decolesterol1.019-1.0634.LDL
colesterol
LIPOPROTEINE
• Prin migrare electroforetica corelata cu valoareatrigliceridelor serice si a colesterolului,lipidele aufost separate in :
α-Lp(25-35% din total),
preβ-Lp(15-25% din total) siβ-Lp(45-55% din total).• Desi nu exista intotdeauna o stricta corespondenta
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 224/292
Desi nu exista intotdeauna o stricta corespondentaintre fractiunile obtinute la ultracentrifugare si cele
separate electroforetic se apreciaza caα-Lp ar putea fi asimilata cu HDL,preβ-Lp cu VLDL,iar β-Lp cu LDL.
APOLIPOPROTEINE
• Apoproteinele indeplinesc functii fiziologicemajore in metabolismul Lp constituind:
- proteinele structurale ale particulelor Lp
carora le asigura mentinerea in suspensieapoasa si implicit transportul componentelor lipidice;f t i i i l ( LPL LCAT)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 225/292
-cofactori ai enzimelor ( LPL, LCAT) care
intervin in metabolismul Lp;-unitati de recunoastere si liganzi pentrureceptorii specifici de pe suprafata celulelor.
APOLIPOPROTEINE
• Studiile de genetica au permis identificareastructurii genelor responsabile si stabilirealocului de sinteza al diferitelor apoproteine.
• Anomaliile in structura apoproteinelordeterminate genetic sau dobindite in diferite
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 226/292
conditii pot sa modifice afinitatea Lp pentru
receptorii specifici si/sau sa determineaparitia unor afectiuni.
APOLIPOPROTEINE
• Clasificarea apolipoproteinelor:
• ApoA, B, C, D, E, H, (a), M.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 227/292
APOLIPOPROTEINA A
• APOLIPOPROTEINA A
Au fost descrise 3 astfel de
apolipoproteine notate cu ApoAI,ApoAII si ApoAIV ,dintre careimportante sunt primele doua ApoAI
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 228/292
importante sunt primele doua ,ApoAI
este majoritara -75% iar ApoAII -20%coexistind intr-un raport deApoAI:ApoAII de 3:1.
APOLIPOPROTEINA A
• ApoAI are o greutate de 29,016 Da ,exista in structura chilomicronilor siHDL-ului si are functii atit structuralefiind proteina majora a HDL cit sienzimatice ea stimulind enzima LCAT(enzima care esterifica colesterolul
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 229/292
(enzima care esterifica colesterolul
liber in plasma) sustinind prin astafunctia HDL-ului drept colector decolesterol liber prin esterificare si
inglobare in miezul lipoproteinei.
APOLIPOPROTEINA A
• In felul acesta aceste apoproteine potsa extraga colesterolul din peretiivaselor sanguine protejind fata deateroscleroza fapt ce a dus la concluziaca testul ApoAI poate fi un indicatormai bun al riscului aterogenic decit
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 230/292
mai bun al riscului aterogenic decit
testul HDL.Deficienta de ApoAI pare a ficorelata cu o crestere a riscului dedezvoltare a CAD (boala arterei
coronare) si bolii vasculare periferice.
APOLIPOPROTEINA A
• Determinarea apoproteinelor se recomanda in :• -evaluarea pacientilor predispusi la boala coronariana;• -stabilirea diagnosticului bolii Tangier;• -nivelul borderline al colesterolului;
• -cazul raportului colesterol/HDL crescut cu valoare normala acolesterolului;• -cazul unor valori normale ale profilului lipidic la copii si adulti
cu istoric familial pozitiv;• cazul pacientilor cu hipertrigliceridemie cu risc de boala
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 231/292
• -cazul pacientilor cu hipertrigliceridemie cu risc de boala
coronariana;• -cazul verificarii proportiei ApoA/ApoB;• -monitorizarea eficientei tratamentului cu hipolipemiante.
APOLIPOPROTEINA A
• Ca metode de dozare ale apoproteinelor sepoate aminti metoda imunoturbidimetrica ,nefelometria,etc.
• Pacientul va fi sfatuit sa nu manince cu 12-14ore inainte de testare si sa nu fumeze.• Se recolteaza singe venos in vacutainer cu
capac rosu cu/fara gel separator volumul
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 232/292
capac rosu cu/fara gel separator,volumul
minim de proba fiind de 0,5 ml ser.Serespinge proba daca serul este intenshemolizat sau recoltat interprandial.Serulseparat este stabil: 24h la 20°-25° C; 3 zile la
2°-8° C si 2 luni la -20°C.
APOLIPOPROTEINA AVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA
• Valori normale pentru ApoA-I dozataprin imunonefelometrie:
• -femei:80-175 mg/dl;• -barbati:75-160 mg/dl.
• Valori normale pentru ApoA I dozata
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 233/292
• Valori normale pentru ApoA-I dozataprin imunoturbidimetrie:
• -femei:101-199 mg/dl;
• -barbati:94-178 mg/dl.
APOLIPOPROTEINA A
• Cresteri patologice au loc in :• -hiperalfalipoproteinemie familiala;
• -sarcina;• -scadere ponderala;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 234/292
• -exercitii fizice;• -administrarea unor medicamenteprecum :estrogeni,niacin,contraceptive
orale,etanol.
APOLIPOPROTEINA A
• Scaderi patologice au loc in :• -boala coronariana ischemica;• -infarct miocardic;• -hipoalfalipoproteinemie familiala;
• -diabet zaharat necontrolat;• -sindrom nefrotic;• -insuficienta renala cronica;• -colestaza;
h di li
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 235/292
• -hemodializa;
• -boala Tangier;• -fumat;• -administrarea unor medicamente
precum:diureticele,androgenii,progesteron sintetic.
HDL - COLESTEROL
Sunt molecule sintetizate “de novo” in ficat si intestinul subtire ,primordial proteice cu forma de disc.
Apoproteinele din HDL sunt reprezentate de ApoAI, ApoAII, ApoCI,ApoCII si ApoE.
Apolipoproteinele AI si AIV stimuleaza enzima LCAT care
esterifica colesterolul liber.Colesterolul astfel esterificat trece in miezul HDL si astfel creste in
dimensiuni.HDL este convertit in particule sferice prin acumularea esterilor
d l t l I l l t i t l ti 4
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 236/292
de colesterol. In plasma umana normala pot exista cel putin 4
subpopulatii diferite de HDL , principala deosebire intresubfractiunile HDL constind in continutul lor in esteri decolesterol (lipidele majore ale centrului HDL).
De aceea interconversiunea unei subpopulatii de HDL la alta
trebuie sa implice adaugarea sau suprimarea lipidelor in centru.
HDL - COLESTEROL
• Pe masura ce HDL inglobeaza din plasmaApoE, HDL vor fi captate de ficat.
• In acest mod , HDL transporta colesterolul dela vasele sangvine catre ficat.
• Faptul ca HDL extrage colesterolul din vaselede singe il face probabil responsabil de rolul
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 237/292
de singe il face probabil responsabil de rolulsau protector fata de procesul deateroscleroza ( colesterol bun).
HDL – COLESTEROLMETODE DE DETERMINARE
• Dozarea HDL in singele venos se face
prin spectrofotometrie direct sauindirect prin metoda precipitarii cu acidfosfotungstic si clorura de magneziu.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 238/292
HDL – COLESTEROLVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA
• Valori normale:• -barbati >45 mg/dl;
• -femei > 55 mg/dl.• Nivele HDL variaza in functie de sex si
virsta
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 239/292
virsta.
HDL – COLESTEROLINTERFERENTE
• Interpretarea rezultatelor:• -HDL scade in :deficit familial de HDL
(analfalipoproteinemia,hipoalfalipoproteinemia),obezitate, DZ, tabagism, sedentarism, utilizarea deprogestative, malnutritie, sindrom nefrotic, afectiunihepatice,hipertiroidie.
• -HDL creste in :efort fizic intens, lipoproteinemiefamiliala HDL hipotiroidie
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 240/292
familiala HDL, hipotiroidie.• Raportul colesterol total/ HDL ilustreaza cu
mai multa acuratete riscul bolilor cardiovasculare;optim este un raport de 3:1.
LDL
• Moleculele de LDL sunt principalii transportoriplasmatici de colesterol catre toate tesuturile.
• Apolipoproteina din LDL este ApoB100.LDL intra incelule prin intermediul endocitozei mediate dereceptorul pentru LDL.
• Preluarea LDL-ului se face predominant lanivel hepatic (75%),la nivelul adrenalelor si tesutuluiadipos Membrana veziculelor endocitate (endozomii)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 241/292
adipos.Membrana veziculelor endocitate (endozomii)fuzioneaza cu lizozomii unde are loc degradareaapoproteinelor si esterii de colesterol sunt hidrolizatipentru punerea in libertate a colesterolului liber ceulterior va fi incorporat in membrana plasmatica
daca este necesar.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 242/292
LDL
• Insulina si T (tri-iodotironina) stimuleazalegarea moleculelor de LDL la hepatocite intimp ce glucocorticoizii au efect
opus.Mecanismul precis al acestor efecte nueste clar dar poate fi mediat prin reglareadegradarii ApoB. Efectele insulinei si T-uluiasupra legarii hepatice a LDL poate explica
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 243/292
p g p p p
hipercolesterolemia si riscul crescut alaterosclerozei asociate cu diabetul zaharat(DZ) necontrolat (neechilibrat) si
hipotiroidismul.
LDL
• O forma anormala a LDL identificata calipoproteina X (Lp-X) predomina incirculatia pacientilor ce sufera de
deficienta de LCAT (lecitin-colesterol-acil-transferaza) sau de afectiunihepatice de colestaza, in ambele cazuri
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 244/292
constatindu-se o crestere a niveluluicirculant de colesterol si fosfolipide.
LDLMETODE DE DETERMINARE
• Dozarea LDL in singele venos se face prinspectrofotometrie.Timp de 12 ore inainteatestului se va evita efortul fizic intens, nu se
va minca si nu se va consuma alcool• Pentru determinarea nivelului LDL se poate
utiliza si formula Friedewald:
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 245/292
• LDL = Colesterol total - ( HDL+ TG/5 )• Nivelele foarte mari ale TG (> 400 mg/dl)
anuleaza formula Friedewald.
LDLVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA
• Este ideal ca fractiunea LDL sa fiementinuta sub 100 mg/dl (<70 mg/dl).
-sub 130 mg/dl - nivel recomandat;-intre 130-160 mg/dl – nivel periculos
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 246/292
daca exista si alti factori de risccardiovascular (DZ, obezitate, HTA, fumat);
• -peste 160 mg/dl – necesita tratament.
LDLINTERPRETAREA REZULTATELOR
• VLDL si LDL scade in :
• -hipolipoproteinemie familiala;• -malabsorbtie;
• -arsuri severe;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 247/292
arsuri severe;
• -malnutritie;
• -hipertiroidie.
LDLINTERPRETAREA REZULTATELOR
• VLDL si LDL creste in :• -hipercolesterolemie familiala tip II a;• -hipercolesterolemie mixta tip II b;
• -sindrom nefrotic;• -mixedem;• -diabet zaharat;• -hipotiroidism;
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 248/292
• -sindrom Cushing;• -consum de alcool;• -afectiuni hepatice cronice;
• -mielom multiplu.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 249/292
VLDL
• Ficatul este o importanta sursa delipide pentru organism.
• Unele dintre aceste lipide suntacumulate de ficat din plasma,altelesunt sintetizate la acest nivel.
• TG se formeaza prin esterificarea
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 250/292
pglicerolului cu acizi grasi proveniti dinplasma sau sintetizati in hepatocite.
VLDL
• Colesterolul provine atat din plasma cit si dinsinteza hepatica.Toate lipidele hepaticesintetizate la acest nivel sunt eliberate de
hepatocite in plasma sub forma de VLDLcare contin ApoB100,colesterol,TG sifosfolipide avind rolul de transportor al
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 251/292
acestor fractiuni lipidice de la ficat catretesuturile extrahepatice.In plasma VLDLinglobeaza ApoC si ApoE de la particulele de
HDL circulante.
VLDL
• Desi VLDL contin ApoB100 si ApoE care seleaga specific de receptorii ptr.LDL si LRP,VLDL nu poate fi captate de hepatocite din
cauza prezentei ApoC care inhiba aceastacaptare.
• Acizii grasi din VLDL sunt eliberati la nivelul
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 252/292
tesutului muscular si adipos ca si in cazulchilomicronilor prin actiunea LPL.
VLDL
• Actiunea LPL cuplata cu pierdereaApoC converteste particulele de VLDLin IDL(Intermediate DensityLipoproteins) denumite si VLDLremanent.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 253/292
• ApoC este transferat inapoi HDL-ului,iar apoproteinele care ramin suntApoB100 si ApoE.
VLDLVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA
• Valori normale ale VLDL in ser sunt :2 - 38 mg/dl.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 254/292
VLDLINTERPRETAREA REZULTATELOR
• Valorile crescute de VLDL suntasociate deseori cu ateroscleroza siafectiuni ale inimii.
• Pe lipidograma VLDL corespundefractiunii pre-beta-Lp si cresc in
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 255/292
dislipidemii de tip IIb, IV, V(dislipidemiile IV si V fiind asociate cudiabetul zaharat).
GLUCOZA - Măsurarea în laborator
• Glucoza este măsurată din :- sânge integral ( sânge venos sau
capilar)-plasmă-ser
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 256/292
-sânge deproteinizat-urină-LCR
GLUCOZA - Măsurarea în laborator
• Istoric, valorile glucozei din sânge sunt datepentru sâgele integral, însă acum majoritatealaboratoarelor determină glucoza din ser.Dincauza RBC (eritocitelor) care au o mai mareconcentraţie de proteine decât serul(ex.hemoglobina) serul are un conţinut maimare de apă, deci dizolvă mai multă glucoză
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 257/292
decât aceeaşi cantitate de sânge integral.• Corelaţia dintre sânge integral şi ser sau
plasmă pentru glucoză se obţine prin
înmulţirea valorii cu 1,15.
Măsurarea în laborator METODE
METODE CHIMICE METODE ENZIMATICE
A. Reacţia de oxido-reducere B.Condensare A. Glucoz- Oxidaza B.Hexokinaza
Metodele: Metodele:1 Reducerea alcalină 2 Reducerea Metoda cu Metoda cu Saifer Gernstenfield Hexokinaza+Mg2+
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 258/292
1. Reducerea alcalină 2. Reducerea Metoda cu Metoda cu Saifer Gernstenfield Hexokinaza+Mg2+
a Cu. Metode: alcalină a fericianidei ortotoluidină fenoli Trinder G – 6PD
- Folin Wu; Hagedorn Jensen Kodak Ektachem
- Benedict; Glucometre
- Nelson Somogyi;
- Neocuproina;
- Shaeffer Hartman Somygi
Ce teste se primesc în laborator ?
• Test de glucoză (TBS)• Test de glucoză la 2 ore de la masă( 2h
PPBS)• Testul toleranţei la glucoza orală (TTGO)- hiperglicemia provocată
T l l i l l
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 259/292
• Testul toleranţei la clucozaintravenoasă ( IVGTT)
FACTORI PRE-ANALITICI
• Interferenţe : anticoagulante, unelemedicamente, acidul ascorbic.
- postul prelungit,- exerciţiile fizice,
- ingestia de alimente înaintea recoltării
b l
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 260/292
probelor,- fumatul,
- transportul şi conservarea probelor.
FACTORI PRE-ANALITICI
• Concentraţia glucozei din sângele integral mai esteafectată de :- concentraţ ia proteinelor din probă, de aceea este de
preferat măsurarea glucozei din plasmă,
concentraţia glucozei din sângele integral fiind cu12-15% mai mică decât cea din plasmă
- tipul de probă; concentraţia glucozei în sângelevenos are valori mai mici decât în sângele arterial,
d dif ţ l t i d î l t ţiil
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 261/292
dar diferenţele sunt mari doar în cazul concentraţiilormari de glucoză ( după masă sau exerciţii).
-
FACTORI PRE-ANALITICI
glicoliza din sângele integral scade concentraţiaglucozei cu 10-15% pe or ă la temperatura camerei.• temperatura – la 20 ˚C concentraţia glucozei în
sângele integral descreşte cu 10-15% /h
• La 4 ˚C concentraţia glucozei în sângeleintegral descreşte cu 20% în 24 de ore
- În serul separat de eritrocite concentraţia glucozeir ămâne stabilă 8 ore la temperatura camerei sau 72de ore la temperatura de 4 ˚C
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 262/292
de ore la temperatura de 4 C,- colectarea şi transportul probelor sunt foarte
importante pentru inhibarea degradării enzimatice aglucozei.
GLUCOZA - Măsurarea în laborator
• În sângele integral glicoliza esteinhibată de fluorura de sodiu ( 6g/Lsânge) sau de maleiimida( 0,1g/Lsânge).Ca anticoagulant este folositEDTA (1,2-2g/L sânge).Analizarea
t ţi i l i di li hid lf l hidi b i ă li
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 263/292
concentraţiei glucozei din lichidulcefalo-rahidian trebuie să se realizezecât mai repede posibil.
TESTUL TOLERANŢEI LA GLUCOZAADMINISTRATĂ ORAL ( TTGO)
• TTGO, numit şi hiperglicemia provocată, esteun test care determină eficienţa metabolizăriiglucozei în organism.TTGO distinge
persoanele cu o toleranţă scăzută de glucoză de cele cu diabet şi este mult mai sensibilă decât determinarea glucozei din sângepentru diagnosticarea diabetului dar sunt
interzise determinări repetate pentru
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 264/292
interzise determinări repetate, pentrumonitorizarea zilnică fiind utilizată determinarea HbA1c sau determinări repetateale glucozei sanguine.
TESTUL TOLERANŢEI LA GLUCOZAADMINISTRATĂ ORAL ( TTGO)
• Pregătirea pacientului pentru test :• Pacientul întrerupe medicaţia cu o zi înainteatestului
• Nu consumă alimente şi nu fumează cu 14 ore
înaintea testului• Adulţii ingerează 75g de glucoză în 300-400ml apă• Copii ingerează 1,75g/kg corp.• Recoltarea probelor pentru măsurarea concentraţiei
glucozei:
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 265/292
glucozei:• -cu 10 min. înainte de ingerarea soluţiei de glucoză• - la 60 de minute şi 120 de minute după ingerarea
glucozei.
TESTUL TOLERANŢEI LA GLUCOZAADMINISTRATĂ ORAL ( TTGO)
• În cazul existenţei hiperglicemiei, poate fimăsurată şi glucoza din urină.• Rezultatul TTGO este afectat de :
• -operaţii chirurgicale• -infarctul de miocard, infecţiile• -malabsorbţia• -medicamemte ( steroizi, tiazide, estrogeni,
tiroxina )
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 266/292
tiroxina )• -stress-ul• - cafeaua, fumatul
GLUCOZA SANGUINA-MONITORIZARE INDIVIDUALA
• Managementul diabetului zaharat a fost îmbunătăţit prin introducerea monitorizăriiindividuale a nivelului glucozei sanguine.Autorit
ăţile din s
ăn
ătate
şi organiza
ţiile de
standardizare ( ISO, CEN) au definit cerinţeleminime pe care trebuie să le îndeplinească instrumentele folosite de pacienţi pentru
măsurarea nivelului glucozei acestea fiind
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 267/292
măsurarea nivelului glucozei, acestea fiindbazate pe diferite principii de măsurare (fotometrice şi potenţiometrice).
GLUCOZA SANGUINA-MONITORIZARE INDIVIDUALA
• Monitorizarea individuală a nivelului gucozeisanguine prezintă unele avantaje şidezavantaje:
• Avantaje:• Precizia înaltă ( CV între 3,0- 7,1% )• Nu este necesar ă pipetarea
• Se foloseşte sânge capilar
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 268/292
• Se foloseşte sânge capilar • Instrumentul are un preţ scăzut• Este uşor de folosit
GLUCOZA SANGUINA-MONITORIZARE INDIVIDUALA
• Dezavantaje:• Un interval analitic de măsurare limitat
• O inacurateţe a măsur ării
• Dificultatea calibr ării şi controlării probelor
• Efectul de matrice
• Temperatura poate cauza rezultate false
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 269/292
Temperatura poate cauza rezultate false• Costuri foarte mari ale consumabilelor.
GLUCOZA SANGUINA-MONITORIZARE INDIVIDUALA
• Periodic este necesar ă calibrareaacestor aparate şi măsurareaconcentraţiei glucozei sanguine apacientului de către un laboratorautorizat.
• Nu este recomandată folosireat t t ANALIZE DE
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 270/292
• Nu este recomandată folosireaacestor aparate pentru ANALIZE DESERIE, ci doar pentru uz individual.
GLUCOZA DIN URINA
• Fracţiunile de urină trebuie să fie analizateimediat după recoltare sau conservate la pH5 pentru a inhiba metabolismul bacterial alglucozei sau trebuie să fie stocate la o
temperatur ă de 4˚C înainte de a fi analizate.Stripsurile de hârtie sunt foarte convenabile
pentru aceste analize deoarece prezintă avantajele că sunt rapide, nu sunt scumpe,
sunt neinvazive şi se găsesc în variantelecalitative sau semi cantitative
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 271/292
sunt neinvazive şi se găsesc în variantelecalitative sau semi- cantitative.
GLUCOZA DIN URINA
• Dintre metodele cantitative, metodelechimice pentru determinarea glucozei dinsânge sunt valabile şi pentru determinarea
glucozei din urină, metoda cu orto-toluidinafiind o metodă acceptată şi ieftină ca şimetoda cu fericianura.
• Determinarea glucozei din urină NU poateî l i d t i l i di â
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 272/292
Determinarea glucozei din urină NU poate înlocui determinarea glucozei din sânge .
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• Hemoglobina glicozilat ă esterecomandat ă ca un indicator esenţ ial
pentru monitorizarea nivelului glucozei
sanguine deoarece ofer ă o
retrospectiv ă asupra nivelului glucozei
pe o perioad ă
de 8-10 să pt
ămâni.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 273/292
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• Toate proteinele cu centri de reac ţ ie pot fi glicozilate .• Concentraţ ia măsurat ă a proteinelor glicozilate din sânge
este un marker pentru fluctuaţ ia concentraţ iei glucozei însânge pentru o anumit ă perioad ă.
• Din punct de vedere al diagnosticului clinic proteineleglicozilate cu un timp de viaţă în sânge mai îndelungatsunt interesante, deoarece ele reflect ă expunereaacestor proteine la glucoz ă pentru perioade mai lungi.
Perioada de viaţă a hemoglobinei „in vivo” este de 90până la 120 de zile
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 274/292
până la 120 de zile.
HEMOGLOBINA GLICOZILATA( GLICATA)
• La subiectii normali, aproximativ 5%din HbA se leaga de molecula deglucoza, formand hemoglobina glicata.
Aceasta fractiune glicozilata ahemoglobinei este cunoscuta caglicohemoglobina A1 (GHbA1) sau
glicohemoglobina totala. Astfelhemoglobina totala este compusa dintr
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 275/292
glicohemoglobina totala. Astfelhemoglobina totala este compusa dintr-o fractiune neglicata HbA0 si o
fractiune glicata HbA1(Fig.1).
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 276/292
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• La randul ei HbA1 este compusa din 3subfractiuni – A1a, A1b, A1c, fiecare avandafinitati diferite de legare cu moleculele dezahar si care se afla in urmatoarea relatie:
• HbA1a+ HbA1b = 0.2 HbA1c + 1.18
•
• Dintre acestea, cea mai importantă este
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 277/292
Dintre acestea, cea mai important ă esteHbA1c.
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• Metoda spectroscopiei de masă, ca metod ă dereferinţă pentru dozarea hemoglobinei glicozilate.
• Principiul acestei metode este măsurarea hexapeptiduluiterminal al hemoglobinei A1c cu sau f ăr ă leg ături
covalente cu glucoza. Produc ătorii de kit-uri pentrudozarea hemoglobinei glicozilate sunt încurajaţ i să î şiraporteze rezultatele sistemelor lor la aceast ă metod ă dereferinţă, iar materialele de referinţă certificate pentru
măsurarea HbA1c nu sunt disponibile pentrucomercializare .
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 278/292
HEMOGLOBINA GLICOZILATA (GLICATA)
• Exista numeroase metode dedeterminare a GHbA1 si GHbA1c , caredifera ca performanta, interval de
referinta pentru persoanele sanatoase,posibile interferente, aspecte ce trebuiecunoscute de clinician.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 279/292
HEMOGLOBINA GLICOZILATA (GLICATA)
• Dintre aceste metode, in practica se folosesc urmatoarele:1.Cromatografia de afinitate pe coloana de boronate (boronate chromatography):• este putin costisitoare;• este rapida si simplu de realizat;• da valori normale intre 6-8%;• nu permite dozarea subfractiunilor A1a, A1b A1c, ci numai a fractiunii A1 totale.
2.Cromatografia pe rasini schimbatoarea de ioni:• este metoda cea mai exacta;• este rapida;• se efectueaza prin microcoloane sau prin HPLC (High Performance Liquid
Chromatography);• este mai costisitoare;
• da valori normale in jur de 5% pentru HbA1c si 6-8% pentru HbA1.3.Electroforeza
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 280/292
4.Dozarea radioimunologica.
HEMOGLOBINA GLICOZILATAFACTORI DE EROARE
• HbF-hemoglobina fetala, prezenta la nou-nascuti (mai ales la ceinascuti din mame diabetice) si la bolnavii de thalasemie, migreazain acelasi timp cu HbA1c , dand valori fals crescute ale acesteia.
• Rezultatele dozarii HbA1c pot fi fals crescute si la alcoolici, inintoxicatiile cu aspirina, in cazurile cu ser lactescent.
• Toate procesele de hemoliza scad procentul de HbA1c.• Anemiile de diferite etiologii, scad procentul de HbA1c.• In insuficienta renala, Hb se fixeaza de ionii cianati in functie de
nivelul ureei, determinand cresteri false ale HbA1c.• O metoda care elimina toate aceste erori este dozarea
radioimunologica.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 281/292
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 282/292
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• Principalele avantaje ale armoniz ării valorilorHbA1c obţ inute prin diferite metode sunt:
• ofer ă siguranţă şi rezultatele pot fi înţ elese
de c ătre pacienţ i • clinicienii pot comunica între ei rezultatele
f ăr ă ajustarea lor şi pot fi raportate u şor la
intervalul de referinţă• standardele pentru managementul diabetului
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 283/292
• standardele pentru managementul diabetului
pot fi puse în ghiduri clinice.
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• Clinicienii şi cercet ătorii caut ă încontinuare să dezvolte metode de
măsurare a HbA1c care să dea valori
comparabile între acestea şi metoda dereferinţă. Până atunci însă, este
obligatoriu ca fiecare metod ă să ofere
intervalul de referinţă.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 284/292
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• M ăsurarea HbA1c este de recomandatsă se realizeze la intervale regulate de 4
ori pe an pentru monitorizarea
concentraţ iei glucozei sanguine.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 285/292
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• Exist ă o varietate de teste comerciale pentru măsurarea HbA1c. Majoritatea
testelor comerciale separ ă
hemoglobina glicozilat ă de cea ne- glicozilat ă prin cromatografie. HbA1c
poate fi de asemenea măsurat ă prin
tehnici imunochimice f ăr ă ca ea să fie
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 286/292
separat ă de HbA1c neglicozilat ă.
HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)
• Tabel 1. Intervale de referinţă pentru HbA1c
4,0-8,0 tHbGlyc-AffinCromatografie
de afinitate
4,8-7,8
4,4-6,4
tHbHbA1c GHb Imx Cromatografia
de afinitate
Interval de referinţă (%)Indicator Denumire
comercial ăMetoda
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 287/292
5,0-8,0 HbA1BM HbA1Cromatografie
de afinitate
HEMOGLOBINA GLICOZILATA (GLICATA)
3 3-5 6HbA1 cDIATRACElectroforeza in
3,4-6,1HbA1HbA1c
(minicoloane)
Cromatografie
de afinitate(minicoloane)
5,0-8,0 tHbGlyc-HbCromatografie
de afinitate
Interval de referinţă
(%)Indicator Denumire
comercial ăMetoda
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 288/292
3,3-5,6 HbA1 cDIATRAC Electroforeza in
gel de agaroza
HEMOGLOBINA GLICOZILATA( GLICATA)
4,5-5,7HbA1cUnimateImunoturbidimet
4,2-6,3HbA1c DCA 2000 Imunoturbidimet
rie,anticorpmonoclonal
4,3-5,8
3,6-5,3
HbA1c Tina Quant
HbA1c
Imunoturbidimet
rie, anticorp policlonal
Interval de referinţă
(%)Indicator Denumire
comercial ăMetoda
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 289/292
4,5 5,7 HbA1c UnimateImunoturbidimet
rie,anticorp
monoclonal
HEMOGLOBINA GLICOZILATA( GLICATA)
4,5-6,03,4-4,7 HbA1c L-9100 HPLC
5,0-7,8
4,4-5,7
HbA1
HbA1c
HS-8 HPLC
5,1-7,3
4,3-6,1
HbA1
Hba1c
DIAMAT HPLC
4,2-5,9HbA1c HbA1c Cromatografie
de schimbatori
de ioni
(microcoloane)
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 290/292
HbA1c
BIBLIOGRAFIE
• I.Mincu,N.Mihalahe,D.Cheta - “Elemente de biochimiesi fiziologie a nutritiei-Explorari biochimice,erori delaborator “ vol.II , Editura Medicala, Bucuresti,1985.
• D.Mihele - “Biochimie clinica” Editia a-II-a, Editura
Medicala,Bucuresti,2006.• S.Sorin Arama - “Explorari functionale” EdituraCermaprint,Bucuresti,2006.
• L.Gherasim,D.Iosifescu - “Aterogeneza-factori de risc”
,”Medicina Interna,Bolile Cardiovasculare siMetabolice” vol.II, 1999.
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 291/292
• “Analize de laborator si alte explorari diagnostice”,Editura Medicart ,2007.
BIBLIOGRAFIE• R.W.Mahley, T.L.Innerarity, S.C. Rall Jr.,K.H.Weisgraber - “Plasma
lipoproteins:apolipoprotein structure and function” , Journal of LipidResearch (ASBMB) vol.25, 1984.
• R.S.Porter,J.L.Kaplan, B.P.Homeier, M.H.Beers - “The Merck Manual ofDiagnosis and Therapy” Merck Research Laboratories, 2006.
• C.Wiener,A.S.Fauci, E.Braunwald, D.L.Kasper, S.L.Hauser, D.L.Longo,
J.L.Jameson, J.Loscalzo - “Harrison's Manual of Medicine;Section13;Chapter 187 “, 17th Edition Mc Graw Hill Medical , 1998.• Cristea Popa Elena, Popescu Aurora, Trutia E., Dinu Veronica - “Tratat
de biochimie medicala” , Editura Medicala, Bucuresti, 1991.• Frances Fischbach, Lippincott Williams and Wilkins Publishers - “A
manual of laboratory and diagnostic tests” , 7th edition, 2003.
• http://www.labtestsonline.org• http://www.specialtylabs.com• http://web indstate edu
7/18/2019 Curs Diabet
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 292/292
http://web.indstate.edu