Bronchiolite: il self-help infettivologico e terapeutico
Recenti vedute in tema di infettivologia pediatrica e neonatale Benevento 17 Maggio 2006
F. Antonelli, M. Aschettino, P. Siani
1) Evidence based clinical practice for medical management of bronchiolitis ( Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2005 Aug. )
2) Bronchiolitis: Applying evidence-based Guidelines to Clinical care ( Children Memorial Hospital Chicago; 2006)
3) Linee guida sulla bronchiolite ( Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – Roma. Dic. 2002)
Linee Guida
Malattia caratterizzata da infezione acuta delle Malattia caratterizzata da infezione acuta delle vie respiratorie associata a tachipnea, dispnea , vie respiratorie associata a tachipnea, dispnea , rantoli crepitanti all’ascultazione rantoli crepitanti all’ascultazione in presenza o in presenza o
meno di wheezingmeno di wheezing
Europa ed AustraliaEuropa ed Australia
Definizione
Si definisce bronchiolite ogni Si definisce bronchiolite ogni primo primo episodio di wheezingepisodio di wheezing associato ad associato ad
infezione virale delle vie respiratorieinfezione virale delle vie respiratorie
Definizione USADefinizione USA
• 75% di bronchiolite è causata dal virus respiratorio sinciziale (RSV).
• Altri agenti patogeni :
Virus parainfluenzali Virus parainfluenzali
Adenovirus Adenovirus Mycoplasma Mycoplasma
Rinovirus Rinovirus
Virus influenzali Virus influenzali
EnterovirusEnterovirus
Effetto protettivo del latte materno
• Esistono due RSV Subtipi - A & B
– “A” causa la maggior parte delle infezioni più gravi
– Un subtipo prevale in una singola stagione
– Vi sono anni “Good” and “Bad” per la bronchiolite
RSV
Trasmissione• Incubazione: ~5 gg (2 – 8 gg)
• Contaminazione diretta con secrezioni infette (autoinoculazione nasale o congiuntivale)
• Infezione secondaria
Familiari
Altri bambini in ambulatori pediatrico
Personale medico e paramedicoHall, NEJM 1975, Langley, Peds 1997
NATO A TERMINE SANO
Eta’< 6 settimane
Basso livello socio-economico
Esposizione a fumo passivo
FATTORI di RISCHIO - 1FATTORI di RISCHIO - 1
NATO PRETERMINE
EG <32 settimane
Displasia broncopolmonare
Ventilazione meccanica in epoca neonatale
PATOLOGIE CRONICHE
Fibrosi cistica
Cardiopatia congenita
Deficit immunitario
FATTORI di RISCHIO - 2FATTORI di RISCHIO - 2
DiagnosiDiagnosi
La diagnosi di bronchiolite è esclusivamente clinica
Criteri Diagnostici
Wheezing
Dispnea
Tachipnea
Bassa Sat. O2
Cianosi
Segni di disidratazione
Indici di flogosi: aspecificiIndici di flogosi: aspecifici
Identificazione eziologica:Identificazione eziologica:
• Test rapido per RSV su escreato nasofaringeoTest rapido per RSV su escreato nasofaringeo
• Test sierologici per virus influenzaliTest sierologici per virus influenzali
• Emocolture Emocolture
L’esecuzione di test diagnostici per la diagnosi L’esecuzione di test diagnostici per la diagnosi eziologica non sono raccomandati in quanto eziologica non sono raccomandati in quanto non modificano il trattamento terapeutico non modificano il trattamento terapeutico indicato (categoria di evidenza 1)indicato (categoria di evidenza 1)
INDAGINI di LABORATORIO
Non necessaria per la diagnosi di bronchioliteNon necessaria per la diagnosi di bronchiolite Giustificata in caso di sospetto di polmonite, ma talora, Giustificata in caso di sospetto di polmonite, ma talora,
l’infiltrato alveolare viene confuso con BPNl’infiltrato alveolare viene confuso con BPN Talora atelettasie segmentarieTalora atelettasie segmentarie Addensamenti segmentari o lobari Addensamenti segmentari o lobari Iperinflazione con ispessimenti interstiziali e peribronchialiIperinflazione con ispessimenti interstiziali e peribronchiali
Nei pazienti oltre i due mesi di età l’utilizzo Nei pazienti oltre i due mesi di età l’utilizzo routinario dell’esame radiografico del torace non è routinario dell’esame radiografico del torace non è raccomandato in quanto non modifica il decorso raccomandato in quanto non modifica il decorso della malattia della malattia ( categoria di evidenza 1)( categoria di evidenza 1)
RADIOLOGIA
Altri esami
Saturazione 02
EAB arterioso
Da praticare solo se lo stato clinico del bambino lo richiede
Condizioni generali compromesse
Età < 3 mesi
Cianosi - apnea
Sat. O2 in aria < 93%
Frequenza respiratoria > 70 atti/min
Incapacità assumere quota di liquidi adeguata al fabbisogno
La maggior parte dei bambini può e deve essere La maggior parte dei bambini può e deve essere curata a domiciliocurata a domicilio
CRITERI PER LA OSPEDALIZZAZIONE
La bronchiolite è una malattia self-limited, La bronchiolite è una malattia self-limited, pertanto il suo decorso è modificato in minima pertanto il suo decorso è modificato in minima parte dalle terapieparte dalle terapie
Terapia
Salbutamolo
–meta-analisi di 15 lavori piccoli benefici a breve termine (Kellner, Arch Peds Adol Med:1996)
–meta-analisi di 8 lavori nessun effetto (Flores, Peds:1997)
– studio controllato indoppio cieco vs soluzione salina•Nessun effetto sulla sat. 02•Nessun effetto sui tempi di degenza•Nessun effetto sullo score clinico•Nessun effetto sull’outcome
Dobson, Peds 1998
Dose : 0,15 mg/kg/dose
Adrenalina
– Dose 0.1-0,2 mg/kg
– Maggiore efficacia rispetto al salbutamolo • (Klassen, J.Peds:1997) • (Kristjansson, ADC:1993)• (Sanchez, J.Peds:1993) • (Lowell, Peds:1987)
Cochrane database syst. rev. 2004
Analizza lavori - Adrenalina vs Placebo - Adrenalina vs salbutamolo
Conclusioni 1) Non vi sono sufficienti evidenze che giustifichino l’uso dell’adrenalina nella bronchiolite in pazienti ricoverati2) Vi sono alcune evidenze che suggeriscono la maggiore
efficacia dell’ adrenalina rispetto al salbutamolo in pazienti non ricoverati
Ipratropium Bromuro
Nessun effetto sulla bronchiolite• Prendiville, ADC:1987
• Schuh, Peds:1992
•Nessuna efficacia nel trattamento della bronchiolite– van Woensel, Thorax:1997– DeBoeck, AJ Resp Crit Care:1994– Dauberg, Acta Peds:1993– Springer, Peds Pulm:1990– Tal, Peds:1983
Corticosteroidi
Cochrane database Syst Rev. 2004 Nessuna efficacia di steroidi per via orale, intramuscolare, endovenosa.
LA TERAPIA ANTIBIOTICA NON TROVA INDICAZIONE
(rischio di sovrainfezione batterica <2%)
Da usare solo in caso di patologia associata ( 62 % OMA)
ANTIBIOTICIANTIBIOTICI
•Una miscela del 70% di elio e 30% di ossigeno è stato usato nel trattamento della bronchiolite
– L’ analisi dei lavori sull’uso dell’ elio evidenziano solo minimi benefici nella terapia della bronchiolite, pertanto il suo utilizzo non viene consigliato
Heliox
Liet – J. Pediatrics – Dicembre 2005
RIBAVIRINA RIBAVIRINA
• Uso controverso
• L’accademia Americana di Pediatria ne consiglia l’uso solo in determinate circostanze - Infezione accertata da RSV - Nei pazienti a rischio ( cardiopatie congenite – immunodepressione) - Nei centri con esperienza per tale farmaco
• Alto costo
OSSIGENOTERAPIA-1
Quando la saturazione O2 è < 91 %
Si sospende quando è costantemente > 93-94 %
OSSIGENOTERAPIA-2
Nasocannule : Nasocannule : max 5 l/min.max 5 l/min.
Cappa di Hood: Cappa di Hood: almeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di COalmeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di CO22) )
Maschera di Venturi: Maschera di Venturi: meno tollerata, non ricircolo di COmeno tollerata, non ricircolo di CO22, , permette maggiori flussi di Opermette maggiori flussi di O2 2 variabili da 3 a 15 L/min si raggiungono variabili da 3 a 15 L/min si raggiungono FIOFIO22 variabili da 24% al 60 % variabili da 24% al 60 %
IDRATAZIONE IDRATAZIONE
Disidratazione da ridotta alimentazione e introduzione di liquidi
aumentata perspiratio (polipnea) –
febbre
Apporto di liquidi: 100 ml/kg + 10% (perspiratio)
Controllo del peso !
Take home messageSalbutamolo ed adrenalina non andrebbero usati routinariamente
Può essere usata una singola somministrazione in casi selezionati ed il proseguio della terapia è subordinato al miglioramento dello score clinico
Cortisonici ed antibiotici non vanno usati
Ossigeno terapia e correzione della disidratazione sono gli unici presidi terapeutici di comprovata efficacia.
Prevenzione
Lavaggio accurato delle maniCamici e guanti monouso (Hall, Peds:1978)
Evitare di frequentare luoghi affollati
Ma… gli adulti asintomatici possono trasmettere l’infezione. Gli ambulatori pediatrici sono I piu’ comuni siti di trasmissione.
Polivizumab
Anticorpo mooclonale contro la glicoproteina F dell’ RSV
Profilassi in bambini a rischio di eta < 24 mesi
- nati pretermine (< 35 settimane)
- Displasia broncopolmonare
- Cardiopatia congenita emodinamicamente significativa
– Riduce l’ospedalizzazione in circa il 55% dei pazienti
– Somminstrazione i.m. una volta al mese
– Alti costi
IMpact-RSV Study Group: Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):531-7.Storch GA: Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):648-51.
Quanto seguiamo le linee guida
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Analizza 17.397 lattanti ( 1-11 mesi) ricoverati per bronchiolite
Degenza media 2, 92 giorni
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