UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSECENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICASFACULDADE DE MEDICINADEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICAMÓDULO CARDIOLOGIA / EMERGÊNCIA / URGÊNCIA CARDIOVASCULAR
Choque Cardiogênico
Prof. Wolney de Andrade MartinsNiterói (RJ)
2010
Sexta-feira, 09/06/2010, 7 às 9 h
Choque CardiogênicoConceito
Síndrome clínica caracterizada pela inadequada perfusão tecidual causada por disfunção cardíaca.
Ocorre redução do débito cardíaco na presença de volume intravascular normal.
Choque CardiogênicoImportância Clínica e Epidemiológica
• Incidência de 6 a 8%• Mortalidade em 30 dias de 50%• Frequentemente é complicação das Síndromes Coronarianas Agudas,
especialmente aquelas com Supra de ST• Discreta melhora de incidência após estratégias de reperfusão
FATORES DE RISCO• Idosos• IAM anterior• Infarto ou Angina ou Insuficiência Cardíaca prévias• Diabetes Mellitus• Lesão de art. coronária Descendente Anterior• Doença multiarterial
Choque CardiogênicoElementos para o diagnóstico clínico
CONGESTÃO MÁ PERFUSÃO
Dispnéia Sonolência, confusão mental
Estase venosa Hipotensão (< 90 mmHg)
Hepatomegalia Extremidades frias
Ascite Oligúria (<0,5 mL/Kg/hora)
Edema Distensão Abdominal, Vômitos
Choque CardiogênicoCritérios para o Diagnóstico na Monitorização Hemodinâmica
• PAS <90 mmHg ou 30 mmHg menor que o basal,por mínimo de 30 minutos, não responsiva àadministração de fluídos
• Índice cardíaco <2,2 L/min/m2
• Pressão oclusão artéria pulmonar >18 mmHg
• Diferença arteriovenosa de O2 >5,5 mL/dL
Considerar pacientes com PA >90 mmHg se sobuso de inotrópicos positivos
Os benefícios da monitorização invasiva são controversos na literatura
Choque CardiogênicoFisiopatologia
Disfunção Miocárdica
Débito Cardíaco
Hipotensão Arterial
Perfusão Sistêmica Perfusão Coronariana
Isquemia MiocárdicaAtivação Neuro-Humoral
Vasoconstricção Periférica
Resposta Inflamatória Sistêmica
Citocinas, Óxido nítrico
Vasodilatação Periférica Resistência Vascular
Adaptado de Clínica Médica - FMUSP
Choque CardiogênicoEtiologias
Infarto Agudo do Miocárdio
(+ frequente)
Perda de massa muscular
Falência do ventrículo direito (pré-carga)
Insuficiência mitral aguda
Ruptura de septo interventricular
Ruptura de parede livre do VE
Cardiomiopatias e MiocarditeDescompensação aguda (procurar causas)
Progressão da doença
Obstrução da via de saída do VEEstenose aórtica
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Obstrução da via de entrada do VEEstenose mitral
Mixoma de AE
Insuficiência aórtica aguda
Tromboembolia pulmonar
Disfunção pós-circulação extracorpórea
Taqui ou Bradiarritmias
Adaptado de Clínica Médica - FMUSP
Choque CardiogênicoCausas
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Choque CardiogênicoCausas
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Choque CardiogênicoEtiologias: Infarto Agudo do Miocárdio
Complicações Mecânicas
Ruptura de músculo papilar
Choque CardiogênicoEtiologias: Infarto Agudo do Miocárdio
Complicações Mecânicas
Ruptura de parede do VE
Choque CardiogênicoEtiologias: Infarto Agudo do Miocárdio
Cintilografia normal e Cardiopatia isquêmica
Choque CardiogênicoInvestigação Diagnóstica
EXAME COMPLEMENTAR UTILIDADE CLÍNICA
ELETROCARDIOGRAMA • Diagnosticar, topografar e mensurar extensão do IAM• Diagnosticar arritmias
RADIOGRAFIA DO TÓRAX • Congestão pulmonar• Aumento de área cardíaca• Fazer diagnósticos diferenciais. P ex: Pneumonia
MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA
• Confirmar necrose miocárdica
URÉIA, CREATININA, ENZIMAS HEPÁTICAS e ÁCIDO LÁTICO
• Aumentadas pela hipoperfusão sistêmica
ECOCARDIOGRAMA • Confirmar a disfunção sistólica global e segmentar• Complicações mecânicas do IAM• Avaliar a função do VD
CATETERISMO CARDÍACO • Diagnóstico e tratamento das lesões coronarianas
Choque CardiogênicoObjetivos do Tratamento
Restaurar o fluxo sistêmico, corrigir alterações metabólicas para evitar danos teciduais
Reduzir o trabalho cardíaco e diminuir o consumo de O2
Melhorar o fluxo coronariano
Choque CardiogênicoTratamento
MEDIDAS GERAIS
Tratar Hipotensão
Garantir oxigenação e ventilação
Adequar volemia
Tratar arritmias
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos
Analgesia
Corrigir anemia
Choque CardiogênicoTratamento
INOTRÓPICOS
• Consumo de O2
• Arritmogênicas• Prognóstico
• Pressão• Desempenho
ventricular
DEPENDENTE DE RECEPTOR DE MEMBRANA:
Agonistas betadrenérgicos:
Dobutamina e Dopamina
ATUAM DIRETO NO INTERIOR DA CÉLULA:
Inibidores da fosfodiesterase:
Amrinone, Milrinone
Sensibilizadores do Cálcio:
Levosimendan
Choque CardiogênicoTratamento
Inotrópicos Positivos
AMPc
FOSFORILAÇÃO
FOSFOLAMBAN
INIBE
SERCA 2
RECAPTAÇÃO DO Ca++
PELO RET.
SARCOPLASMÁTICO
INIBE
DISPONIBILIZAR
Ca++ PARA A
SÍSTOLE
RELAXAMENTO
DIASTÓLICO
b1
b2
DOPAMINA
DOBUTAMINA
cardiomiócito
INIB. FOSFODISTERASE
SENSIB. CÁLCIO
InotrópicosAgonistas Betadrenérgicos
DOBUTAMINA
mistura racêmica que estimula receptores b1 e b2
estimula a contratilidade miocárdica
não influencia no fluxo renal
em doses baixas diminui a impedância aórtica
diminui a pressão pulmonar
doses < 10 alteram muito pouco a freqüência cardíaca
útil no choque cardiogênico. Não diminui mortalidade em
longo prazo
Dose inicial: 2 a 3 g/Kg/min Progredir conforme resposta
Dose habitual: 10 g/Kg/min
Dose máxima: 20 g/Kg/min
InotrópicosAgonistas Betadrenérgicos
DOBUTAMINA
Preparo da solução e cálculo da dose
1 Ampola contém 250 mg de CLORIDRATO DE DOBUTAMINA em 20 ml de sol.
Solução padrão: 230 ml de SG ou SF + 20 ml de dobutamina= 250 ml solução
Então tenho 250 mg de dobutamina em 250 ml de solução. Portanto: 1mg em 1ml
Como 1 mg é igual a 1.000 g tenho 1.000 g em 1 ml
Ex. 1: paciente com 60 Kg - dose prescrita 3 g/Kg/min
dose desejada 180 g/min
Solução padrão= 1000 g em 1 ml X= 180 X 1 X= 0,18 ml/min
180 g em X ml 1000
0,18 ml/minuto X 60 minutos= 10,8 ml/hora ajustar na bomba infusora
Se não tenho bomba infusora ?
Sei que 1 ml=20 gotas=60 gotas. Então 0,18 ml= 3,6 gotas= 10,8 gotas/min
Preparo da solução e cálculo da dose
microgotas1 ml= 20 gotas
= 60 gotas
bomba infusora
Bombas Infusoras
InotrópicosAgonistas Betadrenérgicos
EPINEFRINA (adrenalina)
catecolamina endógena
age nos receptores 1, b1 e b2 adrenérgicos
nos quadros muito graves pode ser associada ao cálcio,
potencializando o efeito
efeitos indesejáveis: arritmias, taquicardia
Dose: 0,05 – 0,50 g/Kg/min
Disponibilidade: ampolas 1 mg / 1 ml e outras
InotrópicosInibidores da Fosfodiesterase
Milrinona
uso ambulatorial na IC elevou mortalidade
especialmente útil naqueles sob uso de betabloqueador
menos trombocitopenia que a amrinona
efeito inotrópico positivo e vasodilatador
ainda não produzida no Brasil
Bolus inicial: 25 a 75 g/Kg e
iniciar infusão contínua com 0,375 a 0,75 g/Kg/min
InotrópicosSensibilizador do cálcio
Levosimendan
INOTRÓPICO POSITIVO e VASODILATADOR PERIFÉRICO
útil na IC aguda sem hipotensão grave
atua como inibidor da fosfodiesterase e sensibilizador do cálcio
especialmente indicado naqueles sob uso de betabloqueador
inapropriado para pacientes hipotensos
disponível no Brasil, porém custo muito elevado
Bolus inicial: 6 g/Kg durante 10 minutos e
iniciar infusão contínua com 0,05 a 0,20 g/Kg/min
SIMDAX - frasco com 25 mg – R$ 3.831,45*
*Fonte: Farmácia Vita (RJ) www.vitanet.com.br em 20/02/2010
VasodilatadoresNitroprussiato de Sódio
nitrovasodilatador; atua através do óxido nítrico
vasodilatador arterial e venoso potente
necessita monitoração intensiva
somente para aqueles com PA suficiente para manter
perfusão de órgãos nobres (cérebro, rins)
diminui a pressão capilar pulmonar
deve ser evitado na dça. isquêmica; “roubo coronariano”
risco de intoxicação pelo cianeto, especialmente no uso prolongado, na insuficiência renal ou hepática e
quando utiliza-se dose > 5 g/Kg/min
VasodilatadoresNitroprussiato de Sódio
1 Ampola contém 50 mg de Nitroprussiato de sódio em 2 ml de sol.
Diluir com 5 ml e preparar solução para 250 ou 500 ml em SG 5%
Frasco e equipo protegidos da luz
Troca de solução a cada 6 horas
Sob bomba infusora e monitoração da PA
DOSE: 0,3 a 5 g/Kg/min. Iniciar com dose mínima, reavaliar o paciente
a cada 5 minutos e aumentar progressivamente se necessário
Preparo da solução e cálculo da dose
FÁRMACO NOME COMERCIAL Preço (R$)
Nitroprussiato de Na+ Nipride 20,73
*Fonte: Farmácia Vita (RJ) www.vitanet.com.br em 20/02/2010
VasodilatadoresNitroprussiato de Sódio
EquipoProtegido
da
luz
Troca da solução a cada
6 h
Vasodilatadores(Tri)nitroglicerina
nitrovasodilatador; atua através do óxido nítrico
vasodilatador arterial e venoso potente
útil nos pacientes com choque cardiogênico de etiologia isquêmica
FÁRMACO DOSE NOME COMERCIAL Preço (R$)
Nitroglicerina 5 a 20 g/Kg/min Tridil 25 ou 50 mg 25,41
*Fonte: Farmácia Vita (RJ) www.vitanet.com.br em 20/02/2010
Choque CardiogênicoTratamento
Ecocardiograma Hemodinâmico
Informação não invasiva e à beira do leito sobre as variáveis
hemodinâmicas.
Choque CardiogênicoDiagnóstico e Monitoração
Bioimpedância Transtorácica
Monitorização Intrahospitalar
Água Pulmonar
Resistência vascular
Choque CardiogênicoTratamento
Assistência Circulatória
BALÃO INTRA-AÓRTICO (BIA)
Geralmente utilizado para permitir estabilidade hemodinâmica e possibilitar procedimentos como cirurgias.
• Fluxo sanguíneo periférico• Fluxo sanguíneo coronariano• Consumo miocárdico de O2
• Pressão atrial esquerda e pulmonar
BALÃO INTRA-AÓRTICO (BIA)= é o mais utilizado. Dispositivo decontrapulsação, Introduzido pela artéria femoral, com insuflação noinício da diástole e colabamento na sístole. Aumenta a pressãodiastólica nas artérias coronárias.
Para Não Esquecer ...
Masculino, 65 anos, tem diagnóstico de insuficiência cardíaca por Cardiomiopatia Alcoólica. Admitido no
Serviço de Emergência com dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema de MMII. Houve
piora progressivo do quadro. Na admissão, paciente sonolento, em anasarca, PA= 70X30 mmHg, extremidades frias, pulsos periféricos
ausentes. Pulmões com MV abolido nas bases e estertoração crepitante até ápices
Para Não Esquecer ...
Modelo Hemodinâmico?FRIO e ÚMIDO (Baixo débito + Congestão)
Apresentação: CRÔNICO AGUDIZADO
Tratamento?
Choque Cardiogênico
Masculino, 25 anos, foi admitido no Serviço de Emergência trazido por familiares com relato de edema de MMII. Negou doenças prévias
exceto virose respiratória há 1 mês. Ao exame físico, cardiomegalia, pulmões limpos e
extremidades frias. Part= 110X60 mmHg.
Choque Cardiogênico
Modelo Hemodinâmico: FRIO e SECO
Apresentação: Insuficiência Cardíaca Aguda ou “de novo”
Bibliografia
Básica
Bibliografia
Básica
Bibliografia
Básica