7/24/2019 Contoh Kuesioner Asi

1/3

PRE TEST KUESIONER ASI (Air Susu Ibu)

Petunjuk pengisian:

1. Isila titik!titik "iba#a ini "an beri tan"a $e$klist

() pa"a satu k%l%& kurung ( ) sesuai "enganja#aban 'ang &enurut Ibu benar.. Pilila satu ja#aban 'ang paling benar. *ila a"a 'ang kurang &engerti "apat "itan'akan

kepa"a peneliti

A. +ata +e&%gra,1. Na&a Ibu :. U&ur ibu :. Aga&a : ( ) Isla&

( ) *u""a ( ) Kristen

( ) Kat%lik( ) -ain!lain

. Suku / *angsa : ( ) *atak ( ) 0a#a ( ) ela'u

( ) -ain!lain

2. Pen"i"ikan terakir : ( ) Ti"ak sek%la ( ) Sek%la +asar

( ) SP

( ) SU ( ) Perguruan tinggi

3. Pekerjaan : ( ) Pega#ai negri ( ) Pega#ai s#asta ( ) 4iras#asta

( ) Ibu Ru&a Tangga

5. 0u&la anak 'ang "i&iliki: ........6 berapa anak

'ang "iberi ASI .....6 pe&berian ASI sa&pai anak

usia ..... bulan

7. Usia anak terakir: ..............8. Apaka ibu se"ang &en'usui: ( ) ti"ak

( ) i'a

19.Apaka ibu perna &en"apat pen'uluan atau

penjelasan pengetauan tentang pe&berian ASI

%le petugas keseatan( ) Ti"ak( ) Perna

11.Sa&pai usia berapa ASI Eksklusi; "iberikan:a. 9! bulanb. 9!2 bulan$. 9!3 bulan

1.Apaka ASI 'ang perta&a kali ber#arna

kekuningan 'ang keluar "ari puting susu ibu

setela &elairkan6 baik "i&inu& untuk ba'i:a. Ti"akb. *aik$. Ti"ak tau

1.Apa saja 'ang b%le "iberikan saat ba'i

&en"apatkan ASI Eksklusi;

7/24/2019 Contoh Kuesioner Asi

2/3

a. Air putib. Susu ;%r&ula/bubuk$. Ti"ak a"a6 $ukup ASI saja

1. ASI "apat &e&perat ubungan ikatan batin Ibu

"an Anaka. Sangat setujub. Setuju$. Ti"ak setuju

12.Pe&berian ASI langsung segera setela

&elairkan6 "apat &engurangi resik%:a. Per"araan setela &elairkanb. Ke&atian ba'i$. *a'i kelaparan

13.Ibu 'ang gelisa6 kurang per$a'a "iri "an

tertekan "apat &en'ebabkan kegagalan

pe&berian ASIa. *enarb. Sala$. Ti"ak tau

15.akanan 'ang "ianjurkan untuk ibu &en'usuia. akanan 'ang &engan"ung pr%tein sperti

telur6 ikan "an ka$ang!ka$anganb. akanan 'ang &engan"ung karb%i"rat

seperti nasi6 kentang6 singk%ng "an ubi$. akanan 'ang &engan"ung ban'ak le&ak

seperti usus6 ati6 kikil.

17.Tan"a ASI ti"ak &en$ukupi kebutuan ba'ia. *a'i ta&pak &asi ingin &en'usui setela

selesai "iberi ASIb. *erat ba"an ba'i ti"ak naik

$. Se&ua ja#aban "iatas benar

18.ASI &engan"ung

7/24/2019 Contoh Kuesioner Asi

3/3

a. Ti"akb. *aik$. Ti"ak tau

. Apa saja 'ang b%le "iberikan saat ba'i

&en"apatkan ASI Eksklusi;a. Air putib. Susu ;%r&ula/bubuk$. Ti"ak a"a6 $ukup ASI saja

. ASI "apat &e&perat ubungan ikatan batin Ibu "an

Anaka. Sangat setujub. Setuju$. Ti"ak setuju

2. Pe&berian ASI langsung segera setela &elairkan6

"apat &engurangi resik%:a. Per"araan setela &elairkanb. Ke&atian ba'i$. *a'i kelaparan

3. Ibu 'ang gelisa6 kurang per$a'a "iri "an tertekan

"apat &en'ebabkan kegagalan pe&berian ASIa. *enarb. Sala$. Ti"ak tau

5. akanan 'ang "ianjurkan untuk ibu &en'usui

a. akanan 'ang &engan"ung pr%tein spertitelur6 ikan "an ka$ang!ka$angan

b. akanan 'ang &engan"ung karb%i"rat

seperti nasi6 kentang6 singk%ng "an ubi$. akanan 'ang &engan"ung ban'ak le&ak

seperti usus6 ati6 kikil.

7. Tan"a ASI ti"ak &en$ukupi kebutuan ba'ia. *a'i ta&pak &asi ingin &en'usui setela

selesai "iberi ASIb. *erat ba"an ba'i ti"ak naik

$. Se&ua ja#aban "iatas benar

8. ASI &engan"ung