Clinica e prevenzione della nefropatia da Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrastomezzi di contrasto
Cristiana RollinoCristiana Rollino Divisione di Nefrologia e DialisiDivisione di Nefrologia e Dialisi
Ospedale San Giovanni Bosco - Torino Ospedale San Giovanni Bosco - Torino
30% delle cause di insuff. renale acuta
in pazienti ricoverati
CIN = Contrast Induced NephropathyCIN = Contrast Induced Nephropathy
NORMALENORMALE
Vacuolizzazione cellule del tubulo prossimale necrosi tubulare
CIN – Danno istologicoCIN – Danno istologico
CIN - Meccanismi di dannoCIN - Meccanismi di danno
Tossicità tubulare diretta-Vasodilatazione fugace seguita da prolungata vasocostrizione
-Danno ossidativo
-Precipitazione proteina Tamm-Horsfal
-Prodotti di degradazione cellulare
-Complessi glicoproteina-mdc
-Precipitazione ac.urico
CIN - DefinizioneCIN - Definizione
Contrazione acuta della funzionalità renale dopo mdc:Contrazione acuta della funzionalità renale dopo mdc:
- Aumento di Crs del 25% rispetto al valore di baseAumento di Crs del 25% rispetto al valore di base
oppureoppure
- Aumento di Crs di 0.5-1 mg/dlAumento di Crs di 0.5-1 mg/dl
Entro 24 h dopo la somministrazione di mdc Entro 24 h dopo la somministrazione di mdc
con picco a 5 giorni fino a 10 giornicon picco a 5 giorni fino a 10 giorni
Morcos SK. Br J Radiol. 1998;71(844):357-65Guitterez. J Interv Cardiol 2002;62:349-354
CIN - EvoluzioneCIN - Evoluzione
Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)
Non esiste terapia ma solo la possibilità di effettuare prevezione
Darsee, South Med J 1979; Cholesterol embolism: the great masquerader
Scoble, NDT 1996; Renal atheroembolic disease: the Cinderella of nephrology?
Diagnosi differenziale
• Ateroembolismo colesterinico
• Insuff. renale acuta prerenale
• Altra patologia in fieri
Perché mettiamo a confronto queste due patologie?Perché mettiamo a confronto queste due patologie?- Patologie acute- Patologie acute- Complicano pazienti critici- Complicano pazienti critici- Non esiste terapia- Non esiste terapia- Elevata mortalità (- Elevata mortalità (33% al 1° anno)- - Talora difficili da differenziareTalora difficili da differenziare
A) Criterio istologico o esame del FO
B) Criterio clinico:
comparsa di insufficienza renale in pazienti con:
1. aterosclerosi
2. simultanea comparsa di lesioni ischemiche al basso addome o alle estremità
3. uno o più fattori precipitanti
AED - Criteri diagnosticiAED - Criteri diagnostici
Scolari, J Am Soc Nephrol 14:1584-1590, 2003
Thériault. Nephron Clin Practice 2003; 94: C11-C18
AED – Fattori precipitantiAED – Fattori precipitanti
AED – Tempo di insorgenza e di recupero AED – Tempo di insorgenza e di recupero
Scolari, J Am Soc Nephrol 2003;14:1584-1590
IRA 3-7 gg (35%)
IR subacuta 2-6 sett (46%)
G. Bosco
Recupero: 72.1159.4 gg
Thériault. Nephr Clin Pract 2003;94:11
Recupero: 409336 gg
G. Bosco 36 pt
29.929 gg (0-95)
nel 68% 30 gg
nel 16% > 60 gg
Interessamento multiorganico
Criteri di diagnosi differenziale Criteri di diagnosi differenziale
Nefropatia da mezzo
di contrasto (CIN)
Embolia colesterinica
IRA
entro 24 h
con picco a 5 giorni
fino a 10 giorni Recupero in 409336 gg
IR
3-7 gg (35%)
2-6 sett (46%)
CINCIN
CONSENSUS WORKING PANEL CONSENSUS WORKING PANEL
2 cardiologi2 cardiologi
2 nefrologi2 nefrologi
3 radiologi3 radiologi
Am J Card 2006;98(6A)Am J Card 2006;98(6A)
4370 pubblicazioni
Chronic Kidney Disease -CKD- ( stage III)Diabete (tipo 1 o 2)Deplezione di volumeFarmaci nefrotossici (FANS, CyA, aminoglicosidi, amfotericina, vancomicina)Instabilità emodinamica preproceduraleAltre comorbidità (anemia, insuff. cardiaca, ipoalbuminemia)
CIN – Fattori di rischioCIN – Fattori di rischio
Acts as a multiplierActs as a multiplier
Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)
Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast-
induced nephropathy in patients with chronic kidney disease.
Toprak. 2007 Mar;22(3):819-26.
FG 15-60 ml/min
Diabetici
Prediabetici
Normali
20% - p 0.001
11.4% - p 0.31
5.5%
CIN – Fattori di rischioCIN – Fattori di rischio
Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)
Pt con diabete
Review di 7 casistiche di pazienti con mieloma (476 pt) ha indicato che i mdc non sono un fattore di rischio di sviluppo di IRA in questi pazienti
CIN – Fattori di rischioCIN – Fattori di rischio
Mc Carthy, Radiology 1992;183:519
Bartels EDBartels ED
Acute anuria following intravenous pyelography Acute anuria following intravenous pyelography
in a patient with myelomatosisin a patient with myelomatosis
Acta Med Scand 1954;150:297–302Acta Med Scand 1954;150:297–302
CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione
Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?
Gadolinio – Nephrogenic Systemic fibrosis
215 casi descritti
5% dei pazienti con CKD (FG <30 ml/min)
30% mortalità
CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione
Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?
Schweiger. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:135-140
Chronic kidney disease is the primary predisposing factor for CIN
Identificazione dei pazienti a rischioIdentificazione dei pazienti a rischio
AJKD, 39: 2002
La misura precisa della funzione renale
è indicata dal
VALORE DEL FILTRATO GLOMERULARE
(GFR)
Levey AS Serum creatinine and renal function.Annu Rev Med 39:465; 1998
40%40%
FG
La Creatininemia è una misura imprecisa della funzione renaleLa Creatininemia è una misura imprecisa della funzione renale
MISURAZIONE
DIRETTA
Clearance della creatinina
Quali metodi per la misurazione del FG sono Quali metodi per la misurazione del FG sono disponibili nella routine?disponibili nella routine?
METODI DI STIMA
Formule di stima del filtrato glomerulare
- Metodi di stima del filtrato glomerulare mediante equazioni predittive (creatinina, età, sesso, razza, sup. corporea):
- Formula di Cockcroft-GaultFormula di Cockcroft-Gault- Formula dello studio MDRDFormula dello studio MDRD- Formula di Schwartz e di Counahan-Barratt
nei bambini
Filtrato glomerulare - GFRFiltrato glomerulare - GFR
Formula di Cockroft-Gault
FG (ml/min) =
(140 - età) x Peso Corporeo (Kg) (x 0.85 nelle donne)
72 x creatininemia (mg/dl)
A.S. Levey, T. Greene, J.W. Kusek, G.L. Beck, MDRD Study Group. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine.
J Am Soc Nephrol 2000 Sep; 11:155A
GFR - formula secondo MDRDGFR - formula secondo MDRD
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm
GFR - formula secondo MDRDGFR - formula secondo MDRD
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm
GFR - formula secondo MDRDGFR - formula secondo MDRD
CIN – identificare i pazienti a rischioCIN – identificare i pazienti a rischio
Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1
mg/dl
Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)
cioè GFR < 60 ml/min
La prevenzione è utile nei pazienti a rischio La prevenzione è utile nei pazienti a rischio
CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione
Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?
CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione
Sospendere 48 h prima:
- FANS
- Farmaci nefrotossici: CyA, amfotericina B, aminoglicosidi, vancomicina
- Metformina
Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)
CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione
Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?
CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione
Prevenzione di CIN: soluzione isotonica vs ipotonicaPrevenzione di CIN: soluzione isotonica vs ipotonica
Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty
Mueller. Arch Intern Med 2002;162:329
Prevention of Contrast-Induced Nephropathy With Sodium Bicarbonate. A Randomized Controlled Trial. Merten. JAMA 291; 2004:19
Prevenzione di CIN – NaHCO3Prevenzione di CIN – NaHCO3
Renal insufficiency following contrast media administration trial (REMEDIAL). Briguori. Circulation 2007; Mar 13;115(10):1211-7
Prevenzione di CIN – NaHCO3Prevenzione di CIN – NaHCO3
1) 111 pt: NaCl 0.9% 1 ml/kg/h 12 h prima e 12 h dopo + NAC 1200 mg prima e dopo
2) 108 pt: 154 mEq/l NaHCO3 1 h prima + NAC
3) 107 pt: NaCl 0.9% + Ac ascorbico 3 g prima e 2 g dopo + NAC
2 pt: 1.9%
11 pt: 9.9%
11 pt: 10.3%
p 0.019p 0.019
p n.s.p n.s.The results of the present stu
dy cannot be extended to
patients at high or very high risk for CIN
Raccomandazioni panelRaccomandazioni panel
• Ottima idratazione (1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con sol. isotonica)
• Pazienti esterni ad alto rischio: 1-1.5 ml/kg/h per 1-3 h prima e 6-12 h dopo
• Urgenze: se beneficio > rischio fare la procedura anche senza conoscere la funzione renale
Stacul, Am J Card 2006;98(6A)
CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione
Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?
Raccomandazioni panelRaccomandazioni panel
Maggior volume dà maggior rischio di CIN (> 100 ml), ma CIN è possibile anche con 30 ml di mdc. Manca quindi un effetto soglia.
CIN – Mezzi di contrastoCIN – Mezzi di contrastoMDC Osm
HOCM Diatrizoato 8X
Metrizoato
Ioxitalamato
Iotalamato
LOCM Dimerico Ioxaglato 1.2-2..5X
Monomerici non ionici
Ioexolo
Iopamidolo
Iopentolo
Iopromide
Iomeprolo
Iobitridolo
Ioversolo
IOCM Dimerico
non ionico
Iodixanolo 1X
MINOR NEFROTOSSICITA’
MINOR NEFROTOSSICITA’USARE CON IR E SOMM. INTRAARTERIOSA
CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione
Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?
• Potrebbero essere utili
• Utilità non confermata
• Potentialmente dannosi
• Teofillina/aminofillina
• Statine
• Acido ascorbico
• PGE
• NAC
• Fenoldopam/Dopamina
• CCB
• ANP (atrial natriuretic peptide)
• Furosemide
• Mannitolo
• Endothelin receptor antagonist
Prevenzione di CIN – farmaciPrevenzione di CIN – farmaci
• Potrebbero essere utili
• Utilità non confermata
• Potentialmente dannosi
• Teofillina/aminofillina
• Statine
• Acido ascorbico
• PGE
• NAC
• Fenoldopam/Dopamina
• CCB
• ANP (atrial natriuretic peptide)
• Furosemide
• Mannitolo
• Endothelin receptor antagonist
Prevenzione di CIN – farmaciPrevenzione di CIN – farmaci
N-acetylcysteine in the prevention of contrast-induced nephropathy: publication bias perpetuated by meta-analyses Vaitkus PT, Brar C. Am Heart J. 2007 Feb;153:275-8
… … The bias was further amplified by meta-analysesThe bias was further amplified by meta-analysesVaitkus. Am Heart J 2007Vaitkus. Am Heart J 2007
N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplastyMarenzi et Al. N Engl J Med 2006;354:26: 2773
1) 116 pt: NAC 600 mg prima e 600 mg x 2 per 48 h dopo + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h
1) 119 pt: NAC 1200 mg prima e.v. e 1200 mg x 2 per 48 p.o. + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h
1) 119 pt: placebo + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h
33%
15%
8%
P < 0.001P < 0.001
P < 0.001P < 0.001
Prevenzione di CIN - Prevenzione di CIN - N-acetilcisteina ad alte dosi
7% reazioni anafilattiche
• Potrebbero essere utili
• Utilità non confermata
• Potentialmente dannosi
• Teofillina/aminofillina
• Statine
• Acido ascorbico
• PGE
• NAC
• Fenoldopam/Dopamina
• CCB
• ANP (atrial natriuretic peptide)
• Furosemide
• Mannitolo
• Endothelin receptor antagonist
Prevenzione di CIN – farmaciPrevenzione di CIN – farmaci
Prevenzione di CIN - TeofillinaPrevenzione di CIN - TeofillinaProphylaxis of contrast material-induced nephropathy in patients in intensive care:
acetylcysteine, theophylline, or both? A randomized study. Huber W, Radiology 2006:239:793
Teofillina 200 mg e.v. 30’ prima del mdc100 ml iomeprolo
151 procedure85.4% TC7.3% coronarografia2.6% shunt portosistemico0-7% angiografia polmonare 2% angiografia mesenterica2% arteriografia cerebrale
Crs 1.250.61 mg/dl
Prevenzione di CIN - TeofillinaPrevenzione di CIN - Teofillina
Theophylline for the prevention of radiocontrast nephropathy: a meta-analysis. Ix JH. NDT 2004 19:2747-2753
Non riportati gli effetti collaterali tr
anne che
nell’ articolo di Katholi
StatinsStatins No StatinsNo Statins
CIN CIN 4.37%4.37% 5.9%5.9% p<0.001 p<0.001
Renal failure Renal failure 0,32%0,32% 0,49%0,49% p 0.03p 0.03requiring HD requiring HD
N 10831N 10831 N 18040N 18040
Statin therapy reduces contrast-induced nephropathy: an analysis of contemporary percutaneous interventions. Khanal Am J Med 2005;118:843
Prevenzione di CIN - StatinePrevenzione di CIN - Statine
Prevenzione di CIN - Acido ascorbicoPrevenzione di CIN - Acido ascorbico
9
20
0
5
10
15
20
25
Ac. Ascorbico Placebo
CIN %
%%
Ascorbic acid prevents contrast-mediated nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation 2004;110:2837.
CIN - PrevenzioneCIN - Prevenzione
Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?
Prevenzione di CIN - HD/HF
1.1. Rischio di aumento del volume extracellulareRischio di aumento del volume extracellulare
2. Danno sui nefroni residui in pt con CKD2. Danno sui nefroni residui in pt con CKD
3. Tossicità extrarenale3. Tossicità extrarenale
1.1. 13 pt, senza gruppo di controllo, entro 18 h: Crs stabile13 pt, senza gruppo di controllo, entro 18 h: Crs stabile2.2. 30 pt, entro 60’: 53% vs 40% controlli aumento Crs 30 pt, entro 60’: 53% vs 40% controlli aumento Crs 3.3. 113 pt, entro 180’: Crs aumentata di più in gruppo HD113 pt, entro 180’: Crs aumentata di più in gruppo HD4.4. HF 4-8 h prima e 18-24 h dopo. Metodo proceduraleHF 4-8 h prima e 18-24 h dopo. Metodo procedurale
100 ml mdc 1500 mOsm/l aumentano vol extracellulare intravascolare di 120 ml100 ml mdc 1500 mOsm/l aumentano vol extracellulare intravascolare di 120 ml
Non dimostrataNon dimostrata
I have attempted to debunck the myth that I have attempted to debunck the myth that hemodialysis is routinely needed hemodialysis is routinely needed
postprocedure in patients with CKD postprocedure in patients with CKD receiving intravascular radiocontrastreceiving intravascular radiocontrast
Preventing complications of radiographic contrast media: is there a role for dialysis?Preventing complications of radiographic contrast media: is there a role for dialysis?Rodby. Sem Dial 2007Rodby. Sem Dial 2007
Prevenzione di CIN - HD/HF
Prevenzione di CIN - HD/HF
Programmare HD in caso di sviluppo di CINProgrammare HD in caso di sviluppo di CIN
Lineeguida
ConclusioniConclusioni
European Society of Urogenital Radiology guidelines on European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast media applicationcontrast media application
Thomsen. Curr Opin Urol. 2007;17:70-6.Thomsen. Curr Opin Urol. 2007;17:70-6.
1) All patients should be questioned about the potential renal dysfunction
2) Before intraarterial injection, the serum creatinine should always be measured
3) In case of an abnormal level, another imaging procedure should be considered
4) If impossible, hydration should be instituted and administration of nephrotoxic drugs should be stopped
CIN – Lineeguida 1CIN – Lineeguida 1
Identificare i pazienti a rischio Identificare i pazienti a rischio Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini con Crs con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1 mg/dl e 1 mg/dl e calcolare FG con CG o MDRD (<60 ml/min)calcolare FG con CG o MDRD (<60 ml/min)DiabeticiDiabetici
Valutare l’opportunità di effettuare altro Valutare l’opportunità di effettuare altro esame esame
Sospendere i farmaci “nefrotossici”Sospendere i farmaci “nefrotossici”
CIN – Lineeguida 2CIN – Lineeguida 2
Idratare pazienti ad alto rischio:Idratare pazienti ad alto rischio:1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con 1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione isotonicasoluzione isotonicaPazienti esterni: 1-1.5 ml/kg/h per 1-3 h prima e 6-Pazienti esterni: 1-1.5 ml/kg/h per 1-3 h prima e 6-12 h dopo12 h dopoUrgenze: se beneficio > rischio fare la procedura Urgenze: se beneficio > rischio fare la procedura anche senza conoscere la funzione renaleanche senza conoscere la funzione renale
Ridurre quantità di mdcRidurre quantità di mdc
CIN – Lineeguida 3CIN – Lineeguida 3
Farmaci?Farmaci?Acetilcisteina per osAcetilcisteina per osBicarbonatoBicarbonato
Dialisi dopo la somm. di mdcDialisi dopo la somm. di mdcNei pazienti diabetici con GFR Nei pazienti diabetici con GFR 30 ml/min/1.73 mq30 ml/min/1.73 mqNegli altri pazienti con GFR >30 ml/min allertare i Negli altri pazienti con GFR >30 ml/min allertare i nefrologinefrologi
Controllo Crs entro 24-72 hControllo Crs entro 24-72 h
Identificare i pazienti a rischio Identificare i pazienti a rischio
Idratare pazienti ad alto rischio:Idratare pazienti ad alto rischio: 1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione 1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione
isotonicaisotonica
Bicarbonato Bicarbonato
Allertare i Nefrologi se pazienti con CKDAllertare i Nefrologi se pazienti con CKD
Controllo Crs entro 24-72 hControllo Crs entro 24-72 h
30 ml 8.4% per 1 h 10 ml 8.4% per 6 h
CIN – Proposta per le urgenzeCIN – Proposta per le urgenze