Akutnأ­ therapie migreny - Sekundأ،rnأ­ bolesti hlavy I Bolest hlavy spojenأ، s أ؛razem (akutnؤ› i chronicky)

Bolesti hlavy a

vertebrogenní onemocnění

pro stomatology

Hana Kalistová

Neurologická klinika 1. LF UK a

VFN

Bolesti hlavy - klasifikace

• Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy

(IHS 1988):

- primární: projev chronického

záchvatovitého onemocnění

- sekundární: příznak jiného onemocnění

Primární bolesti hlavy

• Migréna

• Tenzní bolest hlavy

• Cluster headache a chronická

paroxysmální hemicranie

• Různé bolesti hlavy bez strukturálního

postižení

Sekundární bolesti hlavy I

 Bolest hlavy spojená s úrazem (akutně i chronicky)

 Bolest hlavy spojená s cévním onemocněním (SAH,

CMP, intrakraniální hematomy – subdurální,

epidurální, intracerebrální, AV malformace, arteriitis,

disekce, flebotrombóza)

 Bolest hlavy spojená s nevaskulárním

intrakraniálním onemocněním (intrakraniální

infekce, tumory, likvorová hypertenze a hypotenze)

 Bolest hlavy způsobená chemickými látkami nebo

jejich vynecháním (akutní i chronické užívání či

vysazení látek: alkohol, ergotamin, analgetika,

kofein, narkotika, nitráty, steroidy,…)

Sekundární bolesti hlavy II

• Bolest hlavy způsobená infekcí mimo mozek

• Bolest hlavy spojená s poruchami metabolismu (hypoxie,

hyperkapnie, hypoglykemie, dialýza)

• Bolest hlavy nebo v obličeji spojená s onemocněním lebky,

krku, očí, sinusů, zubů nebo jiných obličejových či

hlavových struktur

• Neuralgie, bolesti nervového kmene a deaferentační bolesti

(RBN, diabetická neuritis, záněty nervů – herpes zoster,

talamické bolesti)

Nejdůležitější v diferenciální

diagnóze:

včas rozpoznat závažnou,

život ohrožující sekundární

cefalgii

Varovné příznaky

• První cefalea u pacienta nad 40 let

• Náhle vzniklá, intenzívní bolest hlavy

• Atypická cefalea nereagující na běžnou léčbu

• Cefalea u pacienta s tumorem či HIV infekcí

• Kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí

• Ložiskový neurologický nález (s výjimkou

migrenózní aury)

Život ohrožující sekundární

bolesti hlavy

• Intrakraniální expanze

• Hydrocefalus

• Bakteriální a virová meningoencefalitis

• Subarachnoideální krvácení

• Kraniocerebrální trauma

Vyšetřovací metody

• Pečlivě odebraná anamnéza

• Neurologické vyšetření

• CT mozku

• MRI

• Lumbální punkce

Subarachnoideální krvácení (viz. přednáška CMP)

• Ruptura aneurysmatu Willisova okruhu

• Zvýšení TK (fyzická námaha, rozčilení,

koitus, defekace)

• Klinický obraz:

- somnolence, sopor

- neklid, agresivita, negativismus

- meningeální syndrom (min-hod)

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/83/Wikipedia_intracranial_aneurysms_-_inferior_view_-_heat_map.jpg

Cefalea u SAH

• Rozvoj během sekund

• Lokalizována bilaterálně, někdy s max.

occipitálně

• Provázena nauzeou, vomitem, foto a

fonofobií

• CAVE: může napodobit CC syndrom

Tenzní cefalea

• nejčastější typ primárních bolestí hlavy

/69% mužů, 88% žen/

• epizodická tenzní cefalea /méně než 15

dní v měsíci či 180 dní ročně/

• chronická tenzní cefalea /více než 15 dní

v měsíci či 180 dní v roce/

Charakter tenzních bolestí

• trvání 30 min - 7 dní

• tlaková, nepulsující kvalita, pocit stažení

obručí

• mírná až střední intenzita

• difúzní lokalizace

• může být provázena lehkou fotofobií či

fonofobií

Léčba tenzních bolestí

• Akutní bolest:

- běžná analgetika, myorelaxantia

• Chronická bolest:

- psycholog /autogenní trénink, biofeedback/

- fyzioterapie /relaxační cvičení/

- farmakologická /analgetika, anxiolytika,

myorelaxnatia/

Migréna

• 2. nejčastější primární bolest hlavy

• Prevalence je 6% mužů a 20% žen –

v ČR 850 000 migreniků

• Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Výskyt migrény

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fd/Migraine_gender_age.png

Typy migrény

• Migréna bez aury (80%)

(prostá migréna)

• Migréna s aurou

(klasická migréna)

Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Stadia migrény

Prodromální fáze

Aura

Bolest hlavy

Postdromální fáze

Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Migréna – prodromální fáze

• U 60% pacientů, objevují se několik

hodin až dní před bolestí hlavy

- fyzické (pocity ztuhlé šíje)

- psychické (předrážděnost, únava)

- změny chování (změny nálady, zvýšená

chuť k jídlu)

Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Migréna – aura

- Výskyt u 20% pacientů

- Doba trvání do 60 min

- Začátek před nebo během bolesti hlavy

Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Migréna - aura

• Zraková (scintilace, skotomy)

• Senzitivní (hypestesie, parestesie)

• Motorická (mono-, hemiparézy)

• Poruchy řeči (dysartrie, afázie)

Migréna – bolest hlavy

• Bolest trvá 4-72 hodin

• 2-5x za měsíc

• Často pulzující

• Střední až velké intenzity

• Zhoršuje se fyzickou námahou

• Jednostranná (60%)

Migréna – doprovodné

příznaky

• Nauzea

• Vomitus

• Fotofobie

• Fonofobie

• Odorofobie

Migréna – postdromální

příznaky

• Únava

• Úleva

• Změna nálady

Léčba migrény

• Akutní

• Profylaktická

Patogeneza migrény

„Trigger“ faktory

Nucleus raphe

dorsalis

Locus

coeruleus

Thalamus

Kortex

¨Ganglion nervi

trigemini

Prodloužená

mícha

C1

C2

Hypothalamus

Dura mater

AV anastomosa

Triptany

Goadsby & Olesen, 1996

Agonisté 5HT1B/D receptorů

triptany -

léčí a ukončí migrenózní záchvat

(??)

Specifická léčba migrény

Specifická léčba migrény

Triptany:

sumatriptan

naratriptan

zolmitriptan

eletriptan

 frovatriptan

Nespecifická léčba migrény

Analgetika - neléčí, pouze tlumí bolest

Rizika: Neúčinnost analgetika (u 50%)

Hyperusus analgetik

Návyk

Rozvoj těžkých chronických bolestí hlavy

Vyšší výskyt nežádoucích účinků

• vředová choroba

• poškození jater, ledvin

Chronická každodenní bolest

hlavy

• Komplikace primárních bolestí hlavy

• Bolesti častější, posléze trvalé, menší

intenzity, ztráta původního

záchvatovitého charakteru i klasických

doprovodných příznaků

Rizikové faktory transformace

• Nadužívání analgetik, zejm. centrálních

• Neurotická osobnost (sklon k anxietě a

depresi)

• Vnější stresující faktory (zaměstnání,

rodina)

• Menopauza

Preventivní terapie

• Těžký průběh migrény

• Neúčinnost či kontraindikace akutní terapie

• Vedlejší účinky akutní terapie

• Nutno užívat alespoň 3 měsíce

• Redukuje intenzitu a četnost záchvatů