Zobu ekstrakciju

lokālas komplikācijasLATVIJAS ZOBĀRSTU ASOCIĀCIJAS ĶIRURĢIJAS DIENA

23.11.2019

ŽANS GRIŠKJANS

DDS, MD

Ievads

Par ko ir stāsts?

Kādas ir komplikācijas

Preventīvie pasākumi

Ko darīt, ja komplikācija tomēr notikusi?

Kas ir norma?

Ekstrakcijas etapi

Sūdzības, anamnēze

Apskate un papildus izmeklējumi (Rtg,

CBCT, OPG)

Pacienta un instrumentu sagatavošana

procedūrai

Adekvāta anestēzija

Zoba ekstrakcija

Brūces apstrāde. Ķiretāža, kaula nolīdzināšana, šuves

Pēc op instrukcijas. Mutiski, rakstiski

Kad jādomā par ķirurģisku zoba

ekstrkaciju? Pilnīgi vai daļēji retinēti zobi, distopēti zobi

Komplicēts kariess

Endodontiski ārstēti zobi ar multiplām saknēm

Saknes rezorbcija/saknes kariess

Multiplas saknes, divirģētas saknes

Zobu vai sakņu novietojums tuvu blakus esašām struktūrām

Hipercementoze, ankiloze

Autotransplantācija

Zoba ekstrakcija pirms implantācijas

Dzīšana pēc zoba ekstrakcijas

Katra zoba ekstrakcija ir trauma!

Maksimālas pēc ekstrakcijas sāpes 24-48 st

Maksimāla pēc ekstrakcijas tūska 48-72 st

Dzīšana pēc zoba ekstrakcijas

Jāvērtē: iejaukšanas apjoms un pacienta

simptomātika/organisma atbildes reakcija uz traumu

Pacienta individuālas īpatnības

(komorbiditātes, lietoti medikamenti, vecums,

u.t.t)

Vislabākā novērošana pie ārsta, kurš veicis

zoba ekstrakciju, kamēr ārsts var tikt galā ar

pēc operacijas gaitu, esošām vai iespējamām komplikācijām

Dzīšanas stadijas

Asins recekļa formācija 24 st

Granulācijas un angioģenēze 1-3

ned

Smagana formēšana un jauna kaula

formācija 3-4 ned

Kaula dzīšana, augšana 1-6 men

Vēlīna kaula atrofija un blakus zobu

migrācija 6 mēn - ∞

Komplikāciju veidi

Lokālas/vispārējas

Lokālas:

Tūlītējas (zobārsta krēslā, 1 dienā)

Agrīnas (1-4 nedēļas)

Vēlīnas (Pēc mēneša)

Vispārējas

Dentālas infekcijas izplatība:

Sejas-žokļu rajona flegmonas

Parafaringeāla flegmona

Mediastinīts

Bakteriāls endokardīts

Endoprotēžu infekcija

Sepse

Emfizēmas izplatība parafaringeālā telpā, mediastinumā

Zoba/zoba fragmenta aspirācija

KVS notikumi (sinkope, kolapss, hipertenzija utt.)

Anamnēze!

Anamnēzes ievākšana

Nepietiek norobežoties ar jā/nē anketu!

Nepietiek pajautāt, «vai esat vesels?»

Nepietiek tikai ar ambulatorā kartiņā prasītā aizpildīšanu

Papildus jautājumi

Vai lietojiet kādus medikamentus? Kādus?

Vai pēdējo 5-10 gadu laikā bijušas operācijas?

Vai esat ilgi gulējies slimnīcā?

Vai bijušas onkoloģiskās saslimšanas?

Visas atbildes jāprecizē!

Datums

Datums

Datums

Datums

Datums

Datums

Sirds asinsvadu

slimības/sirdsdarbības stimulators

Kuņģa-zarnu trakta slimības

Plaušu slimības/astma

Asins slimības

Onkoloģiskās

slimības/staru vai ķimioterapija

Diabēts

Nieru slimības

Epilepsija

Asins recēšanas traucējumi

Izmainīts asinsspiediens

Alerģija pret medikamentiem

Hepatīts

AIDS/TBC

Grūtniecība

Tūlītējas komplikācijas

Nepareiza zoba ekstrakcija

Blakus zobu vai struktūru traumatizācija/bojāšana

Paliekoša zoba sakne/daļa alveolā

Zoba/zoba saknes/zoba daļas dislokācijas citās struktūrās.

Oroantrāla komunikācija

Mīkstu audu ievainojami

Mīkstu audu emfizēma

Nervu traumatizācija

Nepareiza zoba ekstrakcija

Kāpēc?

Komunikācijas problēmas starp kolēģiem apakšspecialitātēs

Neskaidra anamnēze, vairāki zobi ar sliktu/vidēji sliktu prognozi

Citi iemesli

Ko darīt?

Atkarīgs no kļūdaini ekstrahēta zoba prognozes

Ja laba prognoze -> rīkoties attiecīgi ka ar luksētu zobu/avulsiju (ToothSOSaplikācija – vadlīnijas)

Pacientu jāinformē!

Blakus zobu vai struktūru

traumatizācija/bojāšana

Blakus zobu kroņa, restaurācijas bojāšana,

blakus zoba avulsija, subluksācija

Mīkstu audu bojājums, apdegums

Kāpēc?

Ekstrahējama zoba anatomija/pozīcija; blakus

esošu struktūru un zobu stāvoklis

Neakurātas darbības, nepareiza instrumentu

izvēle, citas jatrogēnas kļūdas

Blakus zobu vai struktūru

traumatizācija/bojāšana

Ko darīt?

Blakus zobu/zobu restaurāciju traumatizācija:

Preventīvi: ja redzat dziļu kariesu, lielu restaurāciju (īpaši Ag

plombu), pacientu jāinformē pirms ekstrakcijas par iespējamām

komplikācijām

Apsvērt abu zobu ekstrakciju, ja blakuszobs ar sliktu prognozi,

neatjaunojams

Bojāta zoba atjaunošana plānveidā, pagaidu slēgšana ar pag.

pl. vai kroni

Mīkstu audu, asinsvadu, nervu

ievainojumi Jatrogēnas brūces, lacerācijas, apdegumi

Mīkstu audu bojājumi ārstēti atkarībā no audu bojājuma apjoma un veida

Nervu-asinsvadu kūlīša bojājuma profilakse

Rtg, OPG, CBCT

Procedūras rūpīga plānošana

Laba klīniska vizualizācija un ķirurģiska pieeja

Ārstēšana:

Apturēt asiņošanu (Hemostatiskie sūklīši, adrenalīns lokāli, kaula vasks)

Steroīdi preparāti lokāli vai sistēmiski

Novērošana

Prognoze n-a kūlīša bojāšanai labvēlīga. Ļoti maza daļa no n. Alveolaris inferior parēzēm ir neatgriezeniski (1-5%)

Paliekoša zoba sakne/daļa alveolā

Agrīna/vēlīna komplikācija

Kāpēc:

Nepareiza zoba/saknes izvērtēšana pirms ekstrakcijas

(RTG!)

Instrumentu, iemaņu trūkums paliekošas daļas

izņemšanai

Ļoti bojāti, kariozi, endodontiskie ārstēti zobi,

komplicēti sakņu lūzumi, sakņu morfoloģijas un zoba

novietojuma īpatnības

Piemērs Nr 1

Pacients akūtā kārta ierādies Stomatoloģijas institūtā ķirurģijas klīnikā sakarā ar to, ka iepriekšējā dienā nepabeidza ekstrakciju citā klīnikā

Sūdzības gan pirms ekstrakcijas, gan pēc – zoba d 46 sāpes

Rekomendācijas no klīnikas, kur veikta ekstrakcija – doties uz Stomatoloģijas institūtu. Pēc pacienta vārdiem rentgeni nebija veikti, izraksta līdzi pacietam nebija

Apskatot – r. Relicta d46, palpatori un perkutori sāp; d48 rajonā pēc ekstrakcijas brūce(?) Smaganas lēverveida brūce reg d46 lingvāli

Uz jautājumu vai gudrības zobu labā pusē nesen izrauts atbilde: «Nē, jau gadu atpakaļ» (!?)

Nepabeigtas d46 ek-jas pamatojums (pēc pacienta vārdiem): instrumentu trūkums. Par nepabeigtu d48 ek-ju pacients nezināja

Pacienta vispārējais stāvoklis apmierinošs, vispārējas hroniskas saslimšanas noliedz

Piemērs Nr 1. Rentgens, veiktas

manipulācijas

Periodontitis chronica d48

Periodontitis chronica apicalis exacerbata d46

Premedikācija Amoksiklav 1 g., Ibumetin 400 mg

Zobu ķirurģiskā ekstrakcija ar lokālu anestēziju S.

Septanest 1:100 000 1,7 ml x3 (mandibulāra + 2

infiltrācijas), brūču apstrāde, šuves

Amoksiklav 625 mg 2/dienā 7 dienas

NSPIL pēc vajadzības

Rūpīga m.d. Higiēna, skalošana no nākamas dienas ar

Hlorheksedīnu 0,2% 2/dienā

Piemērs Nr 2

Jauns pacients, hroniskās saslimšanas nav

Pacientam veikta ķirurģiskā d48 (horizontāli guļoša) ekstrakcija

sakarā ar iepriekšēju rekurentu perikoronītu

Pēc op periods apmierinošs, brūce dzīst primāri

Sūdzības paradījās pēc 2-3 mēnešiem: nedzīstoša brūce, dažreiz

izdalījumi aiz 7. zoba

Piemērs Nr 2 Rentgens, veiktas

manipulācijas

Paliekoša zoba 48 daļa, lokāls osteomielīts

Ar lok anestēziju un i/v sedāciju lēveris, kaula

revīzija, zoba daļās izņemšana, brūces skalošana,

apstrāde, šuves, 1 gumijas drena

Pēc op periodā Dalacin 300 mg 2/dienā., kontrole

katru 2. dienu

Mēneša laikā brūce sadzija, sūdzību pacientam

nav

Vai var atstāt zoba/saknes daļu?

Vai var atstāt zoba/saknes daļu?

Ja zobam nav periapikāla iekaisuma

Ja paliekoša daļa =< 1 mm, klīniski nav vizualizējama/apgrūtināta

vizualizācija

Ja ir liels risks bojāt blakus esošas struktūras vai jatrogēni izveidot

oroantrālu komunikāciju

Jāuztaisa kontroles Rtg, pacientam jābūt informētām un kartiņā

jābūt ierakstam

Aktīva pēc ekstrakcijas novērošana

Zoba/zoba saknes/zoba daļas

dislokācijas citās struktūrās

Zoba fragmenta dislokācija iespējama:

Visbiežāk – in sinus maxillaris. Iemesli – anatomija (sakot ar augšžokļa 3. zobu, biežāk augšžokļa molāru sakņu fragmenti), jatrogēni

Retāk – mīkstos audos, sublingvāli, submandibulāri, infratemporāli u.t.t.

Dislokācija in sinus maxillaris parasti iet kopā ar oroantrālukomunikāciju, turpmāk var provocēt sinusīta attistību. Iespējams arī bez simptomātiskā sadzīšana un r. relicta palikšana in sinus maxillaris. Tomēr nākotne, ja pacients velēsies likt implantu, sakni būs jāizņem

Mīkstos audos zoba fragmenti/zobi var provocēt abscesu un flegmonu attīstību. Rekomendēts pēc iespējas ātrā distopētu zoba fragmentu likvidēt. Gandrīz vienmēr tas prasa operatīvu iejaukšanu ar lēvera veidošanu, osteotomiju narkozē vai i/v sedacijā un ar lokālu anestēziju

Instrumenta daļas, adatas

dislokācija blakus esošās struktūrās

Oroatnrāla komunikācija/fistula

Odontogēnais sinusīts

R. Relicta in sinus maxillaris

Emfizēma

Gaiss mīkstos audos, saistaudos

Mīkstu audu emfizēma notiek, ja zemgļotādas saistaudos zem liela spiediena nokļūst gaiss (turbīna, gaisa pūsteris). Ne tikai ķirurģisku manipulāciju gadījumos

Straujš pietūkums, audu krepitācija

Lielākoties uzsūcas pati 3-7 dienu laikā, tūska nepalielinās

Terapija: steroīdi i/v vai i/m (piem. dexamethason 8 mg), pretsāpju pēc vajadzības, mierīgs režīms, mutes higiēna

Novērošana dinamikā!

Agrīnas komplikācijas, kas var notikt

gan ekstrakcijas laikā gan neilgu

laiku pēc Asiņošana

Kaula lūzums

Asiņošana

Iemesli:

Cik traumatiskā ekstrakcija nebūtu visbiežākais iemesls pastiprinātai

asiņošanai pēc zoba ekstrakcijas/ekstrakcijas laikā – pacienta veselības

stāvoklis vai lietoti medikamenti

Negaidīti stipra asiņošana no pēc ekstrakcijas brūces – nepilnīgi ievāktas

anamnēzes rezultāts vai iepriekš nezināmas slimības/stāvokļa pirmais

simptoms

Asiņošana

Sarkani karogi

Medikamenti:

Antiagreganti: aspirīns, klopidrogēls, kombinācijas (DuoPlavin, piem)

Antikoagulanti: Orfarin (veca paaudze), Xarelto (jauna paaudze)

Pretspiediena zāles

NSPIL

Anamnēzē: insults, infarkts, aknu un nieru saslimšanas, iepriekšēju

ekstrakciju pieredze, asins slimības (hemofīlija, koagulopātijas, anēmija,

trompocitopēnija)

Onkoloģiskas saslimšanas: hematoonkoloģija, ķīmijterapija (esoša, bijuša)

Asiņošana Profilakse

Rūpīgi ievākta anamnēze!

Apskate, hemodinamika

Nepieciešamas analīzes. P.a.a., bioķīmija., INR., koagulogramma

Pēc iespējas mazāk invazīva procedūra, ja iespējams, sadalīt

vairākas reizēs

Ķirurģiskās procedūras plānot no rīta/pirmā dienas pusē

Brūce apstrāde, hemostāze, šuves

Pacienta novērošana dinamikā, aukstuma kompreses

Asiņošanas komplikācija – haematoma, haematoma inflamata

Asiņošana Profilakse

Plānveida procedūrām: ģimenes ārsta vai ārsta-specialista

konsultācija par iespēju atcelt medikamentus vai uz laiku pārtraukt

INR radītāji (Orfarīna lietotāji)

0-2 N

2-4 iespējama vidēji izteikta asiņošana. Var veikt mazinvazīvas

manipulācijas; smaganu kabatu ķiretāžu, parastas ekstrakcija utt.

>4 invazīvas procedūras var provocēt stipru asiņošanu

Nav pamatojuma atcelt antiagregantus pirms maz vai vidēji invazīvām procedūrām

Jaunus antikoagulantus var atcelt dienā pirms procedūras vai no

rīta un atsākt terapiju pēc zoba ekstrakcijas

Asiņošana. Ārstēšana

Lokāla hemostāze

Atkarībā no zaudēta asiņu apjoma un pacienta vispārēja stāvokli

ambulatori vai stacionārā

Kaula/kaula fragmentu lūzumi

Var būt dažādas pakāpes:

Vestibulāras plātnītes lūzums

Processus alveolaris lūzums

Tuber maxillae lūzums

Apakšžokļa lūzums (rēta komplikācija)

Iemesli:

lieli pat veidojumi(histoloģija!)

Blīvs atrofisks kauls, sistemiskassaslimšanas

Zoba un kaula savstarpējas attiecības

Jatrogēni

Ārstēšana - ķirurģiskā

Agrīnas/vēlīnas pēc ekstrakciju

komplikācijas

Alveolīts

Infekcijas izplatība. Abscesi un flegmonas

Trisms, tūska, sāpes

Kaula fragmenti/asas daļas

Alveolīts

Iemesli – dažādi, var būt vairāki.

~1% no visām ekstrakcijām

Pēc op perioda rekomendāciju

neievērošana (smēķēšana,

skalošana, diētas kļūdas)

Vispārējs veselības stāvoklis

(sistēmiskas slimības,

mēnešreizes, citi stāvokli)

Jatrogēni - nepilnīga pēc

ekstrakcijas brūces apstrāde;

traumatiska ekstrakcija;

paliekošas zoba/restaurāciju

fragmenti alveolā

Alveolīts

Simptomi

Stipras, izstarojošas sāpes pa V nerva zaru gaitu

Sāpes naktī

Nepatīkama smaka

Anamnēze 3-7 pēc ekstrakcijas diena

Terapija

Anestēzija, atsāpināšana

Alveolas ķiretāža, skalošana, higiēna, asu kaula malu noņemšana

Adekvāta pretsāpju terapija un rūpīga m.d. Higiēna

Lokālie līdzekli – Alvogyl, propoliss, stomagel utt.

Iekaisumi

Iemesli

R. Relicta

Hipodiagnoze

Traumatiska ekstrakcija

Idiopātiski

Kad par pietūkumu jāuztraucas?

Neadekvāts veiktai procedūrai

Tūska pieaug pēc 72 st

Temp >38 grādi vai palielināta temperatūra pēc 3 dienas

Fluktuācija, ādas hiperēmija, trisms, infiltrāts

Ārstēšana

Attiecīgu anatomisku telpu incīzija un drenāža

Adekvāta empīriska antibakteriāla terapija

Ambulatora vai stacionāra ārstēšana atkarīga no diagnozes un

pacienta vispārēja stāvokļa

Strutainu pēc ekstrakcijas komplikāciju stāvoklis variē no viegla/vidēji

smaga līdz ļoti smagam un dzīvei apdraudošam

Velīnas

Residuāla cista/granuloma

Hronisks osteomiēlits

Radioosteonekroze

Medikamentu izsaukta žokļu nekroze (MRONJ)

Residuāla cista/granuloma

Pēc ekstrakcijas nedzīstoša

smagana ilgstoši

Smaganas dzīšana adekvāta, bet

rentgenoloģiski izgaismojums

(norobežots/nenorobežots) 6

mēnešus un vēlāk pēc ekstrakcijas

Ārstēšana - ķirurģiskā

Svarīga anamnēze un histoloģija!

ORN un MRONJ

Anamnēzē (īpaši pēdējā gadā laikā) vai esoša staru terapiju. Īpaši galvas un kakla reģionā

Zāļu lietošana: ne tikai bifosfonāti, bet arī hormonāla terapija (steroīdi), citostātiķi, bioloģiskie medikamenti, ķīmijterapija.

Iemesls – traucēta kaula reģenerācija un apasiņošana

Sākums var būt ka alveolīts

Smaga diagnoze. Ilgstoša, komplicēta ārstēšana, kuras laikā var pievienoties papildus komplikācijas (patoloģiskie lūzumi, piemērām)

Kopsavilkums

Anamnēzes ievākšana!

Pareiza diagnoze, rūpīga procedūras plānošana!

Zobus jāekstrahē ar mīlestību!

Jābūt gatavam, ka parasta ekstrakcija var pārvērsties ķirurģiskā

Nepietiek tikai ar zoba ekstrakciju, ne mazāk svarīga arī pēc

ekstrakcijas brūces pilnvērtīga apstrāde visiem(!) pacientiem!

Izmantoti avoti prezentācijai

Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 275-298

Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or

Antiplatelet Drugs. Dental Clinical Guidance. SDCEP. 2015

Healing processes following tooth extraction in orthodontic cases. J

Dentofacial Anom Orthod 2014;17:304

Use of Antibiotic Prophylaxis for Tooth Extractions, Dental Implants,

and Periodontal Surgical Procedures. OFID, 2017

Antiresorptive Drug-related Osteonecrosis of the Jaw (ARONJ)—a Guide to Research. AOCMF 2016

PALDIES PAR UZMANĪBU! Lai mazāk

būtu komplikāciju Jūsu praksē!Lūdzu Jūsu jautājumus!