7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
1/9
ASKEP KLIEN CEDERA KEPALA
CEDERA KEPALA
1. PENGERTIANCedera kepala adalah Suatu kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu benda
atau serpihan tulang yang merobek jaringan yang melindungi otak, oleh pengaruh suatu
kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak.
2. ETIOLOGI Dewasa muda antara 15-44 tahun. Laki-laki dua kali lebih sering Kecelakaan kendaraan bermotor penyebab paling sering dari cedera kepala, sekitar
49%
Jatuh pada anak-anak Kecelakaan kendaraan bermotor biasa disertai cedera berganda. Lebih dari 50%.
3. MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis dari cedera kepala ini mempengaruhi setiap system tubuh. Manifestasi
dari setiap cedera kepala meliputi gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, awitan
tiba-tiba defisit neurologist, dan perubahan tanda vital. Mungkin ada gangguan penglihatan
dan pendengaran, disfungsi sensori, kejang otot, sakit kepala, vertigo, dan banyak efek
lainnya. Karena cedera SSP sendiri tidak menyebabkan syok, adanya syok hipovolemik
menunjukkan kemungkinan cedera multisistem.
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKa. CT Scan kepala (tanpa/dengan kontras)b. MRIc. Angiografi serebrald. EEGe. Foto Kepalaf. Pungsi lumbal, CSSg. AGD
7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
2/9
h. Kimia/elektrolit darah5. TERAPI
a. Memantau TIK dengan ketatb. Mempertahankan kebutuhan oksigenc. Kalau perlu terapi manitold. Posisi Kepala Head Upe. Dukungan ventilasi Ventilatorf. Pencegahan kejang dengan obat-obatang. Anti Kejangh. Steroidi. Deuretikj.
Sedasi bila menggunakan ventilatork. Antibiotik
6. Intervensi Keperawatan1)
Tujuan :
Intervensi :
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
Resiko tidak
efektifnya jalan
nafas dan tidak
efektifnya pola
nafas berhubungan
dengan gagal nafas,
adanya sekresi,
gangguan fungsi
pergerakan, dan
meningkatnya
tekanan
intrakranial.
Pola nafas dan
bersihan jalan
nafas efektif yang
ditandai dengan
tidak ada sesak
atau kesukaran
bernafas, jalan
nafas bersih, dan
pernafasan dalam
batas normal.
Kaji Airway,
Breathing, Circulasi.
Kaji klien, apakah ada
fraktur cervical dan
vertebra. Bila ada
hindari memposisikan
kepala ekstensi dan
hati-hati dalam
mengatur posisi bila
ada cedera vertebra.
Pastikan jalan nafas
tetap terbuka dan kaji
adanya sekret. Bila
ada sekret segera
lakukan pengisapanlendir.
7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
3/9
Kaji status
pernafasan
kedalamannya,
usaha dalam
bernafas.
Bila tidak
ada fraktur
servikal
berikan posisi
kepala sedikit
ekstensi dan
tinggikan 15 30 derajat.
Pemberian oksigen
sesuai program.
Tujuan :
Intervensi :
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
1) Perubahanperfusi
jaringan
serebral
berhubungan
dengan edema
serebral dan
peningkatan
tekanan
intrakranial.
Perfusi jaringan
serebral adekuat
yang ditandai
dengan tidak ada
pusing hebat,
kesadaran tidak
menurun, dan
tidak terdapat
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial.
Tinggikan posisi
kepala 15 30
derajat dengan posisi
midline untuk
menurunkan tekanan
vena jugularis.
Hindari hal-
hal yang
dapat
menyebabkan
terjadinya
peningkatan
tekanan
7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
4/9
intrakranial:
fleksi atau
hiperekstensi
pada leher,
rotasi kepala,
valsava
meneuver,
rangsangan
nyeri,
prosedur
(peningkatan
lendir atausuction,
perkusi).
tekanan
pada vena
leher.
pembalikan
posisi dari
samping ke
samping
(dapat
menyebabkan
kompresi
pada vena
leher).
Bila akan
memiringkan
klien, harus
menghindari
adanya
tekukan pada
anggota
badan, fleksi
(harus
bersamaan).
7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
5/9
Berikan
pelembek
tinja untuk
mencegah
adanya
valsava
maneuver.
Hindari
tangisan pada
klien,
ciptakan
lingkunganyang tenang,
gunakan
sentuhan
therapeutic,
hindari
percakapan
yang
emosional.
Pemberian
obat-obatan
untuk
mengurangi
edema atau
tekanan
intrakranial
sesuai
program.
Pemberian
terapi cairan
intravena dan
antisipasi
kelebihan
cairan karena
dapat
7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
6/9
meningkatkan
edema
serebral.
Monitor
intake dan
out put.
Lakukan
kateterisasi
bila ada
indikasi.
Lakukan
pemasanganNGT bila
indikasi
untuk
mencegah
aspirasi dan
pemenuhan
nutrisi.
Libatkan orang tua
dalam perawatan
klien dan jelaskan
hal-hal yang dapat
meningkatkan
tekanan intrakranial.
2) Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnyakesadaran.
Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil
atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien
bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.
Intervensi :
Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan
pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.
7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
7/9
Perawatan kateter bila terpasang.
Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.
Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan
demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan klien.
3) Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau dehidrasi yang
ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit
dalam batas normal.
Intervensi :
Kaji intake dan out put.
Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau matacekung dan out put urine.
Berikan cairan intra vena sesuai program.
4) Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekananintrakranial.
Tujuan : klien terbebas dari injuri.
Intervensi :
Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri,
menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.
Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam atau sesuai dengan protokol.
Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.
Berikan analgetik sesuai program.
5) Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri,
dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya,
serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.
Mengatur posisi sesuai kebutuhan klien untuk mengurangi nyeri.
Kurangi rangsangan.
Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.
Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.
7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
8/9
6) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri.Tujuan : klien akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam
batas normal.
Intervensi :
Kaji adanya drainage pada area luka.
Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh.
Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati.
Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala,
demam, muntah dan kenjang.
7)
Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.Tujuan : klien dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai
dengan tidak gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi
dan aktif dalam perawatan klien.
Intervensi :
Jelaskan pada klien dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan
tujuannya.
Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping klien.
Ajarkan klien dan orang tua untuk mengekspresikan perasaan.
Gunakan komunikasi terapeutik.
8) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan
kulit tetap utuh.
Intervensi :
Lakukan latihan pergerakan (ROM).
Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai.
Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi klien.
Kaji area kulit: adanya lecet.
Lakukan back rub setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan
pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.
Penanganan kasus-kasus cedera kepala di unit gawat darurat/emergensi didasarkan atas
patokan pemantauan dan penanganan terhadap 6 B, yakni :
7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala
9/9
1.Breathing
Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita. Adanya obstruksi
jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-tindakan : suction, intubasi,
trakheostomi. Oksigenasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu, merupakan tindakan
yang berperan penting sehubungan dengan edem serebri.
2.Blood
Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium darah (Hb, leukosit).
Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi yang menurun mencirikan adanya suatu
peninggian tekanan intracranial; sebaliknya tekanan darah yang menurun dan makin
cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok mhipovolemik akibat perdarahan (yang
kebanyakan bukan dari kepala/otak)dan memerlukan tindakan transfusi.
3.BrainLangkah awal penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata, motorik,
dan verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan implikasi perbaikan/perburukan cedera
kepal tersebut, dan bila pada pemantauan menunjukkan adanya perburukan kiranya perlu
pemeriksaan lebnih mendalam mengenai keadaan pupil(ukuran, bentuk, dan reaksi
terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata.
4.Bladder
Kandung kemih perlu selalu dikosongkan(pemasangan kateter) mengingat bahwa kandung
kemih yang penuh merupakan suatu rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan
intracranial cenderung lebih meningkat.
5.Bowel
Seperti halnya di atas, bahwa usus yang penuh juga cenderung untuk meninggikan TIK.
6.Bone
Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder infeksi
Recommended