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FOCUS IN INFETTIVOLOGIA
e NON SOLO...
Tac? Rmn?Quale metodica migliore per quale infezione
9 Aprile 2016 – Busto ArsizioDott.ssa Piera Marelli
U.O. Diagnostica per ImmaginiOspedale di Busto Arsizio
NEUROIMAGING
•TC; tomografia computerizzata
•RM; risonanza magnetica
•Angio; angio-TC, angio-RM, angiografia
•MN; medicina nucleare
FINALITA’ ACCERTAMENTO NEURORADIOLOGICO NEL SOSPETTO DI LESIONE INFIAMMATORIA
Le tecniche di imaging sono discretamente sensibili
Individuare e localizzare lesioni.
Categorizzarle come infettivo/infiammatorie
vs neoplastiche o vascolari
Fornire elementi utili all’identificazione dell’agente patogeno
Evidenziare complicanze
Seguirne l’evoluzione e valutare efficacia della terapia
Con l’ausilio dell’anamnesi, dell’esame obiettivo, dei dati di laboratorio si può ipotizzare una gamma di diagnosi differenziali.
Localizzazione
Epidurale
Subdurale
Subaracnoidea
Intraventricolare
Intraparenchimale - Sostanza bianca
- Sostanza grigia
- Giunzione grigia-bianca
TC
•TC spirali multidetettore
•Accessibilità immediata
•Velocità esecuzione dell’esame: –posizionamento <5min –scan time <15sec
•Controllo del Paziente instabile o confuso (riduzione degli artefatti da movimento )
TC con M.D.C.
• Mdc organoiodato, una distribuzione vascolare e interstiziale nel corpo
• Nell’encefalo normale la BEE integra fa rimanere il mdc nello spazio intravascolare
• Con interruzione della BEE il mdc si accumula nel tessuto interstiziale con migliore documentazione della patologia
• Sospetto di lesione infiammatoria è indicazione alla somministrazione del m.d.c. (lesioni non visibili alla TC basale)
TC vantaggi e svantaggi
•Buona risoluzione spaziale ma scarsa risoluzione di
contrasto per il SNC ( FCP e tronco encefalico) .
•Migliore visibilità per osso e calcificazioni
Tecnica di scelta nelle condizioni di urgenza poichè consente lo studio sia di strutture ossee sia dell’encefalo permettendo una rapida diagnosi di emorragie intracraniche (ematomi intraparenchimali ed ESA )
RM vantaggi e svantaggi
Principale tecnica di studio del SNC
Utilizza un campo magnetico statico e onde di
radiofrequenza per produrre immagini multiplanari
Eccellente risoluzione spaziale e di contrasto
Assenza di artefatti in FCP
RM vantaggi e svantaggi
Campo magnetico (~1.5T).
Tempo dell’esame, immobilità, 20-30min
Pazienti non RM compatibili
Esecuzione ostacolata in Paziente confuso
RM sequenze base
Imaging di base: morfologico e intensità di segnale
• T1w- T1w + MDC (gadolinio); differenzia bene la grigia
dalla bianca e la bianca dall’acqua.
• T2w; premia il contento d’acqua del tessuto (edema)
• PD; densità protonica
T1w-T2w-DP
CERCARE IMA e fare effetto
RM sequenze base- FLAIR
FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery)
viene inserito un impulso in modo da annullare il segnale dei fluidi statici (liquor) che diventano neri .Ciò permette di vedere meglio ciò che è bianco in T2 ma non è liquido quindi:
permette di differenziare: edema, gliosi, emorragia acuta e raccolte particolarmente in zone dove sarebbero mascherate dal liquor
RM - GE T2*
•GE (Gradient Echo T2*)
•Sequenza T2 pesata particolarmente sensibile alle disomogeneità di campo
•Uno degli utilizzi principali è quello di visualizzare prodotti di degradazione dell’eme (emosiderina): microemorragie
Imaging RM avanzato:
• Diffusione – DWI diffusion weighted imaging –
ADC apparent diffusion coefficient
• Perfusione
• Spettroscopia in vivo
DWI - imaging di diffusione
•Permette di valutare la diffusione delle molecole d’acqua nei tessuti ,primariamente causata da fluttuazioni termiche casuali .Le membrane cellulari ostacolano la libera diffusione dell’acqua a livello dell’interstizio cellulare
•Evidenzia la restrizione di diffusività in un tessuto
•Avviene nell’edema cellulare (ischemia cerebrale) e nelle situazioni in cui le molecole di acqua si trovano in un contenuto complesso ipercellulato ex: proteico (ascesso)
DWI
MR imaging di perfusione- PW-MRI
Fornisce misure relative al flusso ematico a livello del microcircolo
Usato nella caratterizzazione degli ictus ischemici e delle neoplasie
MRS- Magnetic Resonance Spettroscopy
Fornisce informazioni sulla composizione chimica e l’attività metabolica di aree specifiche del tessuto cerebrale,consentendo
di determinare la quantità di diversi metaboliti :
N-acetil –aspartato marker di integrità neuronale ( < nei processi che causano morte neuronale)
Lattato > in condizioni di ipossia
Colina indice di intensa replicazione cellulare
Metodiche Angiografiche
Nelle patologie infettive c’è spesso interessamento dei vasi arteriosi o venosi
intracranici (trombosi o vasculite associata, stenosi, aneurismi micotici)
Angio-TC
Angio-RM/angio-RM venosa
MENINGITI
Processi infiammatori di natura infettiva• dura madre (PACHIMENINGITI)• leptomeningi aracnoide e pia madre
(LEPTOMENINGITI) Le pachimeningiti (rare) si presentano come : ascessi
peridurali (tra dura e periostio) ed empiemi subdurali (tra dura e aracnoide)
Le leptomeningiti (meningiti) sono infiammazioni delle meningi circoscritte entro lo spazio subaracnoideo e sono sempre cerebrospinaliFORME ACUTE o CRONICHE
MENINGITI
MENINGITE
• Acuta :
• - piogenica (batterica >> da E. Coli e Streptococco)
• - linfocitica (virale da Haemophilus Influentiae )
• Cronica (Tbc)
DIAGNOSI
• Clinica
• Puntura Lombare
• Imaging
TC MENINGITE
Si effettua senza m.d.c. prima della rachicentesi per escludere la presenza di una lesione occupante spazio o escludere segni di incremento della pressione intracranica (att!!! Sindromi da erniazione )
Per la diagnosi differenziale patologie che mimano i sintomi della meningite (emorragia subaracnoidea ESA)
Nel sospetto di infezioni sostenute da otomastiditi (TC in coronale rileva l’ interruzione del Tegmen timpani che può costituire la porta di ingresso per l’agente patogeno)
TC MENINGITE
Ematoma con shift Normale
TC/RM MENINGITE
•Esame normale
•Idrocefalo
•Incremento del segnale liquorale in T1w (RM)
•Edema cerebrale generalizzato
•Enhancement leptomeningeo diffuso (TC/RM mdc)
•Raccolte subdurali, empiema
•Alterazioni vascolari associate: arteriti, infarti, trombosi venose
•Iperintensità girale da ischemia secondaria in DWI+/-
COMPLICANZE MENINGITE
EDEMA CEREBRALE DIFFUSO IDROCEFALO
EMPIEMAGrave complicanza di una meningite
epidurale
sottodurale
RM
-ipo/iso in T1w
- iper in T2w e DP
- restringe in DWI
- RM con m.d.c. ( enhancement dei margini)
EMPIEMA SUBDURALE INTEREMISFERICO EMPIEMA SUBDURALE
ASCESSO
ISCHEMIA ARTERIOSA
Paziente con meningite tb, alterazioni ischemiche su territori vascolari arteriosi (MCA e AICA)
RM-TROMBOSI VENOSA SENO SIGMOIDEO
ASCESSOInfezione piogenica del parenchima cerebrale, tipicamente batterica (Strepto e Stafilo), fungina o parassitaria (più rara)
–Quattro stadi patologici
1.Cerebrite precoce; 1-3giorni
2.Cerebrite tardiva; 4-9giorni
3.Capsula precoce; 10-14giorni
4.Capsula tardiva; >14giorni
ASCESSO
La semeiotica radiologica varia con lo stadio patologico. Prevale: lesione rotondeggiante ipodensa in TC , circoscritta da cercine e da alone di edema
Ematogeno da focolaio extracranico , da foci contingui (mastoide e seni paranasali), trauma/chirurgia, criptogenico
Tipicamente sovratentoriale: più spesso lobi temporali e frontali
Diagnosi differenziale: neoplasia (primitiva o metastasi), ematoma in risoluzione, demielinizzazione, infarto subacuto
ASCESSO TC con m.d.c.
RM-ASCESSO
T1w T2w
RM DWI – ASCESSO
FLAIR T1w + Gd
RM-ASCESSO
Ascessi batterici vs fungini
•Ipointensi in T2w
•Spesso assenza di enhancement
•Emorragici
•Localizzazione CORTICALE
•Microascessi
RM – ascesso fungino
T2w T1w+Gd
Tubercolosi
•Meningite tubercolare
•Infezione localizzata del SNC: Tubercoloma
•Spondilite tubercolare (morbo di Pott)
•Spesso secondaria ad un’infezione polmonare o GI
•Diagnosi differenziale: meningite, neurosarcoidosi,
ascesso, neoplasia
•Pazienti: AIDS, aree endemiche
Tubercolomi
•Tipicamente localizzati in sede parenchimale, sovratentoriale (spesso lobi parietali)
•Non calcificano frequentemente (<20%)
•Tubercoloma: solido
–non caseificante: iper T2, ehnancement nodulare
–caseificante: ipo T2, enhancement ad anello
TUBERCOLOMI
SLIDE 49 trento
Infezioni opportunistiche, AIDS
Toxoplasmosi (20-40% pz con AIDS) lesioni ad anello di grandezza variabile e circondate da edema,a volte emorragici
SEDE: - nuclei della base
- giunzione bianca grigia
Nel 15-30% dei casi si presenta come LESIONE SINGOLA
D.D. con LINFOMA (lesione singola più frequente nei pz con AIDS)
TC molto limitata – ipodensità di piccole dimensioni con marcato edema perilesionale
RM- TOXOPLASMOSI
Noduli iso-ipointensi in T1w
precocemente iper in DP
iso alla sostanza grigia in T2w
Forma necrotica iperintensi un DP-T2w
Dopo Gd potenziamento ad anello/nodulare
diametro variabile 5mm-3 cm
RM-TOXOPLASMOSI
T1w T2w
RM-TOXOPLASMOSI
FLAIR T1w+Gd
TOXO vs LINFOMA
SEMEIOTICA RADIOLOGICA
HIV linfoma è subependimale, il toxo distribuito ai gangli della base e alla giunzione corticomidollare
HIV linfoma è frequentemente solitario, mentre il toxo, multifocale
HIV linfoma mostra enhancement solido, il toxo enhancement ad anello o solido
ENCEFALITE HERPETICA
Herpex Simplex tipo I e tipo II
Popolazione adulta HSV tipo I
Meningoencefalite necrotizzante emorragica
Bilaterale NON simmetrica
SEDI: lobi temporali - frontali inferiori includendo la regione del cingolo- insula
Raramente interessa i Nuclei della Base - Risparmiato caratteristicamente il LENTICOLARE
TC - ENCEFALITE HERPETICA
NEGATIVA per i primi 5 giorni dall’esordio
Successivamente IPODENSITA’ nelle sedi descritte (>> parte anteriore e mediale del lobo temporale e lobo insulare)
Se presenti fenomeni emorragici sono presenti delle componenti IPERDENSE di base
RM – ENCEFALITE HERPETICAAree bilaterali NON simmetriche
Ipointense in T1w
Iperintense in DP-T2w associate ad evidente
«effetto massa» persistente nel tempo
dopo Gd :
- potenziamento assente nei primi giorni
- successivamente potenziamento dell’intera lesione, meningeo o giriforme
Solo dopo 10 giorni dall’esordio è possibile valutare la reale estensione del processo infettivo
RM-ENCEFALITE HERPETICA
Sequele:
Gliosi
Atrofia focale
Aree di vuoto di segnale per presenza di calcificazioni
RM- ENCEFALITE HERPETICA
T2w DWI
ENCEFALITE da HIV
Per interessamento diretto del SNC da parte del virus
TC - lieve diffusa IPODENSITÀ
RM - iperintensità in DP-T2w della SB periventricolare
- evidente atrofia corticale
No potenziamento contrastografico dopo Gd
ENCEFALITE da HIV
PML LEUCOENCEFALITE MULTIFOCALE PROGRESSIVA
Causa -PAPOVAVIRUS (Herpex Virus)
Estese aree di DEMIELINIZZAZIONE BILATERALI ASIMMETRICHE
Sede – SB profonda (con interessamento anche delle fibre arciformi) soprattuto delle regioni PARIETO-OCCIPITALI
TC - PML
Reperto aspecifico
Aree ipodense unilaterali
o bilaterali, singole o
mutiple nella SB
No M.d.C
RM -PMLAree-ipo in T1w
-iper in DP-T2w
Assenza di «effetto massa»-
No potenziamento contrastografico dopo Gd
Si accompagna a:
Dilatazione dei solchi corticali e delle cavità ventricolari adiacenti (dilatazione ex vacuo)
PML-RM
T2w FLAIR
PLM-RM
T1w T1w+Gd
Raccomandazioni all’esecuzione di esami neuroradiologici nella patologia infettiva del SNC
PATOLOGIA INDAGINE RADIOLOGICA
Sospetto ascesso o empiema subdurale
TC senza e con M.D.C.
Sospetta meningite TC senza e con M.D.C.
Sospetta meningoencefalite virale TC con M.D.C. I° investigazione ma RM più sensibile
Sospetta Sindrome post infettiva RM
Nel Pz. Immunodepresso Il sospetto di infezione del SNC va indagato preferibilmente con RM
SPONDILITE- SPONDILODISCITE
•processo infiammatorio che interessa primariamente il corpo vertebrale
•nella fase successiva il processo infiammatorio coinvolge il disco
•se non opportunamente trattato sviluppa un ascesso epidurale
•in fase tardiva si può avere collasso del corpo vertebrale
SPONDILITE- SPONDILODISCITEEtà - dopo 50 aa
- secondo picco tra 10 e 20 aa
tratto lombare 60-70% dei casi
estensione a - meningi
- midollo
- radici nervose
- muscolatura
paravertebrale
SPONDILITE- SPONDILODISCITE
Germi piogeni Gr + e Gr - >> Stafilo (50%) Strepto, E. Coli ,Pseudomonas,Enterococchi e TBC
Funghi Candida, Aspergillus
Per inoculazione diretta per via venosa o
diffusione ematogena in popolazione a rischio
(uso di droghe, etilismo cronico, DIABETE, in
corso di CHT)
SPONDILODISCITE-IMAGING
radiologia convenzionale (positiva solo nel 50% dei casi solo dopo 3 sett. dalla comparsa dei sintomi)
TC (non diagnostica >> nelle prime fasi )
Riveste tuttavia un ruolo per
1) la valutazione dei fenomeni destruenti l’osso
2) guida per eventuali biopsie mirate
TC + MDC +/- enhancement disco+/- eventuali raccolte nella
muscolatura paravertebrale +/- raccolte ascessuali epidurali
>> se di piccole dimensioni
RM ed MN
SPONDILODISCITE-IMAGING
SPONDILODISCITE IMAGING TC
SPONDILODISCITE –IMAGING
GOLD STANDARD
RM con M.D.C.
- > risoluzione di contrasto
- multiplanarietà
- miglior valutazione di sconfinamento epidurale e
paravertebrale
SPONDILODISCITE IMAGING RM
In T1w
Ipointensità da edema metà inferiore e superiore delle vertebre interessate
Aspetto sfumato delle limitanti contrapposte
Disco poco valutabile
SPONDILODISCITE – IMAGING RM
T1w T1w + Gd
SPONDILODISCITE –IMAGING RM
In T2w
Iperintensità dei corpi vertebrali (edema) >> nella STIR (esalta l’edema spongioso persistente in FS)
Alterata configurazione del disco :
-scomparsa dell’ internuclear-cleft
-disco completamente alterato
(IPERINTENSO ) >> nelle infez. da piogeni
SPONDILODISCITE –IMAGING RM
T2w STIR
RM-SPONDILODISCITE
SPONDILODISCITE TUBERCOLARE
Caratteristiche peculiari
< iperintesità somatica in T2w
< interessamento del disco intervertebrale
>> ascessi paravertebrali soprattutto negli psoas
Può estendersi a PIÙ metameri ed alla muscolatura posteriore
D.D. - metastasi (accurata valutazione dati clinico – laboratoristici)
SPONDILODISCITE TUBERCOLARE
SPONDILODISCITE
RM svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi e nel F.U.
No controlli troppo ravvicinati nel tempo
La guarigione clinica precede il ripristino della negatività del quadro RM
Imaging di medicina nucleare