Upload
dangdat
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kvalitets- och kunskapsstyrning i hälso-
och sjukvården: policylärande och
institutionell förändringPapper till NOOS 2015, 5-6 feb, Malmö
(ca 7 000 ord, exkl. försättsblad och referenser)
Mattias Örnerheim, Doktorand
Linköpings Universitet
1
DETTA papper är en tidig version av kappan i MIN sammanläggningsavhandling. de sammanfattade artiklarna är publicerade eller i revideringsprocesser. Därför önskar jag främst kommentarer om Avsnitten: tidigare forskning och teoretisk inramning, dvs från sid. 12 och framåt men Diskussionen kan även handla om fokus, kontext, begrepp, argumentation, resonemang samt struktur.texten Innehåller: inledning med preliminärt syfte och preliminära frågeställningarSammanfattningar av artiklar (5 st) som kommer att ingå i avhandlingenAvsnitt om ”tidigare forskning”SYNopsis till avsnitt om metod, teori, slutsatserFörteckning över Avhandlingens artiklar + referenser
2
IntroduktionHälso- och sjukvårdspolitiken utgör en fundamental del av de flesta industrialiserade
länders välfärdssystem. Det hänger naturligtvis ihop med att en god hälsa är en vital del
av mänskligt välmående. Men det innebär också stora politiska utmaningar då hälso- och
sjukvården formas i samspel mellan flera olika individuella och kollektiva värden.
Patientsäkerhet ska vägas mot öppenhet och insyn. Vård i glesbygd behöver planeras
och utformas på andra sätt än den vård som ges i storstadsområden. Vidare behövs
effektiva sätt att hantera såväl elektiva som akuta vårdflöden, liksom att hantera kroniskt
sjuka och tillfälligt sjuka personer. Detta är bara några exempel på svåra och ibland
oförenliga avvägningar som ställer stora krav på politisk ledning och styrning inom hälso-
och sjukvården. Det är processer som ständigt förändras och utvecklas, inte minst i
relation till utvecklingen av ny medicinsk kunskap och nya behov hos befolkningen (SOU
2011:65; SOU 2012:33).
Ur ett statsvetenskapligt perspektiv blir hälso- och sjukvårdspolitiken en illustration
av hur politiska strukturer förändras och förändringens konsekvenser för olika
styrsystem. I mötet mellan befolkningens behov och värderingar, de medicinska
professionernas kunskap och samhällets begränsade resurser krävs en balanserad
organisering som kan hantera förändring (Blomqvist, 2007). Samhällets politiska
institutioner förändras över tid i relation till såväl förändringar inom organisationerna,
som i det omgivande samhället. För att hänga med i denna utveckling utvecklar
organisationer system för att kunna jämföra sig både med andra och med sig själv. Att
mäta och rangordna resultat och verksamheter i strävan efter en högre kvalitet har
därför blivit en trend som vuxit fram internationellt och idag även präglar svensk hälso-
och sjukvård. Det beskrevs av Michael Power redan i slutet av 1990-talet som ett
framväxande ”audit society” (Power, 1999).
Kvalitet har alltid i någon mening varit en central fråga för hälso- och sjukvården
eftersom det ofta är föremål för intressekonflikter emedan det engagerar flera olika
aktörer. Även om det oftast är de medicinska professionerna som antas stå som garant
för en god kvalitet inom hälso- och sjukvården har även politiker och administratörer
samt allmänhet och patienter ett stort intresse av en kvalitativ sett god hälso- och
sjukvård. Politikers och administratörers intresse har sin grund i den demokratiska
styrda hälso- och sjukvården som förväntas leverera en god vård. Allmänhetens och
patienternas intresse har naturligtvis att göra med att det är de som slutligen påverkas
av hur pass god vård som faktiskt levereras.
3
Föresatsen att vara bäst och ensam i sitt slag får sjukvårdsorganisationer och
individer att söka efter evidensbaserade framgångsrecept för att visa på framåtanda och
en strävan efter att presentera verksamheten på bästa möjliga sätt (t ex. Tenbensel,
2004). I Sverige rangordnas numera landsting, sjukhus och kliniker efter olika typer av
kvalitetsmått som spelar på ambitionen att vara bäst (SKL 2014a & b). Denna utveckling
är inte unik för Sverige. I USA finns fler hälso- och sjukvårdsorganisationer som t ex
Kaiser Permanente, Intermountain Health Care samt Group Health Seattle, vilka ses som
föregångare. De fungerar som ”laboratorium” för att studera avgränsade metoder
såsom utveckling av e-journaler, interaktion med vårdgivare via nätet, öppna
kvalitetsredovisningar och jämförelser samt andra typer av kvalitetsmått (Läkartidningen
2011; SKL 2014). Även i Sverige efterfrågas en kunskapsbaserad styrning och ledning där
kvalitet, effekter och resultat premieras (Ds 2014:9; Socialdepartementet & SKL, 2013;
SoS & SKL, 2009; SOU 2007:10).
Förslagen i de offentliga dokumenten ställer stora krav på implementering av ny
kunskap och utmönstring av gamla medicinska metoder i de berörda organisationerna.
Att utmönstring av gamla metoder svårligen låter sig göras, är ett välkänt problem i
hälso- och sjukvården. Förslagen kommer alltså att kräva kunskap om implementering av
nytt vetande och nya metoder. Men det är inte bara implementering av medicinsk
kunskap som är viktig i detta sammanhang eftersom utvecklingen har gått från
evidensbaserad medicin mot en bredare rörelse med en kunskapsstyrning som även
inkluderar beslut på policynivå (Bohlin & Sager, 2010, Fernler, 2012).
Det finns alltså en strävan efter att skapa system för en kunskapsbaserad hälso- och
sjukvård där olika kvalitetsdimensioner beaktas. Förespråkare för denna rörelse sätter
kunskap i allt högre grad i fokus inom hälso- och sjukvårdens discipliner och nätverk.
Med detta följer också en förändrad syn på ekonomiska resultat som en restriktion och
inte ett mål i sig med fokus på hälsovinst för patienterna (Läkartidningen, 2014). Det är
naturligtvis lovvärt på många vis och ofta finns modeller, synsätt och metoder
utvecklade för detta på den kliniska medicinska nivån. Däremot finns inte detsamma för
ledning och administration. Frågor om och hur politiska beslut i ökad omfattning kan
underbyggas med kunskap ställs allt oftare. Detta motiverar en stärkt
kunskapsutveckling om hur denna institutionaliseringsprocess utvecklats samt hur hälso-
och sjukvårdsförvaltningen faktiskt styrs. Eftersom finansiering och produktion är
delegerade till regioner och landsting behövs forskning som tar hänsyn till regional
kunskapsgenerering och policylärande processer på landstingsnivå. Detta för att en mer
4
strukturerad och systematisk reflektion ska kunna göras före implementering av
reformer och policybeslut som bygger på att kunskapsstyra verksamheter.
Frågan är då hur denna institutionella utveckling ska förstås. För att förstå dagens
förändringar krävs först och främst att man blickar bakåt i tiden, eftersom tidigare
policylärande ger förutsättningar för nutida policybeslut och reformer. Därför krävs
konstruktiva inslag i institutionell teori om vad offentliga organisationer kan göra.
Förståelse för en sådan utveckling kräver en empirisk och deskriptiv kunskap om vad
som faktiskt sker och hur resultat av lärande blir verklighet i organisationer. Det behövs
således kunskap om policylärande processer hos dem som genomför förändringar, dvs
hur organisationen organiserar. Men för att institutionell förändring i hälso- och
sjukvården ska slå igenom på bred front är det viktigt att även patienter genomgår ett
policylärande. Det kräver en teoretisk förståelse för dels policylärande processer samt
hur gradvis institutionell förändring sker.
Syfte
Analysera kvalitets- och kunskapsstyrning i svensk politisk organisering av hälso- och
sjukvård genom att synliggöra policylärande processer mellan aktörer för att skapa
förståelse för institutionell förändring.
Frågeställningar
Vad innebär kvalitets- och kunskapsstyrning i svensk hälso- och sjukvård?
Vad karaktäriserar policylärande processer i kvalitets- och kunskapsstyrning i svensk
hälso- och sjukvård?
Vilka konceptuella implikationer har policylärande processer för institutionell
förändring?
Metod/Analytiska strategierJag har valt bort att ta med metodavsnittet för att korta ner pappret och för att jag
önskar hålla diskussionen kring tidigare forskning och teoretisk inramning. Ett utförligare
metodavsnitt finns som behandlar forskningsstrategier och analysmetoder,
processpårning – källmaterial och datainsamlingsmetoder – reflektion över forskarens
roll.
5
Konceptualisering av kvalitets– och kunskapsstyrningArtiklarna tar sin empiriska utgångspunkt i hälso- och sjukvårdens kvalitets- och
kunskapsstyrning. Som begrepp började ”kunskapsstyrning” (el. knowledge
management) användas i policydebatten i slutet av 1990-talet (Garpenby & Carlsson,
1999). Kunskapsstyrning beskrivs ofta utifrån dess syften (SoS & SKL 2009; SoS 2012;
SOU 2011:65), dvs att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten
och att kliniskt administrativt beslutsfattande bygger på tillgänglig kunskap.
Kunskapsstyrning är således ett slags instrumentalisering av kunskap och målet för
ledningssystemet blir då alltså att stimulera till bästa möjliga kvalitet för tillgängliga
resurser. Betoningen ligger dock mer på kunskap än på styrning eftersom styrningen av
den infrastruktur som är nödvändig sällan ingår i definitionen.
Ett tydligt exempel på instrumentalisering av kunskapsstyrning är kvalitetsregister.
Kvalitetsregistrens användning i de s.k. öppna jämförelserna är ett sätt att realisera
kunskapsstyrning jämte andra instrument som t ex nationella riktlinjer eller
kunskapsstöd vid läkemedelsordinationer eller sjukskrivning (Socialdepartementet &
SKL, 2013; SKL 2010). Ett kvalitetsregister samlar in data om patienter i syfte att kunna
följa upp behandlingar. Vid besök på en tandvårdsklinik kan det t ex stå i informationen
att ”vi deltar i SKaPA – Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit” (dvs tandröta
och tandlossning). Då kan man få en fråga om man som patient vill delta eller inte i detta
register.
Men även politiker och tjänstemän använder denna typ av register i Öppna
jämförelser (SoS & SKL, 2014a; 2014b). Informationen i jämförelserna kommer från olika
håll, men utgörs till större delen av denna typ av register. I jämförelserna finns ett antal
olika indikatorer där landsting och kliniker kan jämföra kvalitet och kostnader med
varandra för att stimulera till politisk debatt, lärande om kvalitetsutveckling och därmed
gynna förbättrade resultat. Sedan de första öppna jämförelserna publicerades i hälso-
sjukvården 2006 har det tillkommit öppna jämförelser även inom socialtjänst, trygghet
och säkerhet, äldreomsorg samt grund- och gymnasieskolan.
Kvalitetsregister började dyka på 70-talet som små lokala pappersregister på enskilda
kliniker med syfte att följa upp introducerandet av nya behandlingsmetoder. Idag
används de inom flera olika medicinska fält och behandlar stora informationsmängder i
utvecklandet av behandlingsmetoder. Men de utgör alltså även basen i de öppna
jämförelser, vilka används som ett politiskt styrmedel. En adekvat fråga är hur gick det
6
här till och hur blev det möjligt? Detta kan delas upp i två konkreta frågor: Vilka
institutionella förutsättningar har gynnat uppkomsten och utvecklingen av dessa
register? Hur har olika aktörer agerat för att utveckla registren och gjort det möjligt att
använda dem som ett politiskt styrmedel? Dessa två frågor behandlas i två olika artiklar.
Därefter följer ytterligare en artikel som argumenterar för kvalitetsregistren som ett
spårberoende medel som använts för att uppnå olika politisk mål över tid. Nästa artikel
tar ett större grepp och illustrerar skillnaden i utvecklingen av kvalitetsstyrningssystem
mellan Danmark och Sverige, två länder som i övrigt uppvisar stora likheter i hälso- och
sjukvårdssystem. Den sista artikeln analyserar statlig by-pass-implementering av
patienträttigheter som är ett uttryck för att idéer om att patientens deltagande ska leda
till en kvalitativt sett bättre våd. Artikeln analyserar även landstingens strategiska
reaktioner på detta implementeringsförsök.
Avhandlingens artiklar sammanfattadeArtikel I: Institutionell inramning av kvalitetsregisterArtikelns syfte är att illustrera hur kvalitetsregister uppstått samt utvecklats som en
effekt av olika institutionella arrangemang.
Artikelns empiriska material består av informantintervjuer och olika dokument. Detta
ligger till grund för en temporal jämförelse mellan tre olika tidpunkter som dominerats
av olika institutionella logiker. Förändringar i utvecklingen av kvalitetsregister
sammanfaller med när nya institutionella logiker utmanar tidigare dominerande logiker.
Den grundläggande institutionella logiken inom hälso- och sjukvård om medicinsk
kvalitet har fungerat som en stabiliserande faktor, men utmanas ständigt av alternativa
logiker. I tre institutionella utvecklingsvågor som dominerats av tre olika institutionella
logiker har kvalitetsregister genomgått större förändringar. Artikeln visar således inte
bara hur utan även när förändringar uppstått i utvecklingen av kvalitetsregister.
Under 1960- och 70-talet, när de första registren skapades, dominerande logiker om
jämlikhet, tillgänglighet samt kostnadskontroll och det skedde stora politiska
förändringar i hur hälso- och sjukvård finansierades och distribuerades. Uppkomsten av
olika register gynnande klinikernas utveckling eftersom de nu kunde visa resultat och
prognosticera i budgetförhandlingar. Under 1980- och 90-talet ställdes allt större krav på
att öka systemets prestationsförmåga genom en managementlogik och en strävan efter
effektiviseringar och nu sågs kvalitetsregister som en möjliggörare för att utveckla
7
kvalitetsmätning även ur ett administrativt perspektiv. Under 2000-talets institutionella
logik om transparens skapades snabbt nya informationsteknologiska möjligheter, vilket
kraftigt ökade antalet register och deras användningsområden. Idag ligger alltså
kvalitetsregister, som ovan nämnts, till grund för hälso- och sjukvårdens öppna
jämförelser som används för politisk styrning.
Artikelns bidrag är att den ger empiriska insikter om hur olika institutionella logiker
ramar in kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården generellt och kvalitetsregister i
synnerhet. Det ger en förståelse för hur förändringar av institutionella ramar skapar
osäkerhetsfaktorer och möjligheter, vilka inverkar på strategiska kvalitetsbeslut som
påverkat hur kvalitetsregister uppstod som en innovation samt hur de fått reviderade
användningsområden. Men frågan som återstår är hur olika aktörer agerat för att
möjliggöra utvecklingen mot en politisk användning av registren?
Artikel II: Policylärande som förutsättning för innovationsutvecklingUtgångspunkten för argumentationen i denna artikel är att policylärande är ett
användbart koncept för att förstå policyförändringar. Den empiriska frågan som ställs i
artikeln är hur det blev möjligt att gå från ett enkelt pappersregister, använt av läkare för
att förbättra behandlingsmetoder, till öppna jämförelser som idag används i politiska
syften för att skapa initiativ till förändring och förbättring av svensk hälso- och sjukvård?
Argumentationen grundas i tre strömningar som utgörs av professionell
monopolisering, ett ömsesidigt resursberoende mellan stat och läkarprofession samt
legitimeringsprocesser. Genom att kombinera policylärande med entreprenöriellt
beteende framträder ett mönster för hur den medicinska professionen tar lärdomar och
påverkas av samhälleliga policy-, problem-, och politikströmmar över tid.
Artikeln teoretiska bidrag är att den demonstrerar hur policylärande framträder som
ett användbart teoretiskt koncept för att förklara hur innovationer utvecklas och
anpassas till nya politiska situationer. I policylärandet i hälso- och sjukvården
konfronteras två normsystemen mellan det demokratiska systemet och medicinsk
tradition. När policy-, problem-, och politikströmmar möts rubbas ställningarna mellan
normsystemen och lärprocesser uppstår.
Empiriskt visar artikeln att ett policylärande är politiskt viktigt av åtminstone två skäl
om innovationer ska överleva i längden. För det första är det politiskt viktigt eftersom
det sänker politiska kostnader genom att man undviker långa och svåra
implementeringsprocesser. För det andra blir lärprocesser politiskt viktiga även för att
8
åstadkomma värdeskapande processer i innovationsutveckling i syfte att utveckla den
offentliga kunskapsstyrningen, dvs hur man använder kunskap i offentlig styrning.
Offentliga publiceringar ses inom hälso- och sjukvården som legitimitetskapande.
Öppna jämförelser har således blivit en oavsiktlig konsekvens av policylärande och
innovationsutveckling av kvalitetsregister. Vardagliga rutiner och processer kan ha
potential att leda till oavsiktliga konsekvenser och är ett område som är relevant för
fortsatt forskning. Den stora empiriska frågan för framtiden är vilken roll som medicinsk
kunskap ska spela i en offentligt styrd hälso- och sjukvård i en teknokratisk utveckling?
Såväl denna artikel, som föregående, har med olika teoretiska utgångspunkter visat
hur kvalitetsregister, genom tre kumulativa förvaltningsprocesser, integrerat nya mål
och formats som ett alltmer institutionaliserat kvalitetssystem. Det kontrasterar mot
den gängse teoretiska uppfattningen i historisk institutionalism, som utgår från att det
finns ett spårberoende i förhållande till övergripande mål men där medlen för att uppnå
dessa mål varierar över tid. Nästa artikel fokuserar på detta fenomen.
Artikel III: Spårbundenhet på nya vägarInstitutionell förändring är ett vanligt fokus för att förklara förändringar av
samhällsutveckling och offentlig förvaltning. Institutionell analys kan kombinera analyser
av förändring utifrån formella och informella arrangemang och visar vanligtvis att
institutioner leder till tröghet i förändringar över tid. Förvaltningen tar sig därför an nya
politiska beslut och andra förändringstryck präglade av en tröghet utifrån de spår som
formats av befintliga institutionella arrangemang och förvaltningskulturer.
Sådana spår formas i förhållande till övergripande mål, som det blir svårt för politik
och förvaltning att frigöra sig från. Men i denna analys visas att när medicinska
kvalitetsregister institutionaliserats som en metod för kvalitetsutveckling i svensk hälso-
och sjukvård så har nya hälso- och sjukvårdspolitiska mål kommit att falla in i
spårberoendet av metoden kvalitetsregister. Kvalitetsregister har över tid integrerat nya
mål och kan idag betraktas som ett institutionaliserat kvalitetssystem. I artikeln ställs
frågan om vilka spår som har följts och vad som kan läras av denna utveckling?
Det ursprungliga syftet med kvalitetsregister var uteslutande medicinskt, vilket
innebar systematiserade behandlingsuppföljningar av patienter. Senare började
registren att användas av administrativa skäl i syfte att uppnå effektivitetsmål genom att
kliniker genomförde mätningar över tid och jämförelser med sig själva. Det tredje syftet
var politiskt och fick sitt stora genombrott med öppna jämförelser som publicerades
första gången 2006. Avsikten med att jämföra sig med andra är att stimulera till
9
förbättring som syftar till att ge en grund för politisk debatt och motivera landstingen till
förbättringsåtgärder. Men det syftade däremot inte till att underlätta patientens val utan
det ska snarare ses som ett sätt att öka legitimitet för hälso- och sjukvårdssystemet i
stort.
Artikeln visar således att institutionell utveckling kan vara spårbunden även i
förhållande till metoder. Trots att målen förändras över tid så har i detta fall
kvalitetsregister som ett policyinstrument varit spårbundet och legat fast. Det lär oss att
fungerande metoder skulle kunna användas för att implementera även nya politiska mål.
Det för oss till nästa frågeställning. Sveriges och Danmarks hälso- och
sjukvårdssystem uppvisar stora likheter, men på senare år har det uppstått en stor
skillnad. Danmark har infört ett obligatoriskt kvalitetssystem (DDKM) som gäller hela
sjukvården, vilket Sverige däremot inte gjort. Det har sin grund i att Danmark på regional
nivå har infört en fungerande metod i form av kvalitetssystem som sedan kunnat
implementeras på nationell nivå. Förklararingar till hur denna skillnad kan uppstå i två så
pass lika system undersöks i nästa artikel.
Artikel IV: Oförutsett lärande i kvalitetsstyrningKvalitetsstyrningen inom hälso- och sjukvården har under de senaste två decennierna
förändrats markant i såväl Danmark som Sverige. Trots att de båda ländernas system
uppvisar stora likheter i sin grundläggande uppbyggnad har kvalitetsstyrningen i
Danmark genomgått en stor revolutionerande förändring medan utvecklingen i Sverige
haft en gradvis och ad hoc-artad utveckling. Så hur kan den här skillnaden förklaras?
Sökandet efter teorier som kan förklara detta landar i två huvudgrupper. Den första
gruppen kan sammanfattas som teorier om rationell kalkylering, dvs där aktörer söker
lösningar som ligger i deras eget intresse alternativt i allmänhetens. Men frågan om hur
man kan förstå oförutsedda händelser kvarstår, varför ytterligare en grupp av teorier blir
aktuell, nämligen institutionalism i allmänhet och historisk institutionalism i synnerhet.
Historisk institutionalism bidrar med en förståelse för hur oförutsedda krafter och
händelser kan leda till fundamentala institutionella förändringar.
Genom en ”mest-lika” metod isoleras och utmärks de institutionella skillnaderna i
artikeln. Båda länderna har sjukvårdstyrning på tre nivåer. Finansiering och produktion
är decentraliserat till landsting/regioner och kommuner, med val till egna politiska
församlingar, medan den legala regleringen förbehålls den nationella regeringen.
Jämförelsen är en dokumentstudie gjord utifrån en variation av olika underlag hämtade
från olika källor.
10
Empiriskt visar artikeln att utvecklingen inom kvalitetsstyrning i de båda länderna har
varit likartade fram till år 2000 då det danska hälso- och sjukvårdssystemet genomgick
en genomgripande förändring i och med införandet av ett nytt obligatoriskt
ackrediteringssystem i syfte att förena medicinsk och administrativ kvalitetsutveckling.
Förutsättningen för denna utveckling var att systemet först hade införts på sjukhus i
Köpenhamn. Kvalitetssystemutvecklingen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet
däremot karaktäriseras av en inkrementell utveckling med enskilda och ändamålsenliga
försök att på frivillig väg förena den medicinska och administrativa kvalitetsutvecklingen.
Genom ett oförutsett lärande av tidigare regionala försök i kombination med ett
medvetet handlande för att optimera verksamheten blev det möjligt att implementera
ett obligatoriskt system i Danmark. Förutsättningar som i det här fallet saknats i Sverige.
Analysens bidrag till institutionell teori är alltså att ett internt oförutsett lärande i
policyprocesser kan passa in och förklara förändring i historisk institutionalism, som ofta
har ett ensidigt fokus på externa faktorer. Lokala förändringar i skapandet av
kvalitetssystem kan således ha oförutsedda sidoeffekter i den meningen att det
underlättar implementering på det nationella planet, därför att det sänker politiska
kostnader i införandefasen. Denna utveckling underlättas även av spårberoende i
medlet som används för att uppnå förändrade politiska målsättningar.
Hittills har förändringar av kvalitetssystem i relation till den medicinska professionen
och administration/politik avhandlats, men patienterna då? Hur berörs och hur
involveras de i den nationella styrningen?
Artikel V: Att styra förbi den lokala självstyrelsen – fallet patienträttigheterStatlig styrning av hälso- och sjukvården har tidigare dominerats av ramlagar med tydliga
mål för vad landstingen som hälso- och sjukvårdsaktörer ska uppnå. På senare tid har ett
ökat statligt fokus på patienternas rättigheter kunnat skönjas vilket inverkat på
landstingens handlingsutrymme. Artikeln analyserar införandet av lagstiftning om
patienträttigheter och hur landstingens regionala självstyrelse kringgås. Artikeln
analyserar även landstingens reaktioner och strategier på dessa statliga styrningsförsök,
vilket innebär att hänsyn även tas till processer i andra riktningen mellan de olika
institutionella nivåerna.
Genom en komparativ fallstudie med en ”mest-olika-design” baserad på
dokumentstudier och intervjuer av tjänstemän och politiker i tre landsting har tre olika
11
landstingsstrategier identifierats för att implementera nationell lagstiftning och andra
former av styrning.
Artikeln tar sin teoretiska utgångspunkt i ett flernivåstyrningsperspektiv på
policyimplementering och har två huvudsakliga bidrag. För det första demonstreras i
denna analys hur staten börjat använda legala rättigheter för medborgare som en
styrningsmekanism, vilken går runt den traditionella hierarkiska styrningen och därmed
den lokala självstyrelsen. På så vis bäddas patientperspektivet in i den nationella
styrningen. Denna bypass-åtgärd ska betraktas som styrning inbäddad i en del av ett
större sammanhang och som en del i en strävan att öka patienternas aktiva deltagande i
sin egen vård för att åstadkomma en bättre kvalitet i hälso- och sjukvården.
För det andra visar artikeln hur dessa processer koordineras av olika lokala aktörer
och det handlingsutrymme aktörerna på landstingsnivå erhåller och tar på sig genom
egna lärprocesser när legala strukturer möter lokal styrningspraktik. Landsting som tar
på sig den proaktiva rollen strävar efter att påverka och sätta agendan på nationell nivå
och ett söker efter strategiska positioner; landsting som tar den självbärande-rollen
eftersträvar deltagande i nationella grupperingar i syfte att hålla sig informerad för att
kunna förbereda sitt agerande under själva utarbetandet av nationella styrningsförlag;
landsting som tar den reaktiva rollen karaktäriseras av ett avvaktande och inväntande av
nationella politiska beslut, vilka sedan används för att motivera lokala beslut.
Det bör således tilläggas att genom att engagera sig i nationella projekt stödjer
samtidigt landstingen indirekt bypass-strategin som alltså inte bara är ett resultat av
statlig styrning utan en effekt av interaktionsprocesser mellan olika institutionella
nivåer.
12
Institutionell transformation av styrsystem och hälso- och sjukvårdens särdrag
Följande avsnitt ska ses om ett paraply-tema för avhandlingens artiklar och diskuterar
tidigare forskning om den demokratiska styrningens problematik i hälso- och sjukvården;
dvs resursbehov, styrningsideal, implementeringsproblem, normer och hierarkier
relaterat till avhandlingens artiklar för att sedan landa i det som kallas kunskapsstyrning
för politisk ledning och policyarbete.
Vad är det som gör hälso- och sjukvården som politikområde speciellt? Det är inte
bara det faktum att hälso- och sjukvården är viktig eftersom den omfattar vårt
välbefinnande, vår hälsa och relation till döden som gör frågan nödvändig. Det finns
åtminstone fyra andra anledningar till att hälso- och sjukvården utmärker sig som
politikområde.
För det första är hälso- och sjukvård inte det enda politikområde som påverkar
människors hälsa. Även andra politikområden påverkar vårt levnadssätt och har en
direkt hälsoeffekt (Berensson, 2003; SOU 2012:13:). Gränserna till andra politikområden
är diffusa, vilket gör hälso- och sjukvården som politikområde svårt att avgränsa. Hur vi
bor (samhällsbyggnadspolitik), vad vi äter (livsmedel/jordbrukspolitik), hur eller med vad
vi arbetar (arbetsmarknadspolitik), vilken utbildningsnivå vi har (skolpolitik) är alla
exempel på sådana politikområden.
För det andra finns data som visar på att väljare och politiker världen över i allt större
utsträckning har accepterat redistributiva system när det gäller hälso- och sjukvård än
andra politikområden (Carpenter, 2012; Blank & Burau, 2010). Variationer i offentliga
utgifter mellan olika länder är ofta mindre än i andra politikområden.
För det tredje tycks moraliska frågeställningar lättare appellera befolkningen när det
gäller hälso- och sjukvård än t ex miljö, arbetsmarknad och energi (Moran, 1999;
Tinghög, 2011). Politikområdet omsluter till stor del kritiska frågor om moral, etik och
den mänskliga kroppen. Nära etiken ligger politiken, vars ursprungliga betydelse är
statskonst, dvs konsten att leda och styra genom att spegla gemenskapens övertygelse
och värderingar. Politiska beslut visar i vilken utsträckning etiken får sin tillämpning.
För det fjärde uppmärksammades på 80 –och 90-talen på allvar ett centralt problem
för hälso- och sjukvården i ett antal statliga utredningar, nämligen att behoven av hälso-
och sjukvård ökar snabbare än tillgängliga resurser (SOU 1995:5; Nedlund, 2012). Det är
inte ett unikt svenskt problem utan drabbar alla länders hälso- och sjukvårdssystem. Det
13
finns sedan dess en internationell debatt resurser, rationalisering, effektivisering,
prioriteringar och kvalitetsfrågor, vilket blivit en starkt bidragande orsak till ett sökande
och en utveckling av olika former av styrning mot resurseffektivitet och
kvalitetsförbättringar i hälso- och sjukvård än idag (Tenbensel, 2004; Hood & Heald,
2006; Pollitt & Bouckaert 2011).
Av dessa fyra anledningarna är det den sistnämnda anledningen som är i fokus i de
nästkommande avsnitten. Risken med en solidarisk gemensam finansiering som den
svenska sjukvården karaktäriseras av, är att tillgång på vård ses som en medborgerlig
rättighet. Då är det också svårt att tala om vad som inte ingår i vården. Medborgarnas
och patienternas förväntningar på sjukvården blir att alla behov kan tillfredsställas. Det
skapar ett förändringstryck inom hälso- och sjukvården. Samtidigt är det enligt Hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) den medicinska behovsprövningen som avgör vilken vård
patienten får och patienten kan alltså inte bli garanterad vård eller ha rätt till en viss
behandling. Politiken har således två viktiga uppgifter (Blomqvist, 2007): Dels handlar
det om att föra en dialog med medborgare och patienter, dels handlar det om att verka
för tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet för patienter.
Ändliga resurser möter oändliga kravI all hälso- och sjukvårdspolitik, oavsett system, finns tre konkurrerande mål;
tillgänglighet, kvalitet och kostnadskontroll (Wilsford, 2010). Alla hälso- och
sjukvårdssystem råkar ut för problematiken med ändliga resurser som möter oändliga
krav. Därför behöver målen i hälso- sjukvårdspolitiken ständigt omprövas och balanseras
för att möta förändrade förutsättningar.
Efterfrågan på sjukvård är allmänt ansedd som oregelbunden och svårbedömd.
Arrow (1963) har visat att så gott som alla sjukvårdens speciella egenskaper i själva
verket härrör från den allmänt förekommande osäkerheten.1 Ett av skälen till att många
länder under lång tid avstått från att införa marknadslik styrning i hälso- och sjukvården
har varit att resultaten har ansetts svåra att både definiera och värdera (Blank & Burau,
2010). Ett annat osäkerhetsmoment är att man inte kan förutsäga om eller när personer
kommer att vara i behov av sjukvård och i vilken omfattning.
Sjukvård sägs ofta vara utbudsstyrd. Ju större utbud, desto mer efterfrågan. Detta
kallas ibland för ”Roemers lag”, vilket innebär att det finns ett kausalt samband mellan
läkartäthet och sjukvårdsutnyttjande oberoende av sjuklighet i befolkningen. Påståendet
1 Se även Titmuss [(1967) 1990)] för liknande resonemang. Titmuss ställer upp ett antal punkter som han menar särskiljer sjukvården från konsumtionsvaror.
14
har bekräftats i empiriska studier och kan förklaras av att vårdgivaren eller den
medicinska professionen genom sin kunskapsdominans påverkar patientens beteende,
dvs ju mer sjukvård som går att få desto mer vill man ha (Jönsson & Rehnberg, 1987).
För att få en överblick av utbud och efterfrågan i hälso- och sjukvården samt en
teoretisk förankring till avhandlingens syfte tas utgångspunkten i Eastons (1965)
systemmodell över det politiska systemet. Väldigt förenklat kan man säga att alla
offentliga organisationer är delaktiga i processer där inflöden i form av krav och
önskemål transformeras till utflöde, dvs beslut som sedermera får ett resultat (väntat
eller oväntat), vilket i det här fallet beskrivs som effekterna av besluten.
Förändringar i omgivningen, i form av kulturella, sociala och ekonomiska flöden
skapar en efterfrågan på politiska ageranden och ett inflöde i det politiska systemet.
Inflödet verkar stimulerande på det politiska systemet som svarar med politiska beslut
och politiskt agerande, vilket skapar systemets utflöde. Systemets leveransförmåga
genererar utflödeslegitimitet medan genomflödeslegitimering skapas genom insyn i det
politiska systemet, där beslut skapas (Haus & Heinelt, 2004). När besluten sedan
implementeras med syfte att åstadkomma förändring konfronteras de återigen med
andra krav från samhället, vilket resulterar i ett eller flera utfall. Interaktionen med det
omgivande samhället genererar nya krav på förändring, vilket återkopplas till det
politiska systemet i form av ett nytt inflöde (Easton, 1990).
Det är inom denna transformationsprocess som institutionell förändring sker och
hälso- och sjukvårdspolitik skapas. Denna process innehåller ett centralt
demokratiproblem. För att upprätthålla systemets legitimitet krävs att politiker kan
påverka hälso- och sjukvårdens agerande och att hälso- och sjukvårdsorganisationerna
implementerar politiska beslut (Syrett 2007; Rothstein 2004). De intressanta frågorna för
att förklara förändringen handlar då om hur system skapas för att upprätthålla och
generera genomflödes- och utflödeslegitimitet i praktiken, hur förvaltningen
responderar på politiska krav samt vilka konsekvenser införandet av kvalitetsteknik och
management-modeller får för en hälso- och sjukvård som är starkt präglad av en
hippokratisk medicinsk etik och en biomedicinsk kunskapsmodell (Anell, 2004; Calltorp,
2006).
I nutida historisk institutionalism finns en stor mängd litteratur om kritiska moment
och exogena krafter som orsak till institutionell förändring (March & Olsen 1989; Hacker
1998; Scott 2000; Mahony 2001; Katznelson 2003; Pierson 2004). Men i hälso- och
sjukvårdens institutionella transformationsprocess är det snarare en fråga om
inkrementella förändringsprocesser av styrsystem. Även om också Pierson (2004)
15
diskuterar långsamma förändringsprocesser är det främst Streeck, Thelen och Mahoney
som utvecklat teorier om inkrementella förändringsprocesser utifrån empiriskt
observerbara mönster (Thelen 2004; Streeck & Thelen 2005; Mahoney & Thelen 2010).
Men förvånansvärt lite litteratur inom historisk institutionalism tar hänsyn till de interna
lärandeprocesser som sker mellan aktörer i tider av förändring inom det politiska
systemet samt det i ibland oförutsedda politiska utfallet av dessa processer (Artikel IV).
Över tid har olika politiska idéer och reformer om hur hälso- och sjukvården ska styras
präglats av ett rationalistiskt synsätt och värdemässig ideal som ofta haft svårigheter att
få genomslag vid implementering (Blomqvist, 2007).
Medicinsk praktik möter politiska styrningsideal – att styra eller låta sig styrasOlika metoder för styrning eller ”managementsystem” har av Hall (2012) beskrivits som
”ett slags ritualer som skapar ordning” i syfte att skapa legitimitet utåt, hantera interna
konflikter samt skapa förutsägbarhet. Dessa sprids i den offentliga sektorn genom ett
nätverk av politiker, administratörer, intresseorganisationer och privata konsulter
(Røvik, 2008; Christensen, 2005).
En systematisk genomgång av reformer för styrning visar att managementmetoderna
i landstingens styrning av hälso- och sjukvården över tid vilat på olika grundantaganden
som artikulerats genom varierande institutionella arrangemang (Artikel I, II & III). Från
1950, 60 och 70–talets Progressive Public Administration (PPA) över till 1980-, 90- och
2000-talets New Public Management NPM (Hood 1991;1995; Vedung, 2010; Pollitt &
Bouckaert, 2011).
PPA karaktäriserades av regelstyrning och en tydligt dragen gräns mellan det privata
och offentliga. I svensk hälso- och sjukvård uttrycktes detta bl. a. genom flerårsplaner
där den medicinska professionen fick inflytande över de underlag som låg till grund för
planeringen (Ternblad, 1992; Axelsson, 2000). Managementsystemen som utvecklades
bestod vid den här tiden av sanktionssystem som kan beskrivas som en ”dialog” mellan
läkare och kontrollmyndighet (Garpenby, 1996). Styridealet grundades i en radikal
rationalism som vilade på tanken att politiska beslut ska stödjas på forskningsresultat
och vetenskapsliknande analys. Den radikala rationalismen lade tyngdpunkten på
flerårsplanering och beslutsförberedande insatser (Vedung, 2010).
Hood (1991:1995) ställer NPM mot det tidigare förvaltningsidealet PPA. Under
framförallt 80 -och 90-talen skedde alltså en institutionell omvandling där nya principer
16
för styrning gradvis ersatte gamla, dvs en form av ”displacement” (Mahoney & Thelen
2010). NPM ska alltså ses som ett samlingsbegrepp för idéer om mer marknadslika
styrningsprinciper som bygger på ett antagande om ekonomisk rationalitet. NPM stödjer
sig på två pelare (Almqvist, 2006). Den första vilar på ett företagsorienterat ideal med
företagslika och effektiva organisationer som var den våg som först sköljde över den
offentliga sektorn. Den andra vilar på ett marknadsorienterat ideal med marknad,
valfrihet och mångfald. Politiken får nu stå tillbaka och verka genom indirekt styrning
med mål- och resultatuppföljning. Den rationella vetenskapssynen har i detta ideal fått
en minskad betydelse i den politiska sfären till förmån för kunskap baserad på
efterkontroll av verksamheters resultat (Vedung 2010).
Tidigare empiriska studier av reforminförande i landstingen har också visat att
implementeringsforskning ofta försummar kopplingen mellan beslutsfasen och den
efterföljande implementeringsfasen (Winblad Spångberg, 2003). Reformernas
framgångar i de ovan nämnda exemplen påverkas av hur patienter, de offentliga
tjänstemännen samt de medicinska professionerna agerar. Det tar
implementeringsforskningen sällan hänsyn till, eftersom den oftast fokuserar på
genomförandeprocesser och lagstiftningsprocesser. Det betyder att strategier för
implementering behöver bygga på insikter om vad som påverkar beteenden och
lärandeprocesser hos aktörer (Artikel II & IV).
Reformer och styrmodeller har generellt sett ofta haft problem med att tränga
igenom i hälso- och sjukvården (Lindberg & Blomgren, 2009; Öhrming, 2008). Den svaga
genomslagskraften kan förklaras av att de som arbetar inom vården agerar i enlighet
med ett helt annat normsystem än beslutsfattare. Även om förnyelse och förändring har
skett i hälso- och sjukvården har politiska styrningsideal över tid haft ett rationalistiskt
synsätt på processer med ett uppifrån och ned perspektiv. När det synsättet möter en
medicinsk profession med stort mått av självbestämmande och som saknar incitament
för att ändra sitt beteende kommer politiska styrsignaler att ignoreras (Starr, 1982;
Immergut, 1992).
Politik möter medicinsk profession – en fråga om normerHälso- och sjukvård är strikt reglerat då endast legitimerad personal får utföra hälso- och
sjukvård. Reglering av professioner innehåller även begränsningar i privat verksamhet.
Detta har sin grund i myndigheters och professionens intresse för patientsäkerhet och
patienters rättigheter. Professionen blir på så vis en del av staten och dess auktoritet.
Professionen utvecklar även egna ideologier för att försvara sin autonomi, som ofta är
17
kopplade till vetenskap och medicinsk teknologi (Brante, 1988; Strömberg, 1997; Moran,
1999).
En relevant fråga bli då hur förändring sker när aktörer lyckas bryta dominerande
praktiker och ersätter dessa med andra alternativ? Historisk institutionalism kan inte
hjälpa oss att förklara detta problem eftersom den tenderar att negligera att det finns
politiska aktörer som på grund av missnöje med den föreliggande situationen aktivt
strävar efter att förändra rådande omständigheter. Ofta överdrivs även institutionernas
roll i relation till idéer i policyprocesser (Peter mfl. 2005). Traditionellt fokuseras på
formella och informella regler och procedurer, som finns i lagen beslutade av regeringar
eller andra myndigheter. Förutsättningen är att formella institutioner förmedlar i vilken
utsträckning aktörerna för in olika idéer till olika policyområden för övervägande. Ett
grundläggande antagande är också att normativa strukturer begränsar idéer som aktörer
finner acceptabla (Steinmo mfl. 1992; Campbell, 1998; Katznelson, 2003).
I en demokratiskt styrd hälso- och sjukvård begränsas politikernas makt av den
medicinska professionens kunskapsöverläge och autonomi (Starr, 1982). En del beslut
bör kanske också överlämnas till den medicinska professionen, men den medicinska
professionen maktställning kan göra det svårt att genomföra även reformer som inte
handlar om medicin utan om t ex organisation. Professionerna på lägre organisatoriska
nivåer är också dem som möter medborgarna och därför i stor utsträckning är de som
avgör om reformer faktiskt genomförs (Lipsky, 1980 & Winter 1990).
Styrning i hälso- och sjukvården kompliceras alltså av att det finns två parallella
hierarkier (Hallin & Siverbo, 2001). Den medicinska professionen har sin normbas i
medicinsk vetenskaplig kunskap medan politiker och administratörer grundar sina
normer i styrningen på ekonomiska och demokratiska värden. Inom den medicinska
professionen finns en rangordning av professionell status och symbolvärden med
läkarna högst upp och därunder sjuksköterskor och andra yrkesgrupper. Inom
läkarkollektivet finns dessutom en tydlig hierarkisk ordning där de politiskt sett mest
angelägna specialiteterna har en märkbart låg status såsom allmänläkare och
psykiatriker (Anell, 2004; 2005; Calltorp, 2006). Ett exempel på att detta får
konsekvenser för kunskapsstyrningen är att kvalitetsregister och nationella riktlinjer
först utvecklats inom högt rankade specialiteter som ortopedi och kardiologi vilka
således också haft störst genomslagskraft (Artikel I, II, III).
Parallellt med denna finns en administrativ hierarki som bygger på lagar och regler
och som är indelad i olika chefsnivåer med olika roller och befogenheter. I detta
gränssnitt med ibland en oklar rollfördelning finns både manifesta och latenta konflikter
18
samt diskursiva maktrelationer, vilket leder till frågan om vem som egentligen påverkar
idéerna och reformerna i hälso- och sjukvården. Ett övergripande, men inte alls
uttömmande svar, är att även om det formellt sett är den administrativa ledningen som
på uppdrag av politiker styr verksamhetens övergripande inriktning är det vårdens
professioner som med sitt medicinska kunskapsöverläge styr kärnprocesserna.
När implementeringen görs på (avancerade) professionella grunder blir det svårare
för politiker och beslutsfattare att styra och istället utvecklas ofta målstyrning.
Målstyrning är ett sätt för demokratin att lita på experters styrning inom sitt område.
Politikerna överlåter då en del av styrningen och implementeringen på de professionella
inom området, vilket kan leda till att politikerna har svårt att ta ansvar för det faktiska
utfallet av implementeringen. Det kan ses som ett demokratiskt svarta hål (Rothstein,
2010).
Inom sjukvården tar personalen dagligen en mängd beslut, men det är inte lätt
utkräva ett demokratiskt ansvar för detta. Istället fattas beslut om hur
implementeringen sker med grund i professionell kompetens och avvägningar mellan
olika mål och de tillgängliga resurserna. På så vis får professionen inflytande över
implementeringen av styrformer och den politiska nivån har därmed inte särskilt mycket
kontroll över det. En alternativ tolkning av det kan vara att reformer för styrformer
främst är ett sätt att vinna politisk legitimitet snarare än att åstadkomma en reell
förändring (Czarniawska-Joerges, 1988)
Men förändringar kan även initieras underifrån, som sedan utvecklas till
styrmodeller. Aktörer på olika nivåer i det hälso- och sjukvårdspolitiska systemet kämpar
för att förbättra dess funktionssätt genom att kombinera om redan existerande rutiner,
koncept och modeller som de finner i sin institutionella miljö. Professionell kunskap som
redan finns i hälso- och sjukvården, för att förse den medicinska professionen med
underlag för beslut har utvecklats till att även omfatta politisk styrning, vilken tidigare
byggt på kunskap som hämtats från teorier om ekonomi och organisation (Artikel I, III).
Det gör att idéer om mätmetoder för förbättringar av behandlingsresultat och lärande
om hur saker och ting bör vara beskaffade hamnar i fokus. Hur aktiva lärandeprocesser
möjliggör eller begränsar idéer om kunskapsstyrning blir då en central frågeställning
(Artikel II, IV & V).
Kunskapsstyrning som idéGranskning, mätning och jämförelser som idé för att skapa kunskap och kvalitet har växt
och blivit en naturlig del av svensk hälso- och sjukvård. Att styra med kunskap kan ses
19
som ett svar på den bredare internationella samhällstrenden inom offentlig sektor med
krav på kvalitetssystem, redovisningar, utvärderingar, uppföljningar och transparens
(Garpenby & Carlsson, 1999; Hood & Heald, 2006; Levay & Waks, 2006). Men också som
ett svar på öppna och systematiska prioriteringar (Prioriteringscentrum, 2011;
Tenbensel, 2004). Kvalitetsstyrning och kunskapsstyrning som koncept kan betraktas
som institutionaliserade superstandarder (Røvik, 2000). Kvalitetsstyrning kan definieras
som procedur eller processrecept och innebär lite förenklat en kartläggning av
värdeskapande processer. Kvalitetsstyrning är ofta ett sammanfattande begrepp för
aktiviteter som innefattar kvalitetssäkring, kvalitetskontroll, kvalitetsmedvetande samt
kvalitetsutveckling.
Kunskapsstyrningen ska inte betraktas som ett färdigt redskap och en politisk-
administrativ tillämpning av evidensbaserad medicin (EBM) (Fernler, 2011).
Kunskapsstyrning är snarare att betrakta som ett recept på bra ledarskap och grundas i
sjukvården på evidensbaserad medicin och praktik (Bohlin & Sager, 2011; Garpenby &
Carlsson, 1999). I utredningen om statens roll i framtidens vård och omsorgssystem
(SOU 2011:65) beskrivs kunskapsstyrningen som ett sätt att effektivisera vården och bli
bättre genom ett systematiskt lärande och förbättringsarbete och på så vis höja
kvaliteten i vården. Vidare framgår det av utredningen att landstingens politiska
ledningar och de medicinska professionerna ser positivt på nationellt enhetliga
kunskapsunderlag och på den ökande användningen av öppna jämförelser. Det innebär
att kunskapsstyrning i offentlig sektor i större grad handlar om att gör information om
kvalitet tillgänglig utanför organisationen (Artikel II).
Detta kontrasterar mot den ursprungliga synen kunskapsstyrning som syftar på hur
affärsrörelser förvaltar och hanterar organisationens eller företagets kunskap utifrån
strategier, processer och mätningar (Liebowitz, 1999; Rollett, 2003; McInerney, 2007).
Från att ha handlat om lärlingsutbildningar och mentorsprogram har nya teknologier
introducerats som kunskapsbaser, expertsystem och intranät. På senare tid har
kunskapsstyrning mer och mer kommit att handla om människors deltagande och
sammanträffande. Men sammanfattningsvis rör det sig om olika system för att skapa,
inhämta, lagra och sprida information inom affärsrörelsen.
I hälso- och sjukvården bygger kunskapsstyrningen på kvalitetsparametrar som till
stor del hämtas från informationssystem för uppföljning av verksamheten.
Kunskapssynen i denna styrning vilar på EBM som bygger på tanken att vetenskaplig
kunskap kan ligga till grund för formulerandet av regler eller rekommendationer (Fries et
al., 2006). Begreppet EBM började användas under tidigt 1990-tal i medicinska
20
publikationer och har över tid spridits även utanför den medicinska professionen. Den
kan därför sägas vara, inte bara en inomprofessionell trend, utan även en internationell
trend. Visionen i detta synsätt är att vården blir bättre om beslut bygger på medicinsk
vetenskaplig forskning. Läkaren i klinisk verksamhet ska sedan kunna besluta om
interventioner och behandlingar som är vetenskapligt underbyggda och därmed kunna
erbjuda en, kvalitativt sätt, bättre vård.
Att säkra kvalitet genom att mäta och jämföra det som den offentliga sektorn
producerar är därför naturligtvis viktigt (Elg et. al., 2007), men den stora frågan är hur
styrningen konstrueras i kvalitets- och kunskapsstyrning.
Detta faller tillbaka på avhandlingens frågeställning, nämligen frågan om hur
relationer och lärande utformas mellan de som styr och de som blir styrda i ett
demokratiskt hälso- och sjukvårdssystem. Å ena sidan har vi utflödessidan i Eastons
modell om presenterades inledningsvis. Ett demokratiskt system måste värderas efter
sin prestationsförmåga eller hur väl beslut implementeras samt effekterna av de
politiska besluten. Utflödet har således stor betydelse eftersom det är genom detta som
institutioner måste generera sitt eget stöd och sin legitimitet (Rothstein & Teorell, 2008).
Å andra sidan behöver också varje demokratiskt system bedömas efter dess förmåga till
genomflödeslegitimering genom skapandet av kvalitet och transparens, vilket i hälso-
och sjukvården produceras genom att ge medborgarna tillgång till kvalitetsmått samt
skapa institutioner för ansvarsutkrävande (Artikel II, IV; Elg et. al., 2007; de Fine Licht,
2014). Spårberoende, policylärande och normbildningsprocesser är således väsentliga
för att förklara hur kvalitetssystem och kunskapsstyrning skapas för att understödja
genomflödeslegitimitet i det politiska hälso- och sjukvårdssystemet (Artikel II, III & IV).
21
Teoretiska perspektivInstitutionell förändring – Spårberoende och processer för policylärande – Typer av
policylärande – Policylärande och oavsiktliga konsekvenser.
SlutsatserKunskapsstyrning: Öppna jämförelser, nationella riktlinjer etc. har vuxit fram som
oförutsedda konsekvenser av policylärande – Kvalitet, kunskap, prestationer som
ideal/norm – Värdeskapande processer eftersträvas – Idéer om delaktighet och
öppenhet ses som legitimitetsskapande – Idéerna uttrycks även i reviderad HSL och ny
patientlag.
Policylärande processer: Politiker, medicinsk profession, patienter är inbäddade i en
offentlig kunskapsstyrning som karaktäriseras av spårberoende, entreprenörskap,
bottom-up-initiativ. Lokalt lärande skapar strategier för att möta nationella
styrningsförsök. Nationell implementering underlättas av policylärande på lokal nivå,
vilket sänker politiska kostnader.
Konceptuella implikationer: Aktörsperspektiv, endogena faktorer, policylärande
processer, dess konsekvenser för institutionell förändring.
22
Avhandlingens artiklar
Artikel IÖrnerheim, M. (2011) “What frames quality registers in Swedish healthcare? – an
institutional approach” i Irené Bernhard, Uddevalla Symposium 2011: Entrepreneurial knowledge, technology and transformation of regions, reviderade papper presenterade på 14:e Uddevalla Symposium, 16-18 juni, 2011, Bergamo, Italy, Department of Economics and IT, University West, Trollhättan.
Artikel IIÖrnerheim M. (kommande). “Policy Learning as a Matter of Survival: the Innovation of
Quality Registries and Public Knowledge Management in Swedish Healthcare. Submitted, Health Promotion International.
Artikel IIIÖrnerheim, M. & Wihlborg, E. (2014). Path Dependence on New Roads. Institutional
Development of Quality Registers, Scandinavian Journal of Public Administration, 18(2):3-22.
Artikel IVÖrnerheim, M. & Triantafillou, P. (kommande).”Explaining Quality Management in the
Danish and Swedish Public Health Sectors: Unintended Learning and Deliberate Co-optation”. Re-submit, 2nd revision, Public Administration.
Artikel VHansson L., Wihlborg E. & Örnerheim, M. (kommande).”Bypassing Multi-level
Governances by Consumer Choices – the Case of Patients´ Rights in the Swedish Health Care System”. Submitted, Local Government Studies.
Artikel ?Elg, M., Wihlborg E., & Örnerheim, M. (kommande). ”Public Quality – how and for
whom? Towards a Conceptualization of Public Service Quality”. Manuscript to Quality Management in Health Care.
23
ReferenserAlmqvist, R.M. (2006). New public management: NPM: om konkurrensutsättning, kontrakt och
kontroll. (1. uppl.) Malmö: Liber.
Anell, A. (2005). Primärvård i förändring. Lund: Studentlitteratur.
Anell, A. (2004). Strukturer, resurser, drivkrafter: sjukvårdens förutsättningar. Lund:
Studentlitteratur.
Anell, A. et al. (1997) ”Choice and participation in the health services: a survey of preferences
among Swedish residents.” Health Policy, Vol. 40 (157-168)
Arrow, K. J. (1963) “Uncertainty and the welfare of economics of medical care”, The American
Economic Review, Vol 53(5): 941-973.
Axelsson, L. (2000). Den svenska hälso- och sjukvårdens styrning och ledning: en delikat
balansakt. Diss. (sammanfattning) Göteborg : Nordiska hälsovårdshögsk., 2000. Göteborg
Berensson. K. (2003). Hälsans bestämningsfaktorer definierade av invånargrupper och jämförda
med Nationella folkhälsokommitténs betänkanden. Stockholm: Karolinska institutet, Inst. f.
folkhälsovetenskap, Avd. f. socialmedicin.
Blank, R.H. & Burau, V.D. (2010). Comparative health policy. (3rd ed.) Basingstoke: Palgrave
Macmillan.
Blomgren, M. (2007). ‘The drive for transparency: Organizational Field Transformations in
Swedish Health Care’, Public Administration, Vol. 85, No. 1 (67–82).
Blomgren, M. & Sahlin, K. (2007). “Quests for Transparency: Signs of a New Institutional Era in
the Health care Field”., Christensen, T. & Lægreid, P. (red.) (2007). Transcending new public
management: the transformation of public sector reforms. Burlington: Ashgate.
Blomqvist, P. (red.) (2007). Vem styr vården?: organisation och politisk styrning inom svensk
sjukvård. 1. uppl. Stockholm: SNS förlag.
Bohlin, I. & Sager, M. (red.) (2011). Evidensens många ansikten: evidensbaserad praktik i
praktiken. Lund: Arkiv
Brante T. (1988). ”Sociological Approaches to the Professions”, Acta Sociologica. Vol. 31, No.
2(119-133).
BSG & SKL (2009). Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden –
feasibility study, Boson Consulting Group och Sveriges Kommuner och Landsting, Sthlm, 2009.
Campbell, J.L. (1998). “Institutional analysis and the role of ideas in political economy.” Theory
and Society 27:377-409.
Calltorp, Johan m.fl. (2006). Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och
sjukvården. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting.
Carpenter, D. (2012). “Is Health Politics Different?.” Annual Review of Political Science, Vol. 15
(287-311).
Christensen, T. (2005). Organisationsteori för offentlig sektor. (1. uppl.) Malmö: Liber.
24
Czarniawska, B. (1988). Att handla med ord: om organisatoriskt prat, organisatorisk styrning
och företagsledningskonsultering. Stockholm: Carlsson.
de Fine Licht, J. (2014). Magic wand or Pandora's box?: how transparency in decision making
affects public perceptions of legitimacy. Diss. Göteborg : Göteborgs universitet, 2014.
Göteborg.
Easton, D. (1965). A systems analysis of political life. New York: Wiley.
Easton, D. (1990). The analysis of political structure. New York: Routledge.
Elg, M. et. al. (2007). ”Goal Orientation and Conflicts: Motors of Change in Development Project
in Health care Service”. Quality Management in Health Care, Vol. 16, No. 1 (84-97
Fernler, K. (2012) ”Kunskapsstyrning för ledning och policyarbete” i Rognes, J. & Krohwinkel
Karlsson (red.) Ledningssystem och styrning av vård – förutsättningar och utmaningar. Report,
Leading Health Care nr. 2 2012.
Fernler, K. (2011). ”Kunskapsstyrningens praktik – kunskaper, verksamhetsrationaliteter och
vikten av organisation” i Bohlin, I. & Sager, M. (red.). Evidensens många ansikten:
evidensbaserad praktik i praktiken. Lund: Arkiv.
Fredriksson, M. & Winblad, U. (2008) “Consequences of a decentralized healthcare governance
model: Measuring regional authority support for patient choice in Sweden”, Social Science &
Medicine, Vol. 67 (271-279)
Fries et al., 2006 ”Mer än en litteraturöversikt – Evidensbaserad kunskapssammanställningar som
regelsättande” i Fernler, K. & Helgesson, C. (red.) (2006). Kloka regler?: kunskap i
regelsamhället. Lund: Studentlitteratur.
Garpenby, P. (1996). Att värna den svenska sjukvårdens kvalitet: ett historiskt perspektiv [1900–
1980]. Linköping: Univ., Tema Hälsa och samhälle.
Garpenby, P. & Carlsson, P. (1999) Mot bättre vetande – statens roll vid kunskapsstyrning av
hälso- och sjukvården, bilaga 6 i SOU 1999:66. Kommittén om hälso- och sjukvårdens
finansiering och organisation. God vård på lika villkor?: om statens styrning av hälso- och
sjukvården. Bil. 2-6, [Underlag till slutbetänkande]. Stockholm: Fakta info direkt.
Hacker, J. (1998). ”The Historical Logic of National Health Insurance: Structure and Sequence in
the Development of British, Canadian, and U.S. Medical Policy”, Studies in American political
Development, Vol. 12, Spring 1998, (57-130).
Hall, P. (2012). Managementbyråkrati: organisationspolitisk makt i svensk offentlig förvaltning.
(1. uppl.) Malmö: Liber.
Hallin, B. & Siverbo S. (2003). Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård. Lund:
Studentlitteratur.
Haus, M. & Heinelt, H.(2004) “ How to achieve governability at the local level? Theoretical and
conceptual considerations on the complementarity of urban leadership and community
involvement” i Haus, M., Heinelt, H. & Stewart, M. (red.) (2004). Urban governance and
democracy: leadership and community involvement. New York, NY: Routledge.
25
Hood, C. (1991). Public Managment for all seasons? Public Administration, 69(1): 3–19.
Hood, C. (1995). ‘The New Public Management in the 1980s: Variations on a Theme’, Accounting,
Organizations and Society, Vol. 20 (2/3) s. 93–109.
Hood, C. & Heald, D. (red.) (2006). Transparency: the key to better governance?. Oxford: Oxford
University Press.
Jönsson, B. & Rehnberg, C. (1987). Effektivare sjukvård. Stockholm: Almqvist & Wiksell.
Katznelson, I. (2003). “Periodization and Preferences. Reflections on Purposive Action in
Comparative Historical Social Science.” I Comparative Historical Analysis in the social Siences,
ed. Mahoney J. och Rueschmeyer, D. 270 – 301. Cambridge: Cambridge University Press.
Levay, C. & Waks, C. (2006). Strävan efter transparens, Stockholm: SNS Förlag.
Lipsky, M. (1980). Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public services. New York:
Russell Sage Foundation.
Liebowitz, J. (red.) (1999). Knowledge management handbook. Boca Raton, FL: CRC Press.
Lindberg, K. & Blomgren, M. (red.) (2009). Mellan offentligt och privat: om styrning, praktik och
intressen i hälso- och sjukvården. Stockholm: Santérus Academic Press.
Läkartidningen (2014). ”Mät vårdens värde för varje patient”, Nr. 49-50, Vol. 111.
Läkartidningen (2011). På jakt efter en mer effektiv sjukvård, Nr. 9, Vol. 108
Mahony, J. (2001). The Legacies of Liberalism: Path Dependence and Political Regimes in Central
America. Baltimore: John Hopkins University Press.
Mahoney, J. & Thelen, K. A. (red.) (2010). Explaining institutional change: ambiguity, agency, and
power. Cambridge: Cambridge University Press.
March, J.G. & Olsen, J.P. (1989). Rediscovering Institutions: The Organizational Basis of Politics.
New York: Free Press.
McInerney, C.R. & Day, R.E. (2007). Rethinking Knowledge Management [electronic resource] :
From Knowledge Objects to Knowledge Processes. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag
Moran, Michael (1999). Governing the health care state: a comparative study of the United
Kingdom, the United States, and Germany. Manchester: Manchester University Press.
Nedlund, A. (2012). Designing for legitimacy: policy work and the art of juggling when setting
limits in health care. Diss. Linköping : Linköpings universitet, 2012. Linköping.
Peters, B.G., Pierre, J. & King, D.S. (2005).”The Politics of Path Dependence: Political Conflict in
Historical Institutionalism.” The Journal of Politics, 67(4): 1275-1300.
Pierson, P. (2004). Politics in Time: History, Institutions and Social Analysis. Princeton: Princeton
University Press.
Pollitt, C. & Bouckaert, G. (2011). Public management reform: a comparative analysis : new public
management, governance, and the neo-Weberian state. (3., [completely rewritten] ed.)
Oxford: Oxford University Press.
Power, M. (1999[1997]). The audit society: rituals of verification. Oxford: Oxford Univ. Press.
26
Prioriteringscentrum (2011). Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård.
(Rev. version). Linköping: Prioriteringscentrum.
Rollett, H. (2003). Knowledge management: processes and technologies. Boston: Kluwer
Academic Publishers.
Rothstein, B. (2004). “Social trust and honesty in government: a causal mechanisms approach” i
Kornai, Rothstein & Rose Ackerman (red) 2004 Creating social trust in post-socialist transition.
New York & Basingstoke: Palgrave Macmillan.
Rothstein, Bo (2010). Vad bör staten göra? Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik.
Stockholm: SNS förlag.
Rothstein, B.. & Teorell, J. (2008). ”What is Quality of Government? A Theory of Impartial
Government Institutions” in Governance: An International Journal of Policy, Administration
and Institutions, vol. 21, No 2, April 2008 (pp. 165-190)
Røvik, K.A. (2000). Moderna organisationer: trender inom organisationstänkandet vid
millennieskiftet. (1. uppl.) Malmö: Liber.
Røvik, K.A. (2008). Managementsamhället: trender och idéer på 2000-talet. (1. uppl.) Malmö: Liber.
Scott, W.R. (red.) (2000). Institutional change and healthcare organizations: from professional
dominance to managed care. Chicago: University of Chicago Press.
Starr, P. (1982). The social transformation of American medicine. New York: Basic Books.
Steinmo, S., Thelen, K.A. & Longstreth, F. (red.) (1992). Structuring politics: historical
institutionalism in comparative analysis. Cambridge: Cambridge University Press.
Streeck, W. & Thelen, K.A. (red.) (2005). Beyond continuity: institutional change in advanced
political economies. New York: Oxford University Press.
Strömberg, B. (1997). Professionellt förhållningssätt hos läkare och sjuksköterskor: en studie av
uppfattningar. Diss. Göteborg : Univ.. Göteborg.
Syrett, K. (2007). Law, Legitimacy and the Rationing of Health Care [Elektronisk resurs] : A
Contextual and Comparative Perspective. Cambridge: Cambridge University Press.
Tenbensel, T. (2004). Does More Evidence Lead to Better Policy? The Implication of Explicit
Priority-Setting in New Zealand´s Health Policy for Evidence-Based Policy. Policy Studies, No. 2
(189-207).
Ternblad, K. (1992). Planering i norm och handling: studier av en epok av landstingsplanering.
Diss. Lund : Univ.. Lund
Thelen, K.A. (2004). How institutions evolve: the political economy of skills in Germany, Britain,
the United States, and Japan. Cambridge: Cambridge University Press.
Tinghög, G. (2011). The art of saying no: the economics and ethics of healthcare rationing. Diss.
(sammanfattning) Linköping : Linköpings universitet, 2011. Linköping.
Titmuss, R.M. (1967) “Välfärdsstaten och valfriheten” i Furniss, N. (red.) (1990). Idéer om välfärd.
Stockholm: Tiden.
Vedung, Evert (2010). Four waves of Evaluation Diffusion. Evaluation, 16(3):263-277
27
Wilsford, D (2010). “The logic of Policy Change: Structure and Agency in Political Life.” Journal of
Health Politics, Policy and Law, Vol. 35, No. 4 (663-680)
Winblad Spångberg, Ulrika (2003). Från beslut till verklighet: läkarnas roll vid implementeringen
av valfrihetsreformer i hälso- och sjukvården. Diss. Uppsala : Univ., 2003.
Winter, Sören (1990) ”Intergrating Implmentation Research”, i Palumbo, D. & Calista, D. (red.),
Implementation and the Policy Process. Opening Up the Black Box. New York. Greenwood
Press.
Öhrming, J. (2008). Hälso- och sjukvårdens fragmentering: från lokalt till transnationellt
organiserad sjukvård. (1. uppl.) Stockholm: SNS förlag.
Øvretveit, J. (1996). ”Informed choice? Health service quality and outcome information for
patients.” Health Policy, Vol. 37 (75-90)
28
Offentligt tryckLag (SFS 1982:763) Hälso- och sjukvårdslag
Prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem
Prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården
SKL (2010) Guldgruvan i hälso- och sjukvården: förslag till gemensam satsning 2011-2015. Stockholm:
Sveriges kommuner och landsting.
SKL (2014). Intermountain Healthcare – Styrning för kvalitet i ett högpresterande system. Sveriges
Kommuner och Landsting.
Socialdepartementet & SKL, (2013). Överenskommelse om kunskapsstyrning och vissa
utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården 2014, Socialdepartementet och Sveriges
Kommuner och Landsting.
SoS 2012-2-37. Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt regeringsuppdrag om att
utveckla modellen för god vård. Stockholm, Socialstyrelsen, 2012
SoS & SKL 2009-10-124. Mot en effektivare kunskapsstyrning. Stockholm, Socialstyrelsen och
Sveriges Kommuner och Landsting, 2009
SoS & SKL (2014a). Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet:
jämförelser mellan landsting 2014. Del 1 Övergripande indikatorer. Stockholm:
Socialstyrelsen.
SoS & SKL (2014b). Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet:
jämförelser mellan landsting 2014. Del 2 Indikatorer om sjukdomar och behandlingar.
Stockholm: Socialstyrelsen
SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande av prioriteringsutredningen,
Socialdepartementet.
SOU 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvarskommitténs
slutbetänkande
SOU 2008:15 LOV att välja – Lag om valfrihetssystem
SOU 2008:37 Vårdval i Sverige – delbetänkande om patientens rätt
SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård och omsorgssystem, Socialdepartementet.
SOU 2012:33 Gör det enklare!, Socialdepartementet.
29