Osteosíntesis con alambre para tratamiento de emergencia

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Osteosíntesis con alambre para tratamiento de emergencia de fracturas mandibulares: Un reporte de tres casos.

Wire fixation osteosynthesis for the emergency treatment of patients with mandible

fractures: A report of three cases.

Juan Francisco Oré Acevedo1, Katerin Carmen Castillo Chávez2

Correspondencia: Juan Francisco Oré Acevedo. Calle 24, N º188, San Borja, Lima 41, Perú. Teléfono +51199346495. Correo electrónico. [email protected] Instituciones donde se realizó la investigación: Hospital Militar Central. Lima, Perú. Fecha de recepción: 12 de Marzo de 2017. Fecha de aceptación: 25 de Mayo de 2017. Resumen Introducción: Actualmente el tratamiento estándar a nivel mundial de las fracturas del macizo facial es la osteosíntesis con placas y tornillos de titanio. Dejando de lado técnicas denominadas obsoletas como la utilización de alambre quirúrgico para osteosíntesis de las fracturas faciales. Pero es necesario tener presente la posibilidad del uso de alambre para tratamiento de casos en emergencia, y en los cuales no contamos inmediatamente con insumos estériles requeridos como placas y tornillos. Objetivos: Describir que la osteosíntesis con alambre quirúrgico como tratamiento quirúrgico de las fracturas mandibulares, aún es una medida aceptable en caso de no tener disponibilidad de placas y tornillos. Técnica que no debe dejarse de lado en la formación de especialistas. Descripción: Se presentan tres casos de fracturas mandibulares intervenidas en la emergencia, utilizando como osteosíntesis alambre quirúrgico. Dos casos fueron lesiones por arma de fuego y la restante un accidente recreacional. Los cuales requirieron tratamiento inmediato debido a la magnitud del daño, exposición ósea y persistencia de sangrado activo. Conclusiones: El uso de alambre quirúrgico para el tratamiento de fracturas mandibulares no debe dejarse de lado y es una alternativa viable en ocasiones en las cuales no se cuenta con placas y tornillos de titanio, tanto por motivo económico o disponibilidad inmediata. El resultado quirúrgico es estable, permite restablecer parcialmente la anatomía mandibular así como su función para una reconstrucción posterior. Palabras clave: Fijación interna de fracturas; mandíbula; huesos faciales; traumatismos faciales; hilos ortopédicos (Fuente: DeCS BIREME). Abstract Introduction: Currently, titanium plates and screws are the gold standard osteosynthesis treatment of facial bone fractures. Techniques considerer obsoletes like surgical wires osteosynthesis are not used anymore, but it is necessary to bear in mind the possibility of using wire for the treatment of cases in emergency, and in which we do not have immediately available sterile implants such as plates and screws. Objectives: Describe the mandibular osteosynthesis with surgical wire as an acceptable surgical treatment when plates and screws are not available. Description: Three cases of patients with mandible fractures were presented, treated on emergency with wire. Two cases were the gunshot injuries and the remaining one suffered a recreational accident. Which required immediate treatment due to the magnitude of the damage, bone exposure and persistence of active bleeding. Conclusions: The use of surgical wire for the treatment of mandibular fractures should not be ignored and is a good alternative for situations where titanium plates and screws are not available due to economic reasons or access. The surgical outcome is stable and allows restoring partially mandibular anatomy and function looking forward a future reconstruction. Keywords: Fracture fixation, internal; mandible; facial bones; facial injuries; bone wires (Source: DeCS BIREME). Citación: Oré JF, Castillo KC. Osteosíntesis con alambre para tratamiento de emergencia de fracturas mandibulares: Un reporte de tres casos. Rev. Fac. Cienc. Salud UDES. 2017;4(2): 90-4. http://dx.doi.org/10.20320/rfcsudes.v4i2.205

1 Médico, Especialista en Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo Facial. Médico Especialista del Hospital Militar Central. Lima- Perú2 Cirujano Dentista. Especialista en Cirugía Buco Máxilo Facial. Dentista Especialista del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima- Perú

OréJF,CastilloKC. OOOsssttteeeooosss ííínnn ttteeesss iii sss cccooonnn aaalllaaammmbbbrrreee pppaaarrraaa ttt rrraaatttaaammmiiieeennn tttooo dddeee eeemmmeeerrrgggeeennnccc iiiaaa dddeee fff rrraaaccc tttuuurrraaasss mmmaaannndddiiibbbuuulllaaarrreeesss

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Introducción Los protocolos de atención de emergencia están establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos en las guías de Soporte Vital de Trauma Avanzado o ATLS (por sus siglas en inglés) para la atención de pacientes politraumatizados. En el equipo de atención, los cirujanos maxilofaciales forman parte de la cadena de atención primaria y secundaria de dichos pacientes. En muchas situaciones, las fracturas mandibulares limitan el acceso a la vía aérea para la intubación orotraqueal, debido a que constituyen el soporte de la lengua y las estructuras del piso de la boca. Por ende, las fracturas, muchas veces, deben ser reducidas en la emergencia para estabilizar y asegurar una correcta vía aérea. Pero las realidades en cada centro de salud no siempre son las ideales para el tratamiento quirúrgico de osteosíntesis con placas y tornillos de titanio, y por lo tanto, se deben de utilizar lo que esté al alcance del cirujano para dar un tratamiento temporal o definitivo a los pacientes (1). En la actualidad el uso de materiales de osteosíntesis con los distintos sistemas de placas y tornillos representa el estado del arte en la fijación de las fracturas mandibulares. Para lograr resultados predecibles, se deben conocer los principios básicos e indicaciones en la utilización de los diferentes métodos de fijación interna rígida y semirrígida para la reducción abierta de dichas fracturas, así como los principios biomecánicos mandibulares. El dominio de estos conceptos es básico y determinante en el éxito del tratamiento y así como para evitar complicaciones postoperatorias como lo es la alteración en la oclusión debido a mala unión, no unión o pseudoartrosis entre otras (2). Se presenta una serie de tres casos de pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia con fractura de mandíbula por diferentes causas. Se realizó la reducción y fijación en la emergencia por presentar compromiso de la vía aérea. Al no contar con placas y tornillos, se utilizó osteosíntesis con alambre. Se presenta este tratamiento como una alternativa viable en la emergencia manteniendo los principios biomecánicos. Descripción de los casos Primer caso: Paciente de 10 años que ingresa al Servicio de Emergencia por sufrir accidente doméstico con caída y contusión a nivel del mentón. En el examen inicial se constatan lesiones a colgajo de la mucosa dentoalveolar y alteración del arco dentario mandibular de pieza – a pieza – con desplazamiento lateral e inferior, en la tomografía se evidencia doble trazo de fractura a nivel de parasínfisis derecha y otra en el cuerpo mandibular izquierdo con rotación y desplazamiento del segmento anterior en sentido posterior y caudal. Este desplazamiento asociado con

sangrado constante de la cavidad oral provocaba compromiso de la vía aérea manifestado con episodios repetidos de desaturación (Figura 1).

Figura 1. Reconstrucción tomográfica preoperatoria. A: Vista

anterior. B: Vista Oblicua. Fuente: Elaboración propia. La paciente fue intubada vía orotraqueal debido a episodios repetidos de desaturación asociado al sangrado constante de la cavidad oral. Ya en sala de operaciones, en coordinación con anestesiología, se cambia el tubo de anestesia a la vía nasotraqueal. Se realizó limpieza quirúrgica y reducción abierta y fijación con alambrado bicortical de los fragmentos mayores; logrando reposicionarlos satisfactoriamente con restauración de la anatomía mandibular, para su posterior extubación. (Figura 2).

Figura 2. Procedimiento. A. Fotografía intraoperatoria con alambres.

B. Reconstrucción tomográfica postquirúrgica. Fuente: Elaboración propia.

Se colocó arco de Erich en la arcada inferior para restaurar el contorno del arco inferior y realizar la fijación intermaxilar con ligaduras de Ernst a la arcada superior, las cuales fueron retiradas al restablecer la oclusión del paciente. Posteriormente la paciente se mantuvo con oclusión adecuada, apertura bucal dentro de lo normal y dieta blanda hasta que fue dada de alta en el décimo día post cirugía. En este caso, la osteosíntesis con alambre fue el tratamiento definitivo. Se retiró el arco de Erich al segundo mes postoperatorio.



Segundo caso: Paciente de 23 años que ingresa al Servicio de Emergencia con tubo orotraqueal, con herida de arma de fuego desde la región cervical hacia la región facial, provocando una lesión por estallamiento, contaminada, con sangrado activo abundante y pérdida de tejidos blandos a nivel cervical y mandibular. En el examen clínico se encuentra exposición de fragmento óseos mandibulares, retracción de partes blandas de la región cervical, mentoniana, labial y piso de la boca con sangrado activo. En la tomografía se constata estallido mandibular con compromiso del reborde dentoalveolar y conminución de la mitad inferior del cuerpo mandibular bilateral y del mentón. Se realizó limpieza quirúrgica, debridamiento de tejido desvitalizado y reducción abierta de las fracturas. Los fragmentos se estabilizaron a nivel de la arcada dentaria con ligaduras de tipo Ivy y con alambrado bicortical en los bordes caudales de los fragmentos mandibulares (Figura 3).

Figura 3. A: Reconstrucción tomográfica preoperatoria. B:

Reconstrucción tomográfica postoperatoria. Nótese la reducción con alambre quirúrgico a nivel del segmento dentoalveolar y sínfisis

mandibular. Fuente: Elaboración propia. No se realizó fijación intermaxilar al evidenciar tanto la mandíbula como la oclusión restaurada, manteniendo dieta blanda por un mes. Como fue un tratamiento temporal, el paciente requirió una segunda intervención para la reconstrucción del defecto mandibular. Tercer caso: Paciente de 20 años que ingresa con intubación orotraqueal al Servicio de Emergencia con herida de por arma de fuego con orificio de entrada en región central submentoniano y de salida a nivel de región nasogeniana izquierda. En la evaluación clínica se evidencia sangrado activo de la lesión por estallido con pérdida de tejidos, tanto de los bordes óseos y partes blandas. La tomografía muestra pérdida del reborde alveolar del maxilar superior izquierdo y partes blandas del labio y ala nasal izquierda. Es llevado directamente a sala de operaciones. Con intubación orotraqueal la cual se localiza en el defecto a nivel del maxilar superior izquierdo, se procede a control de hemostasia, debridamiento de tejido desvitalizado, cierre de lesiones de partes blandas y reducción abierta y fijación con alambre quirúrgico bicortical de ambas fracturas mandibulares oblicuas con

bloqueo intermaxilar con asas de Ivy en la hemiarcada derecha. (Figura 4.).

Figura 4. Procedimiento. A: Reducción intraoperatoria con alambre quirúrgico. B: Reconstrucción tomográfica postoperatoria. Fuente:

Elaboración propia. Discusión Para que exista un proceso favorable de cicatrización ósea, se necesita de una fijación estable de los fragmentos óseos, ya sea con sistemas rígidos o semirrígidos, los cuales permiten el restablecimiento funcional y anatómico temprano del paciente. Desde un punto de vista biomecánico, la mandíbula representa dos palancas clase III en la línea media con el punto de fulcrum en los cóndilos. Tener un adecuado conocimiento de la biomecánica de las fuerzas que se ejercen en la mandíbula es de utilidad para la correcta planificación del tratamiento de sus fracturas (3). La reducción ósea anatómica y funcional de los segmentos fracturados es el objetivo del tratamiento de las fracturas mandibulares. Sin embargo, existen ocasiones en donde a pesar de tener condiciones austeras se deben de mantener estos principios con los materiales que estén disponibles en el momento. Ya está demostrado que la reducción abierta con fijación rígida o semirrígida con placas y tornillos de titanio es el método gold standard para el tratamiento de las fracturas mandibulares. Sin embargo, en las fracturas mandibulares se suele diferir el tratamiento unos días para disminución del edema, estabilización del paciente y que exista a disposición los implantes a utilizar. Salvo casos de emergencia con sangrado activo y/o exposición ósea que pongan en riesgo la vía aérea se debe realizar una intervención precoz. Es por ello que la osteosíntesis con alambre quirúrgico no debe ser dejada de lado como alternativa en el tratamiento en fracturas con dichas particularidades. En una serie de 272 fracturas en 204 pacientes, Van Dijk y cols. demostró que el uso de alambre quirúrgico es apropiado para la reducción de fracturas mandibulares, en donde la fijación intermaxilar no fue utilizada en casos donde se encontraba buena estabilidad de foco de fractura luego de la reducción, o bien donde no


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habían fracturas del tercio medio facial asociadas, encontrando una incidencia de 1.1% de infección. Incluso en otros reportes las infecciones varían entre 0,5% y 14,7% con alambre de osteosíntesis (4). Similares resultados se han reportado con métodos de fijación transoral con alambre quirúrgico en la literatura, como es el caso de Freihofer y Sailer, donde reportaron un índice de infección de 0,5% en 178 fracturas mandibulares (5). Sin embargo, en otros estudios, se reportan rangos más altos de complicaciones por infección con el uso de alambre de osteosíntesis. James y cols. reportaron una incidencia de 6.6% de infección (12/177 fracturas mandibulares), mientras que Wagner un 10% (10/100 fracturas mandibulares (6,7). Otro estudio donde se utilizaban los métodos de fijación con alambre de osteosíntesis reportó un solo caso de complicación por infección en una serie de 44 pacientes. La tasa más alta de infección, fue reportada por Davidson y cols., quienes presentaron una serie pequeña de casos, donde se infectaron 5 pacientes de 34 casos de fracturas mandibulares usando alambre quirúrgico. Esto representa un porcentaje de 14.7 % de infección (8). Ellis en 2014 propone un algoritmo para el tratamiento de las fracturas mandibulares no condíleas, en función de la presencia de piezas dentales a los lados de la fractura, del grado de complejidad de la fractura (simple o conminuta) o bien del nivel de atrofia de la mandíbula. Tomando en cuenta estos factores, se decide por tratamientos cerrados o no quirúrgicos y/o tratamientos abiertos o quirúrgicos con la utilización de placas de titanio y la utilización de las cargas compartidas o de soporte. Es así, como actualmente ya no se menciona la utilización de métodos de reducción abierta con alambre quirúrgico. Aunque el debate de si utilizar métodos de fijación rígida versus métodos semirrígidos o no rígidos aun crea controversia en la práctica clínica, no se requiere de una completa rigidez para poder lograr una cicatrización ósea primaria. Solamente en ciertos casos, en donde se presentan fracturas múltiples en la mandíbula, el uso de un sistema rígido en una de las fracturas es necesario para asegurar una adecuada fijación y estabilidad durante la cicatrización interfragmentaria en el uso activo de la estructura esquelética (9). Cabe resaltar que, cuando no se cuenta con los métodos ideales de fijación interna mediante placas y tornillos de osteosíntesis, otras alternativas se pueden utilizar, como es el caso de alambre quirúrgico para la fijación de los fragmentos óseos. Estos han sido descritos como una solución versátil, de bajo costo, y que, ante escenarios menos favorables, se pueden utilizar como una opción quirúrgica temporal o definitiva. Teniendo en cuenta los

principios de oclusión y que en base a ésta es que se debe restaurar tanto la arcada dentaria como la integridad mandibular. Con una reducción prolija no requeriría una reintervención para los mismos trazos. No mantuvimos la fijación intermaxilar debido a que logramos estabilidad y contacto óseo necesarios para evitar el bloqueo mandibular. Cabe recalcar que el examen físico además de las imágenes tomográficas postoperatorios indicarán la necesidad de una cirugía secundaria con placas y tornillos para corregir las discrepancias que el alambre ha podido subsanar. Reportamos que la principal limitación en los casos, fue el acceso de implantes quirúrgicos como placas y tornillos estériles para el tratamiento del paciente que acude a un Servicio de Emergencia, debido a que se tienen que adquirir para cada paciente posterior a su ingreso. Conclusiones La reducción quirúrgica y osteosíntesis con alambre quirúrgico se ha utilizado con anterioridad para el tratamiento de fracturas mandibulares. Actualmente el “Gold Standard” en fracturas mandibulares donde se realizará la reducción abierta y fijación rígida o semirrígida, son las placas y tornillos de titanio. Si bien idealmente se debieran utilizar estos materiales mencionados, muchas veces en condiciones austeras, falta de acceso al material o simplemente los casos en que por emergencia se necesita intervenir en sala de operaciones y no se cuenta con placas o tornillos de titanio, el alambre de osteosíntesis es un método que se ha demostrado, siguiendo los principios de reducción y fijación de fracturas, ser útil y funcional en la mayoría de los escenarios (10). En situaciones de emergencia de pacientes con sangrado activo y/o obstrucción en las vías aéreas, es imperativo el ingreso a sala de operaciones para solucionar ambas situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, y al no tener a disposición por diferentes razones, de un sistema de placas y tornillos, el uso de alambre quirúrgico para el tratamiento de dichas emergencias resultó ser de gran utilidad, restaurando parcial o totalmente la integridad mandibular además de resolver los problemas de obstrucción de vías aéreas y hemorragia por las fracturas mandibulares. Conflicto de intereses Los autores declaran que no existen conflictos de interés en el presente artículo. Financiación Fuente de financiación propia.



Referencias 1. Michael Ray J, The Treatment of Maxillofacial Trauma in

Austere Conditions. Atlas Oral Maxillofacial. Surg Clin N Am. 2013; 21 (1): 9-14. https://doi.org/10.1016/j.cxom.2012.12.009

2. Ellis III E, Management of Fractures Through the Angle of the Mandible. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2009;21 (2):163–74. https://doi.org/10.1016/j.coms.2008.12.004

3. Goodday R, Management of Fractures of the Mandibular Body and Symphysis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2013; 25 (4): 601–16. https://doi.org/10.1016/j.coms.2013.07.002

4. Dijk LV, Brons R, Bosker H: Treatment of mandibular fractures by means of stable internal wire fixation. Int J Oral Surg 1977;6(3):173-6. https://doi.org/10.1016/S0300-9785(77)80050-1

5. Freihofer HM, Sailer HF: Experiences with intraoral transosseous wiring of mandibular fractures. J Maxillofac Surg 1973;1(4):248-52. https://doi.org/10.1016/S0301-0503(73)80048-7

6. James RB, Fredrickson C. Kent JN: Prospective study of mandibular fractures. J Oral Surg 1981;39(4):275-81.

7. Wagner WF, Neal DC, Alpert B: Morbidity associated with extraoral open reduction of mandibular fractures. J Oral Surg 1979;37(2):97-100.

8. Davidson TM, Bone RC, Nuham AM: Mandibular fracture complications. Arch Otolaryngol 1976;102 (10):627-30. https://doi.org/10.1001/archotol.1976.00780150095008

9. Ellis III E. An Algorithm for the Treatment of Noncondylar Mandibular Fractures. J Oral Maxillofac Surg 2014;72 (5):939-49. https://doi.org/10.1016/j.joms.2013.11.026

10. Theriot B, Van Sickels J, Triplett R, Nishioka G. Intraosseous Wire Fixation Versus Rigid Osseous Fixation of Mandibular Fractures: A Preliminary Report. J Oral Maxillofac Surg. 1987;45(7):577-82. https://doi.org/10.1016/0278-2391(87)90267-9

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