65
Clinica e prevenzione della Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale San Giovanni Bosco - Torino Ospedale San Giovanni Bosco - Torino

Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale

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Clinica e prevenzione della nefropatia da Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrastomezzi di contrasto

Cristiana RollinoCristiana Rollino Divisione di Nefrologia e DialisiDivisione di Nefrologia e Dialisi

Ospedale San Giovanni Bosco - Torino Ospedale San Giovanni Bosco - Torino

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30% delle cause di insuff. renale acuta

in pazienti ricoverati

CIN = Contrast Induced NephropathyCIN = Contrast Induced Nephropathy

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NORMALENORMALE

Vacuolizzazione cellule del tubulo prossimale necrosi tubulare

CIN – Danno istologicoCIN – Danno istologico

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CIN - Meccanismi di dannoCIN - Meccanismi di danno

Tossicità tubulare diretta-Vasodilatazione fugace seguita da prolungata vasocostrizione

-Danno ossidativo

-Precipitazione proteina Tamm-Horsfal

-Prodotti di degradazione cellulare

-Complessi glicoproteina-mdc

-Precipitazione ac.urico

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CIN - DefinizioneCIN - Definizione

Contrazione acuta della funzionalità renale dopo mdc:Contrazione acuta della funzionalità renale dopo mdc:

- Aumento di Crs del 25% rispetto al valore di baseAumento di Crs del 25% rispetto al valore di base

oppureoppure

- Aumento di Crs di 0.5-1 mg/dlAumento di Crs di 0.5-1 mg/dl

Entro 24 h dopo la somministrazione di mdc Entro 24 h dopo la somministrazione di mdc

con picco a 5 giorni fino a 10 giornicon picco a 5 giorni fino a 10 giorni

Morcos SK. Br J Radiol. 1998;71(844):357-65Guitterez. J Interv Cardiol 2002;62:349-354

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CIN - EvoluzioneCIN - Evoluzione

Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)

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Non esiste terapia ma solo la possibilità di effettuare prevezione

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Darsee, South Med J 1979; Cholesterol embolism: the great masquerader

Scoble, NDT 1996; Renal atheroembolic disease: the Cinderella of nephrology?

Diagnosi differenziale

• Ateroembolismo colesterinico

• Insuff. renale acuta prerenale

• Altra patologia in fieri

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Perché mettiamo a confronto queste due patologie?Perché mettiamo a confronto queste due patologie?- Patologie acute- Patologie acute- Complicano pazienti critici- Complicano pazienti critici- Non esiste terapia- Non esiste terapia- Elevata mortalità (- Elevata mortalità (33% al 1° anno)- - Talora difficili da differenziareTalora difficili da differenziare

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A) Criterio istologico o esame del FO

B) Criterio clinico:

comparsa di insufficienza renale in pazienti con:

1. aterosclerosi

2. simultanea comparsa di lesioni ischemiche al basso addome o alle estremità

3. uno o più fattori precipitanti

AED - Criteri diagnosticiAED - Criteri diagnostici

Scolari, J Am Soc Nephrol 14:1584-1590, 2003

Page 11: Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale

Thériault. Nephron Clin Practice 2003; 94: C11-C18

AED – Fattori precipitantiAED – Fattori precipitanti

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AED – Tempo di insorgenza e di recupero AED – Tempo di insorgenza e di recupero

Scolari, J Am Soc Nephrol 2003;14:1584-1590

IRA 3-7 gg (35%)

IR subacuta 2-6 sett (46%)

G. Bosco

Recupero: 72.1159.4 gg

Thériault. Nephr Clin Pract 2003;94:11

Recupero: 409336 gg

G. Bosco 36 pt

29.929 gg (0-95)

nel 68% 30 gg

nel 16% > 60 gg

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Interessamento multiorganico

Criteri di diagnosi differenziale Criteri di diagnosi differenziale

Nefropatia da mezzo

di contrasto (CIN)

Embolia colesterinica

IRA

entro 24 h

con picco a 5 giorni

fino a 10 giorni Recupero in 409336 gg

IR

3-7 gg (35%)

2-6 sett (46%)

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CINCIN

CONSENSUS WORKING PANEL CONSENSUS WORKING PANEL

2 cardiologi2 cardiologi

2 nefrologi2 nefrologi

3 radiologi3 radiologi

Am J Card 2006;98(6A)Am J Card 2006;98(6A)

4370 pubblicazioni

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Chronic Kidney Disease -CKD- ( stage III)Diabete (tipo 1 o 2)Deplezione di volumeFarmaci nefrotossici (FANS, CyA, aminoglicosidi, amfotericina, vancomicina)Instabilità emodinamica preproceduraleAltre comorbidità (anemia, insuff. cardiaca, ipoalbuminemia)

CIN – Fattori di rischioCIN – Fattori di rischio

Acts as a multiplierActs as a multiplier

Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)

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Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast-

induced nephropathy in patients with chronic kidney disease.

Toprak. 2007 Mar;22(3):819-26.

FG 15-60 ml/min

Diabetici

Prediabetici

Normali

20% - p 0.001

11.4% - p 0.31

5.5%

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CIN – Fattori di rischioCIN – Fattori di rischio

Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)

Pt con diabete

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Review di 7 casistiche di pazienti con mieloma (476 pt) ha indicato che i mdc non sono un fattore di rischio di sviluppo di IRA in questi pazienti

CIN – Fattori di rischioCIN – Fattori di rischio

Mc Carthy, Radiology 1992;183:519

Bartels EDBartels ED

Acute anuria following intravenous pyelography Acute anuria following intravenous pyelography

in a patient with myelomatosisin a patient with myelomatosis

Acta Med Scand 1954;150:297–302Acta Med Scand 1954;150:297–302

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CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione

Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

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Gadolinio – Nephrogenic Systemic fibrosis

215 casi descritti

5% dei pazienti con CKD (FG <30 ml/min)

30% mortalità

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CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione

Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

Page 23: Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale

Schweiger. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:135-140

Chronic kidney disease is the primary predisposing factor for CIN

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Identificazione dei pazienti a rischioIdentificazione dei pazienti a rischio

AJKD, 39: 2002

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La misura precisa della funzione renale

è indicata dal

VALORE DEL FILTRATO GLOMERULARE

(GFR)

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Levey AS Serum creatinine and renal function.Annu Rev Med 39:465; 1998

40%40%

FG

La Creatininemia è una misura imprecisa della funzione renaleLa Creatininemia è una misura imprecisa della funzione renale

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MISURAZIONE

DIRETTA

Clearance della creatinina

Quali metodi per la misurazione del FG sono Quali metodi per la misurazione del FG sono disponibili nella routine?disponibili nella routine?

METODI DI STIMA

Formule di stima del filtrato glomerulare

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- Metodi di stima del filtrato glomerulare mediante equazioni predittive (creatinina, età, sesso, razza, sup. corporea):

- Formula di Cockcroft-GaultFormula di Cockcroft-Gault- Formula dello studio MDRDFormula dello studio MDRD- Formula di Schwartz e di Counahan-Barratt

nei bambini

Filtrato glomerulare - GFRFiltrato glomerulare - GFR

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Formula di Cockroft-Gault

FG (ml/min) =

(140 - età) x Peso Corporeo (Kg) (x 0.85 nelle donne)

72 x creatininemia (mg/dl)

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A.S. Levey, T. Greene, J.W. Kusek, G.L. Beck, MDRD Study Group. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine.

J Am Soc Nephrol 2000 Sep; 11:155A

GFR - formula secondo MDRDGFR - formula secondo MDRD

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http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm

GFR - formula secondo MDRDGFR - formula secondo MDRD

Page 32: Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm

GFR - formula secondo MDRDGFR - formula secondo MDRD

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CIN – identificare i pazienti a rischioCIN – identificare i pazienti a rischio

Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1

mg/dl

Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)

cioè GFR < 60 ml/min

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La prevenzione è utile nei pazienti a rischio La prevenzione è utile nei pazienti a rischio

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CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione

Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

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CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione

Sospendere 48 h prima:

- FANS

- Farmaci nefrotossici: CyA, amfotericina B, aminoglicosidi, vancomicina

- Metformina

Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)

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CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione

Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

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CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione

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Prevenzione di CIN: soluzione isotonica vs ipotonicaPrevenzione di CIN: soluzione isotonica vs ipotonica

Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty

Mueller. Arch Intern Med 2002;162:329

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Prevention of Contrast-Induced Nephropathy With Sodium Bicarbonate. A Randomized Controlled Trial. Merten. JAMA 291; 2004:19

Prevenzione di CIN – NaHCO3Prevenzione di CIN – NaHCO3

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Renal insufficiency following contrast media administration trial (REMEDIAL). Briguori. Circulation 2007; Mar 13;115(10):1211-7

Prevenzione di CIN – NaHCO3Prevenzione di CIN – NaHCO3

1) 111 pt: NaCl 0.9% 1 ml/kg/h 12 h prima e 12 h dopo + NAC 1200 mg prima e dopo

2) 108 pt: 154 mEq/l NaHCO3 1 h prima + NAC

3) 107 pt: NaCl 0.9% + Ac ascorbico 3 g prima e 2 g dopo + NAC

2 pt: 1.9%

11 pt: 9.9%

11 pt: 10.3%

p 0.019p 0.019

p n.s.p n.s.The results of the present stu

dy cannot be extended to

patients at high or very high risk for CIN

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Raccomandazioni panelRaccomandazioni panel

• Ottima idratazione (1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con sol. isotonica)

• Pazienti esterni ad alto rischio: 1-1.5 ml/kg/h per 1-3 h prima e 6-12 h dopo

• Urgenze: se beneficio > rischio fare la procedura anche senza conoscere la funzione renale

Stacul, Am J Card 2006;98(6A)

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CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione

Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

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Raccomandazioni panelRaccomandazioni panel

Maggior volume dà maggior rischio di CIN (> 100 ml), ma CIN è possibile anche con 30 ml di mdc. Manca quindi un effetto soglia.

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CIN – Mezzi di contrastoCIN – Mezzi di contrastoMDC Osm

HOCM Diatrizoato 8X

Metrizoato

Ioxitalamato

Iotalamato

LOCM Dimerico Ioxaglato 1.2-2..5X

Monomerici non ionici

Ioexolo

Iopamidolo

Iopentolo

Iopromide

Iomeprolo

Iobitridolo

Ioversolo

IOCM Dimerico

non ionico

Iodixanolo 1X

MINOR NEFROTOSSICITA’

MINOR NEFROTOSSICITA’USARE CON IR E SOMM. INTRAARTERIOSA

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CIN – PrevenzioneCIN – Prevenzione

Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

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• Potrebbero essere utili

• Utilità non confermata

• Potentialmente dannosi

• Teofillina/aminofillina

• Statine

• Acido ascorbico

• PGE

• NAC

• Fenoldopam/Dopamina

• CCB

• ANP (atrial natriuretic peptide)

• Furosemide

• Mannitolo

• Endothelin receptor antagonist

Prevenzione di CIN – farmaciPrevenzione di CIN – farmaci

Page 48: Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale

• Potrebbero essere utili

• Utilità non confermata

• Potentialmente dannosi

• Teofillina/aminofillina

• Statine

• Acido ascorbico

• PGE

• NAC

• Fenoldopam/Dopamina

• CCB

• ANP (atrial natriuretic peptide)

• Furosemide

• Mannitolo

• Endothelin receptor antagonist

Prevenzione di CIN – farmaciPrevenzione di CIN – farmaci

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N-acetylcysteine in the prevention of contrast-induced nephropathy: publication bias perpetuated by meta-analyses Vaitkus PT, Brar C. Am Heart J. 2007 Feb;153:275-8

… … The bias was further amplified by meta-analysesThe bias was further amplified by meta-analysesVaitkus. Am Heart J 2007Vaitkus. Am Heart J 2007

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N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplastyMarenzi et Al. N Engl J Med 2006;354:26: 2773

1) 116 pt: NAC 600 mg prima e 600 mg x 2 per 48 h dopo + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h

1) 119 pt: NAC 1200 mg prima e.v. e 1200 mg x 2 per 48 p.o. + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h

1) 119 pt: placebo + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h

33%

15%

8%

P < 0.001P < 0.001

P < 0.001P < 0.001

Prevenzione di CIN - Prevenzione di CIN - N-acetilcisteina ad alte dosi

7% reazioni anafilattiche

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• Potrebbero essere utili

• Utilità non confermata

• Potentialmente dannosi

• Teofillina/aminofillina

• Statine

• Acido ascorbico

• PGE

• NAC

• Fenoldopam/Dopamina

• CCB

• ANP (atrial natriuretic peptide)

• Furosemide

• Mannitolo

• Endothelin receptor antagonist

Prevenzione di CIN – farmaciPrevenzione di CIN – farmaci

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Prevenzione di CIN - TeofillinaPrevenzione di CIN - TeofillinaProphylaxis of contrast material-induced nephropathy in patients in intensive care:

acetylcysteine, theophylline, or both? A randomized study. Huber W, Radiology 2006:239:793

Teofillina 200 mg e.v. 30’ prima del mdc100 ml iomeprolo

151 procedure85.4% TC7.3% coronarografia2.6% shunt portosistemico0-7% angiografia polmonare 2% angiografia mesenterica2% arteriografia cerebrale

Crs 1.250.61 mg/dl

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Prevenzione di CIN - TeofillinaPrevenzione di CIN - Teofillina

Theophylline for the prevention of radiocontrast nephropathy: a meta-analysis. Ix JH. NDT 2004 19:2747-2753

Non riportati gli effetti collaterali tr

anne che

nell’ articolo di Katholi

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StatinsStatins No StatinsNo Statins

CIN CIN 4.37%4.37% 5.9%5.9% p<0.001 p<0.001

Renal failure Renal failure 0,32%0,32% 0,49%0,49% p 0.03p 0.03requiring HD requiring HD

N 10831N 10831 N 18040N 18040

Statin therapy reduces contrast-induced nephropathy: an analysis of contemporary percutaneous interventions. Khanal Am J Med 2005;118:843

Prevenzione di CIN - StatinePrevenzione di CIN - Statine

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Prevenzione di CIN - Acido ascorbicoPrevenzione di CIN - Acido ascorbico

9

20

0

5

10

15

20

25

Ac. Ascorbico Placebo

CIN %

%%

Ascorbic acid prevents contrast-mediated nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation 2004;110:2837.

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CIN - PrevenzioneCIN - Prevenzione

Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci “nefrotossici” Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

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Prevenzione di CIN - HD/HF

1.1. Rischio di aumento del volume extracellulareRischio di aumento del volume extracellulare

2. Danno sui nefroni residui in pt con CKD2. Danno sui nefroni residui in pt con CKD

3. Tossicità extrarenale3. Tossicità extrarenale

1.1. 13 pt, senza gruppo di controllo, entro 18 h: Crs stabile13 pt, senza gruppo di controllo, entro 18 h: Crs stabile2.2. 30 pt, entro 60’: 53% vs 40% controlli aumento Crs 30 pt, entro 60’: 53% vs 40% controlli aumento Crs 3.3. 113 pt, entro 180’: Crs aumentata di più in gruppo HD113 pt, entro 180’: Crs aumentata di più in gruppo HD4.4. HF 4-8 h prima e 18-24 h dopo. Metodo proceduraleHF 4-8 h prima e 18-24 h dopo. Metodo procedurale

100 ml mdc 1500 mOsm/l aumentano vol extracellulare intravascolare di 120 ml100 ml mdc 1500 mOsm/l aumentano vol extracellulare intravascolare di 120 ml

Non dimostrataNon dimostrata

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I have attempted to debunck the myth that I have attempted to debunck the myth that hemodialysis is routinely needed hemodialysis is routinely needed

postprocedure in patients with CKD postprocedure in patients with CKD receiving intravascular radiocontrastreceiving intravascular radiocontrast

Preventing complications of radiographic contrast media: is there a role for dialysis?Preventing complications of radiographic contrast media: is there a role for dialysis?Rodby. Sem Dial 2007Rodby. Sem Dial 2007

Prevenzione di CIN - HD/HF

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Prevenzione di CIN - HD/HF

Programmare HD in caso di sviluppo di CINProgrammare HD in caso di sviluppo di CIN

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Lineeguida

ConclusioniConclusioni

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European Society of Urogenital Radiology guidelines on European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast media applicationcontrast media application

Thomsen. Curr Opin Urol. 2007;17:70-6.Thomsen. Curr Opin Urol. 2007;17:70-6.

1) All patients should be questioned about the potential renal dysfunction

2) Before intraarterial injection, the serum creatinine should always be measured

3) In case of an abnormal level, another imaging procedure should be considered

4) If impossible, hydration should be instituted and administration of nephrotoxic drugs should be stopped

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CIN – Lineeguida 1CIN – Lineeguida 1

Identificare i pazienti a rischio Identificare i pazienti a rischio Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini con Crs con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1 mg/dl e 1 mg/dl e calcolare FG con CG o MDRD (<60 ml/min)calcolare FG con CG o MDRD (<60 ml/min)DiabeticiDiabetici

Valutare l’opportunità di effettuare altro Valutare l’opportunità di effettuare altro esame esame

Sospendere i farmaci “nefrotossici”Sospendere i farmaci “nefrotossici”

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CIN – Lineeguida 2CIN – Lineeguida 2

Idratare pazienti ad alto rischio:Idratare pazienti ad alto rischio:1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con 1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione isotonicasoluzione isotonicaPazienti esterni: 1-1.5 ml/kg/h per 1-3 h prima e 6-Pazienti esterni: 1-1.5 ml/kg/h per 1-3 h prima e 6-12 h dopo12 h dopoUrgenze: se beneficio > rischio fare la procedura Urgenze: se beneficio > rischio fare la procedura anche senza conoscere la funzione renaleanche senza conoscere la funzione renale

Ridurre quantità di mdcRidurre quantità di mdc

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CIN – Lineeguida 3CIN – Lineeguida 3

Farmaci?Farmaci?Acetilcisteina per osAcetilcisteina per osBicarbonatoBicarbonato

Dialisi dopo la somm. di mdcDialisi dopo la somm. di mdcNei pazienti diabetici con GFR Nei pazienti diabetici con GFR 30 ml/min/1.73 mq30 ml/min/1.73 mqNegli altri pazienti con GFR >30 ml/min allertare i Negli altri pazienti con GFR >30 ml/min allertare i nefrologinefrologi

Controllo Crs entro 24-72 hControllo Crs entro 24-72 h

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Identificare i pazienti a rischio Identificare i pazienti a rischio

Idratare pazienti ad alto rischio:Idratare pazienti ad alto rischio: 1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione 1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione

isotonicaisotonica

Bicarbonato Bicarbonato

Allertare i Nefrologi se pazienti con CKDAllertare i Nefrologi se pazienti con CKD

Controllo Crs entro 24-72 hControllo Crs entro 24-72 h

30 ml 8.4% per 1 h 10 ml 8.4% per 6 h

CIN – Proposta per le urgenzeCIN – Proposta per le urgenze