2
1. TURINYS
1. TURINYS ............................................................................................................................................................ 2
2. SANTRAUKA .................................................................................................................................................... 3
3. SUMMARY ........................................................................................................................................................ 4
5. BIOETIKOS CENTRO PRITARIMAS TYRIMUI ............................................................................................ 6
6. SANTRUMPOS .................................................................................................................................................. 7
7. ĮVADAS .............................................................................................................................................................. 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI .............................................................................................................. 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ......................................................................................................................... 11
9.1 Likvoro takus šuntuojančių sistemų panaudojimas. .................................................................................... 11
9.2.Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijos šaltinis. .............................................................................. 11
9.3. Likvoro takus šuntuojančių sistemų komplikacijų rizika ir dažnis. .......................................................... 12
9.4. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų simptomų pasireiškimas. ........................... 12
9.5. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų diagnostika. ............................................... 13
9.6. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymas. ................................................... 13
10. TYRIMO METODIKA ................................................................................................................................... 15
11. REZULTATAI ................................................................................................................................................ 16
2. REZULTATŲ APTARIMAS ........................................................................................................................... 28
12. 1. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų dažnio, jų atsiradimo laiko, sukėlėjų
nustatymas. ........................................................................................................................................................ 28
12. 2. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas ir įvertinimas.
........................................................................................................................................................................... 29
12. 3. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymo trukmės ir efektyvumo
įvertinimas. ........................................................................................................................................................ 30
13. IŠVADOS ........................................................................................................................................................ 31
14. LITERATŪRA ................................................................................................................................................ 32
3
2. SANTRAUKA
E.V. Misiūnaitė. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinės komplikacijos: jų rizika ir dažnis, bei
gydymo efektyvumas LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2010- 2015m Medicinos magistro
baigiamasis darbas.// Mokslinis vadovas doc. dr. Algimantas Matukevičius, Lietuvos sveikatos mokslų
universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas.-2016.-p 32.
Darbo tikslas: įvertinti likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcines komplikacijas: jų riziką ir dažnį,
bei gydymo efektyvumą LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2010-2015 metais.
Uždaviniai: 1) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų dažnio, jų atsiradimo laiko,
sukėlėjų nustatymas; 2) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių
nustatymas ir įvertinimas; 3) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymo
trukmės ir efektyvumo įvertinimas.
Tyrimo metodika. LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje retrospektyviai išanalizuotos 445 pacientų
ligos istorijos, kuriems nuo 2010m sausio 1d. iki 2015m gruodžio 1d. LSMUL KK buvo atlikta likvoro
takų šuntavimo operacija dėl hidrocefalijos.Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant „SPSS
19.0 for Windows“ ir MS Excel programas.
Rezultatai. Per 6 metus buvo 35 LTŠS infekcijos, komplikacijų dažnis 7,86proc., Didžiąjai daliai
pacientų 40,0 proc., pirmasis infekcijos epizodas atsirado per pirmą mėnesį po operacijos. Nustatyti
pagrindiniai sukėlėjai: plazmos nekoguliuojantis stafilokokas sukėlė 49 proc., S. Aureus 11,8 proc.,
Acinetobacter spp. 5,9 proc. visų LTŠS infekcijų. 5 likvoro pasėliuose niekas neišaugo. Gram teigiami
patogenai buvo sukėlė 66,7 proc. infekcijų, gram neigiami - 19,6 proc. Pagal lytį pacientai pasiskirstė
sekančiai: 54,3 proc. vyrai ir 45,7 proc. moterys. Pagrindinė indikacija šuntavimo operacijai - įgimta
hidrocefalija buvo 45,7 proc. pacientų. Gretutinis rizikos veiksnys – išorinis drenažas ar rezervuaras,
VPŠ ar LPŠ, kurį turėjo 54,4 proc. pacientų. Pagrindinė komplikacija sergant VPŠ infekcija yra
kvėpavimo takų infekcija, pasireiškė 20,0 proc. pacientų. Vidutinė pacientų gulėjimo trukmė ligoninėje
buvo 61,86 ± 33,67 dienos. Pirmo infekcijos epizodo metu 37,1 proc. pacientų AB gydyti daugiau nei 4
savaites. Per visus šešis metus, nestebėta mirties dėl LTŠS infekcinių komplikacijų. Po pirmojo
infekcijos pasveiko 77,1 proc. pacientų. LTŠS infekcinės komplikacijos kartojosi 22,9 proc. (n=8). Iš
pastarųjų 8 pasveiko 50,0 proc. (n=4), o 50,0 proc. (n=4) infekcija kartojosi trečią kartą. Keturi infekcijos
epizodai buvo vienam pacientui. Tyrimo metu, 4 pacientams, esant LTŠS infekcijai, buvo taikytas tik
gydymas antibiotikais be VPŠ šalinimo, iš jų 75,0 proc. (n=3) pacientų ligoninėje praleido nuo 31 iki 60
lovadienių. Visiems likusiems buvo šalinamas VPŠ ir kartu taikyta AB terapija, iš jų, 25,8 proc.
ligoninėje praleido iki 30d., 25,8 proc. praleido 31 - 60d., 22,6 proc. praleido 61 – 90d.
Išvados. LTŠS infekcinių komplikacijų dažnis 7,87 proc. Pirmas LTŠS infekcijos epizodas atsorado per
mėnesį po pirmos VPŠ operacijos. Antras infekcijos epizodas pasiereiškė per 1 savaitę po paskutinės
operacijos, trečias ir ketvirtas infekcijos epizodai pasireiškė per 1 savaitę. Nustatyti pagrindiniai
sukėlėjai: plazmos nekoguluojantis stafilokokas, S. Aureus ir Acinetobacter spp. Amžius nuo 1 mėnesio
iki 1 metų yra statistiškai reikšmingas veiksnys LTŠS vystytis. Lytis nėra statistiškai reikšmingas rizikos
veiksnys LTŠS infekcinėms komplikacijoms atsirasti. Pagrindiniai rizikos veiksniai: išorinis drenažas
ar rezervuaras, VPŠ ar LPŠ ir buvusi pilvo ar kita chirurgija. Pirmojo infekcijos epizodo metu, 31,4
proc. pacientų stacionare praleido daugiau nei 90 dienų. Visi 35 pacientai, gydęsi LSMUL KK
Neurochirurgijos klinikoje, dėl LTŠS infekcinių komplikacijų pasveiko. Pirmo infekcijos epizodo metu
trečdalis pacientų AB terapija buvo gydyti daugiau nei 4 savaites, antro infekcijos epizodo metu 50,0
proc. AB terapiją 2 savaites. Trečiojo infekcijos epizodo metu AB terapijos naudojimo laikas ir pacientų
skaičius pasiskirstė vienodai: 25,0 proc. paciento gavo AB terapiją 1 savaitę, 25,0 proc. pacientų 2
savaites, 25,0 proc. pacientų naudojo 3 savaites ir 25,0 proc. pacientų gavo AB terapiją 4 savaites.
Ketvirtojo infekcijos epizodo AB terapija buvo 2 savaites. Pacientai kuriems buvo šalintas VPŠ ir
taikyta AB terapija pasveiko greičiau, nei gydyti tik su AB.
Raktažodžiai: šunto infekcija, rizikos veiksniai, ventrikuloperitonis šuntas, VPŠ, šunto infekcijos
sukėlėjai, šunto infekcijos gydymas
4
3. SUMMARY
E. V. Misiūnaitė. Infectious complications of cerebrospinal fluid shunting systems: risk and frequency
and efficeincy of the treatment in LHSU KC Neurosurgery clinic during 2010 – 2015 year. Thesis of
Masters of Medicine. // Thesis supervisor DM Algimantas Matukevičius, Lithuanian university of
Health Science, Academy of Medicine, Faculty of Medice, Kaunas – 2016. –p.32.
Objective: Evaluation of the cerebrospinal fluid infectious complications:risk and frequency and the
effectiveness of the treatment in LHSU KC Neurosurgery clinic during 2010 – 2015 year.
Goals:
1. Frequency, time of occurrence and determination of pathogens of infectious complications of
cerebrospinal fluid shunting systems‘; 2. Risk factors‘ identification and evaluation of infectious
complications of cerebrospinal fluid shunting systems‘; 3. Time and evaluation of the treatment of
infectious complications of cerebrospinal fluid shunting systems‘.
Research methodology. In LHSU KC Neurosurgery clinic the retroperspective analyzis of 445
clinical cases of patients who had cerebrospinal fluid shunting system insertion operation, causes of
hydrocephalus between 2010 January 1 and 2015 December 31. Data was analyzed using ,,SPSS 19.0
for Windows“ and MS Excel.
Results. In period of 6 years 35 infectious complications of cerebrospinal fluid shunting systems‘
(ICCSS) occured. Frecuency of ICCSS was 7,86 proc. The first episode of infection for 40,0 %. of
pacients occured in the first month after surgery. The main pathogens were identified: NCS caused 49
%., S.Auerus 11,8 %., Acinetobacter spp. 5,9 %. of all infections. 5 crops were negative. Gram
positive pathogens caused 66,7 %. and gram negative caused 19,6 %. of all infections. By sex, patiens
separated: 54,3 %. were male and 45,7 %. were female. The main bypass for cerebrospinal fluid
shunting system operation was congenital hydrocephalus. Another main risk factor wad external
drenage or rezervuar, VPS or LPS, that had 54,4 %. pacients. The main complication of ICCSS was
respiratory track infection, it accured to 20 %. of patients. The average duration of patient‘s time spend
in hospital was 61,86 ± 33,67 days. During 6 years, death due to ICCSS infection did‘t accured. 37,1
%. patients in first episode of infection were treatead with AB more than 4 weeks. Second infection
accured to 22,9 %. pacient after first infection episode. Third infection episode accured to 4 pacients
and only one patient had four episodes of infection. During the investigation only 4 patients were
treated with just AB therapy, without VPS extraction, 75 %. of them spend from 31 to 60 days in
hospital. The remaining group of 31 patients had AB therapy and VPS was extracted, 25,8 %. of these
patien s spent up to 30 days, 25,8 spent 31 to 60, 22,6 %. spent 61 to 90, and 22,6 %. of patiens spent
more then 90 days in hospital.
Results. Cerebrospinal fluid shunting systems‘ infectious complications during the work frequency....
The main pathogens were found: NCS, S.Auerus, Acinetobacter spp. Sex is not a statistically
significant risk factor for occuring infectious complications of CSF shunting systems The main bypass
for cerebrospinal fluid shunting system operation was congenital hydrocephalus. Another main risk
factor wad external drenage or rezervuar, VPS or LPS, that had 54,4 pct. pacients. The main
complication of ICCSS was respiratory track infection, it accured to 20 pct. of patients. The average
duration of patient laying in the hospital was the 33.67 day 61.86. During the investigation, 4 patients
(11.4 %.), with infection were treated with just AB therapy, without VPS extraction, 75 %. of them
spend from 31 to 60 days in hospital. For all other (88,6 %., n = 31), shunt system was evacuated and
AB therapy was included.
Keywords: shunt infection, risk factors, ventriculoperitoneal shunt, VPS, shunt system infection,
treatment of shunt infection.
5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Magistrinio darbo autoriui interesų konfliktų nebuvo.
6
5. BIOETIKOS CENTRO PRITARIMAS TYRIMUI
7
6. SANTRUMPOS
Antibiotikai (AB)
Diena (d)
Dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV)
Hidrocefalija (HC)
Likvoro takus šuntuojančios sistemos (LTŠS)
Mėnuo (mėn)
Metai (m)
Plazmos nekoguliuojantis stafilokokas (PNS)
Procentai (proc)
Savaitė (sav)
Šunto infekcija (ŠI)
Ventrikuloatrialinis šuntas (VAŠ)
Ventrikuloperitoninis šuntas (VPŠ)
8
7. ĮVADAS
Likvoro takus šuntuojančios sistemos (LTŠS) yra dažniausiai ir plačiausiai naudojamas,
auksiniu standartu laikomas, ilgalaikis smegenų vandenės chirurginis gydymo būdas [20, 21]. Šis
neurochirurginis gydymas saugus visų amžiaus grupių pacientams ir naudingas visų priežaščių,
sukėlusių hidrocefaliją, korekcijai [22]. Pagrindinis LTŠS privalumas yra, kad pasitelkus šias sistemas
likvoro perteklius yra nukreipiamas į kitą paciento kūno ertmę, kur gali būti rezorbuotas. Dažniausiai
likvoras, LTŠS pagalba yra nukreipiamas į pilvaplevės ertmę [23, 21]. Šiuo metu kūdikių su hidrocefaliją
mirtingumas yra 2-5 proc. [19,31].
Net taikant pažangiausias šuntavo sistemas, likvoro takus šuntuojančių sistemų komplikacijos
yra dažnos. Vien JAV, taikant LTŠS, per metus atliekama per 30 tūkstančių, smegenų vandenę
koreguojančių operacijų. Tačiau naudojant LTŠS susiduriama su daugeliu komplikacijų, kurios
dažniausiai atsiranda dėl sutrikusio šunto veikimo [11]. Jei šunto veikla sutrinka ir hidrocefaliją (HC)
sukeliantis mechanizmas yra aktyvus, pasikartoja HC simptomai ir yra reikalinga atlikti LTŠS reviziją
arba kitą likvoro drenavimo procedūrą [24]. Šunto veikla sutrinka dėl infekijos, likvoro hiperdrenažo,
likvoro blokavimosi, šunto dalių mechaninio atsijungimo ar plyšimo [6]. Šunto disfunkcija po vienerių
metų pasitaiko 25-35 proc. pacientų, o 70-80 proc. pacientų per visą gyvenimą reikalinga viena ar
daugiau pakartotinių šunto revizinių operacijų [1].
Praktikoje naudojami kelių tipų LTŠS : ventrikuloatrialinis (VAŠ), ventrikulopleuralinis
(VPLŠ), lumboperitoninis (LPŠ) šuntai, jie naudojami - retai. Dažniausiai yra naudojamas
ventrikuloperitoninis šuntas (VPŠ) [20]. VPŠ tapo populiariausias dėl trumpesnio operacijos laiko, bei
mažesnio revizijų dažnio, nei naudojant kitas LTŠS [1]. LTŠS sudaro 4 dalys: 1) Proksimalinis kateteris
(yra įvedamas į smegenų skilvelį); 2) Distalinis kateteris (dažniausiai įvedamas į peritoninę ertmę); 3)
Vožtuvas (kuris gali būti fiksuoto praleidžiamojo slėgio arba reguliuojamo); 4) rezervuaras [25].
Kaikuriais atvejais į vožtuvą gali būti integruotas antisifonas [26]. VPŠ naudojamas dėl potencialiai
mažesnės rimtų komplikacijų rizikos, nei naudojant VAŠ. Taikant VAŠ galima distalinio kateterio galo
migracija į viršutinę tuščiąją veną, pneumotoroksas, endokarditas, širdies ritmo sutrikimai, plaučių
embolijos [20].
Nepaisant VPŠ operacijos pranašumų, neretai išsivysto minėtos LTŠS komplikacijos. LTŠS
infekcija yra viena iš svarbiausių VPŠ implantavimo komplikacijų, nes yra susijusi su didesniu LTŠS
revizijų dažniu, pasikartojančiomis infekcijomis, ventrikulitu, meningitu, enceflitu, bei didesniu
mirštamumo dažniu [16, 27, 6]. Šunto infekcija yra antra pagal dažnumą komplikacija, taikant LTŠS,
kuri pasitaiko nuo 3 proc. ik 12 proc. atliktų operacijų [8]. Lietuvoje, 2015 metais išleistoje
publikacijoje, kurioje retrospektyviai analizuotos 214 VPŠ operacijos, o pakartotinai 46, dėl infekcijos
atliktos 9 (19,57 proc.) pakartotinės operacijos. Taigi infekcija pasireiškė 4,2 proc. pacientų [28].
9
Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijos gali sukelti ilgalaikes pasekmes susijusias su
padidėjusiu sergamumu, sutirkusiuomis kognityvinėmis funkcijomis ar/ir neurologiniu deficitu, bei
padidėjusiu mirtingimumu [2]. Mirtingumo dažnis įvairių studijų tyrimuose svyruoja nuo 10-13 proc.
pediatrinų pacientų populiacijose. Moksliniuose tyrimuose skiriamas didelis dėmesys ir atliekami tyrima
ieškant infekciją provokuojančių veiksnių ir būdų išvengti atsirandančios LTŠS infekcijos. Tiriami
veiksiai kaip hidrocefalijos etiologija, paciento amžius operacijos metu, gretutinės ligos galinčio turėti
ryšį su atsirandančia LTŠS infeckija. Šiuo retrospektyviniu tyrimu išanalizuoti likvoro takus
šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksniai ir dažnis, jų gydymo efektyvumas
LSMUL Neurochirurgijos klinikoje, per paskutinius šešis metus.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo objektas:
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos pacientai,
kuriems buvo taikytas chirurginis hidrocefalijos gydymas.
Darbo tikslas:
Nustatyti likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcines komplikacijas: jų riziką ir dažnį, bei gydymo
efektyvumą LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2010-2015 metais.
Uždaviniai:
1) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų dažnio, jų atsiradimo laiko, sukėlėjų
nustatymas;
2) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas ir
įvertinimas;
3) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymo trukmės ir efektyvumo
įvertinimas.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Likvoro takus šuntuojančių sistemų panaudojimas.
Hidrocefalija tai smegenų skysčio kaupimasis smegenų skilveliuose ir/arba konveksitaliniuose
subarachnoidiniuose plyšiuose bei vagose ir bazalinėse cisternose. Hidrocefalija pasireiškia, kai
atsiranda likvoro gaminimo ir sugėrimo disbalansas. To priežastimi gali būti: likvoro rezorbcijos
sutrikimas, likvoro takų obstrukcija, likvoro hipersekrecija. Veikiant šiems veiksniams plečiasi galvos
smegenų skilveliai, vyksta ventrikulinės sistemos dilatacija ir didėja intrakranijis slėgis, dėl to plonėja
ir tempiasi smegenų parenchima, trikdoma kraujotaka, atrofuojasi ir žūsta neuronai bei glija, seklėja
žievės vingiai. Hidrocefalijos klinikos pradžia gali būti ūmi, atsirasti per kelias valandas ar dienas, bei
chroninė, pasireiškianti per keletą mėnesių ar metų. Hidrocefalija gali būti savarankiška liga arba būti
susijusi su daugelių kitų, neurologinių būklių bei ligų. Hidrocefalija skirstoma susisiekiančiąją ir
obstrukcinę, įgimta ir įgytą. Įgimta smegenų vandenė atsiranda dėl įgimtų likvoro rezorbcijos sutrikimų,
esant įgimtai Silvijaus vandentekio stenozei, Arnold-Chiari, Dandy-Walker sindromams ir dėl įgimtos
arterioveninės smegenų malformacijos. Įgyta hidrocefalija gali būti pohemoraginė, použdegiminė, dėl
naviko, kito darinio ar hematomos sukeliamos likvoro ar veninių takų blokavimosi [1]. Dėl to, likvoro
takus šuntuojančios sistemos yra plačiai naudojamos visiems šiems, hidrocefaliją sukeliantiems
veiksniams koreguoti. LTŠS taip pat naudojamos skysčiui iš arachnoidinių cistų, subduralinio tarpo,
išsiplėtusio centrinio kanalo, nugaros smegenų vamzdinio maišo ar iš kitų galvos ar nugaros smegenyse
esančių darinių užpildytų skysčiu, drenuoti [2].
9.2.Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijos šaltinis.
Šunto infekcija yra apibūdinama kaip patogeno identifikacija gavus teigiamą likvoro pasėlį,
kartu su padidėjusia likvoro citoze, karščiavimu, neurologiniais, bei šunto veiklos sutrikimo simptomais
[16]. Yra keturi pagrindiniai infekcijos plitimo mechanizmai, kurie paaiškina, infekcijos įšsivystymą po
atliktos likvoro šuntavimo operacijos: 1) peritoninio kateterio retrogradinė kolonizacija nuo jo distalinio
galo; 2) patogeno įskverbimasis per odą ar chirurginę žaizdą; 3) patogeno patekimas krauju; 4) kateterio
kontaminacija atliekant operaciją [1]. Dažniausiai CNS infekciją sukelia odos flora, patekusi per
proksimalinį kateterio galą, negu galimi patogenai iš pilvo ertmės [10]. Laikas, per kurį pasireiškia
LTŠS infekcija, yra susijęs su specifine šunto vamzdelį kolonizuojančią mikroflora. Infekcijas galime
skirstyti pagal laiką į ankstyvas bei vėlyvas, bei pagal infekciją sukėlusį patogeną. Ankstyvos infekcijos,
pasireiškia per kelias savaites nuo šunto operacijos ar revizijos, ir dažniausiai atsiranda dėl
kontaminacijos odos flora [10]. Pagrindiniai LTŠS infekcijų sukėlėjai, yra plazmos nekoguliuojantys
stafilokokai (PNS) ir Staphilococcus Aureus. Šunto sistemos infekciją šie patogenai sukelia 83 proc.
12
visų likvoro takus šuntuojančių sistemų atvejų [14]. Vėlyvos likvoro takus šuntuojančių sistemų
infekcijos, pasireiškia praėjus keletai mėnesių, po LTŠS implantavimo operacijos ar šunto revizijos.
Dažniausiai jas sukelia streptokokai Streptococcus spp., gram neigiami patogenai, kaip Pseudomonas
Aeruginosa. Kiti reti patogenai, susiję su vėlyva infekcija yra Candida albicans, Corynebacterium
jeikeium [10]. LTŠS infekcijų mikroflora priklauso nuo specifinio šalies klimato, ligoninės dydžio,
taikomo antibakterinio gydymo.
9.3. Likvoro takus šuntuojančių sistemų komplikacijų rizika ir dažnis.
2012 metais paskelbtoje Reddy K. ir bendraautorių publikacijoje, pateikti pagrindiniai LTŠS
infekcijos rizikos veiksniai. 1224 šunto revizijos operacijų buvo atlika 1015 tirtų pacientų. Iš 1224 šunto
revizijos operacijų, 162 buvo atliktos dėl infekcijos, kuri išsivystė 107 pacientams. Vienas infekcijos
epizodas pasireiškė 67 pacientams (6,6 proc.), o pakartotinė infekcija 40 pacientų (3,9 proc.). Bendras
infekcijos dažnis buvo 7,2 proc. vienai LTŠS revizijos operacijai ir 10,5 proc. suaugusiam pacientui.
Studijos rezultatai parodė, kad daugiau kaip 50 proc. infekcijų komplikacijų įvyko per pirmuosius šešis
mėnesius po pirmosios VPS [6]. Infekcijos dažnis pediatriniams pacientams buvo 9,5 proc., o
suaugusiems paciento 5,1 proc. LTŠS revizijos metu. Vyriškoji lytis, jaunas amžius pirmosios VPŠ
metu, įgimta HC, obstrukcinė HC - tyrimo metu nustatyti su LTŠS infekcija koreliuojantys rizikos
veiksniai. Pediatriniams pacientai, lyginant su suaugusiais, turėjo trumpesnį išgyvenamumo be šunto
infekcijos periodą (79.9 proc. prieš. 94.4 proc., P < 0.01) [6]. Vaikai labiau linkę į LTŠS infekcijas nei
suaugusieji, matyt, dėl ilgesio hospitalizavimo laiko, didesnio odos užterštumo bakterijomis, bei
nesubrendusios imuninės sistemos [3]. 2009 metais JAV atliktoje studijoje, į kurią buvo įtraukti 7071
pacientai, pateikiama, kad LTŠS infekcijos dažnis priklauso nuo chirurgo veiksmų ir ligoninės dydžio
[54]. Norvegų atliktoje studijoje, buvo nustatyta, kad yra didesnė infekcijos rizika po pirmosios LTSŠ
operacijos, nei po šunto revizijos [9].
9.4. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų simptomų pasireiškimas.
Simptomų pasireiškimas yra variabilus ir priklauso nuo infekcijos mechanizmo, bakterijos
virulentiškumo, LTŠS tipo ir lokalizacijos [1]. Šunto infekcijos įtarimas prasideda nuo paciento ligos
anamnezės nagrinėjimo. Svarbu sužinoti paskutinės atliktos šunto revizinės ar kitokios operacijos laiką,
vertinti skirtingus, tačiau šunto infekcijai yra būdingi ir nespecifiniai simptomai [10]. Klasikiniai
infekcijos simptomai kaip karščiavimas ir skausmas, pasireiškia nevisada. Šunto infekcija dažnai
manifestuoja tais pačiais simptomais, kaip ir šunto obstrukcija. Tai yra pykinimas, vėmimas, bendras
silpnumas ir karščiavimas. 2014m Pakistane atliktoje retrospektyvinėje studijoje, kurioje buvo
13
analizuoti 227 pacientai, šunto infekcijos pradiniai simptomai pasiskirstė: 44.5 proc. skundėsi galvos
skausmu, 30.4 proc. pykinimu ir vėmimu, bendru silnumu - 22.9 proc., 11.0 proc. pacientų karščiavo,
mieguisti jautėsi 40.1 proc. [11]. Tačiau skirtingų studijų duomenimis, šunto infekcija karščiavimu
manifestuoja 14 – 90 proc. pacientų. Bendrai šunto infekcija pradžioje gali pasireikšti kaip proksimalinė,
susijusi su skilvelio kateteriu, arba distalinė, susijusi su į pilvaplevės ertmę įvestu kateteriu. Skausmas
yra dažnesnis simptomas, kai ŠI lokalizacija yra distaliniame šunto gale, pasireiškianti peritonitu ar
pleuritu, priklausomai nuo to, kur įvesti kateteriai, arba yra žaizdos infekcija. Šunto infekcijai
pasireiškiant pilvo ertmėje, galimas pilvo skausmas, pilvaplevės dirginimo reiškiniai [10]. Jei infekcija
prasideda proksimaliniame kateterio gale, simptomai būna ūmūs ir lengvai pastebimi, bet gali sukelti
gyvybei pavojingą būklę. Ventrikulinė sistema ir ventrikulinė šunto dalis yra imunologiškai atskirta nuo
likusio organizmo, todėl bendras organizmo atsakas į infekciją ne visada greitai pasireiškia. Kitaip nei
galima tikėtis, meninginiai simptomai gali būti silpnai išreikšti daugeliu atvejų [1, 19].
9.5. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų diagnostika.
LTŠS infekcijai diagnozuoti yra būtinas didelis neurochirurgo įžvalgumas ir įdirbis, žinant, kad
ŠI galima diferencijuotu su sutrikusia šunto veikla. Be to, kai kurioms pacientų grupėms gali kilti
sunkumų atliekant ir vertinant klinikinį ištyrimą. Pacientai esantys intensyvios priežiūros skyriuose, gali
turėti kontaktą su supančiais patogenais, ypač jei turi tracheostomą, gastrostomą ar yra taikomas DPV.
Pagrindinė ŠI diagnostikos priemonė yra likvoro pasėlis iš LTŠS. Jeigu šuntas yra ventrikuloatrialinis,
diagnostikai reikalingas ir kraujo pasėlis. Leukocitų ir neutrofilų kiekio tyrimas turi ribotas diagnostines
galimybes, nes daugiau nei 25 proc. ŠI metu šie rodikliai būna normos ribose [1]. Kitų tyrėjų domenimis,
bendras kraujo tyrimas yra indikuotinas atlikti įtariant ŠI, nes atsakymas yra greitai gaunamas ir
padidina tikimybę aptiki šunto infekciją iki 73 proc. visų atvejų, Tuo tarpu, nepaisant likvoro pasėlio
diagnostinės vertės, pastarojo atsakymą galima tikėtis gauti greičiausiai per 4 paras [10]. Esant VAŠ,
kraujo pasėlis 90 proc. parodo esamą infekciją, tokio tipo LTŠS infekcijos diagnostikai, kaip alternatyva
gali būti taikomas specifiniu angtigenų prieš S. Epiderminis serologinis testas [11]. Taikant kitus tyrimus
iš karto gaunami tokie duomenys, kaip ląstelių skaičius, jų pobūdis, baltymo kiekis, jie naudojami
preliminariai diagnozei nustatyti [10].
9.6. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymas.
Pagrindiniai tikslai, gydant bet kokią vidinę ar išorinę infekciją, susijusią su LTŠS, yra: 1)
komplikacijų, susijusių su mirtingumu bei sergamumu, mažinimas; 2) būtina šunto priežiūra 3)
infekcijos gydymas [1]. Nustatant LTŠS infekcijos diagnozę, nėra visuotiškai priimto standarto apie
antibiotikų naudojimo trukmę ir nėra auksinio standarto, reglamentuojančio šunto infekcijos gydymą
14
[10]. Ankstyvas kontaminuoto šunto sistemos pašalinimas, bei skubus intraveninės antibiotiko terapijos
taikymas - šiuo metu yra pats veiksmingiausias ir stipriai rekomenduojamas infekcijos kontrolės būdas
[1, 17, 18]. Dėl LTŠS infekcijos dažniausiai yra pašalinamas šuntas, suformuojamas išorinis
ventrikulinis drenažas, kuris apsaugo nuo intrakranijinės hipertenzijos, taip pat yra skiriama intraveninė
antibiotiko terapija 1-2 savaitėms. Šuntas iš naujo implantuojamas sanavus likvorą. Kai kuriais atvejais,
taikant tik intraveninę antibiotikų terapiją, galima išvengti šunto sistemos šalinimo. Kai likvoras yra
sterilus, šuntas įstatomas į naują vietą, o senas šuntas yra pašalinamas [19].
15
10. TYRIMO METODIKA
Šiame darbe buvo siekama nustatyti likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių
komplikacijų riziką ir dažnį, bei gydymo efektyvumą, žinant, kad šiuo metu Lietuvoje nebuvo atliktas
tokio pobūdžio tyrimas ir tokių duomenų nėra. LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje. Retrospektyviai
išanalizuotos 445 pacientų ligos istorijos, kuriems nuo 2010m sausio 1d. iki 2015m gruodžio 31d.
LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje atlikta likvoro takų šuntavimo operacija dėl hidrocefalijos,
pasibaigusi infekcinėmis komplikacijomis. Tiriamą grupę sudarė pacientai iš Vaikų neurochirurgijos,
Galvos smegenų traumų ir Galvos smegenų chirurgijos skyrių. LTŠS infekcinių komplikacijų diagnozė
buvo patvirtinta, bent vienu iš šių kriterijų: 1) teigiamas vienas ar keli likvoro pasėliai; 2) pradiniai bendri
infekcijos požymiai; 3) leukocitozė likvore ir kraujyje.
Pacientai su LTŠS buvo analizuoti pagal : lytį, amžių, hidrocefalijos etiologiją, operacijų kiekį,
infekcijos lokalizacijos pradžią, klinikininį infekcijos pasireiškimą, pradinę simptomatiką, ligos eigą ir
neurologinius požymius. Pacientams atliktų biocheminių ir mikrobiologinių tyrimų duomenys buvo
surinkti iš ligos istorijų: citozė, baltymo kiekis likvore, C-reaktyvinis baltymas, leukocitų kiekis
kraujyje, likvoro pasėlio rezultatai. Rinkti duomenys, susiję su infekcijos pasireiškimo laiku: amžius,
kada atlikta pirma šuntavimo operacija, kada operacija komplikavosi infekcija, laikas, nuo infekcijos
pasireiškimo iki infekcijos pradžios, laikas, nuo paskutinės operacijos iki infekcijos pradžios, amžius,
kada pasireiškė pirma infekcija.
Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant „SPSS 19.0 for Windows“ ir „MS Excel“
programas. Kokybinių duomenų statistiniai ryšiai ir skirtumai įvertinti naudojant T-test kriterijų, chi
kvadratą. Ryšiai ar skirtumai statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
,
16
11. REZULTATAI
LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje nuo 2010m sausio 1d. iki 2015m gruodžio 31d. buvo
atliktos 445 LTŠS operacijos, 35 iš jų komplikavosi infekcija. Infekcinių komplikacijų dažnis 7,87 proc.
35 pacientams per 5 metus buvo 48 infekcijų epizodai, 1,37 infekcijos vienam pacientui. Pirmą
kartą infekcinių komplikacijų po likvoro takų šuntavimo operacijos, turėjo 35 pacientai, antras
infekcijos epizodas pasireiškė 8 pacientams, trys infekcijos epizodai 4 pacientams, keturi infekcijos
epizodai per penkis metus pasireiškė 1 pacientui (1 lentelė).
1 lentelė. Pacientų skaičiaus pasiskirstymas pagal infekcijos epizodą.
Infekcijos epizodas I II III IV
Pacientų skaičius 35 8 4 1
Laikas nuo pirmosios infekcijos iki antrojo infekcijos epizodo buvo: iki 1 savaitės 3 pacientams
(37,50 proc.), iki mėnesio 3 pacientams (37,50 proc.), 3 mėnesių periode - 1 pacientui (12,50 proc.), 6
mėnesių periode - 1 pacientui (12,50 proc.). Nuo antrojo iki trečiojo infekcijos epizodo praėjęs laikas
buvo: per 1 savaitę kartotinai susirgo 1 pacientas (25,00 proc.), per 1 mėnesį - pacientas (25,00 proc.),
per 3 mėnesius- 1 pacientas (25,00 proc.), per 6 mėnesius 1 pacientas (25,00 proc.). 1 pacientui (100
proc.), kuris turėjo 4 infekcijos epizodus, nuo trečios iki ketvirtos infekcijos praėjo 1 savaitė (2 lentelė).
2 lentelė. Infekcijos atsiradimo laikas nuo paskutinės infekcijos.
Infekcijos epizodas
II III IV
Atvejų
skaičius
proc. Atvejų
skaičius
proc. Atvejų
skaičius
proc.
Iki 1 sav. 3 37,50 1 25,00 1 100
Iki 1 mėn. 3 37,50 1 25,00 - -
Iki 3 mėn. 1 12,50 1 25,00 - -
Iki 6 mėn. 1 12,50 1 25,00 - -
> Nei 6 mėn. - - - - - -
Iš viso 8 100 4 100 1 100
Infekcijos atsiradimo laikas po paskutinės LTŠS operacijos pasiskirstė sekančiai: pirmoji
infekcija 10 pacientų (28,57 proc.), prasidėjo iki savaitės nuo paskutinės operacijos, 14 pacientų (40,00
proc.) 1 mėnesio bėgyje, 7 pacientams (20,00 proc.) prasidėjo 3 mėnesių laikotarpyje, 1 pacientui (2,86
proc.) 6 mėnesių periode ir 3 pacientams (8,57 proc.) vėliau nei per 6 mėnesius. Antroji LTŠS infecija
buvo 8 pacientams: 6 (75,00 proc.) ji pasireiškė per pirmąją savaitę, nuo paskutinės operacijos, vienam
17
pacientui (12,50 proc.) - per 1 mėnesį ir 1 pacientui (12,50 proc.)- šešių mėnesių laikotarpije. Trečioji
infekcija 2 pacientams (50,00 proc.) prasidėjo per savaitę, 1 pacientui (25,00 proc.)- per mėnesį ir 1
pacientui (25,00 proc.) per tris mėnesius. Keturias infekcijas turėjo 1 pacientas (100 proc.), jam infekcija
pasireiškė per vieną savaitę po paskutinės operacijos ( 3 lentelė).
3 lentelė. Infekcijos atsiradimo laikas nuo paskutinės operacijos.
Laikas po
paskutinės
operacijos.
Infekcijos epizodas
I II III IV
Atvejų
skaičius
proc. Atvejų
skaičius
proc. Atvejų
skaičius
proc. Atvejų
skaičius
proc.
iki 1 sav 10 28,57 6 75,00 2 50,00 1 100
iki 1 mėn 14 40,00 1 12,50 1 25,00 - -
iki 3 mėn 7 20,00 - - 1 25,00 - -
iki 6 mėn 1 2,86 1 12,50 - - - -
> nei 6 mėn 3 8,57 - - - - - -
Iš viso 35 100 8 100 4 100 1 100
Amžius, kada pasireiškė pirmoji LTŠS infekcinė komplikacija. 57,1 proc. (n=20) kūdikiams iki
1metų, naujagimiams iki 1 mėnesio 2,9 proc. (n=1), pacientams nuo 1 iki 5 metų sudarė 8,6 proc. (n=3),
6 – 10 metų 11,4 proc. (n=4), 10 – 14 metų 11,4 proc. (n=4), 15-18 metų 2,9 proc. (n=1), 18 – 30 metų
amžiaus grupėjė, infekcijos nebuvo 0 proc. (n=0), pacientai 30 metų ir daugiau sudarė 5,7 proc. (n=2).
Jauniausiam pacientui buvo 1 mėn., vyriausiam 56m, amžiaus vidurkis 5,5 ±11 (1 paveikslas).
1 paveikslas. Amžius, kada pasireiškė pirmoji LTŠS infekcija.
2,9%
57,1%
8,6%
11,4%
11,4%
2,9% 0%
5,7%
Naujagimis iki 1 mėnesio
Kūdikis iki 1 metų
1-5m
6 -10m
10 -14m
15-18m
18-30m
30-50 ir >
18
Vertinant pirmojo likvoro pasėlio rezultatą, gauta, kad 51,43 proc. pasėlių (n=18) buvo
teigiami, 8,57 proc. (n=3) buvo aiškūs iš karto, 5,71 proc. (n=2) rezultatas gautas tik iš gausinimo, 22,86
proc. (n=8) pasėliai buvo neigiami, o 11,43 proc. (n=4) atvejo, visi pasėliai buvo neigiami ( 2
paveikslas).
2 paveikslas. Pirmojo pasėlio rezultatas.
Nustatyti pagrindiniai likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcines komplikacijas lemiantys
sukėlėjai. Pirmojo infekcijos epizodo metu, 4 pacientams iš 35, likvoro pasėlyje patogenas neišaugo, tai
sudarė 10 proc. visų atvejų. Plazmos nekoguluojantis stafilokokas (PNS) sukėlė beveik pusę visų
infekcijų 47,5 proc., S. Aureus, sukėlė 12,82 proc. visų infekcijų. 3 pacientams, pirmosios LTŠS
infekcijos metu, livoro pasėlyje išaugo po 2 patogenus (PNS ir Enterococcus, PNS ir Moraxela, PNS ir
Acinetobacter spp.).Vienam pacientui – 3 patogenai: PNS, E.Coli, P.Aeruginosa. 8 (22,85 proc.)
pacientams iš 35, infekcija pasikartojo dar kartą po pirmojo infekcijos epizodo. 6 pacientams pakartotinę
infekciją sukėlė 1 patogenas, 1 pacientui 2 patogenai ir 1 pacientui 3 patogenai. Antros infekcijos metu
pasėlyje išaugo PNS 50,00 proc. atvejų, Acinetobacter spp. 16,67 proc., Enterobacter spp. 16,67 proc.,
Pseudomona aeruginosa 16,67 proc. ir Influaenzae meningitis 16,67 proc. Trys infekcijos epizodai buvo
4 pacientams. 2 (50 proc.) pacientams, trečią kartą turintiems LTŠS infekciją, sukėlėjęs buvo PNS, 25
proc. (n=1) S. Aureus ir 25 proc. (n=1) niekas iš likvoro neišaugo. Vienas pacientas, turėjo 4 LTŠS
infekcines komplikacijas, ketvirtą kartą pasikartojancios infekcijos sukėlėjęs PNS (100 proc.) (3
paveikslas).
18
32
8
5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Teigiamas Aiškūs iš karto Tik iš gausinimo Neigiamas Visi pasėliai neigiami
19
51 patogenų sukėlė 48 infecijų epizodus, 5 likvoro pasėliuose niekas neaugo. Gram teigiami
patogenai buvo 34 (66,66 proc.) infekcijų sukėlėjai, gram neigiami buvo sukėlę 10 (19,6 proc.)
infekcijas.
3 paveikslas. Infeckijų sukėlėjų pasiskirstymas pagal epizodą.
Patogenai pagal amžiaus grupes pasiskirstė sekančiai: PNS visose amžiaus grupėse figuravo.
LTŠS infekcijas kūdikiams iki 1m sukėle 53,6 proc. infekcijų, 1 – 5m grupėje 50 proc., 6 - 10m - 57,1
proc., 10 – 14m - 50 proc., 30 ir daugiau amžiaus grupėje – 50 proc, kitose amžiaus grupėse PNS
nepasitaikė. S. Aureus kūdikiams iki 1m sukėlė 14,3 proc. infekcijų, 1 – 5m grupėje 16,7 proc., 10 –
14m - 50 proc., kitose amžiaus grupėse S. Aureus nepasitaikė. Acinetobacter spp. kūdikiams iki 1m
sukėlė 7,1 proc. infekcijų, 1 – 5m grupėje 16,7 proc. kitose amžiaus grupėse Acinetobacter spp.
nepasitaikė. Streptoccocus spp. tik 15 – 18m grupėje sukėlė 25 proc. infekcijų. Molaxela spp. tik 15 –
18m grupėje sukėlė 25 proc. infekcijų. Klebsiela spp. tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų.
Hemolizinis streptokokas B tik 6 - 10m grupėje sukėlė 14,3 proc. Enteroccocus spp. tik kūdikiams iki
1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų. Enterobacter spp. tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų. E.
Coli tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų. P. Aeruginosa tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6
proc. infekcijų. N. Meningitis tik 15 – 18m grupėje sukėlė 25 proc. infekcijų. Kiti sukėlėjai tik 15 –
18m grupėje sukėlė 25 proc. infekcijų (4 lentelė).
47,5
50
50
100
12,8
25
10
25
5
16,7
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
16,7
2,5
2,5
16,7
5
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
I
II
III
IV
Sukėlėjo dažnis %
Infe
kcijo
s ep
izo
das
PNS S. Aureus Niekas neišaugo Acinetobacter spp.
Streptoccocus spp. Molaxela spp. Klebsiela spp. Hemolizinis streptokokas B
Enterococcus Enterobacter spp. E. Coli P. aeruginosa
N. meningitidis Kita
20
4 lentelė. Infekcijos sukėlėjai pagal amžiaus grupes.
Amžiaus grupė
Sukėlėjas
Na
uja
gim
iai
iki
1 m
ėn.
Kū
dik
iai
iki
1 m
1-5
m
6-1
0m
10
-14
m
15
-18
m
18
-30
m
30
ir
>m
Iš v
iso
:
Ab
soli
utu
s sk
ači
us
Pro
c.
Ab
soli
utu
s sk
ači
us
Pro
c.
Ab
soli
utu
s sk
ači
us
Pro
c.
Ab
soli
utu
s sk
ači
us
Pro
c.
Ab
soli
utu
s sk
ači
us
Pro
c.
Ab
soli
utu
s sk
ači
us
Pro
c.
Ab
soli
utu
s sk
ači
us
Pro
c.
PNS - 15 53,6 3 50 4 57,1 1 50 - - - 2 50 25 49
S. Aureus - 4 14,3 1 16,7 - - 1 50 - - - - - 6 11,8
Niekas neišaugo - - - 1 16,7 2 28,6 - - 1 25 - 1 25 5 9,8
Acinetobacter spp. - 2 7,1 1 16,7 - - - - - - - - - 3 5,9
Streptoccocus spp. - - - - - - - - - 1 25 - - - 1 2
Molaxela spp. - - - - - - - - - 1 25 - - - 1 2
Klebsiela spp. - 1 3,6 - - - - - - - - - - - 1 2
Hemolizinis
streptokokas B
- - - - - 1 14,3 - - - - - - - 1 2
Enteroccocus spp. - 1 3,6 - - - - - - - - - - - 1 2
Enterobacter spp. - 1 3,6 - - - - - - - - - 1 25 2 3,9
E. Coli - 1 3,6 - - - - - - - - - - - 1 2
P. Aeruginosa - 1 3,6 - - - - - - - - - - - 1 2
N. Meningitis - - - - - - - - -- 1 25 - - - 1 2
Kita - 2 7,1 - - - - - - - - - - - 2 3,9
Iš viso - 28 100 6 100 7 100 2 100 4 100 - 4 100 51 100
Retrospektyvinio tyrimo metu buvo nustyti 35 LTŠS infekcijų atvejai 2010-2015 metais,
besigydę LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje. Pagal lytį: 19 pacientų (54,3 proc.) buvo vyrai ir 16
(45,7 proc.) moterys (4 paveikslas) p=0,257.
4 paveikslas. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį.
54,3%
45,7% Vyrai
Moterys
21
Pacientai pagal amžių buvo suskirstyti į 8 grupes: Naujagimis iki 1mėn, Kūdikis iki 1metų, nuo
1 iki 5 metų, nuo 6 iki 10 metų, nuo 10 iki 14 metų, nuo 15 iki 18 metų, nuo 18 iki 30 metų, nuo 30 iki
50 ir daugiau. Kūdikiai iki 1 metų 60 proc. (n=21), naujagimiai iki 1 mėnesio 0proc. (n=0), pacientai
nuo 1 iki 5 metų sudarė 8,6proc. (n=3), 6 – 10 metų 14,3proc. (n=5), 10 – 14 metų 5,7proc. (n=2), 15-
18 metų 5,7proc. (n=2), 18 – 30 metų pacientai sudarė 0proc. (n=0), pacientai 30 metų ir daugiau sudarė
5,7 proc. (n=2) (5 paveikslas) p=0,001.
5 paveikslas. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių.
Pirmoji LTŠS operacija atlikta 20 pacientų (57,14 proc.) kai jie buvo nuo 1 mėnesio iki 1 metų
amžiaus, 2 pacientams (5,71 proc.) nuo 1 iki 5 metų, 5 pacientams (14,29 proc.) 6 – 10 gyvenimo metais,
trims (8,57 proc.) 10 – 14 metų pacientams, dviem (5,71 proc.) 15 – 18 metų pacientams 2 (5,71 proc.),
2 pacienams(5,71 proc.) pirmoji operacija atlikta esant 30 ar vyresniems, nebuvo pacientų, kuriems
operacija būtų atlikta esant 18-30 metų (6 paveikslas) p=0,001.
6 paveikslas . Pacientų pasiskirstymas pagal amžių, kada atlikta pirmoji LTŠS operacija
pasibaigusi infekcinėmis komplikacijomis.
0%
60%8,6%
14,3%
5,7%
5,7%0% 5,7%
Naujagimis iki 1 mėn.
Kūdikis iki 1 m.
1-5 m.
6 -10 m.
10 -14 m.
15-18 m.
18-30 m.
30 m. ir daugiau
5,71%
57,14%5,71%
14,29%
8,57%
2,86%0% 5,71%
Naujagimis iki 1 mėnesio
Kūdikis iki 1 metų
1-5m
6 -10m
10 -14m
15-18m
18-30m
30-50 ir >
22
Indikacijos ventrikuloperitoniniam šuntavimui pasiskirstė: įgimta hidrocefalija 45,7 proc. ( n
= 16), po hemoragijos 11,4 proc. ( n = 4 ), po uždegiminio proceso 11,4 proc. ( n = 4 ), dėl navikinio
proceso 8,6 proc. ( n = 3 ), Dandy – Walker malformacija 8,6 proc. ( n = 3 ), esant skilvelių stenozei
2,9 proc. ( n = 1 ), dėl kitų priežasčių 11,4 proc. ( n = 4 ) (7 paveikslas) p=0,022.
7 paveikslas. Indikacija šuntavimui.
Tyrimo metu buvo nustatyta infekcijos pradžios lokalizacija. 60 proc. (n=21) pradinės
infekcijos lokalizacijos sudarė pacientai su ventrikulitu, 11 proc. (n=4) atvejų buvo ventrikulito ir
peritonito klinika, 9 proc. (n=3) tik peritonitas su arba be pseudocistų, 6 proc. (n=2) poodinis
supūliavimas apie šunto vietą, 3 proc. (n=1) operacinio pjūvio supūliavimas ir 11 proc.(n=4) pradžios
lokalizacija buvo kita ( 8 paveikslas).
8 paveikslas. Infekcijos pradžios lokalizacija
Nustatyti pagrindiniai, likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijas įtakojantys rizikos
veiksniai: išorinį drenažą ar rezervuarą, VPŠ ar LPŠ turėjo 54,4 proc. (n = 19 ) pacientų, meningocelė
8,6%
8,6%
45,7%
11,4%
2,9%
Dandy Walker
Dėl naviko
Įgimta hidrocefalija
kita
Po hemoragijos
Po uždegimo
Skilvelių stenozė
60%9%
11%
6%
3%
11%
Ventrikulitas Peritonitas (su/ be pseudocitų) Ventrikulitas ir peritonitas
Poodinis supūliavimas apie šuntą Operaconio pjūvio supūliavimas Kita
23
ar operacija prieš ar po jos plastikos 22,9 proc. (n=8) pacientai, sepsis 8,6 proc. (n=3), uždegiminės ligos,
žaizdos, pragulos 31,4 proc. (n=11) pacientų, buvusi pilvo ar kita chirurgija 40,0 proc. (n=14) pacientų,
likvorėja 11,4 proc. (n=4) pacientų, kominė ar vegetacinė būklė, tracheostoma, gastrostoma 5,7 proc.
(n=2) pacientai, pakartotinė operacija nesugijus pjūviui 2,9 proc. (n=1), kitą riziką turėjo 14,3 proc.
(n=5) (9 paveikslas).
9 paveikslas. Rizikos veiksniai.
Pradinė simptomatika: galvos skausmu skundėsi 3,75 proc. pacientų (n=3), pykinimu,vėmimu
8,75 proc. pacientų (n=7), vangumu, mieguistumu 13,75 proc. pacientų (n=11), karščiavimu 26,25 proc.
pacientų (n=21), poodiniu paraudimu apie šuntą 5,00 proc. pacientų (n=4), pūliniu pjūvio srityje 1,25
proc. pacientų ( n=1), 13,75 proc. pacientų (n=11), neramumu dirglumu 16,25 proc. pacientų (n=13),
6,25 proc. pacientų (n=5), skundėsi kitais simptomais (10 paveikslas).
10 paveikslas. Pradinė simptomatika.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
išorinis drenažas ar rezervuaras, VPŠ ar LPŠ
meningocelė ar operacija prieš ar po jos plastikos
sepsis
uždegiminės ligos, žaizdos, pragulos
buvusi pilvo ar kita chirurgija
likvorėja
kominė ar vegetacinė būklė, tracheostoma, gastrostoma
pakartotinė operacija nesugijus pjūviui
kita
7
11
12
21
4
1
3
13
5
0 5 10 15 20 25
Pykinimas, vėmimas
Vangumas, mieguistumas
Pilvo skausmai, pūtimas
Karščiavimas
Poodinis paraudimas apie šuntą
Pūlinys pjūvio srityje
Viduriavimas
Neramumas, dirglumas
Kita
24
Gretutinės ligos, sergant LTŠS infekcinėmis komplikacijomis buvo nustatyti: kvėpavimo takų
infekcija sirgo 8 pacientai (20,0 proc.) , šlapimo takų infekcija 6 pacientai (15,0 proc.), odos pūliniai ir
pragulos stebėtos 3 pacientams (7,5 proc.), sepsis pasireiškė 2 pacientams (5,0 proc.) ir anemija buvo 2
pacientams (5,0 proc.), epilepsija ar jos priepuolis buvo 4 pacientams (10,0 proc.), bei 15 pacientų (37,0
proc.) turėjo kitų gretutinių ligų (11 paveikslas).
11 paveikslas. Gretutinės ligos.
94,3 proc. (n=33) visų LTŠS infekcijų atvejų, buvo pacientai iš LSMUL KK Vaikų
neurochirurgijos skyriaus, o Galvos smegenų traumų skyriuje buvo 5,7proc (n=2). Retrospektyviai
nagrinėjant duomenis, LTŠS infekcijos galvos smegenų chirurgijos skyriuje nefiksuota.
Pacientų gulėjimo trukmė LSMUL KK Neurochirugijos klinikoje, infekcijos gydymo metu
svyravo nuo 11 iki 143 dienų. Vidutinė pacientų gulėjimo trukmė ligoninėje buvo 61,86 ± 33,67 dienos.
Iki 30d. stacionare praleido 8 pacientai (22,9 proc.), 31 – 60 d. praleido 8 pacientai pacientai (22,9
proc.), 61 – 90d. stacionare praleido 8 pacientai (22,9 proc.), daugiau nei 90 d. praleido 11 pacientų
(31,4 proc.) (12 paveikslas ).
12 paveikslas. Pacientų pasisikirstymas pagal lovadienius.
20%
15%
7%
5%5%
10%
38%
Kvėpavimo takų infekcija
Šlapimo takų infekcija
Odos pūliniai ir pragūlos
Sepsis
Anemija
Epilepsija
Kita
23%
31%23%
23%iki 30 d.
31 - 60 d.
61 - 90 d.
>90 d.
25
Po pirmo infekcijos epizodo, kuris buvo 35 pacientams, LTŠS infekcinės komplikacijos
kartojosi 8 (22,9 proc.) pacientams. Trys infekcijos epizodai buvo 4 pacientams (11,42 proc.). 1
pacientas (2,86 proc.), per 2010 -2015 m 4 kartus sirgo LTŠS infekcinėmis komplikacijomis (13
paveikslas ).
13 paveikslas. Infecijų dinamika.
Antibakterinio gydymo laikas buvo suskirstytas į 5 grupes. Pirmo infekcijos epizodo metu 8,6
proc. paciento gavo AB terapiją 1 savaitę, 20,0 proc. pacientų 2 savaites, 28,6 proc. pacientų naudojo 3
savaites, 5,7 proc. pacientų 4 savaites ir 37,1 proc. pacientų daugiau nei 4 savaites. Antro infekcijos
epizodo metu 16,7 proc. paciento gavo AB terapiją 1 savaitę, 50,0 proc. pacientų 2 savaites, 33,3 proc.
pacientų naudojo 3 savaites. Trečiojo infekcijos epizodo metu 25,0 proc. paciento gavo AB terapiją 1
savaitę, 25,0 proc. pacientų 2 savaites, 25,0 proc. pacientų naudojo 3 savaites, ir taip pat 25,0 proc.
pacientų gavo AB terapiją 4 savaites. Ketvirtojo infekcijos epizodo metu buvo 1 pacientas ir jis 2 savaites
naudojo AB terapiją. (14 paveikslas).
14 paveikslas. Antibiotikų terapijos taikymas atskiruose infekcijos epizoduose.
8
4
1
27
4
3
0 5 10 15 20 25 30
po I
po II
po III
Atvejų skaičius
Infe
kcijo
s d
inam
ika
Neiskartojo
Karotojosi
8,7
16,7
25
20
50
25
100
28,7
33,3
25
5,6
25
37,1
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
I
II
III
IV
Antibakterinio gydymo laikas savaitėmis
Infe
kcijo
s ep
izo
dai
1 2 3 4 Dauiau nei 4
26
Pirmos infekcijos gydymo būdai: 4 pacientai (11,4 proc.) buvo gydyti tik antibiotiko terapija, o
VPŠ nešalintas, 9 pacientams (25,7 proc.) buvo atliekamas VPŠ šalinimas, drenažas ir kartu taikyta AB
terapija, 16 pacientams (45,7 proc.) buvo atliekamas VPŠ šalinimas, rezervuaras ir kartu taikyta AB
terapija, bei 6 pacientams (17,1 proc.) taikytas VPŠ šalinimas, rezervuaras, drenažas ir kartu taikyta AB
terapija (15 paveikslas).
15 paveikslas. Pirmos infekcijos gydymo būdas
Gydymo būdas sanavus infekciją: naujas ventrikuloperitoninis šuntas taikytas 91,4 proc.
pacientų (n=32), šuntavimo operacijos neprireikė 8,6 proc. pacientų (n=3). 53,1 proc. ( n = 17) naujų
šuntų buvo su antibakteriniais kateteriais (16 paveikslas).
16 paveikslas. Pirmos infekcijos gydymo būdas sanavus infekciją.
Tyrimo metu, 4 pacientams, esant LTŠS infekcijai, buvo taikytas tik antibiotikoterapinis
gydymas, be VPŠ šalinimo. 3 pacientai (75,0 proc.) ligoninėje praleido nuo 31 iki 60 lovadienių, o 25,0
proc. (n=1) praleido nuo 61 iki 90 dienų. Kitai grupei pacientų (n=31), buvo šalinamas VPŠ ir kartu
11,4
25,7
45,7
17,1
VPŠ nešalintas/ AB
VPŠ šalinimas/drenažas/AB
VPŠ šalinimas/rezervuaras/AB
VPŠ šalinimas/rezervuaras/drenažas/AB
17 15
3Š U N T A V I M O N E P R I R E I K Ė
N A U J A S V P Š
VPŠ su AB kateteriais Paprastas VPŠ
27
taikyta AB terapija. Šioje grupėje pacientų lovadienių skaičius pasiskistė panašiai: 8 (25,8 proc.)
pacientai ligoninėje praleido iki 30d., 8 (25,8 proc.) pacientai praleido 31 - 60d., 7 pacientai (22,6 proc.
) praleido 61 – 90d. ir 7 pacientai (22,6 proc.)ligoninėje praleido daugiau 7d. Dėl mažos tyrimo imties
statistiško patikimumo nėra (8 lentelė).
8 Lentelė . Gydymo efektyvumo vetinimas pagal infekcijos gydymo būdą.
Lovadienių skaičius
(dienomis)
AB gydymas be VPŠ
šalinimo
VPŠ šalinimas su AB
terapija
Viso
Atvejų
skaičius
proc. Atvejų
skaičius
proc. Atvejų
skaičius
proc.
Iki 30 - - 8 25,8 8 22,9
31 – 60 3 75,0 8 25,8 11 31,3
61- 90 1 25,0 7 22,6 8 22,9
> 90 - - 8 25,8 8 22,9
Viso: 4 100,0 31 100,0 35
.
Pirmosios infekcijos metu iš viso buvo 27 Gram teigiami patogenai, 6 Gram neigiami
patogenai, bei 7 likvoro pasėliuose nieko neišaugo, arba išaugo kitas sukėlėjęs. Gram neigiami sukėlėjai
lėmė pagrindinį lovadienių skaičių nuo 31 iki 90 d. (9 lentelė).
9 Lentelė. Gydymo laiko priklausomybė nuo sukėlėjo tipo.
Lovadienių skaičius
(dienomis)
Sukėlėjo tipas
Gram
teigiamas
proc.
Gram
neigiamas
proc.
Nebuvo
augimo/ kita
proc.
Viso
Iki 30 7 25,9 1 16,7 2 28,6 10
31 – 60 7 25,9 2 33,3 2 28,6 11
61- 90 7 25,9 2 33,3 1 14,2 10
> 90 6 22,3 1 16,7 2 28,6 9
Viso: 27 100 6 100 7 100 40
28
2. REZULTATŲ APTARIMAS
12. 1. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų dažnio, jų atsiradimo laiko,
sukėlėjų nustatymas.
Dažnis. Nustatytas LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos VPŠ infekcinių komplikacijų dažnis
7,87 proc. : iš viso atliktos 445 VPŠ operacijos, 35 komplikavosi infekcija. 2015m, dr. Xing Wu ir kolegų
atliktoje penkių metų retrospekyvinėje studijoje rasta, kad iš 384 VPŠ operacijų, 28 operacijos komplikavosi
infekcija. Bendras infekcijų dažnis 7.3 proc. [29]. Lyginant LSMUL atlikto darbo ir kitos studijos duomenis,
matoma, kad infekcijų dažnis yra panašus
Atsiradimo laikas. Pagal išanalizuotus duomenis, didžiąjai daliai pacientų 40,00 proc. (n=14),
pirmasis infekcijos epizodas atsirado per pirmą mėnesį po operacijos, 28,57 proc. (n=10) pasireiškė 1
savaitės po operecijos periode. Antrasis infekcijos epizodas 75,00 proc. pacientų (n=6) pasireiškė per
1 savaitę po operacijos. Trečias infekcijos epizodas 50,00 proc. (n=2) pasireiškė taip pat per 1 savaitę
po LTŠS operacijos. Ketvirtas epizodas 100,00 proc. (n=1) pacientų, per vieną savaitę, po operacijos.
2015m Xing Wu ir kolegų atliktoje studijoje rasta, kad daugiau nei du trečdaliai ( 85 proc.) visų VPŠ
infekcijų atsirado per pirmąsias 30 dienų po pirmosios operacijos ar šunto revizijos operacijos [29].
W.S.Paiva ir kitų atliktoje studijoje nurodoma,kad 90 proc. infekcijų yra diagnuozuojama per 6 mėnesius
po VPŠ operacijos [32]. Darbo duomenys buvo panašūs su kitos studijos duomenimis, didžiąjai daliai
pacientų infekcija pasireiškė per pirmąjį mėnesį po operacijos.
Sukėlėjai. Likvoro pasėliuose išaugo daugiau nei 13 skirtingų patogenų. Nustatyti
pagrindiniai infekcijų sukėlėjai: plazmos nekoguliuojantis stafilokokas, S. Aureus, Acinetobacter spp.
PNS iš viso sukėlė 49 proc. visų infekcijų atvejų. Pirmo epizodo metu PNS sudarė 47,5 proc., antro -
50,0 proc., trečio - 50,0 proc., atvejų, ketvirto infekcijos epizodo 100,0 proc. atvejų. PNS likvoro
pasėliuose išaugo 25 kartus. 2006m, dr. Suzan S. studijoje, S. epidermidis sudarė 15 proc. visų LTŠS
infekcijų patogenų [7]. Nustatyta, kad S. Aureus sudarė 11,8 proc. visų infekcijų sukėlėjų. Pirmo
infekcijos epizodo metu S.Aureaus figuravo 12,8 proc. infekcijų, trečio epizodo metu pastarasis sukėlė
25,0 proc. Pamukkale universitete atliktoje retrospektyvinėje studijoje rasta, kad S. Aureus sudarė 30
proc. visų infekcijų sukėlėjų [7]. Acinetobacter spp. buvo rasta 5,9 proc. visų LTŠS infekcijų pasėliuose
ir lėmė 5,0 proc. pirmo epizodo infekcijų ir 16,7 proc. antro epizodo infekcijų. 2006m, dr. Suzan S.
studijoje Acinetobacter spp. sudarė 20 proc. infekcijų. [7]. 5 likvoro pasėliuose niekas neaugo. Gram
teigiami patogenai buvo 34 (66,7 proc.) infekcijų sukėlėjai, gram neigiami sukėlė 10 (19,6 proc.)
infekcijų. Iš viso, 85,5 proc. visų infekcijų atvejų, likvoro pasėliuose išaugo po vieną patogeną, o 14,5
proc. keli patogenai. 2 patogenai išaugo 14,28 proc. pacientų (n=5), trys patogenai 5,71 proc. (n=2)
pacientų. 2006m P. Sarguna atliktos studijos metu, atliktas pediatrinių pacientų VPŠ infekcinių
29
komplikacijų retrospektyvinė analizė, joje 79 proc. infekcijų sukėlė vienas patogenas, o 21 proc. mišri
mikrflora [31]. Šio darbo ir kitų studijų duomenys apie patogenus yra panašūs.
12. 2. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas ir
įvertinimas.
Rizika ir lytis. Pacientai pasiskirstė pagal lytį sekančiai: 54,3 proc. (n=19) buvo vyrai ir 45,7
proc. (n=16) moterys. Ryšys su LTŠS infekcinėmis komplikacijomis nėra statistiškai reikšmingas
(p=0,257). Toks rezultatas galimas dėl mažo atvejų skaičiaus. Floridoje atliktoje studijoje, LTŠS
infekcija sergantieji pagal lytį pasiskirtė: 49 proc. moterys ir 51 proc. vyrai (p=0,53) [30].
Rizika ir amžius. Tyrime rasta, kad kūdikiai iki 1 metų sudarė 60 proc. visų pacientų. Amžius
statistiškai reikšmingas veiksnys LTŠS atsirasti (p=0,001).Vaikai nuo 1 iki 6 mėn. amžiaus yra linkę į
įvairios kilmės infekcijas, dėl nepilnai susiformavusios imuninės sistemos [15]. Atlikto tyrimo ir kitos
studijos duomenys yra panašūs.
Rizika ir hidrocefalijos etiologija. Pagrindinė indikacija šuntavimo operacijai buvo įgimta
hidrocefalija 45,7 proc. (n = 16), 11,4 proc. (n = 4) uždegiminis procesas, 11,4 proc. (n = 4) hemoragija
ir 11,4 proc. (n = 4) kitas procesas navikinis procesas 8,6 proc. (n = 3), Dandy – Walker malformacija
8,6 proc. (n = 3), skilvelių stenozė 2,9 proc. (n = 1). Hidrocefalija statistiškai reikišmingas veiksnys
LTŠS infecijai atsirasi p=0,022. 2005m Dr. S. Sacar atliktoje studijoje rasta, kad pagrindinės indikacijos
šuntavimui buvo: įgimta hidrocefalija 32 proc.,buvęs uždegiminis procesas 23 proc., hemoragija 9 proc.
ir trauma 9 proc. [7]. Atlikto darbo ir pateiktos studijos hidrocefalijos etiologijų santykis panašus.
Kiti rizikos veiksniai. Pagrindinį rizikos veiksnį – išorinį drenažą ar rezervuarą, VPŠ ar LPŠ
anamnezėje turėjo 54,4 proc. (n = 19) pacientų, pilvo ar kita chirurginė operacija buvo 40,0 proc. (n=14)
pacientų, uždegiminės ligos, žaizdos, pragulos pasitaikė 31,4 proc. (n=11) pacientų, meningocelė
(operuota ar neoperuota) buvo 22,9 proc. (n=8) pacientų, likvorėja 11,4 proc. (n=4) pacientų, kominė ar
vegetacinė būklė, tracheostoma, gastrostoma buvo 5,7 proc. (n=2) pacientai, pakartotinė operacija, dar
nesugijus pjūviui 2,9 proc. (n=1), kitą riziką turėjo 14,3 proc. (n=5), sepsį 8,6 proc. (n=3). Joshuo M
Becker ir kitų atliktoje studijoje stebėti rizikos veiksniai: 34 proc. pacientų buvo atlikta įvairi chirurginė
intervencija, tracheostomą turėjo 1 proc. pacientų ir 16 proc. pacientų turėjo gastrostomą [30].
Galimos komplikacijos po LTŠS infekcijų. Sergant LTŠS infekcinėmis komplikacijomis
nustatytos pagrindinės gretutinės ligos: 37,0 proc. pacientų (n=15), skundėsi įvairiomis kitomis
gretutinėmis ligomis, 20,0 proc. (n=8) - kvėpavimo takų infekcija, 15,0 proc. pacientų (n=6) - šlapimo
takų infekcija, epilepsija ar jos priepuolis - 10 proc. pacientų (n=4) (10,0 proc.), odos pūliniai ir pragulos
stebėtos 7,5 proc. pacientų (n=3), sepsis 5,0 proc. pacientų (n=2) ir anemija 5,0 proc. pacientų (n=2).
Fudan universitete 2015m atliktoje studijoje gretutinės ligos pasiskirstė sekančiai: kvėpavimo takų
infekcija pasireiškė 39 proc. pacientų (n=11), šlapimo takų infekcija 14 proc. pacientų (n=4),
intraabdominalinė infekcija 18 proc. pacientų (n=5) [29].
30
12. 3. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymo trukmės ir efektyvumo
įvertinimas.
Gydymo trukmės vertinimas pagal lovadienių skaičių. Pirmojo infekcijos epizodo metu,
didžioji dalis 11 pacientų (31,4 proc.) stacionare praleido daugiau nei 90 dienų. Infekcijos gydymo
laikas svyravo nuo 11 iki 143 dienų. Vidutinė pacientų gulėjimo trukmė ligoninėje buvo 61,86 ± 33,67
dienos. Kitos studijos duomenimis, vidutinis suaugusių pacientų lovadienių skaičius, esant LTŠS
infekcijai, buvo 13.6 ± 1.1 dienos [11]. Rezultatai ženkliai skiriasi, dėl studijų apimties ir trukmės. Šioje
studijoje didžioji dalis buvo pediatriniai pacientai, todėl lovadienių skaičius yra didesnis.
Gydymo trukmės vertinimas pagal antibiotiko terapijos taikymą. Pirmo infekcijos epizodo
metu 37,1 proc. pacientų AB gydyti daugiau nei 4 savaites AB, 28,6 proc. pacientų gydyti 3 savaites.
Antro infekcijos epizodo metu 50,0 proc. pacientų gavo AB terapiją 2 savaites ir 33,3 proc. pacientų
gydyti 3 savaites. Trečiojo infekcijos epizodo metu 25,0 proc. pacientų gydyti AB terapiją 1 savaitę,
25,0 proc. pacientų - 2 savaites, 25,0 proc. pacientų - 3 savaites, 25,0 proc. pacientų - 4 savaites.
Ketvirtojo infekcijos epizodo metu vienintelis pacientas AB terapiją gydytas 2 savaites. 2007 m Arnell
K ir kitų atliktoje studijoje, vidutinė AB gydymo trukmė buvo 10 dienų (svyravo tarp 4–45 d.) [14].
Efektyvumo vertinimas, pagal infekcijos išeitis. Per visus šešis metus, nestebėta mirties dėl
LTŠS infekcinių komplikacijų. Po pirmojo infekcijos epizodo, kuris buvo nustatytas 35 pacientams,
pasveiko 77,1 proc.(n=27), LTŠS infekcinės komplikacijos kartojosi 22,9 proc. (n=8) pacientams. Iš
pastarųjų 8 antrąkart infekcija turinčių pacientų, pasveiko 50,0 proc. (n=4) ir 50,0 proc. (n=4) infekcija
kartojosi trečią kartą. Keturi infekcijos epizodai buvo vienam pacientui.
Pirmo infekcijos epizodo gydymo efektyvumo vertinimas pagal infekcijos gydymo būdą.
Tyrimo metu, 4 pacientams, esant LTŠS infekcijai, buvo taikytas tik gydymas antibiotikais be VPŠ
šalinimo. 75,0 proc. (n=3) pacientų ligoninėje praleido nuo 31 iki 60 lovadienių, o 25,0 proc. (n=1)
praleido nuo 61 iki 90 dienų. Visiems likusiems buvo šalinamas VPŠ ir kartu taikyta AB terapija. Šioje
grupėje pacientų lovadienių skaičius pasiskirstė daug maž vienodai: 25,8 proc. pacientų (n=8) ligoninėje
praleido iki 30d.,25,8 proc. pacientų (n=8) ligoninėje praleido 31 - 60d., 22,6 proc. (n=7) praleido 61 –
90d. Ir 25,8 proc. pacientų (n=7) ligoninėje praleido daugiau 7d. Kuo ilgesnis paciento lovadienių
skaičius, tuo didesnės gydymo išlaidos. 2011m S. L. Parker, atliktoje studijoje nurodoma, kad viena
LTŠS infekcija ligoninei kainuoja nuo 17 300$ iki 48 454$ [33].
Gydymo efektyvumo vertinimas pagal sukėlėjo tipą.
Pirmą infekcijos epizodą lėmė 27 gram teigiami ir 6 gram neigiami patogenai, 7 likvoro pasėliuose
nieko neišaugo, arba išaugo kitas sukėlėjęs. Didžioji grupė pacientų, pas kuriuos vienas iš infekcijos
sukėlėjų buvo gram neigiamas, lovadienių skaičius svyravo nuo 31 iki 90 d.
31
13. IŠVADOS
1. LTŠS infekcinių komplikacijų dažnis 7,87 proc.
2. Pirmas LTŠS infekcijos epizodas atsirado per mėnesį po pirmos VPŠ operacijos. Antras infekcijos
epizodas pasireiškė per 1 savaitę po paskutinės operacijos, trečias ir ketvirtas infekcijos epizodai
pasireiškė per 1 savaitę.
3. Nustatyti pagrindiniai sukėlėjai: plazmos nekoguluojantis stafilokokas, S. Aureus ir Acinetobacter
spp.
4. Amžius nuo 1 mėnesio iki 1 metų yra statistiškai reikšmingas veiksnys LTŠS vystytis (p=0,001).
5. Lytis nėra statistiškai reikšmingas rizikos veiksnys LTŠS infekcinėms komplikacijoms atsirasti.
6. Pagrindiniai rizikos veiksniai: išorinis drenažas ar rezervuaras, VPŠ ar LPŠ ir buvusi pilvo ar kita
chirurgija.
7. Pirmojo infekcijos epizodo metu, 31,4 proc. pacientų stacionare praleido daugiau nei 90 dienų.
8. Visi 35 pacientai, gydęsi LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje, dėl LTŠS infekcinių komplikacijų
pasveiko.
9. Pirmo infekcijos epizodo metu trečdalis pacientų AB terapija buvo gydyti daugiau nei 4 savaites,
antro infekcijos epizodo metu 50,0 proc. AB terapiją 2 savaites. Trečiojo infekcijos epizodo metu AB
terapijos naudojimo laikas ir pacientų skaičius pasiskirstė vienodai: 25,0 proc. paciento gavo AB terapiją
1 savaitę, 25,0 proc. pacientų 2 savaites, 25,0 proc. pacientų naudojo 3 savaites ir 25,0 proc. pacientų
gavo AB terapiją 4 savaites. Ketvirtojo infekcijos epizodo AB terapija buvo 2
10. Pacientai kuriems buvo šalintas VPŠ ir taikyta AB terapija pasveiko greičiau, nei gydyti tik su AB.
32
14. LITERATŪRA
1. R. Gutiérrez-González. G. R. Boto, Á. Pérez-Zamarrón. Cerebrospinal fluid diversion devices and infection. A
comprehensive review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2012) 31:889–897.
2. Ann-Chirstine Duhaime. Evaluation and management of shut infections in children with hydrocephalus. Clin Pediatr. 2006;
45:706-713.
3. Barton SE, Campbell JW, Piatt JH Jr. Quality measures for the management of hydrocephalus: concepts, simulations, and
preliminary field-testing. Journal of neurosurgery Pediatrics. 2013; 11(no. 4):392–397. [pubmed: 23373623]
4. Diana L. Wells, John M Allen. Ventriculoperitoneal Shunt Infections in Adult Patients. AACN Advanced Critical Care.
Volume 24, Number 1, 2013 pp.6–12.
5. Hydrocephalus Association. Fact Sheet: Cerebrospinal Fluid Shunt Systems for the Management of Hydrocephalus.
www.hydroassoc.org. 2016.
6. Reddy K, Bollam P, Caldito G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infections in patients with
hydrocephalus: long-term single institution experience. World Neurosurg 2012. 78: 155-163.
7. Suzan S, Huseyin T, Semra T. A retrospective study of central nervous system shunt infections diagnosed in a university
hospital during a 4-year period. BMC Infectious Diseases 2006, 6:43.
8. Judith M. Wong, John E. Ziew, Allen L. Patterns in neurosurgical adverse events: cerebrospinal fluid shunt surgery.
Neurosurg Focus 33 (5):E13, 2012.
9. P. Enger, F. Svendsen, K. Wester. CSF shunt infections in children: experiences from a population-based study. Acta
Neurochir (2003) 145: 243–248 .
10. Martin U. Schuhmann, Kimberly R. Ostrowski, Emily J. Draper. The value of C-reactive protein in the management of
shunt infections. J Neurosurg (Pediatrics 3) 103:223–230, 2005.
11. Farid Khan, Abdul Rehman, Muhammad S. Shamim. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult
patients. Surg Neurol Int. 2015; 6: 25. \12. Moisés Heleno Vieira Braga, Gervásio Teles C. de Carvalho, Rafael Augusto
Castro Santiago Brandão ir kiti. Early shunt complications in 46 children with hydrocephalus. Arq Neuropsiquiatr 2009
;67(2-A):273-277.
13. Lenfestey Rw, Smith Pb, Moody Ma et al (2007) Predictive value of cerebrospinal fluid parameters in neonates with
intraventricular drainage devices. J Neurosurg 107 (3 Suppl):209–212.
14. Arnell K, Enblad P, Wester T et al (2007) Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections in children using systemic
and intraventricular antibiotic therapy in combination with externalization of the ventricular catheter: efficacy in 34
consecutively treated infections. J Neurosurg 107(3 Suppl):213–219.
15. Bayston R, Rodgers J (1994) Role of serological tests in the diagnosis of immune complex disease in infection of
ventriculoatrial shunts for hydrocephalus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 13:417–420.
16. Yenis Gutierrez-Murgas and Jessica N. Snowden. Ventricular shunt infections: Immunopathogenesis and clinical
management. J Neuroimmunol. 2014 November 15; 276(0): 1–8. Doi:10.1016/j.jneuroim.2014.08.006.
17. John R. W. Kestle, M.D., Hugh J. L. Garton. Management of shunt infections: a multicenter pilot study. J Neurosurg (3
Suppl Pediatrics) 105:177–181, 2006.
18. Kai Arnell, Per Enblad, Tomas Wester. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections in children using systemic and
intraventricular antibiotic therapy in combination with externalization of the ventricular catheter: efficacy in 34 consecutively
treated infections. J Neurosurg (3 Suppl Pediatrics) 107:213–219, 2007.
19. Frank E. Johnson, Katherine S. Virgo. The Bionic Human. 2006.
20. C.C. Cartwright, D.C. Wallace, Nursing Care of the Pediatric Neurosurgery Patient. Hydrocephalus. p.37-84. 2008
33
21. Rui Zhao, Wei Shi, Jianzhong Yu, Xiaofeng Gao ir kt. Complete Intestinal Obstruction and Necrosis as a Complication
of a Ventriculoperitoneal Shunt in Children. Medicine. Volume 94, Number 34, August 2015.
22. P. Mattei, Fundamentals of Pediatric Surgery. Ventricular Shunts for Hydrocephalus. Chapter 113.
23. Soheila Raysi Dehcordi, Claudio De Tommasi, Alessandro Ricci ir kt. Laparoscopy-assisted ventriculoperitoneal shunt
surgery: personal experience and review of the literature. Neurosurg Rev (2011) 34:363–371.
24.http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/infections-of-central-nervous-system-shunts-and-
other-devices?source=search_result&search=vp+shunt+infection&selectedTitle=1~35
25. Dominic Thompson. Hydrocephlaus and Shunts. Neurosurgery. 2005.
26. Lennox K. Archibald, Ronald G. Quisling. Central Nervous System Infections 2.
27. Braxton, ErnestE, Jr; Ehrlich, GD.; Hall-Stoodley, L. ir kiti. Role of biofilms in neurosurgical device-related infections.
Neurosurgical review. 2005; 28(no. 4):249–255.
28. Gytis Šustickas, Justė Rimšienė. Hidrocefalijos revizinių operacijų priežastys. LIETUVOS CHIRURGIJA 2015, 14 (4),
p. 262–269.
29. Xing Wu, Qin Liu, Xiaofei Jiang ir kiti. Prevention options for ventriculoperitoneal shunt infections: a retrospective
analysis during a five-year period. Int J Clin Exp Med 2015;8(10):19775-19780.
30. Joshua M. Beckman, Ernest K. Amankwah, Lisa L. Tetreault ir kiti.Reduction in CSF shunt infection over a 10-year
period associated with the application of concentrated topical antibiotic powder directly to surgical wounds prior to closure.
J Neurosurg Pediatr 16:648–661, 2015.
31. P. Sarguna, V. Lakshmi Ventriculoperitoneal shunt infections indian journal of medical microbiology, (2006) 24 (1):52-
4.
32. Wellingson Silva Paiva, Matheus Schmidt Soares, Robson Luis Oliveira Amorim ir kiti. Management of the
ventriculoperitoneal shut infections. Rev Panam Infectol 2010;12(3):43-47.
33. Scott L. Parker, S. Harrison Farber, Owoicho Adogwa. Comparison of Hospital Cost and Resource Use Associated With
Antibiotic-Impregnated Versus Standard Shunt Catheters. Clinical Neurosurgery Volume 58, 2011. Capther 16.