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Biomecánica de las Osteosíntesis
“Solución de continuidad a nivel del hueso”.
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• Engloba no sólo la lesión del hueso, sino la de los tejidos adyacentes también comprometidos:• Músculos• Fascias
Unidad fracturaria
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Clasificación AO www.aofoundation.org
A 1
B 2
C 3
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“Las fracturas, a partir de los Tipos, estánordenadas según su complejidad, dificultad detratamiento y pronóstico. Los Tipos crecen encomplejidad según avanzan las letras delabecedario (A, B, C). Los Grupos y Subgrupostienen peor pronóstico según avanza lanumeración (1, 2, 3)”.
3
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Lesión músculo – tendinosa
No hay lesión muscular
Lesión muscular circunscripta a un único compartimiento
Lesión muscular considerable, al menos de dos compartimientos
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menos de dos compartimientos Defecto muscular, sección
tendinosa, contusión muscular amplia
Síndrome compartimental o síndrome de aplastamiento con amplia zona de lesión
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Lesión neurovascular
No hay lesión neurovascular
Lesión aislada de un nervio
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Lesión vascular localizada
Lesión vascular segmentaria extensa
Lesión neurovascular combinada, incluyendo la amputación parcial o incluso completa
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Lesiones cutáneas IC (fracturas cerradas)
No hay lesión cutánea
No hay herida cutánea, pero sí contusión
Despegamiento cutáneo
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Despegamiento cutáneo circunscripto
Despegamiento cutáneo extenso, cerrado
Necrosis cutánea secundaria a la contusión
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Lesiones cutáneas IO (fracturas abiertas)
Apertura cutánea de dentro afuera
Lesión de la piel desde afuera, menor
de 5 cm, de bordes contusos
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Lesión cutánea mayor de 5 cm, mayor
contusión, bordes desvitalizados
Pérdida cutánea considerable, con
contusión de todo el grosor cutáneo
Despegamiento abierto extenso
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Clasificación de las fracturas expuestas (Dr. Gustilo)
Grado IHerida puntiforme < 1cm.
Limpia
Grado IIHerida lacerante > 1cm.
Lesión moderada de partes blandas
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Grado III
AHerida lacerante grave y extensa, pero con suficiente cobertura vital
BCon exposición ósea marcada
Sin cobertura vital
C Con lesión arterial
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Consolidacion ósea primaria
Ocurre cuando existe contacto directo e íntimo entre los
fragmentos de la fractura.
El hueso nuevo se forma directamente de los bordes óseos
comprimidos.
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– Endostio
Es muy lenta
No hay evidencia radiográfica de callo óseo
El proceso depende en principio de una reabsorción
osteoclástica del hueso seguida de una formación de hueso
nuevo por los osteoblastos9
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Consolidacion ósea secundaria
Consiste en la mineralización y reemplazamiento óseo de
una matríz cartilaginosa con la formación de un callo óseo
característico en la radiografía.
Cuanto más movilidad tenga el foco de fractura, mayor
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cantidad de callo.
El callo forma un puente externo que estabiliza el foco de
fractura.
– Perióstio
Es el tipo más frecuente de reparación ósea
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Fases o estadios de la consolidación
según Cruess y Dumont
Fase DuraciónFase de
reparación
Inflamatoria 1 – 2 semanas 10 %
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Inflamatoria 1 2 semanas 10 %
Reparación Meses 40 %
Remodelación Meses - años 70 %
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Fase inflamatoria
Formación de hematoma
Reacción Inflamatoria y actividad
osteoclástica
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- Neutrófilos
- Macrófagos
- Fagocitos
- Osteoclastos12
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Fase de reparación
Invasión del Hematoma
- Condroblastos
- Fibroblastos
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Formación del Callo Blando
- Osteoblastos
Formación del Callo Duro
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Fase de remodelación
Estabilidad al Foco de Fractura Resorción del exceso de callo Actividad osteoblástica y osteoclástica Reforma del canal medular
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Proceso de consolidación de una fractura
Extravasación sanguínea posterior a la lesión ósea
• Hematoma• Hipertermia focal +
catabolitos de tejidos necrosados
Organización de un coágulo con malla de fibrina
• Sirve de sostén para la penetración
Tejido de granulación y
formación de la sustancia osteoide
Da lugar al callo blando
Se va transformando, remodelando y orientando las trabéculas en
sentido funcional
Callo definitivo
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Aporte
Partes blandas
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Aporte sanguíneo al
foco de fractura
Periostio1/3
Endostio2/3
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Retardo de consolidación
Es la prolongación anormal del
plazo en que habitualmente se
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plazo en que habitualmente se
forma el callo de fractura
– Hasta 6 meses después de la fractura
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• Es el estado final de una fractura no consolidada.
Complicaciones más severas y difíciles de resolver, que pueden aparecer durante un proceso de
Pseudoartrosis – Concepto
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reparación de las fracturas.
Se puede hablar de pseudoartrosis cuando hayan pasado un mínimo de 9 meses desde la lesión y la fractura no muestre signos visibles de progresión hacia la consolidación durante 3 meses.
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Los cambios anatomopatológicos y el tejido fibroso denso presente en el foco de pseudoartrosis, son la respuesta a malas condiciones de oxigenación,
Pseudoartrosis – Concepto
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provocadas por una insuficiente estabilidad del foco y por el consecuente daño a la microcirculación del callo en reparación.
No es un tejido patológico, sino una adaptación del mismo ante la falta de oxígeno.
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Pseudoartrosis – Clasificación
Hipertróficas - Hipervasculares Atróficas - Avasculares
Con capacidad de reacción biologica Sin capacidad de reacción biológica
En pata de elefante: formación de callo abundante. Se originan por una fijación precaria, inmovilización inadecuada, o carga prematura.
En cuña de torsión: fragmento intermedio con aporte vascular disminuido.
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En casco de caballo: moderamente hipertróficas. Hay callo incipiente pero insuficiente para la consolidación.
Conminutas: fragmentos intermedios necrosados.
Hipotróficas u oligotróficas: el callo esta ausente. Fractura con gran desplazamiento o distracción de los fragmentos.
Con defecto óseo: pérdida de un segmento de la diáfisis.
Atróficas: tejido cicatrizal con escaso poder osteogénico. Los extremos son osteoporóticos
y atróficos.
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T ió C ió
Peso Gravedad
EjeNeutro
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Tensión Compresión
Piso21
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Modos de carga
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El hueso se fractura por sobrecarga mecánica
El tipo de fractura depende, sobre todo, del tipo de
fuerza ejercida y de energía liberada
Torsión Fractura espiroidea
Avulsión Fractura transversal
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Flexión Fracturas oblicuas cortas
Compresión axial Impactación metafisaria
Más de un fragmento
– Enorme liberación de energía
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En la consolidación de las fracturas existe una relación muy estrecha entre las
fuerzas mecánicas y la reacción biológica
Reconstrucción estable del hueso fracturado
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Reducción anatómicaCompresión
Reducir la fuerza que debe soportar un implante
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Tratamiento Médico
Fracturas
IncruentoYesos
Férulas
Cruento (cirugía)
Implante de sustitución Reemplazo
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Cruento (cirugía)Implante de reparación Osteosíntesis
Procesos degenerativos
Cruento (cirugía)
Implante de sustitución Reemplazo
Implante de reparación Osteosíntesis
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Osteosíntesis
TornillosPlaca con
tornillo
Clavo-placaClavijas
SAAT
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Compresivo autodeslizante
Fijadores externosEndomedulares
Alambres
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Son implantes de reparación
Osteosíntesis
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Restauran la extremidad lesionada
Permiten la reducción anatómica de los
fragmentos
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Osteosíntesis
Restaurar
Reducción anatómica delos fragmentos
Buenavascularización
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la función
Movimientoactivoprecoz
Osteosíntesis estable
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Osteosíntesis
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Rígidas Dinámicas
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Osteosíntesis Rígida Tornillos, placas con tornillos, endomedulares
acerrojados
Osificación primaria
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Osificación primaria
Sin callo voluminoso
Se necesita osificación para cargar
Si se carga antes de la unión se puede romper el
material
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Osteosíntesis dinámicas
Fijadores externos, endomedulares sin cerrojo
Permiten la compresión-tracción
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
p
Osificación secundaria
Callo voluminoso
No se necesita unión para cargar
34
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Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
Se suma la estática del cerclaje con la dinámica de la fuerza del cuádriceps– La tensión del tendón y la fuerza muscular
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Endomedular: un poco de Historia
Gerhard Küntscher (1902 – 1972)
– 1940
American Society of Testing and Materials (ASTM)– Dispositivos de Fijación intramedular (DFIM)
Osteosíntesis cerrada, estable, utilizando clavos trebolares introducidos en la cavidad medular de ambos fragmentos óseos.
• Küntscher, G. The Küntscher method of intramedullary fixation. J. Bone Jt., 1958; Surg 40A,1:17
• Küntscher G: Intramedullary Surgical Technique and Its Place in Orthopeadic Surgery: My present concept; J. Bone Joint Surg 47 – A: 809, 1965
Lic. Tironi - Lic. La Spina 37Biomecánica de las osteosíntesis
El contacto entre el clavo y endostio
Control de las fuerzas de angulación
La estabilidad del implante Künstcher
Menos control para fuerzas de rotación y carga
axial
Nivel y tipo de fractura
El grado de conminución
Lic. Tironi - Lic. La Spina 38Biomecánica de las osteosíntesis
Osteosíntesis Endomedular
No aumenta el daño de los tejidos
– Piel, subcutáneo, músculos y periostio
Afecta la irrigación endostal
Se logra fijación fracturaria estable
Puede ser fresado o no fresado
Lic. Tironi - Lic. La Spina 39Biomecánica de las osteosíntesis
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El enclavado endomedular acerrojado permite:
Realizar osteosíntesis de fracturas diafisarias con
mínima lesión de partes blandas.
Aumentar la estabilidad rotacional del sistema.
Evitar desviaciones en el eje longitudinal
– sobre todo en fracturas metafisarias
Controlar el acortamiento del hueso fracturado.
Lic. Tironi - Lic. La Spina 40Biomecánica de las osteosíntesis
Indicaciones:
Fracturas de tibia– Estable o inestable
– Desde 5 cm. por debajo del TAT hasta 5 cm. por arriba de la articulación del tobilloarticulación del tobillo
• Distancia necesaria para garantizar el bloqueo
Politraumatismos con – Fractura de fémur ipsilateral
• Rodilla flotante
– Fractura de fémur contralateral
– Fracturas expuestas tipo I, II, IIIA de GustilloLic. Tironi - Lic. La Spina 41Biomecánica de las osteosíntesis
Controversia
Clavos Fresados Clavos No Fresados
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Controversia: Fresado – No Fresado
Cada uno tiene ventajas y desventajas
No existe consenso del método a utilizar en cada caso clínico
Biomecanicamente se comportan distinto:
Fresado:La estabilidad depende del apoyo en 3 puntos dentro
del canal medular
No Fresado: La estabilidad esta dada por los tornillos de bloqueo
Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma. 2000 Mar-Apr; 14(3):187-93.
Lic. Tironi - Lic. La Spina 43Biomecánica de las osteosíntesis
Fre
sado
Efecto
Positiv
Permite la colocación de un clavo de mayor diámetro, (incrementa el área de contacto entre implante y hueso), favoreciendo la estabilidad y
permitiendo la carga axial precoz.
El fresado aumenta la circulación perióstica a nivel del foco de fractura.
Disminuiría el tiempo de
consolidación y el porcentaje de pseudoartrosis
s os
Beneficia la osteogénesis a nivel del foco de fractura, aportando suplemento óseo.
Reichert ILH, McCarthy ID, Hughs SPF. The acute vascular response to intramedullary reaming: microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia. J Bone Joint Surg 1995;77B:490-493.
Court-Brown CM. Reamed intramedullary tibial nailing: an overview and analysis of 1106 cases. J Orthop Trauma. 2004 Feb;18(2):96-101
Lic. Tironi - Lic. La Spina 44Biomecánica de las osteosíntesis
Fresados
Efectos Negativos
Disminuirían el aporte vascular al foco de fractura, alterando el proceso de consolidaciónfractura, alterando el proceso de consolidación y aumentando el riesgo infeccioso.
Esto motivo el lanzamiento de los clavos EM no fresados sólidos y de menor diámetro.
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis 45
Larsen LB, Madsen JE, Hoiness PR, Ovre S. Should insertion of intramedullary nails for tibialfractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3.8 years' follow-up. J Orthop Trauma. 2004 Mar;18(3):144-9.
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Fre
sado
Efect
Negati
Sobre la circulación endóstica
Fresado disminuye 70% el flujo cortical
No Fresados disminuye 30% el
flujo cortical
Aumenta la presión endomedular en el
segmento distal
Oclusión de vasos sanguíneo
Producción de é b lF o
svos
émbolos grasos.
Daño térmico
Reacción inflamatoria sistémica en el post-operatorio temprano
1-7 días
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis 46
Klein MPM, Rahn BA, Frigg R, Kessler S, Perren SM. Reaming versus non-reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia. Arch Orthop Trauma 1990;109:314-316.
Court-Brown CM. Reamed intramedullary tibial nailing: an overview and analysis of 1106 cases. J Orthop Trauma. 2004 Feb;18(2):96-101
No
Fre
sado
Efecto
Positiv
Mejor preservación y recuperación de la
circulación endóstica
Clavos de menor diámetro y sin
fresar
Menor riesgo infeccioso
Colocación más simple y rápida.
N
s os Menor riesgo de
embolia grasa
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis 47
Blachut PA, O'Brien PJ, Meek RN, Broekhuyse HM. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1999 May;79(5):640-6.
No
Fre
sado
Efecto
Negativ
Menor diámetro
Menor estabilidad al hueso fracturado
Mayor número de malas alineaciones, retardos de
consolidación y pseudoartrosis
Mayor número de cirugías secundarias y prolongación del tiempo de consolidación de la
fracturaN
s os
fractura
Falla del implante Ruptura de los tornillos de bloqueo
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis 48
Gaebler C, Berger U, Schandelmaier P, et al. Rates and odds ratios for complications in closed and open tibial fractures treated with unreamed, small diameter tibial nails: a multicenter analysis of 467 cases. J Orthop Trauma. 2001; 15:415–423.
Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma. 2000 Mar-Apr; 14(3):187-93.
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Clavo sólido No Fresado
Ventaja Desventaja
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Schatzker J, Tile M. The Rational of Operative Fracture care, 1996 Pag. 439
Clavos No Fresados
Venta
Menor contacto con endostio
Menor daño de la irrigación
Menos espacio muerto
jas
Menor riesgo de infección
Menos presión endomedular
Menor riesgo de embolización
Lic. Tironi - Lic. La Spina 50Biomecánica de las osteosíntesis
Clavos No Fresados
Desventajas
10-15% de rotura de tornillos de
bloqueosMenor diámetro Mayor fragilidad
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Fresado
Vent
Facilita la colocación del clavo
Permite la inserción de un clavo de mayor diámetro
Tornillos de bloqueo de mayor diámetroa
jas
mayor diámetro
Aumenta el contacto con el endostio
Estimula la consolidación
Lic. Tironi - Lic. La Spina 52Biomecánica de las osteosíntesis
Fresado
Desven
Lesiona la circulación endostal y cortical en un 70%
Aumenta las posibilidades de infecciones profundas
Necrosis térmica
tajas
Aumenta el riesgo de síndrome compartimental
Aumenta el dolor región anterior de la rodilla
Aumenta la presión dentro del canal medular
Lic. Tironi - Lic. La Spina 53Biomecánica de las osteosíntesis
Fijadores externos: Un poco de Historia
La fijación externa es un método más deosteosíntesis, teniendo múltiples peroprecisas indicaciones.precisas indicaciones.
No se trata de un método moderno.
Reviendo la historia de la medicina, ya enlas obras de Hipócrates se encuentrandescripciones del empleo de tutoresexternos en el manejo de las fracturas.
Lic. Tironi - Lic. La Spina 54Biomecánica de las osteosíntesis
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Fijadores externos: Un poco de Historia
G. Ilizarov
– Mediados del siglo XX
– Sistema de fijación circular– Sistema de fijación circular
– Comenzó a desarrollar trabajos sobre elongación
ósea que permitieron corregir déficit de longitud
fuesen estos postraumáticos o congénitos.
Planteo el concepto de dinamización, en el
tratamiento de las fracturas.Lic. Tironi - Lic. La Spina 55Biomecánica de las osteosíntesis
Fijadores externos: Un poco de Historia
La Universidad de Verona a través del Prof. G. De
Bastiani y colaboradores en 1979
– Desarrollaron un nuevo sistema de fijación externa
monolateral
– Denominaron Fijador Axial Dinámico
– Cuya filosofía consiste en respetar y favorecer el
proceso fisiológico natural de consolidación de las
fracturas.Lic. Tironi - Lic. La Spina 56Biomecánica de las osteosíntesis
Dinamización en el sitio de fractura (Prof. G. De Bastiani)
C i t d i i iConsiste en dos principios:
Movilización cíclica temprana Carga progresiva
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MicromovimientoMicromovimientocíclico• El foco de fractura se
impacta y distrae secuencialmente, favoreciendo el desarrollo del callo óseo.
Carga de peso progresiva• Permite la formación y
maduración gradual del callo de fractura
Lic. Tironi - Lic. La Spina 58Biomecánica de las osteosíntesis
La fijación axial dinámica
Respeta y favorece el proceso fisiológico de la consolidación de las fracturas
Rigidez en las etapas iniciales
Movimiento axial controlado gradual y progresivo en el
foco de la fractura en etapas más avanzadas de este
proceso.
Lic. Tironi - Lic. La Spina 59Biomecánica de las osteosíntesis
Fase 1
Rigidez
Con el cuerpo del fijador bloqueado, la carga se transmite a través de los tornillos al fijador y de este al otro grupo de tornillos
puenteando la fractura.
La estabilidad depende de la
distancia fijador -hueso y del número de tornillos colocados por
cada cabezal.
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21
Fase 2
Dinamización controlada
Aflojar el tornillo del cuerpo hembra del fijador axial,sin retirar el compresor-distractor
En fracturas estables entre la 2da. y 4ta. semana
En fracturas inestablesentre la 6ta. y 8va. semana
El movimento axial del fijador, permite al hueso tomar la carga axial solamente.
La rotación y flexión están controladas por el fijador.
Prof. G. De Bastiani. JBJS, 1984
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Fase 3
Dinamización libre
Ante la aparición de los primeros signos radiográficos de callo óseo
Se libera totalmente el sistema axial
Para permitir el efecto punta sobre los fragmentos fracturarios
Lograr así la formación del callo duro o definitivo
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A. G. Apley
Cirujano Maestro
Dijo alguna vez:
“El callo óseo es como el sexo”
“Une dos partes y necesita un poco de movimiento”
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22
Se prolongan los tiempos de consolidación
Se aflojan los tornillos
Puede llegarse a la
pseudoartrosis
¿Qué ocurre cuando comenzamos
demasiado tarde la dinamización?
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Un fijador demasiado rígido
Puede llevar a
Que no se observe
ningún calloexterno
La formaciónde un calloasimétrico
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Si la fijación es dinamizada en
El resultado puede ser una pseudoartrosisdinamizada en
excesopseudoartrosis
hipertrófica
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Fijadores externos: Indicaciones
Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partesblandas, politraumatizados con o sin daño cerebral.
Fracturas multifragmentarias.
Perdida de sustancias óseas y alargamientos.
Pseudoartrosis. Pseudoartrosis.
Correcciones angulares de desejes anatómicos o por malaconsolidación de fracturas.
Fracturas articulares.
Lesiones de pelvis.
Resecciones óseas por tumores
Reimplante de miembros
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Ventajas del Fijador Axial Dinámico Monolateral
Perturbación mínima del área de la fractura– Técnica minimamente invasiva - sin material de síntesis en el foco
Estimulación de la formación del callo óseo– Respeta la fisiología ósea
Menores complicaciones– Menor aflojamiento de los tornillos e infecciones
Permite realizar corrección de defectos óseos– Sin alterar el largo del hueso - callotasis y transporte óseo
Posibilidad de tratar – Fracturas multifragmentarias, diafisarias, metafisarias y/o articulares .
Acceso libre para reparar partes blandas
Carga y movilización precoz del paciente
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Complicaciones
Aflojamiento de los tornillos
Cuando no se colocan correctamente o no se dinamiza el sistema
Infección superficial
Si los tornillos se aflojan o el paciente no realiza la higiene diaria
Pérdida de la reducción de la fractura
Si no se ajustan las levas
Retardo en la consolidación
Si se difiere la dinamización más allá de los tiempos convenientes
Rigidez articular
Si el paciente no comienza la movilización precozmente
Falla en la elección del tamaño y tipo de fijadorLic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis 69
Especialidad en Kinesiología y Fisiatría en Ortopedia y Traumatología
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Límites
Relativo a la incomodidad del fijador externo
Restricciones a la higiene personal
Requiere curaciones y controles frecuentes
Los riesgos generales de cualquier cirugía
Lic. Tironi - Lic. La Spina 70Biomecánica de las osteosíntesis
Contraindicaciones
Severa osteoporosis
Diabetes no controlada
Alteraciones psíquicas Alteraciones psíquicas
Lesiones neurológicas previas
HIV +
Hepatitis
Alergia al acero inoxidableLic. Tironi - Lic. La Spina 71Biomecánica de las osteosíntesis
Prótesis
Cementada
No cementada
Totales
Parciales
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
Híbrida Unicompartimentales
Hombro - Cadera - Rodilla
72
Especialidad en Kinesiología y Fisiatría en Ortopedia y Traumatología
Lic. Pablo La Spina (Director) - Lic. Marcelo Altamirano (Subdirector)
25
Objetivos principales del tratamiento de las fracturas
Restablecimiento de la longitud global
Reducción de los defectos de alineación en
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
flexión y torsión
En fracturas intraarticulares
– Reconstrucción de la superficie articular
73
Objetivos principales del tratamiento de las fracturas
Reconstrucción exacta de las superficies articulares
Incongruencia de las superficies articulares
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
Incongruencia de las superficies articulares
Aumento de concentración de carga
Artrosis postraumática74
Objetivos principales del tratamiento de las fracturas
Recuperación de la función tras fractura
de huesos largos
ReconstrucciónRápida, precisa y estable
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
de huesos largos
Movilización inmediata
PrevieneLimitación
Permanente
75
Especialidad en Kinesiología y Fisiatría en Ortopedia y Traumatología
Lic. Pablo La Spina (Director) - Lic. Marcelo Altamirano (Subdirector)
26
Objetivos principales del tratamiento de las fracturas
Evitar inmovilización prolongada de los tejidos blandos
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
Principalmente alrededor de las articulaciones
Evitar Enfermedad fracturaria
76
Enfermedad Fracturaria
Fractura– Lesión tisular compleja
• Hueso
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
• Partes blandas
– Trastornos circulatorios
– Inflamación
– Dolor
77
Dos factores patogénicos
– Dolor
F lt d tí l fi i ló i l
Enfermedad Fracturaria
Lic. Tironi - Lic. La Spina Biomecánica de las osteosíntesis
– Falta de estímulo fisiológico que el
movimiento y los cambios de
solicitaciones mecánicas producen en
el complejo osteomuscular
78
Especialidad en Kinesiología y Fisiatría en Ortopedia y Traumatología
Lic. Pablo La Spina (Director) - Lic. Marcelo Altamirano (Subdirector)
27
Clínica
–Edema
Enfermedad Fracturaria
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Edema
–Atrofia de partes blandas
–Osteoporosis
79
Presencia de pequeñas áreas de
sobrecarga local
Sobrecarga generalizada ejercida antes de que se
haya conseguido consolidación
Fracaso mecánico de una fractura con osteosíntesis
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Ninguna reacción biológica tiene lugar
Montaje demasiado frágilExcesiva carga
80
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