1

Ağrı Yolakları ve AnaljeziklerHakan Boya

Öğrenim Hedefleri Ağrı tanımı ve ağrı tipleri hakkında bilgi sahibi olmak Ağrı yolakları ve cerrahi stres yanıtını öğrenmek Ortopedide ağrı tedavisinin amacı ve tedaviye genel yaklaşımın öğrenilmesi Ağrı tedavisinde kullanılan ilaç gruplarının öğrenilmesi Akut ağrı tedavisinde kombine analjezi uygulamasının öğrenilmesi Cerrahi uygulamalarda önleyici analjezi hakkında bilgi sahibi olmak Ağrı tedavisinde farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmak

ÖzetAğrı aktüel ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili nahoş, tatsız bir his veya duygusal tecrübedir. Ağrı deneyimini fiziksel ve psikolojik faktörler birlikte oluşturur. Cerrahi doku hasarı sonrası cerrahi stres yanıtı adı verilen sistemik, endokrin, metabolik ve immünolojik değişiklikler meyda-na gelir. Ağrılı uyarı duyu reseptörleri tarafından algılanır ve elektriksel enerjiye dönüştürülür, periferik sinirlerin duyusal lifleri ile medulla spinalis dorsal kök ganglionla-rına taşınır. Buradan medulla spinalis dorsal boynuz hüc-relerinin afferent lifleri ile beyin orta bölümü, talamus ve serebral kortekse ulaştırılır. Supraspinal merkezlerde oto-nom ve motor yanıt, afektif motivasyonel yanıt, şiddet-lokalizasyon-ağrı tipi tespiti ve hafıza ile ilişkilendirme, duygusal ve davranışsal yanıtlar oluşur. Supraspinal mer-kezler periferden santrale ağrılı uyarı taşınmasını arttı-ran veya azaltan yanıtlar oluşturarak ağrılı uyarı iletimini kontrol ederler. Kronik ağrı santral sinir sisteminin farklı bölümlerinde ağrılı uyarıların taşınmasında hızlı ve uzun süreli değişiklikler meydana gelmesi sonucu oluşur. Bu anormal işleyiş nedeniyle ağrı orjinal yaralanmadan bağım-sız hale gelir. Nöropatik ağrı ise sinir sistemi disfonksiyo-nu veya primer lezyonu sonucu oluşur. Tedavinin temel prensibi, ağrı sürecini birçok seviyede etkileyecek tedavi seçeneklerini kullanarak akut ağrının kronik ağrıya dönü-şümünü engellemektir. Opioidler, steroid olmayan antiinf-lamatuvar ilaçlar, lokal anastezikler, santral etkili opioid olmayan ilaçlar bu amaçla kullanılabilir. Akut ağrı tedavi-sinde kombine ilaç kullanımın amacı ağrı iletimini farklı basamaklarda engelleyerek ihtiyaç duyulan ilaç kullanım dozunun azalmasını sağlamak ve yan etkilerin oluşum ris-kini azaltmaktır. Antidepresanlar, antiepileptikler, kalsi-yum kanal blokörleri, alfa adrenerjik blokörler ve kortikos-teroidler kronik ağrı tedavisinde kullanılabilir. Preoperatif analjezinin, cerrahi stres yanıtı, postoperatif komplikas-yonlar ve rehabilitasyon üzerine olan etkisi dikkat çekicidir. Davranış müdahaleleri ve fiziksel ajanlar gibi farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri kombine yaklaşımın bir parçası olarak kullanılabilirler.

SummaryPathways of Pain and AnalgesicsPain is an unpleasant sensory and emotional experience associ-ated with actual or potantial tissue damage. Pain is both a physical phenomenon and psychological or emotional experience. Surgical tissue damage causes measurable systhemic endocrine, metabolic, immunologic changes referred to as the surgical stress response. Noxious stimulus stimulates peripheral nociceptors which trans-duce the stimuli into electrochemical impulses, and then it is carried to dorsal root ganglions of spinal cord by peripheral sensory nerves. Stimuli transmit to supraspinal levels via dorsal horne neurons whose axons ascend within the spinal cord to areas in the midbrain, thalamus, and frontal cortex. Autonomic and motor response, affective-motivational response, identification of the intensity-type-location of the pain sensation, associate with memory and cogni-tive activities, emotional and behavioural responses elicited when the painful stimuli are transmitted to the brain stem. Supraspinal centers control transmission of painful stimuli via producing re-sponses that can lead to either an increase in the transmission of pain impulses or a decrease in transmission. Chronic pain caused by rapid and long-term changes occurs in parts of the central nerve sys-tem that are involved in the transmission and modulation of pain. This abnormal processing of pain within the peripheral and central nerve system may become independent of the original painful event. Neuropathic pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunc-tion in the nervous system. Releaving pain and preventing acute pain from becoming chronic pain with managment options that af-fect all levels of the pain process is basic principle of the treatment. Opioids, nonsteroidal anti-inflammatories, local anesthetics, cen-trally acting nonopioids can be used for this purpose. In acute pain treatment, multimodal analgesia can adress multiple mechanisms of pain with the added benefit of reducing side effects through the use of lower doses of individual modalities. Antidepressants, anti-epileptics, calsium channel blockers, alpha-adrenergic blockers, corticosteroids can be used for chronic pain treatment. Effects of preoperative analgesia on surgical stress response, postoperative complications, and rehabilitation is invincible. Nonpharmacologic management, like behavioral interventions and physical agents, is used in multimodal approach to analgesia.

Modül 6 – Temel Farmakoloji ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ

2

AKUT AĞRI

Ağrı, aktüel ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili olan nahoş, tatsız bir his veya duygusal tecrübe ola-rak tanımlanmıştır.(1) Ağrı deneyimini fiziksel ve psi-kolojik faktörler birlikte oluşturur. Bu nedenle ağrı subjektiftir ve çok boyutludur. Doku hasarından ko-runmada yaralı bir fonksiyon olsa da postoperatif dö-nemde ya da kronik hale dönüştüğünde benzer yararı bulunmaz.(1)

Akut ağrı aktüel doku hasarını gösterir.(2) Aynı za-manda foksiyonel bir sinir sistemi varlığının kanıtı-dır. Beraberinde otonom hiperaktivite (hipertansiyon, taşikardi, terleme, vazokonstrüksiyon) izlenir.(1)

Herhangi bir doku hasarı (travma veya cerrahi) cer-rahi stres yanıtı adı verilen sistemik, endokrin, meta-bolik ve immünolojik değişikliklere neden olur.(3,4)

1) Eksternal uyarının periferde algılanıp cerebral kortekse kadar taşınması (Şekil 1)Eksternal uyarı duyu reseptörleri adı verilen özelleş-

miş nöral yapılar tarafından tanınır. Reseptörler yo-ğun miktarda ciltte bulunur fakat kaslarda, periostta, iç organlarıımızın kapsüllerinde, damar duvarlarında da mevcuttur.(5,6) Bu reseptörlerin aktivasyonu bradi-kinin, potasyum, prostaglandinler, hidrojen iyonları, seratonin ve substance P gibi algojenik maddelerin ser-bestleşmesine sebep olur. Bunlar duyu reseptörlerini daha çok uyarır ve duyarlı hale getirir.(7–9) Reseptörler fiziksel enerjinin farklı formlarına (mekanik, termal, kimyasal ) karşı duyarlıdırlar. Uyarılan duyu resptörleri eksternal uyarıyı A delta (hızlı, ince miyelin tabaksı ile çevrelenmiş) ve C afferent lifleri (yavaş, myelinsiz) ile spinal kord dorsal boynuzuna taşınan “elektrokimyasal enerjiye” dönüştürür (Transdüksiyon [memran potan-siyeli], Transformasyon [aksion potansiyeli]).(1,10) Bu ileti aksiyon potansiyeli ile afferent lifleri beyin orta bölgesine, talamusa vede suprasegmental refleksler ve kortikal yanıtların oluştuğu frontal kortekse uza-nan spinal kord dorsal boynuz nöronlarını aktive eder (Transmisyon; İletim).(1) Doku hasarı nörolojik yolları aktive eder, uyarı santrale aktarılırken iletilen afferent aktivite miktarını kontrol eden süreçler oluşur. Oluşan yanıt periferde, spinal kordda ve supraspinal seviyede uyarıyı inhibe edici ve kolaylaştırıcı süreçlerden dola-yı değişkendir (Modülasyon; Ayarlama).(1) Bu durum yalnız çıkan afferent liflerde değil aynı zamanda inen inhibitör ve yardımcı liflerdede etkili olur.(1) Medulla Spinalis dorsal boynuz hücreleri ağrılı uyarının işeleme tabi tutulduğu ilk seviyedir.(1,2) Periferden duyusal sinir

liflerinden gelen uyarı burada sonlanır. Medulla spi-nalis dorsal boynuz nöronları Projeksiyon Nöronları, Eksitatuar Nöronlar ve İnhibitör nöronlar olamak üzere üç tiptir.(2) Projeksiyon nöronları oluşan uyarıyı anterolateral afferent sistemle üst merkezlere iletir.(11) Eksitatör nöronlar ağrılı uyaranları projeksiyon nöron-larına iletir ve onların uyarılmasını sağlar.(11) İnhibitör nöronlar C ve A-Delta lifleri ile gelen sinyallerle aktive olurlar, ağrılı sinyalleri projeksiyon nöronuna iletirler. Geniş çaplı liflerle uyarıldıklarında projeksiyon nö-ronlarında inhibisyona neden olurlar.(2) Diğer taraftan ağrı hastanın deneyimleridir, yalnızca fiziksel uyarı de-ğildir, uyarılar serebral kortekse ulaştığında hastanın uyarıyı idrakı ve önceki deneyimleri ağrının belirlenir-lenmesinde etkendir (Algılama; İdrak).(1) Ağrının algı-lanması nöronal ağrı iletiminin son noktasıdır. Ağrılı uyarı talamus ve beyin sistemine ulaştırıldığında bir çok korteks alanı aktive olur ve yanıtlar ortaya çıkar. Bu alanlar Retiküler Sistem, Somatosensorial Korteks, Limbik Sistem’dir.(5,6) Retiküler Sistem ağrıya karşı otonom ve motor yanıt oluşumunda rol alır (sıcak bir yere dokununca elin aniden çekilmesi), aynı zamanda afektif motivasyonel yanıtta (eli sıcak yerden çekilme-sinden sonra ele bakmak ve yaralanmayı değerlendir-mek) rolü vardır.(5,6) Somatosensorial korteks oluşan ağrının şiddetini, lokalizasyonunu, tipini tespit eder ve daha önceki deneyimler, hafıza ile ilişkilendirir.(5,6) Limbik Sistem ağrıya karşı duygusal ve davranışsal ya-nıtların oluşumundan sorumludur (dikkat, ruh hali, motivasyon).(5,6)

2) Otonom spinal ve suprasegmental reflekslerin oluşumUyarılar spinal kordun anterior veya anterolateral

boynuzlarına ulaşarak sempatik preganglionik somo-tomotor nöronları uyararak otonom spinal refleks ya-nıtı oluşturabilir. Spinal ve suprasegmental refleksler kardiyopulmoner, gastrointestinal, üriner, endokrin ve immünolojik sistemleri etkileyen önemli fizyolojik değişikliklere yolaçarlar.(1)

3) Bireyin ağrı algısı aksiyete ve korku ile tanımlanmış olan değişik emosyonel yanıtları hatırlatırBireyin ağrı düzeyini algılaması ve yorumlaması do-

laşımdaki katekolaminlerin, kortizolün, kan pıhtılaş-ma zamanının, fibrinolizisin ve trombosit agregasyo-nun artmasına sebep olur.(1)

Beyin korteksi ve subkortikal alanlarındaki nöronal merkezler periferden gelen ağrılı uyarıya yanıt verirler

TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI Ağrı Yolakları ve Analjezikler

3

ve inen inhibitör veya uyarıcı efferent yolları akti-ve ederek ağrı sinyallerini değiştirebilirler.(5,6) Beyin orta bölümünde santral yerleşimli gri madde (peri-akuaductal gri madde: PAG) kortikal ve subkortikal yanıtları alır ve santral sinir sisteminde (SSS) inen inhibitör sinir uyarılarını başlatır. SSS perifere yanıt göndererek ağrı sinyal iletimini azaltan nörotrans-miterlerin serbestleşmesini indükleyebilir. İnhibitör uyarılar aşağıya periferden gelen ağrılı uyarının ilk işlendiği alan olan spinal kord segmenti dorsal boy-nuzuna ulaşır. Buradaki inhibitör nöronları aktive ederek endojen endorfinler, noradrenalin, seratonin gibi inhibitör nörotransmiterlerin serbestleşmesine neden olur.(5,6) Buna karşın supraspinal merkezler af-ferent ağrı uyarısı iletimini arttırıcı özellikte yanıtlar-da oluşturabilir.

KRONİK AĞRI

Ağrı 3-6 aydan uzun süre kalıcı olursa kronik ağrı ola-rak tanımlanır.(1) Akut ağrının uygunsuz ve yetersiz tedavisi periferik ve SSS’ni duyarlı hale getirerek kro-nik ağrı gelişimine sebep olabilir.(7,12) Kronik ağrıda doku hasarı tehdidi yoktur. Hasta akut ağrıdaki gibi acı-ızdırap tarif eder. Otonom hiperaktivite izlenmez. Normal aktivite yolları değişmiştir veya spontan akti-vite vardır.(1)

Kronik ağrı hayat kalitesini bozan karmaşık bir problemdir. SSS’nin farklı bölümlerinde ağrılı uya-rıların taşınmasında ve modülasyonunda hızlı ve uzun süreli değişiklikler meydana gelir.(13) Periferik ve SSS’deki bu anormal işleyiş nedeniyle ağrı orjinal ya-ralanmadan bağımsız hale gelir. Patofizyolojisi kesin olarak bilinmemektedir.

Spinal seviyede ağrılı uyaranın medulla spinalise girişi ve çıkışı arasında uyarı boyutu yönünden belli bir koordinasyon vardır (Ağrılı uyarının spinal modü-lasyonu). Bazen hiperaljezi veya allodini gibi oranda artış izlenirken bazen de çıktıda azalma ve dolayısıyla

analjezi izlenir.(2) Zararlı uyarı medulla spinalis dorsal boynuzundaki sinapsa uzun süre sık aralıklarla gelir-se progresif olarak artan miktarda ağrı uyarısı oluşur (wind-up), hasta genelde dokunma gibi normalde ağrı oluşturmayacak bir eksternal uyarıda bile şiddetli bir ağrı hisseder (Allodini).(2,13)

NÖROPATİK AĞRIAğrıyı başlatan esas neden sinir sistemi disfonksi-yonu veya primer leyonudur. Sürekli bir ağrılı uya-ran bulunmaz.(2) Travma (Kompleks bölgesel ağrı sendromu, Cerrahi sonrası kronik ağrı), Enfeksiyon (Post-herpatik nöralji), İskemi (Diyabetik nöropati), Kanser etyolojide yer alan etmenlerden bağzılarıdır. Nöropatik ağrıların bir kısmı periferik sinir sistemin-de hasar oluştuğunda meydana gelir. Ağrının sebebi liflerin ağrılı uyaranı tekrarlayarak iletmesi ve uyarıya karşı aşırı duyarlı hale gelmesidir.(13)

TEDAVİYE GENEL YAKLAŞIMCerrahi uygulamalarda ağrı tedavisi temel olarak

iki başlık altında incelenebilir: preoperatif analjezi ve postoperatif analjezi (Tablo 1). Ortopedide ağrı teda-visinin amacı; ağrıyı azaltmak, rehabilitasyonu kolay-laştırmak, normal fonksiyonel seviyeye dönüşü hız-landırmaktır. Bu hedeflere ancak ağrı ve inflamasyo-nun hem santral hemde periferik seviyede azaltılması ile ulaşılabilir.(14) Temel prensip ağrı sürecini birçok seviyede etkileyecek tedavi seçeneklerini kullanarak akut ağrının kronik ağrıya dönüşümünü engellemek-tir (Resim 1).(14)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Narkotikler

Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar

Lokal anastezikler

Tablo 1. Cerrahi uygulamalarda ağrı tedavisi

Preoperatif analjezi Postoperatif analjezi

Bölgesel bloklar Hasta kontrollü analjezi

Paranteral ilaçlar uygulamaları İlaçlar (Temelde opioidler ve steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar)

Oral ilaç uygulamaları Bölgesel/Lokal anastezikler

Farmakolojik olmayan uygulamalar

Modül 6 – Temel Farmakoloji ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ

4

Ortopedi pratiğinde genellikle akut karakterde-ki orta-şiddetli ağrı tedavisinde kullanılırlar.(14,15) SSS’deki opioid reseptörlerine bağlanarak etki eder-ler.(16) Akut ağrı tedavisindeki en önemli ilaçlardır. Santral ve periferik (Spinal kord seviyesinde) etkileri vardır. Paranteral, oral, transdermal, mukozal, epidu-ral yoldan verilebilirler.(14) Gerekli olan etkili doz bi-reyler arasında değişkendir, toksite seviyeleri ve tüm etkileri dozla ilintilidir.(14) SSS (sedasyon, konfüzyon) ve visseral (ileus, üriner retansiyon, konstipasyon, bu-lantı, kusma, solunum depresyonu) yan etkileri var-dır.(16,17) Diğer ilaçlarla kombine edilerek ilaçların yan etkilerini azaltılmasında etkili olurlar.

STEROİD OLMAYAN ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR (SOAİ)

Farklı etki mekanizmaları olduğu için opioidler-le kombine edilebilirler. Bu birleşim, narkotik ilaç

Santral etkili opioid olmayan ilaçlar

Asetaminofen

Kodein

Diğer ilaçlar

Antideprasanlar

Antiepileptikler

Membran stabilite edici ilaçlar

Adrenerjik İlaçlar (Alfa adrenerjik blokörler)

Kortikosteroidler

Kombina Analjezi

Önleyici Analjezi

NARKOTİKLEROpioidler, morfin benzeri etkiye sahip endojen veya ekzojen bileşiklerin tümünü kapsarlar (Tablo 2).(15)

Resim 1. Periferden serebral kortekse uzanan ağrı iletim yolları tedavi hedefleri.

TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI Ağrı Yolakları ve Analjezikler

5

kullanımıyla olumsuz kardiyovaskuler olayların sıklı-ğında artış oldu bildirilmiştir.(15)

SANTRAL ETKİLİ OPİOİD OLMAYAN İLAÇLAR

AsetaminofenAntipiretik ve analjezik etkisi santral yolla olur. Asetaminofenin olasılıkla santral PG sentezini inhibe ederek ağrı eşiğini arttırdığına inanılır.(14) Antipiretik özellikleri ise hipotalamik ısı merkezi üzerine olan et-kilerine atfedilir.(14) Cox-1 varyantı olan Cox-3’ü selek-tif olarak inhibe ettiği hayvan deneylerinde gösteril-miştir.(14) İnsanda da Cox-3 izoenzimi bulunuduğuna yönelik bazı biokimyasal bulgular vardır ve bu izoen-zim asetaminofenin santral antipiretik ve analjezik et-kisinden sorumlu olabilir.(15)

KodeinTramadol sentetik bir kodein analoğudur. Santral etkili bir analjeziktir, çift etki mekanizması vardır; μ, omega ve opioid reseptörlere zayıf afinitesi vardır ve norepinefrin ve seratonin uptake’i üzerine zayıf inhi-bitör etki yapar.(14)

kullanım miktarını ve opioidlerin doza bağımlı olan yan etkilerinin görülme sıklığını azaltır. Akut yaralan-malarda ağrıyı ve inflamasyonu azaltır, hızlı fonksiyo-nel düzelmeye yardımcı olurlar (Tablo 3).(14)

Siklooksijenaz (Cox) enzim inhibisyonu yaparak prostoglandin (PG) sentezini ve bununla bağlantılı ola-rak inflamasyonu engellerler.(14) Cox’un 2 tip izoenzimi vardır: Cox-1 ve Cox-2. Araşidonik asit mekanizması esas olarak gastrik mukoza, böbrek ve vaskuler endo-tel hücrelerinde normal hücre aktivitesini düzenleyen prostonoidleri salgılar. Cox-1 bu alanlarda ve diğer birçok dokudan salgılanır. Cox-2 ise yanlızca SSS, böb-rek, trakea epiteli ve testislerde yapılır.(14) Geleneksel SOAİ’lar Cox-1 ve Cox-2 izoenzimlerini eşzamanlı inhi-be ederler, ağrı kesici ve antiinflamatuvar etkileri Cox-2 izoenzimi sentezinin inhibisyonu ile ortaya çıkar.(18) Geleneksel SOAİ’ların kullanımıyla izlenen gastroin-testinal sistem (GIS) komplikasyonları (ülser), trombo-sit fonksiyonlarında bozulma ve kanama süresi uzama-sı Cox-1 izoenzimi sentezinin inhibisyonuna bağlıdır.(15) Yeni geliştirilen, selektif Cox-2 izoenzim inhibitörü olan ilaçlar trombosit fonksiyonlarını etkilemez, GIS ve böbreklerde PG sentezini etkilemeden inflamasyon alanındaki PG sentezini inhibe edebilirler. Bu nedenle renal ve GIS yan etkileri olmaksızın antiinflamatuvar etki yapabilirler.(14) Ancak bazı Cox-2 inhibitörlerinin

Tablo 2. Narkotikler (Opioidler)

Doğal opioidler Sentetik opioidlerMorfin (Oral veya paranteral) Hydromorphone (Oral veya paranteral)

Levaphanol (Oral)Meperidine (Paranteral veya oral)Methadone (Oral)Oxicam (Paranteral)Oxymorphone (Oral veya Paranteral)Oxycodone (Oral)

Tablo 3. Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar

Salisilatlar Propionik asit türevleri Pyroroleacetic asit türevleri OksikamlarAspirin, Choline Magnesium, Trisalicylate, Salsalate, Diflusinal

Fenoprofen Calsium, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen

Indomethacin, Sulindac, Tolmetin

Piroxicam

Fenamatlar Prynocarboksilik Asit Cox-2 İnhibitörleri ParanteralMefanamic asit, Meclofenamat Sodyum

Etodolac Vioxx, Celebrex, Bextra Ketoralac

Modül 6 – Temel Farmakoloji ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ

6

AntidepresanlarNöroma veya refleks sempatik distrofi gibi durumlar-da izlenen nöropatik ağrının tedavisinde kullanılır-lar.(14) Bu durumlarda genellikle diğer ağrı kesicilerle kombine edilirler. Geleneksel ağrı kesicilerle yeterli ağrı azalması elde edilemediğinde veya ağrı azalması-nın sağlandığı fakat kontrolsüz yan etkilerin oluştuğu durumlarda, kanser ağrısı tedavisinde geleneksel ağrı kesicilere ilave olarak kullanılabilirler.(14) Aynı zaman-da ağrıya eşlik eden uyku bozukluğunu, depresyon ve anksiyeteyi düzeltirler.

AntiepileptiklerAntidepresanlar gibi kronik ağrı tedavisinde kullanı-labilirler. Aralarında tedavi sonuçları yönünden belir-gin fark olmasa da hastalar bu iki gruptan birine daha iyi yanıt verebilir.(14)

Membran Stabilize Eden İlaçlarBunlar kalsiyum kanal blokörleridir. Bu ilaçlar kalsiyu-mun endoplazmik retinakuluma girişini engelleyerek düz kas kontraksiyonu için gerekli olan aktin ve miyo-zin arasındaki etkiyi bloke ederler. Bu etki periferik düz kasları gevşeterek dolaşımı iyileştirir. Venöz sistem üze-rine etkileri yoktur. Reyno Fenomeni ve diğer sempatik aracılı ağrıların tedavisinde etkin rolleri vardır.(14)

Adrenerjik İlaçlar (Alfa adrenerjik blokörler)Primer olarak sepmatik aktivite ile oluşan ağrıların te-davisinde alfa-adrenerjik blokörler etkindirler.(14)

Kortikostreoidlerİnflamatuvar artritler dışında ağrı tedavisindeki yer-leri tartışmalıdır.(14) En önemli problem yüksek doz kullanımda komplikasyonların ortaya çıkma riskidir.

LOKAL ANASTEZİKLERLokal anastezikler akut yaralanma veya cerrahi dışı ağrıdan ziyade primer olarak cerrahi ağrının önlen-mesi için kullanılırlar. Lokal anastezi ve bölgesel blok-lar (nöroaksiyel/periferik sinir bloğu) anastezi için kullanılırlar ya da perioperatif ağrının tedavisinde multimodal yaklaşımın bir parçasıdırlar.(15) Sempatik sinir blokları refleks sempatik distrofi ile ilişkili ağrı-nın tedavisinde etkilidir ve bir tedavi yöntemi olduğu kadar tanısal amaçlı olarak da kullanılabilir.(14)

Lokal anastezikler periferik sinir fonksiyonlarını birkaç farklı mekanizma ile bloke eder. Primer etkile-ri sodyum kanalları üzerinden olur ve aksonal iletiyi engellerken presinaptik kalsiyum kanalları üzerine olan etkileri de nörotransmiter salınımı engeller.(15) Epidural infüzyonlarda kullanılırlar, %0,1 dilüe so-lüsyonlarının 5–12 ml/saat hızındaki infüzyonları hi-potansiyon etkisini önlediği gibi analjezik etkisinide arttırabilir.(19) Nöroaksiyel blokların analjezik etkisi ağrı yanıtının parsiyel inhibisyonuna bağlıdır, infla-matuvar sitokinlerin etkisi gibi herhangi bir humoral komponent üzerine etkileri yoktur.(15) Blok kaldırılır-sa analjezik etki hızla kaybolur.(15) Bu nedenle bu ajan-lar ağrı kontrolünde diger ilaçlarla birlikte kombine edilmelidirler.(15) Nöroaksiyel analjezide bulantı, solu-num depresyonu, kaşıntı gibi yan etkiler görülebildiği için hastaların yakından takip edilmesi önerilir.(15)

Tablo 4. Sık kullanılan lokal anastezikler

Lidocaine Bupivacaine Rapivacaine

DİĞER İLAÇLARBunlar ortopedistler tarafından sık kullanılmazlar, kompleks bölgesel ağrı sendromları gibi kronik ağrı-nın izlendiği durumlarda yararlıdırlar (Tablo 5).

Tablo 5. Kronik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar

AntidepresanlarTrisiklik antidepresanlar Seratonin selektif reaptake inhibitörleriAmitriptilin, Nortriptilin, Desipramide Setlatline, Paroxetine, Fluoxentine

AntiepileptiklerCarbamazepine, Gabapentin, Lamotrigine

Membran stabilize eden ilaçlar (Kalsiyum Kanal Blokörleri)Verapamil, Diltiazem, Dilacor

Adrenerjik ilaçlar (Alfa Adrenerjik Blokörler)Phenoxybenzamine, Phentolamine, Clonidine, Propranolol, Guanethidine

TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI Ağrı Yolakları ve Analjezikler

7

Fiziksel ajanlar konfor sağlar, fiziksel disfonksiyo-nu düzeltir, fizyolojik yanıtı değiştirir, ağrı ile ilişki-li immobilizasyon veya aktivite kısıtlaması ile ilişkili korkuları giderirler. Bunlar yüzeyel sıcak veya soğuk uygulamaları, masaj, egzersiz ve elektroanaljezidir.(15)

KAYNAKLAR 1. Grana WA. Physiology of pain, pain mechanisms, and

pathways. American Academy of Orthopaedic Surgeons Web site: Orthopaedic Knowledge Online Journal 2006 4(2): http://orthoportal.aaos.org/oko/article.aspx?article=OKO_PAI003. Accessed March 21, 2006.

2. Aydın ON. Ağrı ve ağrı mekanizmalarına güncel bakış. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2002;3(2):37–48.

3. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183(6):630–41.

4. Fine PG, Ashburn MA. Functional neuroanatomy and nociception. In: Ashburn MA, Rice LJ, eds. The managment of pain. New York: Churchill Livingston; 1998. p.1–16.

5. Calvino B, Grilo RM. Central pain control. Joint Bone Spine 2006;73(1):10–6.

6. Farquhar-Smith P. Anatomy, physiology and pharmacology of pain. Anaesthesia and Intensive CareMedicine 2007; 9(1):3–7.

7. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999;353:2051–8.

8. Basbaum AI, Jessell TM. The perception of pain. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Priciples of neural science. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p.472–91.

9. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002;5 Suppl:S1062–7.

10. Bodine SC, Lieber RL. Peripheral nerve physiology, anatomy and patholgy. In: Simon SR, ed. Orthopaedic Basic Science. Rosemont, Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994. p.335–96.

11. Heavner JE, Willis WD. Pain pathways: anatomy and physiology. In: Raj PP, ed. Practical management of pain. 3th ed. St Louis: Mosby; 2000. p.107–45.

12. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000;288:1765–9.

13. Ko SM, Zhou M. Central plasticity and persistent pain; Drug Discovery Today: disease models. Pain and Anaesthesia 2004;1(2):101–6.

14. Grana WA. Methods of pain management. American Academy of Orthopaedic Surgeons Web site: Orthopaedic Knowledge Online Journal 2010 8(10): http://orthoportal.aaos.org/oko/article.aspx?article=OKO_PAI004. Accessed October 25, 2010.

15. Ekman EF, Koman LA. Acute pain following musculoskeletal injuries and orthopaedic surgery. Mechanisms and management. J Bone Joint Surg Am 2004;86(6):1316–27.

16. Reisine T, Pasternak G. Opioid analgesics and antogonists. In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996. p.521–55.

17. Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain 2002;18(4 suppl):S3–13.

18. Vane JR. Inhibition of prostoglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nat New Biol 1971;231:232–5.

19. Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery: current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:117–29.

Refleks sempatik distrofinin erken dönem tedavisin-de yararlıdırlar.(14)

AKUT AĞRI TEDAVİSİNDE KOMBİNE ANALJEZİ

Akut ağrı tedavisinde farmakolojik/nonfarmakolojik yaklaşımların kombinasyonu ağrı oluşumundaki bir-çok mekanizmayı hedef alır, ihtiyaç duyulan ilaç kul-lanım dozlarının azalmasını sağlayarak yan etkilerin oluşum riskini azaltır.(15) Cox-2 spesifik inhibitörü + Opioid; akut postop analjezi için gerekli olan opioid dozunu azaltır, daha iyi ağrı kontrolü sağlar.(14)

SOAİ’ların preoperatif (1 saat önce) kullanımı pos-toperatif ağrı tedavisinde ihtiyaç duyulan opioid ihti-yacını azaltır ancak SOAİ’ların pre ve postoperatif dö-nemde kullanımı postop opioid kullanımını belirgin olarak azaltır.(14)

ÖNLEYİCİ ANALJEZİ

Ağrı varlığı ve cerrahi stres yanıtı gelişimi arasında çok yakın bir bağlantı vardır. Bu nedenle son yıllarda preoperatif analjezinin cerrahi stres yanıtı üzerine ve dolayısı ile postoperatif komplikasyonlar ve iyileşme üzerine olan etkisi temel araştırma konusu olmuş-tur.(1) Epidural anastezi gibi bazı anastezi metodları ağrı yolağında iletimi bir seviyede engelleyerek cer-rahi stres yanıtındaki komponentleri değiştirebilir, beynin hasaslaşmasını engeller.(1,14) Bu uygulama-nın zamanlaması oldukça önemlidir, şayet periferik ve santral sinir sisteminde analjezikler pik seviyeye ulaştığında cerrahi başlarsa postoperatif ağrı azal-ması üzerine olan etkinlik artabilir.(15) Preoperatif belirigin ağrısı olanlarda önleyici anastezi uygulama-sının etkinliği daha düşüktür.(14)

NONFARMAKOLOJİK TEDAVİLER

Bunlar davranış müdehaleleri ve fiziksel ajanlardır. Ağrı tedavisindeki farmakolojik veya diğer invaziv gi-rişmlerin yerini alamazlar fakat farmakolojik uygula-maların analjezik etkisini arttıracak şekilde kombine yaklaşımın bir parçası olarak kullanılabilirler.(15)

Bilişsel (idrak ile ilgili, idrak isteyen) davranış teda-vileri hastanın ağrıyı algılamasını, ağrıya karşı olan davranış biçimini değiştirebilir ve hastalara ağrı üze-rinde kontrolleri olduğu hissettirebilir.(15)

Modül 6 – Temel Farmakoloji ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ

8

SORULAR

1. Postoperatif dönemde izlenen akut ağrı tedavisinde kullanılan steroid olmayan antiinfl amatuvar ilaçlar etkilerini hangi seviyede gösterirler?

a. Serebral korteksb. Medulla spinalis ağrı iletiminde çıkan yollarc. Medulla spinalis dorsal kök ganglionlarıd. Periferik duyu reseptörleri e. Talamus

2. Aşağıdakilerden hangisi akut ağrı tedavisinde kullanılan ilaç gruplarından birisidir?a. Antidepresanlarb. Alfa adrenerjik blokörlerc. Kalsiyum kanal blokörlerid. Opioidler e. Antiepileptikler

YANITLAR

1. d, 2. d