Kvalitets- och kunskapsstyrning i hälso-

och sjukvården: policylärande och

institutionell förändringPapper till NOOS 2015, 5-6 feb, Malmö

(ca 7 000 ord, exkl. försättsblad och referenser)

Mattias Örnerheim, Doktorand

Linköpings Universitet

1

DETTA papper är en tidig version av kappan i MIN sammanläggningsavhandling. de sammanfattade artiklarna är publicerade eller i revideringsprocesser. Därför önskar jag främst kommentarer om Avsnitten: tidigare forskning och teoretisk inramning, dvs från sid. 12 och framåt men Diskussionen kan även handla om fokus, kontext, begrepp, argumentation, resonemang samt struktur.texten Innehåller: inledning med preliminärt syfte och preliminära frågeställningarSammanfattningar av artiklar (5 st) som kommer att ingå i avhandlingenAvsnitt om ”tidigare forskning”SYNopsis till avsnitt om metod, teori, slutsatserFörteckning över Avhandlingens artiklar + referenser

2

IntroduktionHälso- och sjukvårdspolitiken utgör en fundamental del av de flesta industrialiserade

länders välfärdssystem. Det hänger naturligtvis ihop med att en god hälsa är en vital del

av mänskligt välmående. Men det innebär också stora politiska utmaningar då hälso- och

sjukvården formas i samspel mellan flera olika individuella och kollektiva värden.

Patientsäkerhet ska vägas mot öppenhet och insyn. Vård i glesbygd behöver planeras

och utformas på andra sätt än den vård som ges i storstadsområden. Vidare behövs

effektiva sätt att hantera såväl elektiva som akuta vårdflöden, liksom att hantera kroniskt

sjuka och tillfälligt sjuka personer. Detta är bara några exempel på svåra och ibland

oförenliga avvägningar som ställer stora krav på politisk ledning och styrning inom hälso-

och sjukvården. Det är processer som ständigt förändras och utvecklas, inte minst i

relation till utvecklingen av ny medicinsk kunskap och nya behov hos befolkningen (SOU

2011:65; SOU 2012:33).

Ur ett statsvetenskapligt perspektiv blir hälso- och sjukvårdspolitiken en illustration

av hur politiska strukturer förändras och förändringens konsekvenser för olika

styrsystem. I mötet mellan befolkningens behov och värderingar, de medicinska

professionernas kunskap och samhällets begränsade resurser krävs en balanserad

organisering som kan hantera förändring (Blomqvist, 2007). Samhällets politiska

institutioner förändras över tid i relation till såväl förändringar inom organisationerna,

som i det omgivande samhället. För att hänga med i denna utveckling utvecklar

organisationer system för att kunna jämföra sig både med andra och med sig själv. Att

mäta och rangordna resultat och verksamheter i strävan efter en högre kvalitet har

därför blivit en trend som vuxit fram internationellt och idag även präglar svensk hälso-

och sjukvård. Det beskrevs av Michael Power redan i slutet av 1990-talet som ett

framväxande ”audit society” (Power, 1999).

Kvalitet har alltid i någon mening varit en central fråga för hälso- och sjukvården

eftersom det ofta är föremål för intressekonflikter emedan det engagerar flera olika

aktörer. Även om det oftast är de medicinska professionerna som antas stå som garant

för en god kvalitet inom hälso- och sjukvården har även politiker och administratörer

samt allmänhet och patienter ett stort intresse av en kvalitativ sett god hälso- och

sjukvård. Politikers och administratörers intresse har sin grund i den demokratiska

styrda hälso- och sjukvården som förväntas leverera en god vård. Allmänhetens och

patienternas intresse har naturligtvis att göra med att det är de som slutligen påverkas

av hur pass god vård som faktiskt levereras.

3

Föresatsen att vara bäst och ensam i sitt slag får sjukvårdsorganisationer och

individer att söka efter evidensbaserade framgångsrecept för att visa på framåtanda och

en strävan efter att presentera verksamheten på bästa möjliga sätt (t ex. Tenbensel,

2004). I Sverige rangordnas numera landsting, sjukhus och kliniker efter olika typer av

kvalitetsmått som spelar på ambitionen att vara bäst (SKL 2014a & b). Denna utveckling

är inte unik för Sverige. I USA finns fler hälso- och sjukvårdsorganisationer som t ex

Kaiser Permanente, Intermountain Health Care samt Group Health Seattle, vilka ses som

föregångare. De fungerar som ”laboratorium” för att studera avgränsade metoder

såsom utveckling av e-journaler, interaktion med vårdgivare via nätet, öppna

kvalitetsredovisningar och jämförelser samt andra typer av kvalitetsmått (Läkartidningen

2011; SKL 2014). Även i Sverige efterfrågas en kunskapsbaserad styrning och ledning där

kvalitet, effekter och resultat premieras (Ds 2014:9; Socialdepartementet & SKL, 2013;

SoS & SKL, 2009; SOU 2007:10).

Förslagen i de offentliga dokumenten ställer stora krav på implementering av ny

kunskap och utmönstring av gamla medicinska metoder i de berörda organisationerna.

Att utmönstring av gamla metoder svårligen låter sig göras, är ett välkänt problem i

hälso- och sjukvården. Förslagen kommer alltså att kräva kunskap om implementering av

nytt vetande och nya metoder. Men det är inte bara implementering av medicinsk

kunskap som är viktig i detta sammanhang eftersom utvecklingen har gått från

evidensbaserad medicin mot en bredare rörelse med en kunskapsstyrning som även

inkluderar beslut på policynivå (Bohlin & Sager, 2010, Fernler, 2012).

Det finns alltså en strävan efter att skapa system för en kunskapsbaserad hälso- och

sjukvård där olika kvalitetsdimensioner beaktas. Förespråkare för denna rörelse sätter

kunskap i allt högre grad i fokus inom hälso- och sjukvårdens discipliner och nätverk.

Med detta följer också en förändrad syn på ekonomiska resultat som en restriktion och

inte ett mål i sig med fokus på hälsovinst för patienterna (Läkartidningen, 2014). Det är

naturligtvis lovvärt på många vis och ofta finns modeller, synsätt och metoder

utvecklade för detta på den kliniska medicinska nivån. Däremot finns inte detsamma för

ledning och administration. Frågor om och hur politiska beslut i ökad omfattning kan

underbyggas med kunskap ställs allt oftare. Detta motiverar en stärkt

kunskapsutveckling om hur denna institutionaliseringsprocess utvecklats samt hur hälso-

och sjukvårdsförvaltningen faktiskt styrs. Eftersom finansiering och produktion är

delegerade till regioner och landsting behövs forskning som tar hänsyn till regional

kunskapsgenerering och policylärande processer på landstingsnivå. Detta för att en mer

4

strukturerad och systematisk reflektion ska kunna göras före implementering av

reformer och policybeslut som bygger på att kunskapsstyra verksamheter.

Frågan är då hur denna institutionella utveckling ska förstås. För att förstå dagens

förändringar krävs först och främst att man blickar bakåt i tiden, eftersom tidigare

policylärande ger förutsättningar för nutida policybeslut och reformer. Därför krävs

konstruktiva inslag i institutionell teori om vad offentliga organisationer kan göra.

Förståelse för en sådan utveckling kräver en empirisk och deskriptiv kunskap om vad

som faktiskt sker och hur resultat av lärande blir verklighet i organisationer. Det behövs

således kunskap om policylärande processer hos dem som genomför förändringar, dvs

hur organisationen organiserar. Men för att institutionell förändring i hälso- och

sjukvården ska slå igenom på bred front är det viktigt att även patienter genomgår ett

policylärande. Det kräver en teoretisk förståelse för dels policylärande processer samt

hur gradvis institutionell förändring sker.

Syfte

Analysera kvalitets- och kunskapsstyrning i svensk politisk organisering av hälso- och

sjukvård genom att synliggöra policylärande processer mellan aktörer för att skapa

förståelse för institutionell förändring.

Frågeställningar

Vad innebär kvalitets- och kunskapsstyrning i svensk hälso- och sjukvård?

Vad karaktäriserar policylärande processer i kvalitets- och kunskapsstyrning i svensk

hälso- och sjukvård?

Vilka konceptuella implikationer har policylärande processer för institutionell

förändring?

Metod/Analytiska strategierJag har valt bort att ta med metodavsnittet för att korta ner pappret och för att jag

önskar hålla diskussionen kring tidigare forskning och teoretisk inramning. Ett utförligare

metodavsnitt finns som behandlar forskningsstrategier och analysmetoder,

processpårning – källmaterial och datainsamlingsmetoder – reflektion över forskarens

roll.

5

Konceptualisering av kvalitets– och kunskapsstyrningArtiklarna tar sin empiriska utgångspunkt i hälso- och sjukvårdens kvalitets- och

kunskapsstyrning. Som begrepp började ”kunskapsstyrning” (el. knowledge

management) användas i policydebatten i slutet av 1990-talet (Garpenby & Carlsson,

1999). Kunskapsstyrning beskrivs ofta utifrån dess syften (SoS & SKL 2009; SoS 2012;

SOU 2011:65), dvs att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten

och att kliniskt administrativt beslutsfattande bygger på tillgänglig kunskap.

Kunskapsstyrning är således ett slags instrumentalisering av kunskap och målet för

ledningssystemet blir då alltså att stimulera till bästa möjliga kvalitet för tillgängliga

resurser. Betoningen ligger dock mer på kunskap än på styrning eftersom styrningen av

den infrastruktur som är nödvändig sällan ingår i definitionen.

Ett tydligt exempel på instrumentalisering av kunskapsstyrning är kvalitetsregister.

Kvalitetsregistrens användning i de s.k. öppna jämförelserna är ett sätt att realisera

kunskapsstyrning jämte andra instrument som t ex nationella riktlinjer eller

kunskapsstöd vid läkemedelsordinationer eller sjukskrivning (Socialdepartementet &

SKL, 2013; SKL 2010). Ett kvalitetsregister samlar in data om patienter i syfte att kunna

följa upp behandlingar. Vid besök på en tandvårdsklinik kan det t ex stå i informationen

att ”vi deltar i SKaPA – Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit” (dvs tandröta

och tandlossning). Då kan man få en fråga om man som patient vill delta eller inte i detta

register.

Men även politiker och tjänstemän använder denna typ av register i Öppna

jämförelser (SoS & SKL, 2014a; 2014b). Informationen i jämförelserna kommer från olika

håll, men utgörs till större delen av denna typ av register. I jämförelserna finns ett antal

olika indikatorer där landsting och kliniker kan jämföra kvalitet och kostnader med

varandra för att stimulera till politisk debatt, lärande om kvalitetsutveckling och därmed

gynna förbättrade resultat. Sedan de första öppna jämförelserna publicerades i hälso-

sjukvården 2006 har det tillkommit öppna jämförelser även inom socialtjänst, trygghet

och säkerhet, äldreomsorg samt grund- och gymnasieskolan.

Kvalitetsregister började dyka på 70-talet som små lokala pappersregister på enskilda

kliniker med syfte att följa upp introducerandet av nya behandlingsmetoder. Idag

används de inom flera olika medicinska fält och behandlar stora informationsmängder i

utvecklandet av behandlingsmetoder. Men de utgör alltså även basen i de öppna

jämförelser, vilka används som ett politiskt styrmedel. En adekvat fråga är hur gick det

6

här till och hur blev det möjligt? Detta kan delas upp i två konkreta frågor: Vilka

institutionella förutsättningar har gynnat uppkomsten och utvecklingen av dessa

register? Hur har olika aktörer agerat för att utveckla registren och gjort det möjligt att

använda dem som ett politiskt styrmedel? Dessa två frågor behandlas i två olika artiklar.

Därefter följer ytterligare en artikel som argumenterar för kvalitetsregistren som ett

spårberoende medel som använts för att uppnå olika politisk mål över tid. Nästa artikel

tar ett större grepp och illustrerar skillnaden i utvecklingen av kvalitetsstyrningssystem

mellan Danmark och Sverige, två länder som i övrigt uppvisar stora likheter i hälso- och

sjukvårdssystem. Den sista artikeln analyserar statlig by-pass-implementering av

patienträttigheter som är ett uttryck för att idéer om att patientens deltagande ska leda

till en kvalitativt sett bättre våd. Artikeln analyserar även landstingens strategiska

reaktioner på detta implementeringsförsök.

Avhandlingens artiklar sammanfattadeArtikel I: Institutionell inramning av kvalitetsregisterArtikelns syfte är att illustrera hur kvalitetsregister uppstått samt utvecklats som en

effekt av olika institutionella arrangemang.

Artikelns empiriska material består av informantintervjuer och olika dokument. Detta

ligger till grund för en temporal jämförelse mellan tre olika tidpunkter som dominerats

av olika institutionella logiker. Förändringar i utvecklingen av kvalitetsregister

sammanfaller med när nya institutionella logiker utmanar tidigare dominerande logiker.

Den grundläggande institutionella logiken inom hälso- och sjukvård om medicinsk

kvalitet har fungerat som en stabiliserande faktor, men utmanas ständigt av alternativa

logiker. I tre institutionella utvecklingsvågor som dominerats av tre olika institutionella

logiker har kvalitetsregister genomgått större förändringar. Artikeln visar således inte

bara hur utan även när förändringar uppstått i utvecklingen av kvalitetsregister.

Under 1960- och 70-talet, när de första registren skapades, dominerande logiker om

jämlikhet, tillgänglighet samt kostnadskontroll och det skedde stora politiska

förändringar i hur hälso- och sjukvård finansierades och distribuerades. Uppkomsten av

olika register gynnande klinikernas utveckling eftersom de nu kunde visa resultat och

prognosticera i budgetförhandlingar. Under 1980- och 90-talet ställdes allt större krav på

att öka systemets prestationsförmåga genom en managementlogik och en strävan efter

effektiviseringar och nu sågs kvalitetsregister som en möjliggörare för att utveckla

7

kvalitetsmätning även ur ett administrativt perspektiv. Under 2000-talets institutionella

logik om transparens skapades snabbt nya informationsteknologiska möjligheter, vilket

kraftigt ökade antalet register och deras användningsområden. Idag ligger alltså

kvalitetsregister, som ovan nämnts, till grund för hälso- och sjukvårdens öppna

jämförelser som används för politisk styrning.

Artikelns bidrag är att den ger empiriska insikter om hur olika institutionella logiker

ramar in kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården generellt och kvalitetsregister i

synnerhet. Det ger en förståelse för hur förändringar av institutionella ramar skapar

osäkerhetsfaktorer och möjligheter, vilka inverkar på strategiska kvalitetsbeslut som

påverkat hur kvalitetsregister uppstod som en innovation samt hur de fått reviderade

användningsområden. Men frågan som återstår är hur olika aktörer agerat för att

möjliggöra utvecklingen mot en politisk användning av registren?

Artikel II: Policylärande som förutsättning för innovationsutvecklingUtgångspunkten för argumentationen i denna artikel är att policylärande är ett

användbart koncept för att förstå policyförändringar. Den empiriska frågan som ställs i

artikeln är hur det blev möjligt att gå från ett enkelt pappersregister, använt av läkare för

att förbättra behandlingsmetoder, till öppna jämförelser som idag används i politiska

syften för att skapa initiativ till förändring och förbättring av svensk hälso- och sjukvård?

Argumentationen grundas i tre strömningar som utgörs av professionell

monopolisering, ett ömsesidigt resursberoende mellan stat och läkarprofession samt

legitimeringsprocesser. Genom att kombinera policylärande med entreprenöriellt

beteende framträder ett mönster för hur den medicinska professionen tar lärdomar och

påverkas av samhälleliga policy-, problem-, och politikströmmar över tid.

Artikeln teoretiska bidrag är att den demonstrerar hur policylärande framträder som

ett användbart teoretiskt koncept för att förklara hur innovationer utvecklas och

anpassas till nya politiska situationer. I policylärandet i hälso- och sjukvården

konfronteras två normsystemen mellan det demokratiska systemet och medicinsk

tradition. När policy-, problem-, och politikströmmar möts rubbas ställningarna mellan

normsystemen och lärprocesser uppstår.

Empiriskt visar artikeln att ett policylärande är politiskt viktigt av åtminstone två skäl

om innovationer ska överleva i längden. För det första är det politiskt viktigt eftersom

det sänker politiska kostnader genom att man undviker långa och svåra

implementeringsprocesser. För det andra blir lärprocesser politiskt viktiga även för att

8

åstadkomma värdeskapande processer i innovationsutveckling i syfte att utveckla den

offentliga kunskapsstyrningen, dvs hur man använder kunskap i offentlig styrning.

Offentliga publiceringar ses inom hälso- och sjukvården som legitimitetskapande.

Öppna jämförelser har således blivit en oavsiktlig konsekvens av policylärande och

innovationsutveckling av kvalitetsregister. Vardagliga rutiner och processer kan ha

potential att leda till oavsiktliga konsekvenser och är ett område som är relevant för

fortsatt forskning. Den stora empiriska frågan för framtiden är vilken roll som medicinsk

kunskap ska spela i en offentligt styrd hälso- och sjukvård i en teknokratisk utveckling?

Såväl denna artikel, som föregående, har med olika teoretiska utgångspunkter visat

hur kvalitetsregister, genom tre kumulativa förvaltningsprocesser, integrerat nya mål

och formats som ett alltmer institutionaliserat kvalitetssystem. Det kontrasterar mot

den gängse teoretiska uppfattningen i historisk institutionalism, som utgår från att det

finns ett spårberoende i förhållande till övergripande mål men där medlen för att uppnå

dessa mål varierar över tid. Nästa artikel fokuserar på detta fenomen.

Artikel III: Spårbundenhet på nya vägarInstitutionell förändring är ett vanligt fokus för att förklara förändringar av

samhällsutveckling och offentlig förvaltning. Institutionell analys kan kombinera analyser

av förändring utifrån formella och informella arrangemang och visar vanligtvis att

institutioner leder till tröghet i förändringar över tid. Förvaltningen tar sig därför an nya

politiska beslut och andra förändringstryck präglade av en tröghet utifrån de spår som

formats av befintliga institutionella arrangemang och förvaltningskulturer.

Sådana spår formas i förhållande till övergripande mål, som det blir svårt för politik

och förvaltning att frigöra sig från. Men i denna analys visas att när medicinska

kvalitetsregister institutionaliserats som en metod för kvalitetsutveckling i svensk hälso-

och sjukvård så har nya hälso- och sjukvårdspolitiska mål kommit att falla in i

spårberoendet av metoden kvalitetsregister. Kvalitetsregister har över tid integrerat nya

mål och kan idag betraktas som ett institutionaliserat kvalitetssystem. I artikeln ställs

frågan om vilka spår som har följts och vad som kan läras av denna utveckling?

Det ursprungliga syftet med kvalitetsregister var uteslutande medicinskt, vilket

innebar systematiserade behandlingsuppföljningar av patienter. Senare började

registren att användas av administrativa skäl i syfte att uppnå effektivitetsmål genom att

kliniker genomförde mätningar över tid och jämförelser med sig själva. Det tredje syftet

var politiskt och fick sitt stora genombrott med öppna jämförelser som publicerades

första gången 2006. Avsikten med att jämföra sig med andra är att stimulera till

9

förbättring som syftar till att ge en grund för politisk debatt och motivera landstingen till

förbättringsåtgärder. Men det syftade däremot inte till att underlätta patientens val utan

det ska snarare ses som ett sätt att öka legitimitet för hälso- och sjukvårdssystemet i

stort.

Artikeln visar således att institutionell utveckling kan vara spårbunden även i

förhållande till metoder. Trots att målen förändras över tid så har i detta fall

kvalitetsregister som ett policyinstrument varit spårbundet och legat fast. Det lär oss att

fungerande metoder skulle kunna användas för att implementera även nya politiska mål.

Det för oss till nästa frågeställning. Sveriges och Danmarks hälso- och

sjukvårdssystem uppvisar stora likheter, men på senare år har det uppstått en stor

skillnad. Danmark har infört ett obligatoriskt kvalitetssystem (DDKM) som gäller hela

sjukvården, vilket Sverige däremot inte gjort. Det har sin grund i att Danmark på regional

nivå har infört en fungerande metod i form av kvalitetssystem som sedan kunnat

implementeras på nationell nivå. Förklararingar till hur denna skillnad kan uppstå i två så

pass lika system undersöks i nästa artikel.

Artikel IV: Oförutsett lärande i kvalitetsstyrningKvalitetsstyrningen inom hälso- och sjukvården har under de senaste två decennierna

förändrats markant i såväl Danmark som Sverige. Trots att de båda ländernas system

uppvisar stora likheter i sin grundläggande uppbyggnad har kvalitetsstyrningen i

Danmark genomgått en stor revolutionerande förändring medan utvecklingen i Sverige

haft en gradvis och ad hoc-artad utveckling. Så hur kan den här skillnaden förklaras?

Sökandet efter teorier som kan förklara detta landar i två huvudgrupper. Den första

gruppen kan sammanfattas som teorier om rationell kalkylering, dvs där aktörer söker

lösningar som ligger i deras eget intresse alternativt i allmänhetens. Men frågan om hur

man kan förstå oförutsedda händelser kvarstår, varför ytterligare en grupp av teorier blir

aktuell, nämligen institutionalism i allmänhet och historisk institutionalism i synnerhet.

Historisk institutionalism bidrar med en förståelse för hur oförutsedda krafter och

händelser kan leda till fundamentala institutionella förändringar.

Genom en ”mest-lika” metod isoleras och utmärks de institutionella skillnaderna i

artikeln. Båda länderna har sjukvårdstyrning på tre nivåer. Finansiering och produktion

är decentraliserat till landsting/regioner och kommuner, med val till egna politiska

församlingar, medan den legala regleringen förbehålls den nationella regeringen.

Jämförelsen är en dokumentstudie gjord utifrån en variation av olika underlag hämtade

från olika källor.

10

Empiriskt visar artikeln att utvecklingen inom kvalitetsstyrning i de båda länderna har

varit likartade fram till år 2000 då det danska hälso- och sjukvårdssystemet genomgick

en genomgripande förändring i och med införandet av ett nytt obligatoriskt

ackrediteringssystem i syfte att förena medicinsk och administrativ kvalitetsutveckling.

Förutsättningen för denna utveckling var att systemet först hade införts på sjukhus i

Köpenhamn. Kvalitetssystemutvecklingen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet

däremot karaktäriseras av en inkrementell utveckling med enskilda och ändamålsenliga

försök att på frivillig väg förena den medicinska och administrativa kvalitetsutvecklingen.

Genom ett oförutsett lärande av tidigare regionala försök i kombination med ett

medvetet handlande för att optimera verksamheten blev det möjligt att implementera

ett obligatoriskt system i Danmark. Förutsättningar som i det här fallet saknats i Sverige.

Analysens bidrag till institutionell teori är alltså att ett internt oförutsett lärande i

policyprocesser kan passa in och förklara förändring i historisk institutionalism, som ofta

har ett ensidigt fokus på externa faktorer. Lokala förändringar i skapandet av

kvalitetssystem kan således ha oförutsedda sidoeffekter i den meningen att det

underlättar implementering på det nationella planet, därför att det sänker politiska

kostnader i införandefasen. Denna utveckling underlättas även av spårberoende i

medlet som används för att uppnå förändrade politiska målsättningar.

Hittills har förändringar av kvalitetssystem i relation till den medicinska professionen

och administration/politik avhandlats, men patienterna då? Hur berörs och hur

involveras de i den nationella styrningen?

Artikel V: Att styra förbi den lokala självstyrelsen – fallet patienträttigheterStatlig styrning av hälso- och sjukvården har tidigare dominerats av ramlagar med tydliga

mål för vad landstingen som hälso- och sjukvårdsaktörer ska uppnå. På senare tid har ett

ökat statligt fokus på patienternas rättigheter kunnat skönjas vilket inverkat på

landstingens handlingsutrymme. Artikeln analyserar införandet av lagstiftning om

patienträttigheter och hur landstingens regionala självstyrelse kringgås. Artikeln

analyserar även landstingens reaktioner och strategier på dessa statliga styrningsförsök,

vilket innebär att hänsyn även tas till processer i andra riktningen mellan de olika

institutionella nivåerna.

Genom en komparativ fallstudie med en ”mest-olika-design” baserad på

dokumentstudier och intervjuer av tjänstemän och politiker i tre landsting har tre olika

11

landstingsstrategier identifierats för att implementera nationell lagstiftning och andra

former av styrning.

Artikeln tar sin teoretiska utgångspunkt i ett flernivåstyrningsperspektiv på

policyimplementering och har två huvudsakliga bidrag. För det första demonstreras i

denna analys hur staten börjat använda legala rättigheter för medborgare som en

styrningsmekanism, vilken går runt den traditionella hierarkiska styrningen och därmed

den lokala självstyrelsen. På så vis bäddas patientperspektivet in i den nationella

styrningen. Denna bypass-åtgärd ska betraktas som styrning inbäddad i en del av ett

större sammanhang och som en del i en strävan att öka patienternas aktiva deltagande i

sin egen vård för att åstadkomma en bättre kvalitet i hälso- och sjukvården.

För det andra visar artikeln hur dessa processer koordineras av olika lokala aktörer

och det handlingsutrymme aktörerna på landstingsnivå erhåller och tar på sig genom

egna lärprocesser när legala strukturer möter lokal styrningspraktik. Landsting som tar

på sig den proaktiva rollen strävar efter att påverka och sätta agendan på nationell nivå

och ett söker efter strategiska positioner; landsting som tar den självbärande-rollen

eftersträvar deltagande i nationella grupperingar i syfte att hålla sig informerad för att

kunna förbereda sitt agerande under själva utarbetandet av nationella styrningsförlag;

landsting som tar den reaktiva rollen karaktäriseras av ett avvaktande och inväntande av

nationella politiska beslut, vilka sedan används för att motivera lokala beslut.

Det bör således tilläggas att genom att engagera sig i nationella projekt stödjer

samtidigt landstingen indirekt bypass-strategin som alltså inte bara är ett resultat av

statlig styrning utan en effekt av interaktionsprocesser mellan olika institutionella

nivåer.

12

Institutionell transformation av styrsystem och hälso- och sjukvårdens särdrag

Följande avsnitt ska ses om ett paraply-tema för avhandlingens artiklar och diskuterar

tidigare forskning om den demokratiska styrningens problematik i hälso- och sjukvården;

dvs resursbehov, styrningsideal, implementeringsproblem, normer och hierarkier

relaterat till avhandlingens artiklar för att sedan landa i det som kallas kunskapsstyrning

för politisk ledning och policyarbete.

Vad är det som gör hälso- och sjukvården som politikområde speciellt? Det är inte

bara det faktum att hälso- och sjukvården är viktig eftersom den omfattar vårt

välbefinnande, vår hälsa och relation till döden som gör frågan nödvändig. Det finns

åtminstone fyra andra anledningar till att hälso- och sjukvården utmärker sig som

politikområde.

För det första är hälso- och sjukvård inte det enda politikområde som påverkar

människors hälsa. Även andra politikområden påverkar vårt levnadssätt och har en

direkt hälsoeffekt (Berensson, 2003; SOU 2012:13:). Gränserna till andra politikområden

är diffusa, vilket gör hälso- och sjukvården som politikområde svårt att avgränsa. Hur vi

bor (samhällsbyggnadspolitik), vad vi äter (livsmedel/jordbrukspolitik), hur eller med vad

vi arbetar (arbetsmarknadspolitik), vilken utbildningsnivå vi har (skolpolitik) är alla

exempel på sådana politikområden.

För det andra finns data som visar på att väljare och politiker världen över i allt större

utsträckning har accepterat redistributiva system när det gäller hälso- och sjukvård än

andra politikområden (Carpenter, 2012; Blank & Burau, 2010). Variationer i offentliga

utgifter mellan olika länder är ofta mindre än i andra politikområden.

För det tredje tycks moraliska frågeställningar lättare appellera befolkningen när det

gäller hälso- och sjukvård än t ex miljö, arbetsmarknad och energi (Moran, 1999;

Tinghög, 2011). Politikområdet omsluter till stor del kritiska frågor om moral, etik och

den mänskliga kroppen. Nära etiken ligger politiken, vars ursprungliga betydelse är

statskonst, dvs konsten att leda och styra genom att spegla gemenskapens övertygelse

och värderingar. Politiska beslut visar i vilken utsträckning etiken får sin tillämpning.

För det fjärde uppmärksammades på 80 –och 90-talen på allvar ett centralt problem

för hälso- och sjukvården i ett antal statliga utredningar, nämligen att behoven av hälso-

och sjukvård ökar snabbare än tillgängliga resurser (SOU 1995:5; Nedlund, 2012). Det är

inte ett unikt svenskt problem utan drabbar alla länders hälso- och sjukvårdssystem. Det

13

finns sedan dess en internationell debatt resurser, rationalisering, effektivisering,

prioriteringar och kvalitetsfrågor, vilket blivit en starkt bidragande orsak till ett sökande

och en utveckling av olika former av styrning mot resurseffektivitet och

kvalitetsförbättringar i hälso- och sjukvård än idag (Tenbensel, 2004; Hood & Heald,

2006; Pollitt & Bouckaert 2011).

Av dessa fyra anledningarna är det den sistnämnda anledningen som är i fokus i de

nästkommande avsnitten. Risken med en solidarisk gemensam finansiering som den

svenska sjukvården karaktäriseras av, är att tillgång på vård ses som en medborgerlig

rättighet. Då är det också svårt att tala om vad som inte ingår i vården. Medborgarnas

och patienternas förväntningar på sjukvården blir att alla behov kan tillfredsställas. Det

skapar ett förändringstryck inom hälso- och sjukvården. Samtidigt är det enligt Hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763) den medicinska behovsprövningen som avgör vilken vård

patienten får och patienten kan alltså inte bli garanterad vård eller ha rätt till en viss

behandling. Politiken har således två viktiga uppgifter (Blomqvist, 2007): Dels handlar

det om att föra en dialog med medborgare och patienter, dels handlar det om att verka

för tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet för patienter.

Ändliga resurser möter oändliga kravI all hälso- och sjukvårdspolitik, oavsett system, finns tre konkurrerande mål;

tillgänglighet, kvalitet och kostnadskontroll (Wilsford, 2010). Alla hälso- och

sjukvårdssystem råkar ut för problematiken med ändliga resurser som möter oändliga

krav. Därför behöver målen i hälso- sjukvårdspolitiken ständigt omprövas och balanseras

för att möta förändrade förutsättningar.

Efterfrågan på sjukvård är allmänt ansedd som oregelbunden och svårbedömd.

Arrow (1963) har visat att så gott som alla sjukvårdens speciella egenskaper i själva

verket härrör från den allmänt förekommande osäkerheten.1 Ett av skälen till att många

länder under lång tid avstått från att införa marknadslik styrning i hälso- och sjukvården

har varit att resultaten har ansetts svåra att både definiera och värdera (Blank & Burau,

2010). Ett annat osäkerhetsmoment är att man inte kan förutsäga om eller när personer

kommer att vara i behov av sjukvård och i vilken omfattning.

Sjukvård sägs ofta vara utbudsstyrd. Ju större utbud, desto mer efterfrågan. Detta

kallas ibland för ”Roemers lag”, vilket innebär att det finns ett kausalt samband mellan

läkartäthet och sjukvårdsutnyttjande oberoende av sjuklighet i befolkningen. Påståendet

1 Se även Titmuss [(1967) 1990)] för liknande resonemang. Titmuss ställer upp ett antal punkter som han menar särskiljer sjukvården från konsumtionsvaror.

14

har bekräftats i empiriska studier och kan förklaras av att vårdgivaren eller den

medicinska professionen genom sin kunskapsdominans påverkar patientens beteende,

dvs ju mer sjukvård som går att få desto mer vill man ha (Jönsson & Rehnberg, 1987).

För att få en överblick av utbud och efterfrågan i hälso- och sjukvården samt en

teoretisk förankring till avhandlingens syfte tas utgångspunkten i Eastons (1965)

systemmodell över det politiska systemet. Väldigt förenklat kan man säga att alla

offentliga organisationer är delaktiga i processer där inflöden i form av krav och

önskemål transformeras till utflöde, dvs beslut som sedermera får ett resultat (väntat

eller oväntat), vilket i det här fallet beskrivs som effekterna av besluten.

Förändringar i omgivningen, i form av kulturella, sociala och ekonomiska flöden

skapar en efterfrågan på politiska ageranden och ett inflöde i det politiska systemet.

Inflödet verkar stimulerande på det politiska systemet som svarar med politiska beslut

och politiskt agerande, vilket skapar systemets utflöde. Systemets leveransförmåga

genererar utflödeslegitimitet medan genomflödeslegitimering skapas genom insyn i det

politiska systemet, där beslut skapas (Haus & Heinelt, 2004). När besluten sedan

implementeras med syfte att åstadkomma förändring konfronteras de återigen med

andra krav från samhället, vilket resulterar i ett eller flera utfall. Interaktionen med det

omgivande samhället genererar nya krav på förändring, vilket återkopplas till det

politiska systemet i form av ett nytt inflöde (Easton, 1990).

Det är inom denna transformationsprocess som institutionell förändring sker och

hälso- och sjukvårdspolitik skapas. Denna process innehåller ett centralt

demokratiproblem. För att upprätthålla systemets legitimitet krävs att politiker kan

påverka hälso- och sjukvårdens agerande och att hälso- och sjukvårdsorganisationerna

implementerar politiska beslut (Syrett 2007; Rothstein 2004). De intressanta frågorna för

att förklara förändringen handlar då om hur system skapas för att upprätthålla och

generera genomflödes- och utflödeslegitimitet i praktiken, hur förvaltningen

responderar på politiska krav samt vilka konsekvenser införandet av kvalitetsteknik och

management-modeller får för en hälso- och sjukvård som är starkt präglad av en

hippokratisk medicinsk etik och en biomedicinsk kunskapsmodell (Anell, 2004; Calltorp,

2006).

I nutida historisk institutionalism finns en stor mängd litteratur om kritiska moment

och exogena krafter som orsak till institutionell förändring (March & Olsen 1989; Hacker

1998; Scott 2000; Mahony 2001; Katznelson 2003; Pierson 2004). Men i hälso- och

sjukvårdens institutionella transformationsprocess är det snarare en fråga om

inkrementella förändringsprocesser av styrsystem. Även om också Pierson (2004)

15

diskuterar långsamma förändringsprocesser är det främst Streeck, Thelen och Mahoney

som utvecklat teorier om inkrementella förändringsprocesser utifrån empiriskt

observerbara mönster (Thelen 2004; Streeck & Thelen 2005; Mahoney & Thelen 2010).

Men förvånansvärt lite litteratur inom historisk institutionalism tar hänsyn till de interna

lärandeprocesser som sker mellan aktörer i tider av förändring inom det politiska

systemet samt det i ibland oförutsedda politiska utfallet av dessa processer (Artikel IV).

Över tid har olika politiska idéer och reformer om hur hälso- och sjukvården ska styras

präglats av ett rationalistiskt synsätt och värdemässig ideal som ofta haft svårigheter att

få genomslag vid implementering (Blomqvist, 2007).

Medicinsk praktik möter politiska styrningsideal – att styra eller låta sig styrasOlika metoder för styrning eller ”managementsystem” har av Hall (2012) beskrivits som

”ett slags ritualer som skapar ordning” i syfte att skapa legitimitet utåt, hantera interna

konflikter samt skapa förutsägbarhet. Dessa sprids i den offentliga sektorn genom ett

nätverk av politiker, administratörer, intresseorganisationer och privata konsulter

(Røvik, 2008; Christensen, 2005).

En systematisk genomgång av reformer för styrning visar att managementmetoderna

i landstingens styrning av hälso- och sjukvården över tid vilat på olika grundantaganden

som artikulerats genom varierande institutionella arrangemang (Artikel I, II & III). Från

1950, 60 och 70–talets Progressive Public Administration (PPA) över till 1980-, 90- och

2000-talets New Public Management NPM (Hood 1991;1995; Vedung, 2010; Pollitt &

Bouckaert, 2011).

PPA karaktäriserades av regelstyrning och en tydligt dragen gräns mellan det privata

och offentliga. I svensk hälso- och sjukvård uttrycktes detta bl. a. genom flerårsplaner

där den medicinska professionen fick inflytande över de underlag som låg till grund för

planeringen (Ternblad, 1992; Axelsson, 2000). Managementsystemen som utvecklades

bestod vid den här tiden av sanktionssystem som kan beskrivas som en ”dialog” mellan

läkare och kontrollmyndighet (Garpenby, 1996). Styridealet grundades i en radikal

rationalism som vilade på tanken att politiska beslut ska stödjas på forskningsresultat

och vetenskapsliknande analys. Den radikala rationalismen lade tyngdpunkten på

flerårsplanering och beslutsförberedande insatser (Vedung, 2010).

Hood (1991:1995) ställer NPM mot det tidigare förvaltningsidealet PPA. Under

framförallt 80 -och 90-talen skedde alltså en institutionell omvandling där nya principer

16

för styrning gradvis ersatte gamla, dvs en form av ”displacement” (Mahoney & Thelen

2010). NPM ska alltså ses som ett samlingsbegrepp för idéer om mer marknadslika

styrningsprinciper som bygger på ett antagande om ekonomisk rationalitet. NPM stödjer

sig på två pelare (Almqvist, 2006). Den första vilar på ett företagsorienterat ideal med

företagslika och effektiva organisationer som var den våg som först sköljde över den

offentliga sektorn. Den andra vilar på ett marknadsorienterat ideal med marknad,

valfrihet och mångfald. Politiken får nu stå tillbaka och verka genom indirekt styrning

med mål- och resultatuppföljning. Den rationella vetenskapssynen har i detta ideal fått

en minskad betydelse i den politiska sfären till förmån för kunskap baserad på

efterkontroll av verksamheters resultat (Vedung 2010).

Tidigare empiriska studier av reforminförande i landstingen har också visat att

implementeringsforskning ofta försummar kopplingen mellan beslutsfasen och den

efterföljande implementeringsfasen (Winblad Spångberg, 2003). Reformernas

framgångar i de ovan nämnda exemplen påverkas av hur patienter, de offentliga

tjänstemännen samt de medicinska professionerna agerar. Det tar

implementeringsforskningen sällan hänsyn till, eftersom den oftast fokuserar på

genomförandeprocesser och lagstiftningsprocesser. Det betyder att strategier för

implementering behöver bygga på insikter om vad som påverkar beteenden och

lärandeprocesser hos aktörer (Artikel II & IV).

Reformer och styrmodeller har generellt sett ofta haft problem med att tränga

igenom i hälso- och sjukvården (Lindberg & Blomgren, 2009; Öhrming, 2008). Den svaga

genomslagskraften kan förklaras av att de som arbetar inom vården agerar i enlighet

med ett helt annat normsystem än beslutsfattare. Även om förnyelse och förändring har

skett i hälso- och sjukvården har politiska styrningsideal över tid haft ett rationalistiskt

synsätt på processer med ett uppifrån och ned perspektiv. När det synsättet möter en

medicinsk profession med stort mått av självbestämmande och som saknar incitament

för att ändra sitt beteende kommer politiska styrsignaler att ignoreras (Starr, 1982;

Immergut, 1992).

Politik möter medicinsk profession – en fråga om normerHälso- och sjukvård är strikt reglerat då endast legitimerad personal får utföra hälso- och

sjukvård. Reglering av professioner innehåller även begränsningar i privat verksamhet.

Detta har sin grund i myndigheters och professionens intresse för patientsäkerhet och

patienters rättigheter. Professionen blir på så vis en del av staten och dess auktoritet.

Professionen utvecklar även egna ideologier för att försvara sin autonomi, som ofta är

17

kopplade till vetenskap och medicinsk teknologi (Brante, 1988; Strömberg, 1997; Moran,

1999).

En relevant fråga bli då hur förändring sker när aktörer lyckas bryta dominerande

praktiker och ersätter dessa med andra alternativ? Historisk institutionalism kan inte

hjälpa oss att förklara detta problem eftersom den tenderar att negligera att det finns

politiska aktörer som på grund av missnöje med den föreliggande situationen aktivt

strävar efter att förändra rådande omständigheter. Ofta överdrivs även institutionernas

roll i relation till idéer i policyprocesser (Peter mfl. 2005). Traditionellt fokuseras på

formella och informella regler och procedurer, som finns i lagen beslutade av regeringar

eller andra myndigheter. Förutsättningen är att formella institutioner förmedlar i vilken

utsträckning aktörerna för in olika idéer till olika policyområden för övervägande. Ett

grundläggande antagande är också att normativa strukturer begränsar idéer som aktörer

finner acceptabla (Steinmo mfl. 1992; Campbell, 1998; Katznelson, 2003).

I en demokratiskt styrd hälso- och sjukvård begränsas politikernas makt av den

medicinska professionens kunskapsöverläge och autonomi (Starr, 1982). En del beslut

bör kanske också överlämnas till den medicinska professionen, men den medicinska

professionen maktställning kan göra det svårt att genomföra även reformer som inte

handlar om medicin utan om t ex organisation. Professionerna på lägre organisatoriska

nivåer är också dem som möter medborgarna och därför i stor utsträckning är de som

avgör om reformer faktiskt genomförs (Lipsky, 1980 & Winter 1990).

Styrning i hälso- och sjukvården kompliceras alltså av att det finns två parallella

hierarkier (Hallin & Siverbo, 2001). Den medicinska professionen har sin normbas i

medicinsk vetenskaplig kunskap medan politiker och administratörer grundar sina

normer i styrningen på ekonomiska och demokratiska värden. Inom den medicinska

professionen finns en rangordning av professionell status och symbolvärden med

läkarna högst upp och därunder sjuksköterskor och andra yrkesgrupper. Inom

läkarkollektivet finns dessutom en tydlig hierarkisk ordning där de politiskt sett mest

angelägna specialiteterna har en märkbart låg status såsom allmänläkare och

psykiatriker (Anell, 2004; 2005; Calltorp, 2006). Ett exempel på att detta får

konsekvenser för kunskapsstyrningen är att kvalitetsregister och nationella riktlinjer

först utvecklats inom högt rankade specialiteter som ortopedi och kardiologi vilka

således också haft störst genomslagskraft (Artikel I, II, III).

Parallellt med denna finns en administrativ hierarki som bygger på lagar och regler

och som är indelad i olika chefsnivåer med olika roller och befogenheter. I detta

gränssnitt med ibland en oklar rollfördelning finns både manifesta och latenta konflikter

18

samt diskursiva maktrelationer, vilket leder till frågan om vem som egentligen påverkar

idéerna och reformerna i hälso- och sjukvården. Ett övergripande, men inte alls

uttömmande svar, är att även om det formellt sett är den administrativa ledningen som

på uppdrag av politiker styr verksamhetens övergripande inriktning är det vårdens

professioner som med sitt medicinska kunskapsöverläge styr kärnprocesserna.

När implementeringen görs på (avancerade) professionella grunder blir det svårare

för politiker och beslutsfattare att styra och istället utvecklas ofta målstyrning.

Målstyrning är ett sätt för demokratin att lita på experters styrning inom sitt område.

Politikerna överlåter då en del av styrningen och implementeringen på de professionella

inom området, vilket kan leda till att politikerna har svårt att ta ansvar för det faktiska

utfallet av implementeringen. Det kan ses som ett demokratiskt svarta hål (Rothstein,

2010).

Inom sjukvården tar personalen dagligen en mängd beslut, men det är inte lätt

utkräva ett demokratiskt ansvar för detta. Istället fattas beslut om hur

implementeringen sker med grund i professionell kompetens och avvägningar mellan

olika mål och de tillgängliga resurserna. På så vis får professionen inflytande över

implementeringen av styrformer och den politiska nivån har därmed inte särskilt mycket

kontroll över det. En alternativ tolkning av det kan vara att reformer för styrformer

främst är ett sätt att vinna politisk legitimitet snarare än att åstadkomma en reell

förändring (Czarniawska-Joerges, 1988)

Men förändringar kan även initieras underifrån, som sedan utvecklas till

styrmodeller. Aktörer på olika nivåer i det hälso- och sjukvårdspolitiska systemet kämpar

för att förbättra dess funktionssätt genom att kombinera om redan existerande rutiner,

koncept och modeller som de finner i sin institutionella miljö. Professionell kunskap som

redan finns i hälso- och sjukvården, för att förse den medicinska professionen med

underlag för beslut har utvecklats till att även omfatta politisk styrning, vilken tidigare

byggt på kunskap som hämtats från teorier om ekonomi och organisation (Artikel I, III).

Det gör att idéer om mätmetoder för förbättringar av behandlingsresultat och lärande

om hur saker och ting bör vara beskaffade hamnar i fokus. Hur aktiva lärandeprocesser

möjliggör eller begränsar idéer om kunskapsstyrning blir då en central frågeställning

(Artikel II, IV & V).

Kunskapsstyrning som idéGranskning, mätning och jämförelser som idé för att skapa kunskap och kvalitet har växt

och blivit en naturlig del av svensk hälso- och sjukvård. Att styra med kunskap kan ses

19

som ett svar på den bredare internationella samhällstrenden inom offentlig sektor med

krav på kvalitetssystem, redovisningar, utvärderingar, uppföljningar och transparens

(Garpenby & Carlsson, 1999; Hood & Heald, 2006; Levay & Waks, 2006). Men också som

ett svar på öppna och systematiska prioriteringar (Prioriteringscentrum, 2011;

Tenbensel, 2004). Kvalitetsstyrning och kunskapsstyrning som koncept kan betraktas

som institutionaliserade superstandarder (Røvik, 2000). Kvalitetsstyrning kan definieras

som procedur eller processrecept och innebär lite förenklat en kartläggning av

värdeskapande processer. Kvalitetsstyrning är ofta ett sammanfattande begrepp för

aktiviteter som innefattar kvalitetssäkring, kvalitetskontroll, kvalitetsmedvetande samt

kvalitetsutveckling.

Kunskapsstyrningen ska inte betraktas som ett färdigt redskap och en politisk-

administrativ tillämpning av evidensbaserad medicin (EBM) (Fernler, 2011).

Kunskapsstyrning är snarare att betrakta som ett recept på bra ledarskap och grundas i

sjukvården på evidensbaserad medicin och praktik (Bohlin & Sager, 2011; Garpenby &

Carlsson, 1999). I utredningen om statens roll i framtidens vård och omsorgssystem

(SOU 2011:65) beskrivs kunskapsstyrningen som ett sätt att effektivisera vården och bli

bättre genom ett systematiskt lärande och förbättringsarbete och på så vis höja

kvaliteten i vården. Vidare framgår det av utredningen att landstingens politiska

ledningar och de medicinska professionerna ser positivt på nationellt enhetliga

kunskapsunderlag och på den ökande användningen av öppna jämförelser. Det innebär

att kunskapsstyrning i offentlig sektor i större grad handlar om att gör information om

kvalitet tillgänglig utanför organisationen (Artikel II).

Detta kontrasterar mot den ursprungliga synen kunskapsstyrning som syftar på hur

affärsrörelser förvaltar och hanterar organisationens eller företagets kunskap utifrån

strategier, processer och mätningar (Liebowitz, 1999; Rollett, 2003; McInerney, 2007).

Från att ha handlat om lärlingsutbildningar och mentorsprogram har nya teknologier

introducerats som kunskapsbaser, expertsystem och intranät. På senare tid har

kunskapsstyrning mer och mer kommit att handla om människors deltagande och

sammanträffande. Men sammanfattningsvis rör det sig om olika system för att skapa,

inhämta, lagra och sprida information inom affärsrörelsen.

I hälso- och sjukvården bygger kunskapsstyrningen på kvalitetsparametrar som till

stor del hämtas från informationssystem för uppföljning av verksamheten.

Kunskapssynen i denna styrning vilar på EBM som bygger på tanken att vetenskaplig

kunskap kan ligga till grund för formulerandet av regler eller rekommendationer (Fries et

al., 2006). Begreppet EBM började användas under tidigt 1990-tal i medicinska

20

publikationer och har över tid spridits även utanför den medicinska professionen. Den

kan därför sägas vara, inte bara en inomprofessionell trend, utan även en internationell

trend. Visionen i detta synsätt är att vården blir bättre om beslut bygger på medicinsk

vetenskaplig forskning. Läkaren i klinisk verksamhet ska sedan kunna besluta om

interventioner och behandlingar som är vetenskapligt underbyggda och därmed kunna

erbjuda en, kvalitativt sätt, bättre vård.

Att säkra kvalitet genom att mäta och jämföra det som den offentliga sektorn

producerar är därför naturligtvis viktigt (Elg et. al., 2007), men den stora frågan är hur

styrningen konstrueras i kvalitets- och kunskapsstyrning.

Detta faller tillbaka på avhandlingens frågeställning, nämligen frågan om hur

relationer och lärande utformas mellan de som styr och de som blir styrda i ett

demokratiskt hälso- och sjukvårdssystem. Å ena sidan har vi utflödessidan i Eastons

modell om presenterades inledningsvis. Ett demokratiskt system måste värderas efter

sin prestationsförmåga eller hur väl beslut implementeras samt effekterna av de

politiska besluten. Utflödet har således stor betydelse eftersom det är genom detta som

institutioner måste generera sitt eget stöd och sin legitimitet (Rothstein & Teorell, 2008).

Å andra sidan behöver också varje demokratiskt system bedömas efter dess förmåga till

genomflödeslegitimering genom skapandet av kvalitet och transparens, vilket i hälso-

och sjukvården produceras genom att ge medborgarna tillgång till kvalitetsmått samt

skapa institutioner för ansvarsutkrävande (Artikel II, IV; Elg et. al., 2007; de Fine Licht,

2014). Spårberoende, policylärande och normbildningsprocesser är således väsentliga

för att förklara hur kvalitetssystem och kunskapsstyrning skapas för att understödja

genomflödeslegitimitet i det politiska hälso- och sjukvårdssystemet (Artikel II, III & IV).

21

Teoretiska perspektivInstitutionell förändring – Spårberoende och processer för policylärande – Typer av

policylärande – Policylärande och oavsiktliga konsekvenser.

SlutsatserKunskapsstyrning: Öppna jämförelser, nationella riktlinjer etc. har vuxit fram som

oförutsedda konsekvenser av policylärande – Kvalitet, kunskap, prestationer som

ideal/norm – Värdeskapande processer eftersträvas – Idéer om delaktighet och

öppenhet ses som legitimitetsskapande – Idéerna uttrycks även i reviderad HSL och ny

patientlag.

Policylärande processer: Politiker, medicinsk profession, patienter är inbäddade i en

offentlig kunskapsstyrning som karaktäriseras av spårberoende, entreprenörskap,

bottom-up-initiativ. Lokalt lärande skapar strategier för att möta nationella

styrningsförsök. Nationell implementering underlättas av policylärande på lokal nivå,

vilket sänker politiska kostnader.

Konceptuella implikationer: Aktörsperspektiv, endogena faktorer, policylärande

processer, dess konsekvenser för institutionell förändring.

22

Avhandlingens artiklar

Artikel IÖrnerheim, M. (2011) “What frames quality registers in Swedish healthcare? – an

institutional approach” i Irené Bernhard, Uddevalla Symposium 2011: Entrepreneurial knowledge, technology and transformation of regions, reviderade papper presenterade på 14:e Uddevalla Symposium, 16-18 juni, 2011, Bergamo, Italy, Department of Economics and IT, University West, Trollhättan.

Artikel IIÖrnerheim M. (kommande). “Policy Learning as a Matter of Survival: the Innovation of

Quality Registries and Public Knowledge Management in Swedish Healthcare. Submitted, Health Promotion International.

Artikel IIIÖrnerheim, M. & Wihlborg, E. (2014). Path Dependence on New Roads. Institutional

Development of Quality Registers, Scandinavian Journal of Public Administration, 18(2):3-22.

Artikel IVÖrnerheim, M. & Triantafillou, P. (kommande).”Explaining Quality Management in the

Danish and Swedish Public Health Sectors: Unintended Learning and Deliberate Co-optation”. Re-submit, 2nd revision, Public Administration.

Artikel VHansson L., Wihlborg E. & Örnerheim, M. (kommande).”Bypassing Multi-level

Governances by Consumer Choices – the Case of Patients´ Rights in the Swedish Health Care System”. Submitted, Local Government Studies.

Artikel ?Elg, M., Wihlborg E., & Örnerheim, M. (kommande). ”Public Quality – how and for

whom? Towards a Conceptualization of Public Service Quality”. Manuscript to Quality Management in Health Care.

23

ReferenserAlmqvist, R.M. (2006). New public management: NPM: om konkurrensutsättning, kontrakt och

kontroll. (1. uppl.) Malmö: Liber.

Anell, A. (2005). Primärvård i förändring. Lund: Studentlitteratur.

Anell, A. (2004). Strukturer, resurser, drivkrafter: sjukvårdens förutsättningar. Lund:

Studentlitteratur.

Anell, A. et al. (1997) ”Choice and participation in the health services: a survey of preferences

among Swedish residents.” Health Policy, Vol. 40 (157-168)

Arrow, K. J. (1963) “Uncertainty and the welfare of economics of medical care”, The American

Economic Review, Vol 53(5): 941-973.

Axelsson, L. (2000). Den svenska hälso- och sjukvårdens styrning och ledning: en delikat

balansakt. Diss. (sammanfattning) Göteborg : Nordiska hälsovårdshögsk., 2000. Göteborg

Berensson. K. (2003). Hälsans bestämningsfaktorer definierade av invånargrupper och jämförda

med Nationella folkhälsokommitténs betänkanden. Stockholm: Karolinska institutet, Inst. f.

folkhälsovetenskap, Avd. f. socialmedicin.

Blank, R.H. & Burau, V.D. (2010). Comparative health policy. (3rd ed.) Basingstoke: Palgrave

Macmillan.

Blomgren, M. (2007). ‘The drive for transparency: Organizational Field Transformations in

Swedish Health Care’, Public Administration, Vol. 85, No. 1 (67–82).

Blomgren, M. & Sahlin, K. (2007). “Quests for Transparency: Signs of a New Institutional Era in

the Health care Field”., Christensen, T. & Lægreid, P. (red.) (2007). Transcending new public

management: the transformation of public sector reforms. Burlington: Ashgate.

Blomqvist, P. (red.) (2007). Vem styr vården?: organisation och politisk styrning inom svensk

sjukvård. 1. uppl. Stockholm: SNS förlag.

Bohlin, I. & Sager, M. (red.) (2011). Evidensens många ansikten: evidensbaserad praktik i

praktiken. Lund: Arkiv

Brante T. (1988). ”Sociological Approaches to the Professions”, Acta Sociologica. Vol. 31, No.

2(119-133).

BSG & SKL (2009). Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden –

feasibility study, Boson Consulting Group och Sveriges Kommuner och Landsting, Sthlm, 2009.

Campbell, J.L. (1998). “Institutional analysis and the role of ideas in political economy.” Theory

and Society 27:377-409.

Calltorp, Johan m.fl. (2006). Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och

sjukvården. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting.

Carpenter, D. (2012). “Is Health Politics Different?.” Annual Review of Political Science, Vol. 15

(287-311).

Christensen, T. (2005). Organisationsteori för offentlig sektor. (1. uppl.) Malmö: Liber.

24

Czarniawska, B. (1988). Att handla med ord: om organisatoriskt prat, organisatorisk styrning

och företagsledningskonsultering. Stockholm: Carlsson.

de Fine Licht, J. (2014). Magic wand or Pandora's box?: how transparency in decision making

affects public perceptions of legitimacy. Diss. Göteborg : Göteborgs universitet, 2014.

Göteborg.

Easton, D. (1965). A systems analysis of political life. New York: Wiley.

Easton, D. (1990). The analysis of political structure. New York: Routledge.

Elg, M. et. al. (2007). ”Goal Orientation and Conflicts: Motors of Change in Development Project

in Health care Service”. Quality Management in Health Care, Vol. 16, No. 1 (84-97

Fernler, K. (2012) ”Kunskapsstyrning för ledning och policyarbete” i Rognes, J. & Krohwinkel

Karlsson (red.) Ledningssystem och styrning av vård – förutsättningar och utmaningar. Report,

Leading Health Care nr. 2 2012.

Fernler, K. (2011). ”Kunskapsstyrningens praktik – kunskaper, verksamhetsrationaliteter och

vikten av organisation” i Bohlin, I. & Sager, M. (red.). Evidensens många ansikten:

evidensbaserad praktik i praktiken. Lund: Arkiv.

Fredriksson, M. & Winblad, U. (2008) “Consequences of a decentralized healthcare governance

model: Measuring regional authority support for patient choice in Sweden”, Social Science &

Medicine, Vol. 67 (271-279)

Fries et al., 2006 ”Mer än en litteraturöversikt – Evidensbaserad kunskapssammanställningar som

regelsättande” i Fernler, K. & Helgesson, C. (red.) (2006). Kloka regler?: kunskap i

regelsamhället. Lund: Studentlitteratur.

Garpenby, P. (1996). Att värna den svenska sjukvårdens kvalitet: ett historiskt perspektiv [1900–

1980]. Linköping: Univ., Tema Hälsa och samhälle.

Garpenby, P. & Carlsson, P. (1999) Mot bättre vetande – statens roll vid kunskapsstyrning av

hälso- och sjukvården, bilaga 6 i SOU 1999:66. Kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation. God vård på lika villkor?: om statens styrning av hälso- och

sjukvården. Bil. 2-6, [Underlag till slutbetänkande]. Stockholm: Fakta info direkt.

Hacker, J. (1998). ”The Historical Logic of National Health Insurance: Structure and Sequence in

the Development of British, Canadian, and U.S. Medical Policy”, Studies in American political

Development, Vol. 12, Spring 1998, (57-130).

Hall, P. (2012). Managementbyråkrati: organisationspolitisk makt i svensk offentlig förvaltning.

(1. uppl.) Malmö: Liber.

Hallin, B. & Siverbo S. (2003). Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård. Lund:

Studentlitteratur.

Haus, M. & Heinelt, H.(2004) “ How to achieve governability at the local level? Theoretical and

conceptual considerations on the complementarity of urban leadership and community

involvement” i Haus, M., Heinelt, H. & Stewart, M. (red.) (2004). Urban governance and

democracy: leadership and community involvement. New York, NY: Routledge.

25

Hood, C. (1991). Public Managment for all seasons? Public Administration, 69(1): 3–19.

Hood, C. (1995). ‘The New Public Management in the 1980s: Variations on a Theme’, Accounting,

Organizations and Society, Vol. 20 (2/3) s. 93–109.

Hood, C. & Heald, D. (red.) (2006). Transparency: the key to better governance?. Oxford: Oxford

University Press.

Jönsson, B. & Rehnberg, C. (1987). Effektivare sjukvård. Stockholm: Almqvist & Wiksell.

Katznelson, I. (2003). “Periodization and Preferences. Reflections on Purposive Action in

Comparative Historical Social Science.” I Comparative Historical Analysis in the social Siences,

ed. Mahoney J. och Rueschmeyer, D. 270 – 301. Cambridge: Cambridge University Press.

Levay, C. & Waks, C. (2006). Strävan efter transparens, Stockholm: SNS Förlag.

Lipsky, M. (1980). Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public services. New York:

Russell Sage Foundation.

Liebowitz, J. (red.) (1999). Knowledge management handbook. Boca Raton, FL: CRC Press.

Lindberg, K. & Blomgren, M. (red.) (2009). Mellan offentligt och privat: om styrning, praktik och

intressen i hälso- och sjukvården. Stockholm: Santérus Academic Press.

Läkartidningen (2014). ”Mät vårdens värde för varje patient”, Nr. 49-50, Vol. 111.

Läkartidningen (2011). På jakt efter en mer effektiv sjukvård, Nr. 9, Vol. 108

Mahony, J. (2001). The Legacies of Liberalism: Path Dependence and Political Regimes in Central

America. Baltimore: John Hopkins University Press.

Mahoney, J. & Thelen, K. A. (red.) (2010). Explaining institutional change: ambiguity, agency, and

power. Cambridge: Cambridge University Press.

March, J.G. & Olsen, J.P. (1989). Rediscovering Institutions: The Organizational Basis of Politics.

New York: Free Press.

McInerney, C.R. & Day, R.E. (2007). Rethinking Knowledge Management [electronic resource] :

From Knowledge Objects to Knowledge Processes. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag

Moran, Michael (1999). Governing the health care state: a comparative study of the United

Kingdom, the United States, and Germany. Manchester: Manchester University Press.

Nedlund, A. (2012). Designing for legitimacy: policy work and the art of juggling when setting

limits in health care. Diss. Linköping : Linköpings universitet, 2012. Linköping.

Peters, B.G., Pierre, J. & King, D.S. (2005).”The Politics of Path Dependence: Political Conflict in

Historical Institutionalism.” The Journal of Politics, 67(4): 1275-1300.

Pierson, P. (2004). Politics in Time: History, Institutions and Social Analysis. Princeton: Princeton

University Press.

Pollitt, C. & Bouckaert, G. (2011). Public management reform: a comparative analysis : new public

management, governance, and the neo-Weberian state. (3., [completely rewritten] ed.)

Oxford: Oxford University Press.

Power, M. (1999[1997]). The audit society: rituals of verification. Oxford: Oxford Univ. Press.

26

Prioriteringscentrum (2011). Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård.

(Rev. version). Linköping: Prioriteringscentrum.

Rollett, H. (2003). Knowledge management: processes and technologies. Boston: Kluwer

Academic Publishers.

Rothstein, B. (2004). “Social trust and honesty in government: a causal mechanisms approach” i

Kornai, Rothstein & Rose Ackerman (red) 2004 Creating social trust in post-socialist transition.

New York & Basingstoke: Palgrave Macmillan.

Rothstein, Bo (2010). Vad bör staten göra? Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik.

Stockholm: SNS förlag.

Rothstein, B.. & Teorell, J. (2008). ”What is Quality of Government? A Theory of Impartial

Government Institutions” in Governance: An International Journal of Policy, Administration

and Institutions, vol. 21, No 2, April 2008 (pp. 165-190)

Røvik, K.A. (2000). Moderna organisationer: trender inom organisationstänkandet vid

millennieskiftet. (1. uppl.) Malmö: Liber.

Røvik, K.A. (2008). Managementsamhället: trender och idéer på 2000-talet. (1. uppl.) Malmö: Liber.

Scott, W.R. (red.) (2000). Institutional change and healthcare organizations: from professional

dominance to managed care. Chicago: University of Chicago Press.

Starr, P. (1982). The social transformation of American medicine. New York: Basic Books.

Steinmo, S., Thelen, K.A. & Longstreth, F. (red.) (1992). Structuring politics: historical

institutionalism in comparative analysis. Cambridge: Cambridge University Press.

Streeck, W. & Thelen, K.A. (red.) (2005). Beyond continuity: institutional change in advanced

political economies. New York: Oxford University Press.

Strömberg, B. (1997). Professionellt förhållningssätt hos läkare och sjuksköterskor: en studie av

uppfattningar. Diss. Göteborg : Univ.. Göteborg.

Syrett, K. (2007). Law, Legitimacy and the Rationing of Health Care [Elektronisk resurs] : A

Contextual and Comparative Perspective. Cambridge: Cambridge University Press.

Tenbensel, T. (2004). Does More Evidence Lead to Better Policy? The Implication of Explicit

Priority-Setting in New Zealand´s Health Policy for Evidence-Based Policy. Policy Studies, No. 2

(189-207).

Ternblad, K. (1992). Planering i norm och handling: studier av en epok av landstingsplanering.

Diss. Lund : Univ.. Lund

Thelen, K.A. (2004). How institutions evolve: the political economy of skills in Germany, Britain,

the United States, and Japan. Cambridge: Cambridge University Press.

Tinghög, G. (2011). The art of saying no: the economics and ethics of healthcare rationing. Diss.

(sammanfattning) Linköping : Linköpings universitet, 2011. Linköping.

Titmuss, R.M. (1967) “Välfärdsstaten och valfriheten” i Furniss, N. (red.) (1990). Idéer om välfärd.

Stockholm: Tiden.

Vedung, Evert (2010). Four waves of Evaluation Diffusion. Evaluation, 16(3):263-277

27

Wilsford, D (2010). “The logic of Policy Change: Structure and Agency in Political Life.” Journal of

Health Politics, Policy and Law, Vol. 35, No. 4 (663-680)

Winblad Spångberg, Ulrika (2003). Från beslut till verklighet: läkarnas roll vid implementeringen

av valfrihetsreformer i hälso- och sjukvården. Diss. Uppsala : Univ., 2003.

Winter, Sören (1990) ”Intergrating Implmentation Research”, i Palumbo, D. & Calista, D. (red.),

Implementation and the Policy Process. Opening Up the Black Box. New York. Greenwood

Press.

Öhrming, J. (2008). Hälso- och sjukvårdens fragmentering: från lokalt till transnationellt

organiserad sjukvård. (1. uppl.) Stockholm: SNS förlag.

Øvretveit, J. (1996). ”Informed choice? Health service quality and outcome information for

patients.” Health Policy, Vol. 37 (75-90)

28

Offentligt tryckLag (SFS 1982:763) Hälso- och sjukvårdslag

Prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem

Prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården

SKL (2010) Guldgruvan i hälso- och sjukvården: förslag till gemensam satsning 2011-2015. Stockholm:

Sveriges kommuner och landsting.

SKL (2014). Intermountain Healthcare – Styrning för kvalitet i ett högpresterande system. Sveriges

Kommuner och Landsting.

Socialdepartementet & SKL, (2013). Överenskommelse om kunskapsstyrning och vissa

utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården 2014, Socialdepartementet och Sveriges

Kommuner och Landsting.

SoS 2012-2-37. Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt regeringsuppdrag om att

utveckla modellen för god vård. Stockholm, Socialstyrelsen, 2012

SoS & SKL 2009-10-124. Mot en effektivare kunskapsstyrning. Stockholm, Socialstyrelsen och

Sveriges Kommuner och Landsting, 2009

SoS & SKL (2014a). Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet:

jämförelser mellan landsting 2014. Del 1 Övergripande indikatorer. Stockholm:

Socialstyrelsen.

SoS & SKL (2014b). Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet:

jämförelser mellan landsting 2014. Del 2 Indikatorer om sjukdomar och behandlingar.

Stockholm: Socialstyrelsen

SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande av prioriteringsutredningen,

Socialdepartementet.

SOU 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvarskommitténs

slutbetänkande

SOU 2008:15 LOV att välja – Lag om valfrihetssystem

SOU 2008:37 Vårdval i Sverige – delbetänkande om patientens rätt

SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård och omsorgssystem, Socialdepartementet.

SOU 2012:33 Gör det enklare!, Socialdepartementet.

29