Bolesti hlavy a
vertebrogenní onemocnění
pro stomatology
Hana Kalistová
Neurologická klinika 1. LF UK a
VFN
Bolesti hlavy - klasifikace
• Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy
(IHS 1988):
- primární: projev chronického
záchvatovitého onemocnění
- sekundární: příznak jiného onemocnění
Primární bolesti hlavy
• Migréna
• Tenzní bolest hlavy
• Cluster headache a chronická
paroxysmální hemicranie
• Různé bolesti hlavy bez strukturálního
postižení
Sekundární bolesti hlavy I
Bolest hlavy spojená s úrazem (akutně i chronicky)
Bolest hlavy spojená s cévním onemocněním (SAH,
CMP, intrakraniální hematomy – subdurální,
epidurální, intracerebrální, AV malformace, arteriitis,
disekce, flebotrombóza)
Bolest hlavy spojená s nevaskulárním
intrakraniálním onemocněním (intrakraniální
infekce, tumory, likvorová hypertenze a hypotenze)
Bolest hlavy způsobená chemickými látkami nebo
jejich vynecháním (akutní i chronické užívání či
vysazení látek: alkohol, ergotamin, analgetika,
kofein, narkotika, nitráty, steroidy,…)
Sekundární bolesti hlavy II
• Bolest hlavy způsobená infekcí mimo mozek
• Bolest hlavy spojená s poruchami metabolismu (hypoxie,
hyperkapnie, hypoglykemie, dialýza)
• Bolest hlavy nebo v obličeji spojená s onemocněním lebky,
krku, očí, sinusů, zubů nebo jiných obličejových či
hlavových struktur
• Neuralgie, bolesti nervového kmene a deaferentační bolesti
(RBN, diabetická neuritis, záněty nervů – herpes zoster,
talamické bolesti)
Nejdůležitější v diferenciální
diagnóze:
včas rozpoznat závažnou,
život ohrožující sekundární
cefalgii
Varovné příznaky
• První cefalea u pacienta nad 40 let
• Náhle vzniklá, intenzívní bolest hlavy
• Atypická cefalea nereagující na běžnou léčbu
• Cefalea u pacienta s tumorem či HIV infekcí
• Kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí
• Ložiskový neurologický nález (s výjimkou
migrenózní aury)
Život ohrožující sekundární
bolesti hlavy
• Intrakraniální expanze
• Hydrocefalus
• Bakteriální a virová meningoencefalitis
• Subarachnoideální krvácení
• Kraniocerebrální trauma
Vyšetřovací metody
• Pečlivě odebraná anamnéza
• Neurologické vyšetření
• CT mozku
• MRI
• Lumbální punkce
Subarachnoideální krvácení (viz. přednáška CMP)
• Ruptura aneurysmatu Willisova okruhu
• Zvýšení TK (fyzická námaha, rozčilení,
koitus, defekace)
• Klinický obraz:
- somnolence, sopor
- neklid, agresivita, negativismus
- meningeální syndrom (min-hod)
Cefalea u SAH
• Rozvoj během sekund
• Lokalizována bilaterálně, někdy s max.
occipitálně
• Provázena nauzeou, vomitem, foto a
fonofobií
• CAVE: může napodobit CC syndrom
Tenzní cefalea
• nejčastější typ primárních bolestí hlavy
/69% mužů, 88% žen/
• epizodická tenzní cefalea /méně než 15
dní v měsíci či 180 dní ročně/
• chronická tenzní cefalea /více než 15 dní
v měsíci či 180 dní v roce/
Charakter tenzních bolestí
• trvání 30 min - 7 dní
• tlaková, nepulsující kvalita, pocit stažení
obručí
• mírná až střední intenzita
• difúzní lokalizace
• může být provázena lehkou fotofobií či
fonofobií
Léčba tenzních bolestí
• Akutní bolest:
- běžná analgetika, myorelaxantia
• Chronická bolest:
- psycholog /autogenní trénink, biofeedback/
- fyzioterapie /relaxační cvičení/
- farmakologická /analgetika, anxiolytika,
myorelaxnatia/
Migréna
• 2. nejčastější primární bolest hlavy
• Prevalence je 6% mužů a 20% žen –
v ČR 850 000 migreniků
• Typický začátek v období dětství či
dospívání, dříve migréna s aurou a
migréna u chlapců
Typy migrény
• Migréna bez aury (80%)
(prostá migréna)
• Migréna s aurou
(klasická migréna)
Typický začátek v období dětství či
dospívání, dříve migréna s aurou a
migréna u chlapců
Stadia migrény
Prodromální fáze
Aura
Bolest hlavy
Postdromální fáze
Typický začátek v období dětství či
dospívání, dříve migréna s aurou a
migréna u chlapců
Migréna – prodromální fáze
• U 60% pacientů, objevují se několik
hodin až dní před bolestí hlavy
- fyzické (pocity ztuhlé šíje)
- psychické (předrážděnost, únava)
- změny chování (změny nálady, zvýšená
chuť k jídlu)
Typický začátek v období dětství či
dospívání, dříve migréna s aurou a
migréna u chlapců
Migréna – aura
- Výskyt u 20% pacientů
- Doba trvání do 60 min
- Začátek před nebo během bolesti hlavy
Typický začátek v období dětství či
dospívání, dříve migréna s aurou a
migréna u chlapců
Migréna - aura
• Zraková (scintilace, skotomy)
• Senzitivní (hypestesie, parestesie)
• Motorická (mono-, hemiparézy)
• Poruchy řeči (dysartrie, afázie)
Migréna – bolest hlavy
• Bolest trvá 4-72 hodin
• 2-5x za měsíc
• Často pulzující
• Střední až velké intenzity
• Zhoršuje se fyzickou námahou
• Jednostranná (60%)
Migréna – doprovodné
příznaky
• Nauzea
• Vomitus
• Fotofobie
• Fonofobie
• Odorofobie
Migréna – postdromální
příznaky
• Únava
• Úleva
• Změna nálady
Léčba migrény
• Akutní
• Profylaktická
Patogeneza migrény
„Trigger“ faktory
Nucleus raphe
dorsalis
Locus
coeruleus
Thalamus
Kortex
¨Ganglion nervi
trigemini
Prodloužená
mícha
C1
C2
Hypothalamus
Dura mater
AV anastomosa
Triptany
Goadsby & Olesen, 1996
Agonisté 5HT1B/D receptorů
triptany -
léčí a ukončí migrenózní záchvat
(??)
Specifická léčba migrény
Specifická léčba migrény
Triptany:
sumatriptan
naratriptan
zolmitriptan
eletriptan
frovatriptan
Nespecifická léčba migrény
Analgetika - neléčí, pouze tlumí bolest
Rizika: Neúčinnost analgetika (u 50%)
Hyperusus analgetik
Návyk
Rozvoj těžkých chronických bolestí hlavy
Vyšší výskyt nežádoucích účinků
• vředová choroba
• poškození jater, ledvin
Chronická každodenní bolest
hlavy
• Komplikace primárních bolestí hlavy
• Bolesti častější, posléze trvalé, menší
intenzity, ztráta původního
záchvatovitého charakteru i klasických
doprovodných příznaků
Rizikové faktory transformace
• Nadužívání analgetik, zejm. centrálních
• Neurotická osobnost (sklon k anxietě a
depresi)
• Vnější stresující faktory (zaměstnání,
rodina)
• Menopauza
Preventivní terapie
• Těžký průběh migrény
• Neúčinnost či kontraindikace akutní terapie
• Vedlejší účinky akutní terapie
• Nutno užívat alespoň 3 měsíce
• Redukuje intenzitu a četnost záchvatů o 50%
Preventivní léčba migrény
• Antiepileptika (valproát, gabapentin,
topiramát)
• Antidepresiva (amitriptylin, SSRI)
• Betablokátory
• Antagonisté 5-HT2 receptorů
• Antagonisté Ca IV. typu
Cluster headache
• Intenzívní, unilaterální, periorbitální či
temporální bolest
• Trvání bolesti 15-180 minut
• Frekvence atak: 1-8x denně
• Zejména muži
Cluster headache –
doprovodné příznaky
• Překrvení spojivky
• Lakrimace
• Rhinorea
• Pocení obličeje či čela
• Mióza
• Ptóza
• Edém víček
• Kongesce nosní sliznice
Cluster headache
Cluster headache – akutní
léčba
• Inhalace kyslíku
• Sumatriptan s. c. či nasální spray
• Methylprednisolon či dexamethason i. v.
• Lidocain nosní kapky
Cluster headache - profylaxe
• Prednison či dexamethason
• Verapamil, nimodipin
• Lithium
• Antiepileptika (valproát, gabapentin,
topiramát)
Chronická paroxysmální
hemicranie
• Výskyt převážně u žen
• Frekvence: více než 5 záchvatů denně
• Trvání bolesti: 2-45 minut
• Účinnost indomethacinu
Neuralgie
• Bolest, nejčastěji záchvatovitého
charakteru, v distribuční zóně
periferního nervu
Senzitivní inervace n. V
Neuralgie n. V
• Primární (esenciální, v 80-90%
neurovaskulární konflikt – a. cerebelli
superior či PICA)
• Sekundární: dráždění n. V chorobnými
procesy kdekoliv v průběhu (nádory zadní
jámy, sclerosis multiplex, afekce zubů,
paranasálních dutin, očí, postherpetická,
postižení n. V parasellárně)
Primární neuralgie n. V
• Jednostranná, velmi intenzívní, šlehavá
bolest, nejčastěji 2. a 3. větev n. V
• Trvání: několik sekund až minut
• Provázena bolestivým stahem
mimických svalů (tic douloureux)
• Spoušťový bod (trigger point)
• Normální neurologický nález
Sekundární neuralgie n. V
• Lokalizována i v oblasti 1. větve n. V
• Bolest tupá, někdy parestesie, intenzita kolísá
• Neurologický nález: bolestivé výstupy n. V, poruchy čití, popř. hybnosti v inervační oblasti n. V + další příznaky dle charakteru postižení (MM kout, RS,..)
Léčba neuralgie
• Carbamazepin, fenytoin, gabapentin,
pregabalin, valproát, lamotrigin, klonazepam,
amitriptylin, baclofen
• Mikrovaskulární dekomprese n. V
• Stereotaktická radiochirurgie – GAMA nůž
(efekt s odstupem 1 měsíce)
• Perkutánně přes foramen ovale (radiofrekvenční
gangliolýza, retrogasserská glycerolová radikulolýza
či retrogasserská termoléze elektrokoagulací)
Neuralgie n. IX
• Paroxysmální bolest v oblasti kořene
jazyka, tonzil, ucha či úhlu mandibuly
• Provokována mluvením, polykáním,
kašlem
Neuralgie ganglii geniculi
Neuralgia ganglii geniculi
• Často zosterového původu, erupce v zevním zvukovodu
• Bolesti lokalizovány v uchu (senzitivní inervace n. intermedii), mohou se šířit do horní a dolní čelisti
• Periferní paréza n. VII, někdy postižen i n. VIII (hypacusis, tinnitus, vestibulární příznaky)
Okcipitální neuralgie
• V oblasti n. occipitalis major (kořen C2)
• Dif. dg.- CC syndrom a procesy v zadní
jámě lební
• Terapie: cílené obstřiky nervu
N. occipitalis major
Neuralgie n. laryngeus
superior
• Lokalizace: zevní strana hrtanu,
submandibulárně a pod uchem
• Bolest spouštěna: tlakem na hrtan,
žvýkáním, mluvením, otočením hlavy
• Trvání: minuty až hodiny
Vertebrogenní onemocnění
Páteř
Schéma obratle
Podélný řez páteří
Vertebrogenní onemocnění
- mimořádně častá, socioekonomický dopad
- v populaci je 1% přechodně a 1% trvale
nemocných pro vertebrogenní obtíže
- tvoří 1/3 všech pracovních neschopností
- nejčastěji v 45-60 letech
- LS:C:Th 4:2:1
Svalový korzet
- paravertebrální svaly
- trupové svalstvo
- břišní svaly
Poruchy držení těla
Predilekční stavy
• Úrazy
• Prochladnutí
• Pracovní zátěž, sporty
- dlouhé setrvání v jedné
poloze
- zvedání břemen
- rotační pohyby
- vibrace
Zdroje „vertebrogenních
bolestí“
• Paravertebrální svalstvo
• Ligamenta a fascie
• Kostěné struktury
• Míšní kořeny
Mechanismy vertebrogenních
bolestí
• Svalové kontraktury
• Blokády a hypermobilita meziobratlových skloubení
• Útlak míšního kořene prolapsem disku, sekvestrem, osteofyty, při spondylolisthese
• Destrukce kosti - traumata, tumory, ojediněle i zánětlivý proces
Stupeň závažnosti
vertebrogenních bolestí
• Prosté rhachialgie bez radikulární
symptomatiky
• Iritační radikulární syndrom
• Zánikový radikulární syndrom
• Syndrom konu a kaudy
• Útlak míšní
Cervikokraniální syndrom
• Anamnéza podobná expanzi nebo SAH
v ZJ
• Iradiace bolesti s maximem do
occipitální oblasti
• Klinické vyšetření
• CT, MRI
Dermatomy na
horních
končetinách
Cervikobrachiální syndrom
• Bolesti z Cp do ramen a HK, neostře
ohraničené, nejsou objektivní známky
kořenového postižení
• Nejčastější příčina: facetový syndrom –
postižení meziobratlových kloubů
Kořenový syndrom C6
• Autodermografie a hypesthesie v C6
• Deficit síly a hypotrofie v m. biceps
brachii
• Obj. nález: snížený bicipitový reflex
• Dif. dg.: syndrom karpálního tunelu
• EMG
Kořenový syndrom C7
• Autodermografie a hypesthesie v C7
• Deficit síly a hypotrofie v m. triceps
brachii
• Snížený tricipitový reflex
• EMG
Kořenový syndrom C8
• Autodermografie a hypesthesie v C8
• Deficit síly a hypotrofie interosseálních
svalů
• Snížený reflex flexorů prstů
• Dif. dg.: syndrom kubitálního kanálu
• EMG
Algické syndrom hrudní
páteře
• Pseudoradikulární: imitují jiná onemocnění (angina pectoris, infarkt myokardu) – provokuje fyzická námaha, + reakce na nitroglycerin), nutné interní vyšetření
• Radikulární: klasické kořenové syndromy
• RTG a MRI
Spondylogenní cervikální
myelopatie I
• Porušená funkce C míchy
způsobená kompresí
osteoproduktivními či destruktivními
změnami páteře
• Průběh pomalu progredující
• Bolest Cp má jen 70% nemocných
Spondylogenní cervikální
myelopatie II
• Klinicky: postižení horního motoneuronu
pro DK a dolního/horního motoneuronu
pro HK
• Spastická chůze + porucha jemné
motoriky na HK (clumsy hand syndrom)
Lumbago
• Nejčastější onemocnění LS páteře
• Blokáda kloubů, postižení měkkých
tkání (fascie, ligamenta, paravertebrální
svalstvo)
Dermatomy na dolních
končetinách
Motorická inervace na DK
Radikulární syndromy bederní
páteře
• Pseudoradikulární syndrom: imitují jiná
onemocnění, nutno vyšetřit kyčel,
koleno, SI skloubení, urolog. a
gynekolog. příčiny
• Radikulární syndromy (útlak kořene,
nejčastěji výhřezem ploténky)
Výhřez meziobratlové ploténky
Výhřez meziobratlového disku
Vertebrogenní onemocnění
Faktory urychlující proces degenerace:
- přetěžování páteře
- nedostatek pohybu
Pro funkci a morfologii páteře je optimální:
- přiměřená zátěž (různé druhy cvičení)
Kořenové syndromy na DK
• Klinicky významné L5 a S1
• Anamnéza, klinické vyšetření
• CT (pokud stačí vyšetřit 3
segmenty)
• MRI
Radikulární syndrom L5
• Častý
• Oslaben m. extenzor halucis longus a
m. tibialis anterior
• Oslabení patellárního reflexu, nepostaví
se na patu
Radikulární syndrom S1
• Častý
• Slabost a atrofie v m. triceps surae
(menší obvod bérce)
• Objektivně snížen patellární reflex,
nepostaví se na špičku
Syndrom kaudy
Syndrom kaudy
• Komprese kaudy herniací nebo sekvestrem
• Bolesti vyzařující do obou DK, nižší reflexy v
postižených segmentech
• Perianogenitální hypestesie a snížený anální
reflex
• Retence → inkontinence moči
• Při podezření nutná akutní MRI
• Nad kaudou nesmí zapadnout slunce!
Vyšetřovací metody u
vertebrogenních onemocnění
• Anamnesa, klinické vyšetření
• Nativní RTG
• MRI, CT, ev. PMG
• Scintigrafie skeletu
• EMG, SSEP, MEP
Terapie vertebrogenních
onemocnění
• NSAID, analgetika II. typu
• Klid na lůžku
• Myorelaxantia
• Rehabilitace
• Chirurgický výkon
Léčba
• Akutní bolesti
(do 3 měsíců)
- Absolutní klid na lůžku
- Chlad nebo teplo
- Analgetika + myorelaxancia
• Chronické bolesti
(déle než 3 měsíce)
- Přiměřená pohybová aktivita, individuální RHB
- Otestovat vliv tepla
- Analgetika + koanalgetika (myorelaxancia jen při akutní exacerbaci)
Léčba II
• Analgetika a nesteroidní
antiflogistika
- používat krátkodobě
• Opiodní analgetika
- při malém efektu či nesnášenlivosti I.
skupiny
• Myorelaxancia
- používat krátkodobě (max. 2 týdny)
Léčba III
• Kořenové obstřiky:
- aplikace lokálních anestetik k foramen
intervertebrale příslušného kořene
(přechodná úleva na několik hodin)
- epidurální aplikace steroidů + anestetik
(malý efekt u radikulopatií)
Operační léčba
• 1 – 3% nemocných
• Nejčastěji pro výhřez meziobratlové
ploténky
• Pravděpodobnost selhání je 10-30%
(failed back surgery syndrome), v 5-
18% reoperace
Děkuji Vám za pozornost.